2022年醫(yī)學專題-第五節(jié)-胡靜-常用正頜外科手術

常用(chánɡyònɡ)正頜外科手術

Orthognathicsurgicaltechnique

胡靜四川大學(sìchuāndàxué)華西口腔醫(yī)院第一頁，共五十五頁。

有關外科矯正頜骨發(fā)育畸形(jīxíng)的術式多達十幾種，這里重點介紹臨床常用而典型的正頜外科手術的適應證與操作要點。臨床上可針對不同類型的牙頜面畸形(jīxíng)，選擇某種術式或幾種術式聯(lián)合進行矯治。第二頁，共五十五頁。目錄LeFortⅠ型骨切開術

下頜(xiàhé)支矢狀骨劈開術(SSRO)頦成形術(Genioplasty)雙頜手術第三頁，共五十五頁。LeFortⅠ型骨切開術簡介適應證手術(shǒushù)方法與步驟手術并發(fā)癥第四頁，共五十五頁。1901年，法國人ReneLeFort根據(jù)面中份骨骼的薄弱區(qū)域，將上頜骨及面中份骨折(gǔzhé)分為LeFortⅠ、Ⅱ和Ⅲ型。以后，根據(jù)這三種類型骨折線的走行進行骨切開用以矯治面中份畸形的手術對應演繹為LeFortⅠ、Ⅱ和Ⅲ型骨切開術，其中以LeFortⅠ型骨切開術（LeFortIosteotomy）最為常用。

簡介LeFortI型骨切開線第五頁，共五十五頁。適應(shìyìng)證1.上頜三維方向（前后、垂直與橫向）發(fā)育不足或過度。2.上頜平面傾斜。在臨床(línchuánɡ)上，LeFortI型骨切開術多與下頜手術配合用來矯治雙頜畸形。

上頜(shànghé)后縮上頜(shànghé)前突開頜上頜(shànghé)歪斜第六頁，共五十五頁。（1）術前正畸治療去除(qùchú)牙代償，排齊牙列，協(xié)調牙弓寬度。（2）模型外科制作咬合導板。（3）常規(guī)體檢，做好輸血與導尿的準備。

術前準備(zhǔnbèi)第七頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟切開與顯露：在兩側上頜第二磨牙之間的唇頰側黏膜轉折處上方8mm處做切口，在骨膜下剝離暴露上頜骨的前外側壁。由梨狀孔邊緣向內剝離鼻腔(bíqiāng)外側壁及鼻底黏骨膜并剪斷鼻中隔連接。第八頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟上頜(shànghé)竇前外側壁的骨切開：用往復鋸，從梨狀孔邊緣至上頜(shànghé)翼突連接部切開上頜(shànghé)竇的前外側骨壁。第九頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟上頜竇內側壁的鑿開：保護好鼻底黏膜，用專門骨刀從梨狀孔邊緣的骨切口插入，輕輕敲擊(qiāojī)逐步鑿開上頜竇內側骨壁。第十頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟離斷翼上頜連接：用一把彎骨刀，緊貼上頜結節(jié)的后部，略斜向下插入翼上頜縫處。將食指放在其對應的腭側黏膜處，敲擊(qiāojī)刀柄頂部，當骨刀有落空感時即停止敲入。第十一頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟降下折斷（downfracture）：鑿開兩側翼上頜連接后，用手指(shǒuzhǐ)按住前部牙槽突，向下用力將切開的上頜骨與其上部連接逐漸折斷分離。第十二頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟松動上頜骨：用上頜鉗把持住硬腭鼻腔面與口腔面，向前下方及左右緩慢(huǎnmàn)施力松動離斷后的上頜骨，松解腭側致密黏骨膜對上頜骨移動的限制。第十三頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟移動與固定上頜骨：用合板引導上頜骨按術前設計的方向與距離就位后，用橡皮圈或鋼絲將上下頜牙列暫時結扎在一起，隨后(suíhòu)用微型鈦板行骨內固定。第十四頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟關閉切口：在前鼻棘處鉆一個小孔，經(jīng)此孔將兩側鼻翼(bíyì)基底組織、鼻中隔軟骨前端與前鼻棘作環(huán)形縫合，以防止術后鼻中隔偏移及鼻基底變寬。第十五頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟關閉切口：最后縫合黏膜切口，在唇系帶處用V-Y成形(chénɡxínɡ)方式縫合，以保持上唇的長度及防止唇內卷。第十六頁，共五十五頁。手術(shǒushù)并發(fā)癥出血上頜(shànghé)竇前壁骨折復發(fā)第十七頁，共五十五頁。

下頜(xiàhé)支矢狀骨劈開術簡介適應證手術方法(fāngfǎ)與步驟手術并發(fā)癥第十八頁，共五十五頁。下頜支矢狀骨劈開術(sagittalsplitramusosteotomy,SSRO)是由歐洲(ōuzhōu)頜面外科醫(yī)師Trauner&Obwegeser于1957年首次報道，后經(jīng)DalPont(1961),Hunsuck(1968)和Epker(1977)等學者改進，成為矯治下頜骨發(fā)育畸形最為常用的一種術式。

簡介第十九頁，共五十五頁。

適應(shìyìng)證1.前徙下頜，矯正下頜發(fā)育不足(bùzú)。2.后退下頜，矯正下頜發(fā)育過度。第二十頁，共五十五頁。（1）術前正畸治療去除牙代償(dàichánɡ)。（2）模型外科制作咬合導板。（3）體檢排除手術與全麻禁忌證。

術前準備(zhǔnbèi)第二十一頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟切開與顯露：從上頜平面稍下方的升支前緣斜向前下做切口(qiēkǒu)，至下頜第一磨牙近中齦頰溝偏頰側8mm處。逐層切開黏膜、黏膜下組織和骨膜，用尖端呈“燕尾”形的牽開器沿升支前緣向上剝離部分顳肌附著。第二十二頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟切開與顯露：用彎Kocher鉗夾持住喙突根部，大約在上頜平面稍上方的位置，在骨膜下從升支前緣向后剝離升支內側軟組織，直至看見下頜小舌或下牙槽神經(jīng)(shénjīng)血管束。第二十三頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟水平骨切開:用剝離器將下牙槽神經(jīng)血管束及其周圍軟組織與骨面隔離，用裂鉆或往復(wǎngfù)鋸在下頜孔稍上方、緊貼近小舌處行水平骨切開，骨切口從升支前緣開始，越過下頜孔上方至其后方的下頜神經(jīng)溝。第二十四頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟矢狀與垂直骨切開：用往復(wǎngfù)鋸或骨鉆，從水平骨切口前端開始，沿升支前緣稍內側和外斜線向下并逐漸向外切割至第一磨牙頰側骨板，隨后轉向下頜下緣垂直切開此處的皮質骨。第二十五頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟垂直(chuízhí)骨切開第二十六頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟劈開下頜支：用2-3把骨刀交替插入矢狀骨切口將下頜骨內外側骨板逐漸(zhújiàn)分開。注意將骨刀柄稍向舌側傾斜，使刀刃緊貼頰側骨板敲入。第二十七頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟從矢狀面劈開下頜(xiàhé)支第二十八頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟移動遠心骨段：用定位合板引導遠心骨段移動到矯正位，并行頜間固定，如果用于矯正下頜前突，還須在近心骨段垂直骨切口處截除一段與遠心骨段后退距離(jùlí)相當?shù)钠べ|骨。第二十九頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟固定(gùdìng)：有兩種方式固定(gùdìng)移動后的骨段，一種是雙皮質骨螺釘（bicorticalscrews）固定，另一種是鈦板與單皮質骨螺釘(platesandmonocorticalscrews)固定，后者更常用。bicorticalscrews第三十頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟platesandmonocorticalscrews第三十一頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟咬合檢查與切口縫合：拆除頜間固定，上推頦部觀察牙列咬合情況。沖洗(chōngxǐ)創(chuàng)口，妥善止血后用間斷或連續(xù)方式縫合切口。放置負壓引流管或橡皮引流條，面?zhèn)炔窟m度加壓包扎。第三十二頁，共五十五頁。手術(shǒushù)并發(fā)癥神經(jīng)損傷

出血

意外骨折(gǔzhé)

髁突移位第三十三頁，共五十五頁。頦成形術簡介適應(shìyìng)證手術方法與步驟手術并發(fā)癥第三十四頁，共五十五頁。頦成形術是經(jīng)口內入路以頦部舌側肌肉(jīròu)為血供蒂的水平骨切開頦成形術(Genioplasty)。這種手術最早由Hofer于1942報道，后經(jīng)改進成為了矯正頦部畸形最為流行的一種術式。

簡介第三十五頁，共五十五頁。

適應(shìyìng)證適用于矯治頦部三維空間位置與大小上的異常，例如頦部后縮或前突，頦部過短或過長，過寬或過窄以及偏斜等。還經(jīng)常與其它手術(shǒushù)協(xié)同矯治復雜頜面畸形。

頦后縮頦偏斜(piānxié)第三十六頁，共五十五頁。（1）X線頭影測量與全景(quánjǐnɡ)片的攝取，術前照相。（2）體檢排除手術與全麻禁忌證。

術前準備(zhǔnbèi)第三十七頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟切開與顯露：在雙側第一雙尖牙之間靠唇側黏膜、距前庭溝8mm處作切口。切開黏膜后、略傾斜刀片向下切至骨面，保留少部分唇肌組織于切口上方(shànɡfānɡ)。在骨膜下向下剝離至下頜下緣，向后分離顯露頦孔及由此穿出的頦神經(jīng)束，并適當游離松解。第三十八頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟水平骨切開:用矢狀鋸在下頜中線、正對兩側尖牙近中的頦部骨面上做三條垂直標記線。在根尖下約6~8mm，從一側頦孔下方約3~4mm處至另一側頦孔相對(xiāngduì)應處，用往復鋸水平切開頦部唇舌側骨板。用骨刀插入骨切口內輕輕敲擊，將頦部骨塊與下頜骨徹底分離。對骨斷端髓腔出血點可用骨蠟填塞止血。操作時保護好頦神經(jīng)血管束，避免損傷或扯斷。第三十九頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟移動與固定頦部骨塊：夾持頦部牽引至預計位置，注意對齊(duìqí)下頜中線。根據(jù)術前設計，用標有前徙距離的階梯狀頦成形板將頦部與下頜骨行堅固內固定，最好在其旁邊再輔以兩顆長螺釘(15-17mm)行穿雙皮質骨加強固位。第四十頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟切口縫合：用生理鹽水沖凈創(chuàng)口內的骨屑與血凝塊，將切口上下方的唇肌組織對位(duìwèi)縫合3-4針，最后縫合口內黏膜切口。在面部頦唇溝處用膠布適度加壓包扎。第四十一頁，共五十五頁。手術(shǒushù)并發(fā)癥頦神經(jīng)(shénjīng)損傷

出血與血腫形成

第四十二頁，共五十五頁。雙頜手術(shǒushù)簡介適應證手術方法(fāngfǎ)與步驟手術并發(fā)癥第四十三頁，共五十五頁。雙頜外科（Bimaxillarysurgery）是指將上頜及下頜的手術同期進行用來矯治雙頜畸形的一種手術模式。在臨床上，雙頜外科通常(tōngcháng)是指上頜LeFortI型骨切開術與下頜SSRO或IVRO合并使用，有時加頦成形術。雙頜手術能夠大幅度地調整頜面骨骼位置與咬合關系，從而取得令人驚奇的面部整形效果。

簡介第四十四頁，共五十五頁。

適應(shìyìng)證雙頜外科適用于矯正同時累及上下頜骨體積大小與三維空間關系異常的復雜對稱或不對稱牙頜面畸形，例如：下頜前突伴上頜發(fā)育(fāyù)不足、上頜前突伴下頜發(fā)育(fāyù)不足及半側顏面短小等。第四十五頁，共五十五頁。（1）術前正畸治療(zhìliáo)。（2）模型外科分析并制作中間與終末合導板。（3）做好合血與導尿的準備。

術前準備(zhǔnbèi)第四十六頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟(1)LeFortI型骨切開術按前面介紹的LeFortI型手術方法完成上頜骨的切開后，用上頜復位鉗將松動的上頜骨在中間合板的引導下就位(jiùwèi)。暫時行頜間結扎后行堅固內固定。隨后拆除頜間結扎開始進行下頜的手術。通常采用的手術步驟是：上頜(shànghé)手術→下頜手術→頦部手術。第四十七頁，共五十五頁。手術方法(fāngfǎ)與步驟(2)下頜手術：如果需要后退(hòutuì)下頜，常選用SSRO或IVRO。如果需要前徙下頜，則采用SSRO。當完成下頜骨切開術后，移動遠心骨段，使其牙列就位于終末合板，接著進行頜間結扎。若行SSRO則需要行堅固內固定，如果行IVRO手術則不必進行骨內固定。SSROIVRO第四十八頁，共五十五頁。手術(shǒushù)方法與步驟(3)頦成形術由于上下頜骨的移動和位置關