鼻咽癌喉解剖會咽炎課件

鼻咽癌何俊講師[目的要求]1.熟悉發(fā)病規(guī)律和病因?qū)W說。2.掌握其臨床表現(xiàn)，重點掌握其早期癥狀和早期診斷方法。3.熟悉其治療原則。[講課時數(shù)]0.5學(xué)時[教學(xué)方法]講授法[教學(xué)手段]多媒體教學(xué)鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。鼻咽癌有明顯的流行病學(xué)特點。男性居多，約為女性的兩倍?？砂l(fā)生于各年齡段，大多在40-50歲之間。兩廣、湖南、福建、江西是世界鼻咽癌的高發(fā)區(qū)。病理鼻咽癌常發(fā)生于鼻咽部咽隱窩及鼻咽頂前壁。鼻咽癌的大體形態(tài)分為結(jié)節(jié)型，黏膜下浸潤型和潰瘍型。98％屬低分化鱗狀細胞癌。臨床表現(xiàn)（1）鼻部癥狀：早期涕中帶血，時有時無；后期鼻塞，始為單側(cè)，繼而雙側(cè)。（2）耳部癥狀：早期耳鳴、耳閉塞感及聽力下降。（3）頸部淋巴結(jié)腫大。（4）腦神經(jīng)癥狀：偏頭痛、面部麻木、復(fù)視、上瞼下垂、視力下降；軟腭癱瘓、反嗆、聲嘶、伸舌偏斜。（5）遠處轉(zhuǎn)移：晚期轉(zhuǎn)移骨、肺、肝。檢查1、后鼻鏡檢查：常好發(fā)于咽隱窩及鼻咽頂前壁?？梢娊Y(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平，易出血。檢查2、頸部觸診：頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動度差或不活動、無痛性腫大淋巴結(jié)。檢查5、影像學(xué)檢查：CT、MRI治療首選放療，配合化療、中醫(yī)中藥及免疫治療。[目的要求]1.熟悉喉外標(biāo)志，喉軟骨支架。2.熟悉主要喉內(nèi)肌及其功能，了解喉外肌分組及其主要功能。3.掌握喉腔分區(qū)及其主要解剖構(gòu)造，認(rèn)識小兒喉腔結(jié)構(gòu)的解剖特點。4.熟悉喉的神經(jīng)與淋巴分布及其臨床意義，了解喉的主要血管支配。5.了解喉的主要生理功能。[講課時數(shù)]0.5學(xué)時喉的應(yīng)用解剖概念：喉是由軟骨支架、肌肉、韌帶、纖維組織及粘膜等構(gòu)成的一個錐形管腔狀器官，是呼吸的重要通道，下呼吸道的門戶，喉位于頸前正中，舌骨之下，上通喉咽，下接氣管.喉軟骨喉軟骨：共9個，三個單的，三對雙的構(gòu)成喉支架單個軟骨：會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨成對軟骨：杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨會厭軟骨(epiglotticcartilage)位于喉上部，其表面覆蓋粘膜，構(gòu)成會厭，扁平葉狀，上端弧形，游離。分舌面及喉面舌面組織疏松，易腫脹。兒童期如卷曲狀，質(zhì)軟；成人近于平坦，較硬。環(huán)狀軟骨(cricoidcartilage)位于甲狀軟骨之下，第一氣管環(huán)之上，形狀如環(huán)。前部較窄，為環(huán)狀軟骨弓；后部較寬，為環(huán)狀軟骨板喉部唯一完整環(huán)形的軟骨，保持喉腔通暢甚為重要病變或損傷喉狹窄喉?。悍譃楹韮?nèi)肌和喉外肌

喉內(nèi)肌依其功能分4組：1．聲帶外展?。涵h(huán)杓后肌，使聲門張開2．聲帶內(nèi)收?。涵h(huán)杓側(cè)肌、杓肌，使聲門關(guān)閉3．聲帶緊張?。涵h(huán)甲肌聲帶松弛?。杭阻技?．使喉入口開放?。杭谞顣捈∈购砣肟陉P(guān)閉?。鸿紩捈『硗饧?、升喉肌群：甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌。2、降喉肌群：胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中縮肌、咽下縮肌。聲門上區(qū)聲門區(qū)聲門下區(qū)室?guī)Ш硎衣晭曢T下腔會厭甲狀軟骨上角杓會厭襞喉額狀切面后面觀喉的矢狀切面內(nèi)面觀聲門區(qū)聲門區(qū)：是兩側(cè)聲帶之間的區(qū)域，包括兩側(cè)聲帶、前連合和后連合喉腔最狹窄處聲帶(vocalcords)：由粘膜、聲韌帶、肌肉（甲杓?。┙M成聲門下區(qū)聲門下區(qū)：是指聲帶以下的喉腔部分位于聲帶下緣與環(huán)狀軟骨下緣之間，幼兒粘膜下組織松，易腫脹

喉的血管甲狀腺上動脈——喉上動脈和環(huán)甲動脈甲狀腺下動脈——喉下動脈（與喉返N伴行）

喉的淋巴以聲門為界，分為聲門上組和聲門下組。喉的淋巴不同分區(qū)聲門上區(qū)淋巴管非常豐富頸深淋巴結(jié)上群聲門區(qū)淋巴管極少聲門下區(qū)淋巴管較少頸深淋巴結(jié)下群左右不交叉喉的神經(jīng)喉上神經(jīng)：

外支——支配環(huán)甲肌

內(nèi)支——感覺支，支配聲門上區(qū)粘膜喉返神經(jīng)：肌支——支配除環(huán)甲肌以外的所有喉內(nèi)肌

感覺支——支配聲門下區(qū)的粘膜感覺小兒喉部的解剖特點1、小兒喉部黏膜下組織較疏松。炎癥時容易發(fā)生腫脹。2、小兒喉的位置較成人高。3、小兒喉軟骨尚未鈣化，較成人軟。喉的生理1、呼吸功能2、發(fā)聲功能3、保護下呼吸道功能4、屏氣功能喉的檢查喉的外部檢查觀察喉的外部大小是否正常，位置是否在頸前正中，兩側(cè)是否對稱，確定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的前部。兩側(cè)推動喉體，捫及正常喉關(guān)節(jié)的摩擦和移動感。在作氣管切開時，喉的觸診尤其重要。觸診環(huán)狀軟骨弓，就可觸到其下緣的氣管。間接喉鏡檢查間接喉鏡檢查不但可觀察喉部，還可檢查喉咽部。

----受檢者正坐，上身稍前傾，頭稍后仰，張口伸舌。檢查者先調(diào)整額鏡對光，使光斑投射于懸雍垂后，用右手執(zhí)筆式持間接喉鏡于酒精燈烤溫鏡面以防鏡面起霧為適，切勿過燙，以免燙傷粘膜，可先在檢者手背探試不燙后，然后用紗布或消毒紙片包裹舌前1／3，左手拇指(在上方)和中指(在下方)捏住舌前部，將舌拉向前下方，食指推開上唇抵住上列牙齒，將喉鏡伸入口咽內(nèi)，鏡面朝向前下方，鏡背抵貼懸雍垂前面，將軟腭推向后上方，避免接觸咽后壁，以免引起惡心間接喉鏡檢查檢查內(nèi)容檢查可根據(jù)需要，略予轉(zhuǎn)動和調(diào)整鏡面的角度和位置。----囑受檢者發(fā)"衣-衣"音，使會厭向前上抬舉，可看到會厭喉面、杓會厭壁、杓間區(qū)、室?guī)?、聲帶及其閉合情況。

----在正常情況下，喉及喉咽兩側(cè)對稱，梨狀窩無積液，粘膜呈淡紅色，聲帶呈白色條狀，"衣"聲時，聲帶內(nèi)收向中線靠攏，吸氣時聲帶向兩側(cè)外展，聲門裂呈三角形，可窺見聲門下或部分的氣管軟骨環(huán)。

----檢查時注意喉的粘膜顏色，有無充血、聲帶增厚、潰瘍、疤痕、新生生或異物等，注意觀察聲門及杓狀軟骨活動情況。喉部正常解剖

咽內(nèi)窺鏡檢查一些咽部敏感的病人，鼻咽部和喉咽部檢查十分困難，內(nèi)窺鏡檢查可以直接看清鼻咽、喉咽的結(jié)構(gòu)。由于內(nèi)窺鏡的放大作用，可以發(fā)現(xiàn)間接鼻咽鏡和喉鏡不易發(fā)現(xiàn)的病變，提高診斷的準(zhǔn)確率。檢查咽部的內(nèi)窺鏡有纖維（電子）鼻咽喉鏡和硬性的鼻咽鏡及喉鏡。急性會厭炎[目的要求]1.了解病因病理。2.掌握其臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。[講課時數(shù)]0.2學(xué)時[教學(xué)方法]講授法[教學(xué)手段]多媒體教學(xué)急性會厭炎又稱急性聲門上喉炎，是一種危及生命的嚴(yán)重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。病因1、感染：是本病的主要原因。2、變態(tài)反應(yīng)3、其他：異物、創(chuàng)傷、吸入有害氣體等。病理1、急性卡他型：會厭黏膜彌漫性充血、腫脹，以會厭舌面較明顯。2、急性水腫型：多發(fā)生于變態(tài)反應(yīng)性炎癥。黏膜水腫，會厭腫脹可呈球形，很容易引發(fā)喉阻塞。3、急性潰瘍型：少見。病情發(fā)展迅速而嚴(yán)重。會厭腫脹，局部黏膜發(fā)生潰瘍，如損傷血管可引起出血。臨床表現(xiàn)1、全身癥狀：起病急，重癥者多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫在38～39℃之間，少數(shù)可高達40℃以上，此外還有頭痛、乏力、周身不適、食欲減退等癥狀。查體可見急性病容。兒童及年老病人全身癥狀多較明顯，病情進展迅速。小兒可迅速發(fā)生衰竭，表現(xiàn)為精神萎靡、體力衰弱、四肢發(fā)冷、面色蒼白、脈快而細、血壓下降，甚至昏厥、休克。臨床表現(xiàn)2、局部癥狀：咽喉疼痛：除嬰兒不能訴喉痛外，多數(shù)病人咽喉疼痛劇烈并進行性加重，伴有明顯的吞咽痛。有時因脖子的扭動會引起咽部的劇烈疼痛。吞咽困難：因劇烈的吞咽痛及會厭的腫脹，嚴(yán)重影響吞咽功能，甚至唾液也難咽下。重癥者常飲水嗆咳，張口流涎。輕者自覺咽部異物感。偶見張口困難。發(fā)音含糊：因會厭腫脹，病人多有咽喉阻塞感，語聲含糊不清。聲帶常不受累，很少有聲音嘶啞。臨床表現(xiàn)3、檢查：會厭腫脹、充血，尤以舌面為甚，嚴(yán)重時會厭可以腫大呈球形。如會厭膿腫形成，可見局部隆起，其上有黃色膿點、膿頭、或溢膿小瘺。偶見伴有潰瘍。因會厭不能上舉，聲門和聲門下區(qū)難以窺見。輔助檢查血常規(guī)：如白細胞增高等，提示感染或炎癥表現(xiàn)。動脈血氣分析：血氧飽和度下降等缺氧表現(xiàn)。血培養(yǎng)：可提示造成感染的病原菌類型。影像學(xué)檢查：喉部側(cè)位平片：急性會厭炎時會厭腫脹增大，同時可見喉咽腔氣道陰影縮小，界限清楚，此外會厭谷影可消失。診斷病史+臨床檢查治療發(fā)病不足24小時的急性會厭炎患者均需要留院觀察，密切觀察呼吸變化，在藥物治療的同時，做好建立人工氣道的準(zhǔn)備。治療原則包括保持呼吸道通暢以及控制感染。治療1、藥物治療糖皮質(zhì)激素：激素有治療和預(yù)防會厭、杓會厭襞等水腫的作用，同時又有非特異性抗炎、抗過敏、抗休克等作用。早期與抗生素聯(lián)合使用?？股兀杭霸邕x擇能針對乙型流感嗜血桿菌感染的廣譜抗生素靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為口服抗生素。局部治療：局部給以抗生素加激素喉部霧化吸入治療，可減輕局部水腫，促進炎癥消退。支持治療：靜脈補液。治療2、手術(shù)治療切開排膿術(shù)：如有局部膿腫形成時應(yīng)進行切開排膿術(shù)，有利于迅速控制感染，并可減少抗生素藥物的用量，減輕毒血癥，縮短病程。如感染灶尚未局限時，不可過早進行切開，以免炎癥擴散。建立人工氣道：包括環(huán)甲膜切開、氣管切開術(shù)等。急性喉炎[目的要求]1.了解病因。2.掌握其臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。3.掌握小兒急性喉炎氣管切開術(shù)的指征。[講課時數(shù)]0.5學(xué)時[教學(xué)方法]講授法[教學(xué)手段]多媒體教學(xué)急性喉炎：是指喉黏膜及聲帶的急性非特異性炎癥，病程通常在1個月以內(nèi)，為呼吸道常見的急性感染性疾病之一，約占耳鼻咽喉科疾病的1%～2%。男性發(fā)病率高于女性。多發(fā)于冬春季節(jié)。病因1、感染：常發(fā)于感冒之后。先為病毒感染，后繼發(fā)細菌感染。2、用聲過度3、其他吸入有害氣體、粉塵、煙酒過度。癥狀1．聲音嘶啞聲音嘶啞是急性喉炎的主要癥狀，主要是由于聲帶黏膜充血水腫所致。輕者發(fā)聲時音質(zhì)欠圓潤和清亮，音調(diào)較前變低、變粗；重者聲音嘶啞，發(fā)聲費力，更甚者僅能作耳語，或完全失聲。癥狀2、咳嗽、咳痰：因喉黏膜發(fā)炎時分泌物增多，常有咳嗽，起初干咳無痰，至晚期喉部則有粘膿性分泌物，因較稠厚，常不易咳出。分泌物若粘附于聲帶表面或伴有氣管、支氣管炎時可加重聲音嘶啞。癥狀3、喉部疼痛患者感喉部不適、干燥、燒灼感、異物感，喉部及氣管前可有輕微疼痛，發(fā)聲時喉痛加重，通常急性喉炎引起的疼痛不影響吞咽。4、全身癥狀：成人一般全身中毒癥狀較輕。較重的細菌感染者可伴有發(fā)熱、畏寒、乏力等。診斷病史+臨床檢查檢查可見喉黏膜急性充血、腫脹，特點為雙側(cè)對稱，呈彌漫性，聲帶急性充血，運動正常，閉合有隙。治療1、聲休2、超聲霧化吸入3、病情較重可全身用抗生素和糖皮質(zhì)激素。4、配合選用咽喉含片和中藥。小兒急性喉炎小兒急性喉炎好發(fā)于6個月-3歲的兒童。病情較成人重，容易引起喉阻塞，如診斷治療不及時，會危及生命。臨床表現(xiàn)起病常較急，患兒多有發(fā)熱。早期聲嘶多不嚴(yán)重，表現(xiàn)為陣發(fā)性犬吠樣咳嗽或呼吸困難，繼而炎癥侵及聲門下區(qū)則成“空”“空”樣咳嗽聲，夜間癥狀加重。聲門下粘膜水腫加重，可出現(xiàn)吸氣性喉喘鳴。病情重者可出現(xiàn)吸氣期呼吸困難，患兒鼻翼煽動，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及上腹部軟組織吸氣時下陷（臨床上稱為三凹征），煩躁不安、鼻翼