急診室的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛課件

急診醫(yī)學(xué)，如何“靜痛”？

—略解急診室的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

中山一院急診科鄒德志REFERTO:PracticeGuidelinefortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit(ACCM2013)QUESTION

一例59歲婦女因墜落致左肩關(guān)節(jié)前脫位來到急診室就診。該患者除有哮喘（控制良好）外無其他病史。她最后一餐進(jìn)食是受傷前四小時(shí)。在靜脈芬太尼充分鎮(zhèn)痛后，盡管醫(yī)生嘗試著去恢復(fù)脫位，但看上去很明顯她需要接受額外的鎮(zhèn)靜治療以完成復(fù)位操作。

案例介紹WHY緩解&安全DETAILS分級適應(yīng)癥意識反應(yīng)實(shí)例危險(xiǎn)度非分離性鎮(zhèn)靜輕度輕度焦慮或疼痛對語言命令能正常反應(yīng)如燒傷傷口的換藥（揭紗布）低中度中度焦慮或疼痛嗜睡如直流電復(fù)率氣道和呼吸的抑制傾向深度極度疼痛疼痛刺激喚醒大關(guān)節(jié)復(fù)位（人工髖脫位）氣道和呼吸的抑制全麻意識喪失反復(fù)疼痛刺激無目的的反應(yīng)急診室不常用，除非在緊急插管時(shí)通暢氣道和機(jī)械通氣，心血管功能↓分離性鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)痛和遺忘恍惚樣僵硬狀態(tài)骨折復(fù)位保留了保護(hù)性氣道反射、自主呼吸、及穩(wěn)定的心肺功能美國麻醉醫(yī)師協(xié)會有關(guān)鎮(zhèn)靜級別的描述DETAILS急診室常用的鎮(zhèn)靜藥物類別類型代表作用適應(yīng)癥副作用阿片類芬太尼家族嗜睡或鎮(zhèn)靜操作鎮(zhèn)靜的首選中樞性呼吸抑制苯二氮卓類力月西抗焦慮、鎮(zhèn)靜、失憶、抗驚厥活性、肌肉松弛等輕度鎮(zhèn)靜的操作（非鎮(zhèn)痛）可能呼吸抑制、血壓下降巴比妥類美索比妥抗焦慮、鎮(zhèn)靜操作鎮(zhèn)靜治療窗較窄，副作用多一氧化氮NO鎮(zhèn)痛、抗焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜操作非侵入性操作，禁忌癥相對較少丙泊酚丙泊酚鎮(zhèn)靜（非鎮(zhèn)痛）感覺非常痛苦的操作止吐和止癢暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩氯胺酮克他命抗焦慮、失憶、制動、深度鎮(zhèn)痛短時(shí)、疼痛而需要鎮(zhèn)靜的操作偶有呼吸抑制依托咪酯依托咪酯無鎮(zhèn)痛效果速效麻醉劑少苯二氮卓類和丙泊酚。苯二氮卓類作用存在較大的個(gè)體差異，用要上要按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)整。最常用的苯二氮卓類是咪達(dá)唑侖（咪唑安定）、勞拉西泮（氯羥安定）和地西泮（安定）三種藥物。而丙泊酚特點(diǎn)是起效也很快，作用時(shí)間更短，撤藥后可迅速清醒。HOW劑量-效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積，停藥后能迅速恢復(fù)；對呼吸循環(huán)抑制?。淮x方式不依賴肝腎功能；物美價(jià)廉。理想的鎮(zhèn)靜藥實(shí)踐選擇DETAILS藥物特點(diǎn)用法不良反應(yīng)咪達(dá)唑侖短效，靜注2.5min起效，5-10min達(dá)峰值，持續(xù)30-120min負(fù)荷劑量：0.03mg/kg維持劑量：0.04-0.2mg/kg/h有可能發(fā)生呼吸抑制勞拉西泮中效，起效較慢，持續(xù)時(shí)間長，個(gè)體差異巨大間斷用藥：0.02-0.06mg/kg，q2-6h；持續(xù)用藥：0.01-0.1mg/kg/h溶劑相關(guān)性酸中毒和腎衰（大劑量時(shí)）地西泮長效，靜注2-3min起效，3-5min達(dá)峰值，半衰期20-40h間斷用藥：0.03-0.1mg/kg，q0.5-6h劑量大時(shí)引起呼吸抑制和血壓下降丙泊酚最常用，起效快負(fù)荷劑量：1-3mg/kg維持劑量：0.5-4mg/kg/hEICU常用鎮(zhèn)靜藥DETAILS地西泮：作用強(qiáng)度與劑量相關(guān)，是最早應(yīng)用的靜脈用鎮(zhèn)靜藥，為長效脂溶性苯二氮卓類藥物。大劑量時(shí)可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。地西泮單次給藥起效較快，蘇醒也較快，也可用于急性躁動患者的治療。丙泊酚：目前最常用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物是丙泊酚，除了用于麻醉期間，也用于ICU的鎮(zhèn)靜。丙泊酚后蘇醒很快，即使長時(shí)間輸注丙泊酚仍可迅速清醒。但單次注射丙泊酚可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤其是心功能差的患者。值得指出的是，丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，長期或大量使用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。右美托咪定：是目前唯一兼具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的藥物，是一種完全性中樞α2受體激動劑，有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，而沒有嗎啡類的呼吸抑制方面的不良反應(yīng)，半衰期短（2h），對短時(shí)間或長時(shí)間鎮(zhèn)靜均有較好效果，但價(jià)格昂貴。持續(xù)使用右美托咪定可引起心動過緩和低血壓等后果，應(yīng)注意。HANDPICK鎮(zhèn)靜后，記得應(yīng)用評估工具經(jīng)常評估鎮(zhèn)靜效果，調(diào)整用量，達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，逐漸減量或每天停藥一段時(shí)間，以此減少鎮(zhèn)靜時(shí)間的延長?？稍阪?zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。Ramsay評分分?jǐn)?shù)狀態(tài)2~4分為鎮(zhèn)靜滿意，5~6分為