康復(fù)科 中風后肩痛（肩手綜合征）中醫(yī)診療方案

中風后肩痛（肩手綜合征）中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中風病的中醫(yī)診斷標準參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷及療效標準》（ZY／T001.1-94），患者有明確的中風病史，且中風后出現(xiàn)肩痛。2.中風病（急性腦血管?。┑奈麽t(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會編寫的《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》及《中國腦出血診治指南2014》標準，符合急性腦梗死或腦出血的診斷標準。3.肩手綜合征的診斷參照《腦卒中的康復(fù)評定與治療》（繆鴻石主編，1996，華夏出版社）及Complexregionalpainsyndrome:practicaldiagnosticandtreatmentguidelines（4thedition）.（HardenRN，Painmedicine，2013）。診斷要點： （1）單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升。 （2）手指屈曲受限。 （3）局部無外傷、感染的證據(jù)，無周圍血管病的證據(jù)。 （4）多發(fā)生在腦血管病1～3月內(nèi)。 （二）證候診斷 1.痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。 2.痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。 3.氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。 4.風火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。5.陰虛風動證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。 （三）疾病分期（《腦卒中的康復(fù)評定與治療》繆鴻石主編，1996，華夏出版社）1.Ⅰ期（急性期）：肩痛，活動受限伴同側(cè)手（包括腕關(guān)節(jié)、手指）出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、血流增加等血管運動性反應(yīng)。手指多呈伸展位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛，手及肩部X線片可見局部骨質(zhì)脫鈣。2.Ⅱ期（營養(yǎng)障礙期）：肩、手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手肌群萎縮明顯，手指關(guān)節(jié)活動受限日益加重，有時發(fā)生萎縮樣掌筋膜肥厚。3.Ⅲ期（萎縮期）：手部皮膚干燥、發(fā)涼，肌肉萎縮顯著，手指關(guān)節(jié)完全攣縮。X線顯示廣泛的骨質(zhì)疏松。 二、治療方法 （一）康復(fù)治療積極進行早期預(yù)防，注意正確的臥位、坐位良肢位擺放；正確的被動運動、避免過度的牽拉；指導患者及家屬正確的體位轉(zhuǎn)移方法，以免造成患側(cè)上肢的過度牽拉損傷。1.中風后肩痛（肩手綜合征）Ⅰ期的康復(fù)治療 （1）針灸方法 ①火針或毫火針治療 取穴：阿是穴 針具：采用賀氏火針或毫火針 操作方法：尋找最疼痛的阿是穴，做好標記。每次操作不超過6個穴位，每周一次，3周為一個療程。可與腕踝針協(xié)同使用。 ②電針療法 取穴：阿是穴、肩前、肩髃、肩髎、臂臑、曲池 操作方法：患者健側(cè)臥位，疼痛劇烈者采用密波，水腫嚴重者采用疏密波，強度以患者能忍受為宜，輔以特定電磁波照射肩部，每次30分鐘，每天1次，7次為一療程。 ③腕踝針治療 明確肩部疼痛最嚴重部位，針尖指向病所，進針后不得有酸、麻、脹、痛感覺或其他不適感，若有，即進行調(diào)針。每日一次，7天一療程。 （2）物理因子治療 ①超短波治療（常規(guī)選擇）：采用對置法，放置患者肩部，劑量為無熱量或微熱量，治療時間為10分鐘，每日一次，7次為一療程。 ②干擾電療法治療（常規(guī)選擇）：四個電極交叉放置于肩部、腕關(guān)節(jié)疼痛處，治療劑量以病人能耐受為宜，每次20分鐘，每日一次，7次為一療程。 ③肢體氣壓治療（常規(guī)選擇）：氣壓壓力根據(jù)患者的情況而定，每次30分鐘，每日一次，7次為一療程。 ④冷療（常規(guī)選擇）：采用冰袋放置于患者紅腫熱痛患處，每次15分鐘，每日一次，7次為一療程。 （3）推拿治療（常規(guī)選擇） 取穴：肩部痛點、阿是穴、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等。 手法：揉法、點法、撥法、?法等 操作方法：以下推拿操作方法均在無牽拉患肩的前提下進行。 =1\*GB3①?肩法：患者先取仰臥位，患肩下墊一枕頭，高度適中，輔手握住患手上臂部以固定患肩部，直至皮膚泛紅為止，約3～5分鐘。再健側(cè)臥位，行?肩法至皮膚泛紅為止，約3～5分鐘。 ②點穴法：患者仰臥位，用點穴法由輕到重、并按經(jīng)絡(luò)走向分別施術(shù)于肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷、阿是穴等穴位，以輕刺激量為主，不宜過強刺激，約3～5分鐘。 ③撥肩法：患者仰臥位，選擇肩部最疼痛的部位，用撥法由輕到重、由淺到深的撥動，盡量不產(chǎn)生劇烈疼痛，約3～5分鐘。 ④搓揉法：用輕搓揉法操作。動作宜輕揉，以患者感覺舒服為佳。時間約為5～10分鐘。 以上推拿療法，每天一次，7次為一療程。 （4）運動療法和作業(yè)療法 主要減輕患肢疼痛及水腫，維持關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)粘連。 ①神經(jīng)松動術(shù)：患者仰臥，通過上肢多關(guān)節(jié)擺放和運動，以拉緊-放松的方式分別進行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的神經(jīng)滑動松動手法，要求治療時循序漸進，以減輕疼痛與水腫為目的，每天1次，每次5～10分鐘，7天為一療程。 ②關(guān)節(jié)松動術(shù)：予肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)ⅠⅡ級松動手法，即起始范圍做低幅度有節(jié)奏的振動，以達到減輕疼痛和腫脹的目的，每天1次，每次15～20分鐘，7天為一療程。 ③上肢功能訓練：通過滾筒訓練、推磨沙板訓練等上肢的自我輔助訓練以維持關(guān)節(jié)活動度，控球訓練、空間定位放置訓練等加強上肢運動控制能力，肌腹加壓、反射性抑制模式等促進肌張力正?；柧殹Ｃ刻?次，每次15～20分鐘，7天為一療程。 （5）纏指法 采用向心性纏繞法，用橡皮筋或彈力帶纏繞手指時，纏繞要緩和、輕柔，自指尖開始纏繞手指至腫脹水平以上，再抬起上肢3～5分鐘，然后放開，每日重復(fù)3～4次。 （6）合并肩關(guān)節(jié)半脫位的輔助治療 可使用肩吊帶保護患者肩關(guān)節(jié)，避免進一步損傷。 2.中風后肩痛（肩手綜合征）Ⅱ期的康復(fù)治療 （1）推拿治療 方法與Ⅰ期的治療方法相同，可適當加大刺激的強度，以患者能忍受且感到明顯的酸麻脹感為度，主要選擇?肩法及撥肩法。 取穴：肩部痛點、阿是穴、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等。手法：揉法、點法、撥法、?法等 操作方法：以下推拿操作方法均在無牽拉患肩的前提下進行。 =1\*GB3①?肩法：加大刺激的強度，手法宜柔和，不出現(xiàn)劇烈的疼痛癥狀。 ②點穴法：刺激強度以患者能忍受為宜，以中等刺激量為主，有明顯的酸麻脹感，約3～5分鐘。 ③撥肩法：患者仰臥位，用撥法由輕到重、由淺到深的撥動，注意患者的反應(yīng)，盡量不產(chǎn)生劇烈疼痛，約3～5分鐘。 ④搖肩法：患者坐位，醫(yī)師一手握住患肢肘部，一手握住患肩部，做鐘擺運動，幅度由小到大，以患者能忍受且無明顯疼痛感為宜，約3～5分鐘。 =5\*GB3⑤搓揉法：用輕搓揉法操作。動作宜輕揉，以患者感覺舒服為佳。施術(shù)時間約為5～10分鐘。 以上推拿療法，每天一次，7次為一療程。 （2）運動和作業(yè)療法 ①關(guān)節(jié)松動術(shù)：予肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)Ⅲ級松動手法，在患者關(guān)節(jié)允許的活動范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性來回松動關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張，以達到減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)僵硬的目的。每天1次，每次15～20分鐘，7天為一療程。 ②神經(jīng)松動術(shù)：患者仰臥，通過上肢多關(guān)節(jié)擺放和運動，以拉緊-放松的方式分別進行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的二級張力手法，促進神經(jīng)內(nèi)血液循環(huán)，降低神經(jīng)機械敏感性。每天1次，每次5～10分鐘，7天為一療程。 ③上肢功能訓練：患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)牽伸改善關(guān)節(jié)活動度，漸進性抗阻肌力訓練，關(guān)節(jié)擠壓、上肢負重訓練等促進肌張力正?；柧殻拔镉柧?、擰螺絲訓練等加強手部精細運動能力。每天1次，每次15～20分鐘，7天為一療程。 ④家庭訓練指導：指導患者行上肢關(guān)節(jié)被動活動、自我牽伸及手部功能鍛煉，如捏橡皮泥、撿豆子等；自我訓練強度根據(jù)個體差異，以次日無不適為原則。 （3）針灸療法 ①雷火灸治療 取穴：肩三針（靳三針）、肩髃、肩髎、秉風、天宗 操作：采用專用雷火灸灸柱，點燃后置于專用雷火灸灸盒中對相應(yīng)穴位進行施灸，每次2柱，每天1次，每次約20分鐘，7次為一療程。 ②電針療法 取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、臑俞、外關(guān)、合谷 操作方法：患者健側(cè)臥位，采用連續(xù)密波或疏密波，強度以患者能耐受為宜，輔以特定電磁波照射肩部，每次30分鐘，每天1次，7次為一療程。 ③穴位注射療法 取穴：肩髃、肩髎 操作：采用營養(yǎng)神經(jīng)類、活血化瘀類藥物穴位注射治療，每穴1ml，每周2次，3周為一療程。 （4）物理因子治療 根據(jù)病情選擇2～3種治療方法。 ①干擾電療法治療（常規(guī)選擇）：四個電極交叉放置于肩部、腕關(guān)節(jié)疼痛處，治療劑量以病人能耐受為宜，治療時間為20分鐘，每日一次，7次為一療程。 ②超激光疼痛治療（常規(guī)選擇）：使用D探頭，探頭放置于肩部及掌指關(guān)節(jié)疼痛處，治療輸出功率為80%～100%，以病人有輕微溫熱感為宜，時間為20分鐘，每日一次，7次為一療程。 ③超聲波（常規(guī)選擇）：用移動法，將聲頭緊密接觸肩部痛點并緩慢移動，強度為1.2～1.5W/cm2，治療時間為7分鐘，每日一次，7次為一療程。如做沖擊波治療當日可暫停一天。 ④體外沖擊波治療（根據(jù)病情選擇）：定位肩部痛點，選擇15mm探頭，頻率8-10Hz，強度以病人能耐受為宜，頻次2000次，每周一次，3次為一療程。 （5）中藥薰蒸根據(jù)患者證型，中藥以舒筋通絡(luò)，活血化瘀、溫經(jīng)散寒為主。治療溫度45℃左右，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整，治療時間30分鐘，每天一次，7次為一療程。3.中風后肩痛（肩手綜合征）Ⅲ期的康復(fù)治療：（1）推拿治療（常規(guī)選擇）：主要選擇運動關(guān)節(jié)手法，加大手法刺激的強度和治療的力度，使手法刺激達到中等以上的刺激量，達到松解及減輕痙攣的程度。 （2）運動和作業(yè)療法 ①代償性訓練：在Ⅱ期原有的功能訓練基礎(chǔ)上，重點加強代償性訓練。包括：系扣鉤、彈簧筷子、改良勺子等輔助支具的應(yīng)用；單手擰毛巾、非優(yōu)勢手使用筷子等加強健側(cè)上肢ADL方面的訓練。 ②關(guān)節(jié)松動術(shù)：予肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)Ⅳ級松動手法，即在患者關(guān)節(jié)的終末端，小范圍、節(jié)律性地來回松動關(guān)節(jié)，每次接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張，以達到改善關(guān)節(jié)攣縮的目的。每天1次，每次15～20分鐘，7天為一療程。 ③神經(jīng)松動術(shù)：患者仰臥，通過上肢多關(guān)節(jié)擺放和運動，以拉緊-放松的方式分別進行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的二、三級張力手法，促進神經(jīng)內(nèi)血液循環(huán)，降低神經(jīng)張力。每次5～10分鐘，每天1次，7天為一療程。 ④家庭訓練：指導患者獨立完成進食、洗漱、穿衣等日常生活活動，并加強健側(cè)上肢的力量、靈活性訓練；訓練強度根據(jù)個體差異，以次日無不適為原則。 （3）針灸療法 ①小針刀治療 操作方法：嚴格執(zhí)行無菌操作，肱骨小結(jié)節(jié)針刀點，患者仰臥，刀口與肩胛下肌及胸大肌肌纖維平行方向，在肱骨小結(jié)節(jié)內(nèi)緣進針，行縱向疏通剝離針法，然后針尖斜向內(nèi)側(cè)，橫向切2～3刀。肩胛骨內(nèi)緣針刀點，患者俯臥，助手向后方推擠患肩，術(shù)者從肩胛骨內(nèi)緣進針，針尖探至肩胛下肌，成扇形縱向梳理，并橫向切斷少量肌纖維。 ②巨刺療法取穴：肩髃、肩髎、天宗、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。操作方法：先針健側(cè)穴位，后針患側(cè)穴位。雙側(cè)均先刺天宗，用提插捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘，使針感向肩臂部放射，快速刺不留針。然后患者仰臥．刺肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，健側(cè)用提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉，患側(cè)用提插捻轉(zhuǎn)補法，留針30分鐘。 （4）物理因子治療 ①磁療：把磁極放置于肩部，治療強度選擇中或者強，治療時間30分鐘，每日一次，7天為一療程。 ②超激光疼痛治療（常規(guī)選擇）：治療輸出功率為80%～100%，以病人有輕微溫熱感為宜，治療時間為10分鐘，每日一次，7次為一療程。 ③體外沖擊波治療（根據(jù)病情選擇）：圍繞患者肩部治療，選擇15mm探頭，頻率選擇8～10Hz，強度以病人能耐受為宜，頻次2000次，每周一次，3次為一療程。 （5）中藥薰蒸 根據(jù)患者證型，中藥以舒筋通絡(luò)，活血化瘀、溫經(jīng)散寒為主。治療溫度45℃左右，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整，治療時間30分鐘，每天一次，7次為一療程。（二）辨證論證執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“中風病恢復(fù)期中醫(yī)診療方案（2017年版）”。 （三）西醫(yī)治療視患者肩痛癥狀嚴重程度，可選用消炎止痛藥；并發(fā)癥的預(yù)防和治療，參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會編寫的《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》及《中國腦出血診治指南2014》。（四）護理調(diào)攝要點1.良肢位擺放及正確的體位轉(zhuǎn)移。2.健康宣教：通過各種途徑進行康復(fù)健康宣教，教導患者良肢位擺放、主動運動、主動輔助運動、日常生活中預(yù)防肩手部損傷。三、療效評價 （一）采用現(xiàn)代醫(yī)學的康復(fù)評價量表 （1）疼痛評價：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛變化情況。 （2）運動功能恢復(fù)評價：采用改良Ashworth