山東省病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

附件2－⑵山東省住院病歷質(zhì)量談?wù)摌?biāo)準(zhǔn)（總分100分）一、書(shū)寫(xiě)基本要求：5分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)基本要求

檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分1.嚴(yán)禁涂改、捏造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印的病歷不吻合病歷書(shū)涂改、捏造病歷內(nèi)容或拷貝以致的嚴(yán)重錯(cuò)單項(xiàng)反對(duì)寫(xiě)要求。嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。誤2.病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病例內(nèi)容有矛盾1/處3.各種記錄應(yīng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)師的親筆簽字，不得模擬或帶替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師批閱、醫(yī)師簽字不吻合要求1/處更正并簽字。4.更正時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚可辨，注明更正更正不規(guī)范0.5/處時(shí)間，更正人簽字。用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制紀(jì)錄。急診病歷、病?；颊叩牟v記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)記錄不吻合要求0.5/處間記錄至分鐘。6.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；字跡清楚，語(yǔ)句暢達(dá)，標(biāo)點(diǎn)正確，格式書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、頁(yè)面排序有誤、缺頁(yè)、頁(yè)面規(guī)范。注明頁(yè)碼，頁(yè)面齊整，每頁(yè)有患者姓名、病案號(hào)。排序0.5/處不齊整等正確，內(nèi)容齊全，不缺頁(yè)、少頁(yè)。7.使用藍(lán)黑、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的可用藍(lán)火黑色油水圓珠筆。用筆顏色不吻合規(guī)定0.5/處取消醫(yī)囑用紅色墨水筆。1二、住院記錄：20分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求住院記錄/再住院記錄/24小時(shí)內(nèi)住院記錄/24小時(shí)內(nèi)住院死亡記住院記錄錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)形式吻合要求。1．一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)備。（1）不高出20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診療2．主訴（2）癥狀及連續(xù)時(shí)間，原則上不用診療名稱代替。（1）與主訴吻合（2）發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（3）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后序次描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（4）陪同癥狀：記錄陪同癥狀，描述陪同癥狀與主要癥狀之間3．現(xiàn)病史的互有關(guān)系。（5）發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后住院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及收效。對(duì)患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示差異。（6）發(fā)病以來(lái)一般情況：需要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（7）與本次疾病雖無(wú)親密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)單項(xiàng)反對(duì)書(shū)寫(xiě)形式不吻合要求1缺頁(yè)或錯(cuò)誤或不規(guī)范0.5/項(xiàng)高出20個(gè)字、為導(dǎo)出第一診療1主訴不規(guī)范或用診療代替而在現(xiàn)病史中1發(fā)現(xiàn)有癥狀與主訴不有關(guān)、不吻合2缺一項(xiàng)內(nèi)容1/項(xiàng)一項(xiàng)內(nèi)容記錄不吻合要求0.5/項(xiàng)2書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目4．既往史5．個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史6．家族史7．體格檢查8．輔助檢查

檢查要求記錄一般健康情況、疾病史、傳生病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食品或藥物過(guò)敏史等。記錄出生地及長(zhǎng)遠(yuǎn)居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等愛(ài)好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)治游史?；橐銮闆r、結(jié)婚年齡、配偶健康情況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。父親母親、兄弟、姐妹健康情況，有無(wú)與患者近似疾病，有關(guān)家族遺傳傾向的疾病。（1）項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完滿。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋奉迎，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（2）與主訴、現(xiàn)病史有關(guān)的查體項(xiàng)目有要點(diǎn)描述，且與鑒別診療有關(guān)的體驗(yàn)項(xiàng)目記錄要充分。（3）專(zhuān)科檢查情況全面、正確。與鑒別診療有關(guān)的體征記錄詳細(xì)。記錄住院前所作的與本次疾病有關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫(xiě)明檢查日期，外院檢查出名檢查醫(yī)院名稱及檢查號(hào)。

扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值缺內(nèi)容1/項(xiàng)記錄出弊端0.5/項(xiàng)缺個(gè)人史或遺漏與診治有關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄出弊端0.5/項(xiàng)缺婚育史月經(jīng)史1記錄出弊端0.5/項(xiàng)缺家族史1缺項(xiàng)或家族中有死亡者未描述死因0.5/項(xiàng)頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)1/項(xiàng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄與本次住院有關(guān)檢查項(xiàng)目不充分2/項(xiàng)專(zhuān)科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄2/項(xiàng)或記錄不全有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄出弊端1

續(xù)表扣分3書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求診療合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可9．初步診療能性較大的診療。10．醫(yī)師簽字由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。三病程記錄：５０分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求（1）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者住院8小時(shí)完成。（2）病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面解析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特點(diǎn)，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和擁有鑒別診療１．首次病意義的陰性癥狀和體征等。要求要點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。程記錄（3）診療依照及鑒別診療（擬診談?wù)摚阂勒詹±攸c(diǎn)，提出初步診療和診療依照；對(duì)診療不明的寫(xiě)出鑒別診療并進(jìn)行解析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)行解析。（4）診療計(jì)劃：提出詳細(xì)的檢查及治療措施安排。

續(xù)表扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分無(wú)初步診療2診療不合理、不規(guī)范、排序出弊端；僅以1癥狀或體征代替診療無(wú)醫(yī)師簽字1扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分缺首次病程記錄或未在患者住院8小時(shí)內(nèi)單項(xiàng)反對(duì)完成缺一項(xiàng)或照搬住院記錄內(nèi)容未歸納提煉3/項(xiàng)一項(xiàng)書(shū)寫(xiě)出弊端（解析談?wù)?、鑒別診療不2/項(xiàng)夠，診療計(jì)劃無(wú)詳細(xì)內(nèi)容無(wú)針對(duì)性等）２．上級(jí)醫(yī)（１）患者住院48小時(shí)內(nèi)完成。師首次查（2）記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、

無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者住院小時(shí)內(nèi)完成未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史、體征有無(wú)補(bǔ)

單項(xiàng)反對(duì)房記錄解析其原因。

充

1/項(xiàng)4書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值平常上級(jí)醫(yī)師查房記記錄查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的解析和診療建議等。查房無(wú)內(nèi)容，無(wú)解析、無(wú)診療建議51-3/次錄4．平常1病?；颊咭勒詹∏樽兓S時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天最少1次，時(shí)間記錄到分鐘。病程記錄病重患者最少2天記錄一次錄。病情牢固的患者，最少3天記錄一未按規(guī)定記錄病程記錄152/次次有創(chuàng)診療操作記錄

未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)2記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺(jué)癥狀、體征，解析其原因，針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)解析及1/次辦理3記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)1/次解析、判斷、辦理4記錄所采用的診療措施、醫(yī)囑更正內(nèi)容及原因未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更1/次改藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明5記錄向患者及其近家眷見(jiàn)告的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請(qǐng)患方簽未記錄向患者見(jiàn)起訴況1/次名6輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類(lèi)及量，有無(wú)輸血反應(yīng)病程中無(wú)記錄或記錄出弊端1/次在操作完成后馬上書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程可否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注未記錄2/次意事項(xiàng)及可否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽字記錄不全面1/次5書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目6．會(huì)診記錄．疑難病例談?wù)撚涗?．搶救記錄9．交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)

檢查要求（1）老例會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)列席，并在會(huì)診結(jié)束后馬上完成會(huì)診記錄。（2）申請(qǐng)會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的原因和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽字等。（3）會(huì)診記錄：包括會(huì)診建議、會(huì)診醫(yī)師所在的科別也許醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽字等。（4）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診建議執(zhí)行情況。對(duì)確診困難或療效不確實(shí)病例及時(shí)進(jìn)行談?wù)摗?nèi)容包括談?wù)撊掌?、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)談?wù)摻ㄗh及主持人小結(jié)建議等。在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，書(shū)寫(xiě)吻合要求。

續(xù)表扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分無(wú)會(huì)診建議或未在規(guī)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成記錄2/次會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)有漏項(xiàng)或出弊端1/次未在病程記錄中記錄會(huì)診建議執(zhí)行情況1/次對(duì)確診困難或療效不確實(shí)病例未進(jìn)行談?wù)?/次記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或無(wú)解析或內(nèi)容有明顯弊端1—2/次有搶救無(wú)搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小3/次時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)內(nèi)容出弊端1/次無(wú)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未準(zhǔn)時(shí)完成或接班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄2/次內(nèi)容同樣書(shū)寫(xiě)出弊端1/次6書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目10．病重（病危）患者護(hù)理記錄11．術(shù)前小結(jié)12．術(shù)前談?wù)撚涗?3．手術(shù)記錄

續(xù)表檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分（1）由護(hù)士依照相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。缺病重（病危）患者護(hù)理記錄單項(xiàng)反對(duì)（2）內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、記錄不規(guī)范或弊端0.5/項(xiàng)血壓等病情觀察、護(hù)理措施和收效、護(hù)士簽字等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)無(wú)術(shù)前小結(jié)2/次要病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬是麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)術(shù)前看患者有關(guān)情況等。出弊端、漏洞等0.5/次（1）病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前談?wù)摬∏檩^重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前單項(xiàng)反對(duì)記錄。談?wù)撚涗浕蚴中g(shù)者未參加談?wù)摚?）對(duì)擬推行手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)付措施進(jìn)行對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)2/次談?wù)?。?duì)措施談?wù)摬粔颍?）內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的不測(cè)及防范措施、參加談?wù)撜叩男彰皩?zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)有漏項(xiàng)或記錄出弊端0.5/次談?wù)摻ㄗh及主持人小結(jié)建議、談?wù)撊掌?、記錄著的簽字等。?）由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；特別情況下由第一無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或單項(xiàng)反對(duì)助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必定有手術(shù)者簽字。無(wú)手術(shù)者簽字（2）包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、非手術(shù)者或一助書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄5/次住院病歷號(hào)病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)況及辦理等。（3）使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證（鑒別缺鑒別碼3/次碼）7書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目14．術(shù)后首次病程記錄15．麻醉術(shù)前訪視記錄16．麻醉記錄17．麻醉術(shù)后訪視記錄

續(xù)表檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分（1）由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。缺術(shù)后病程記錄2/次（2）內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后辦理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（1）由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。缺麻醉術(shù)前訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉有關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（1）由麻醉醫(yī)師完成。無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)反對(duì)（2）內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特別情侶、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉引誘及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉時(shí)期用藥名稱、方式及劑量、缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)麻醉時(shí)期特別或突發(fā)情況及辦理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（1）由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成缺麻醉術(shù)后訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、可否拔掉氣管插管等，缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)如有特別情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。續(xù)表8書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目18．手術(shù)安全核查記錄19．手術(shù)清點(diǎn)記錄20．出院（死亡記錄）、死亡病例談?wù)撚涗?/p>

檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)（1）由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)缺手術(shù)安全核查記錄施前、手術(shù)開(kāi)始前和手術(shù)室前進(jìn)行核查、確認(rèn)并簽字（2）核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、缺一方核查簽字/核查項(xiàng)目不全或記錄手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的患者還對(duì)付不規(guī)范血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。（1）由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。缺手術(shù)清點(diǎn)記錄（2）內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、書(shū)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤士和手術(shù)器械護(hù)士簽字等。（1）出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。缺出院（死亡）記錄或死亡病例談?wù)撚浰劳霾±務(wù)撚涗洃?yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。錄或未在規(guī)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成（2）出院（死亡）記錄內(nèi)容包括住院日期、出院（死亡）時(shí)間、住院情況、住院診療、診療經(jīng)過(guò)、出院（死亡）診療、出院情缺項(xiàng)或不規(guī)范況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。（3）出院診療依照充分、診療全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。出弊端（4）住院時(shí)期診療、治療方案合理，吻合診療規(guī)范。診療、治療方案不合理，不吻合診療規(guī)范（5）死亡病例談?wù)撚涗浻煽浦魅位驌碛懈备咭陨厢t(yī)師主持，內(nèi)解析談?wù)摬粔蛉莅ㄕ務(wù)撊掌?、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體談?wù)摻ㄗh及主持人小結(jié)建議、記錄者的簽字等。記錄不規(guī)范或弊端

扣分分值扣分單項(xiàng)反對(duì)0.5/項(xiàng)單項(xiàng)反對(duì)5/次單項(xiàng)反對(duì)0.5/項(xiàng)1—2分2—10219四知情贊成書(shū)：10分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分（1）手術(shù)、麻醉、輸血、特別檢查（治療）、病危（重）等需要獲取患者書(shū)面贊成方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署建議缺患方簽字的知情贊成書(shū)單項(xiàng)反對(duì)并簽字的知情贊成書(shū)。知情贊成書(shū)（2）手術(shù)、麻醉、輸血、特別檢查（治療）等知情贊成書(shū)記錄1/份規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的