類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展教學(xué)講義課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展1天鵝頸鈕扣花尺側(cè)偏斜天鵝頸鈕扣花尺側(cè)偏斜多關(guān)節(jié)周圍性對稱性關(guān)節(jié)畸形慢性滑膜炎關(guān)節(jié)外病變關(guān)節(jié)病變自身免疫病70％RF(+)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕血管炎多系統(tǒng)受累+多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外病變關(guān)節(jié)病變自身免疫病+類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展教學(xué)講義課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展教學(xué)講義課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展教學(xué)講義課件受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽性2

RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別排除其它疾病為前提診斷RA必備的條件：關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MRI排除其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）診斷RA必備的條件：關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)其他注意事項(xiàng)：受累關(guān)節(jié)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)，但不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1stCMC）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1stMTP）中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1stIP）

、跖趾關(guān)節(jié)2-5（MTP2-5）

、腕關(guān)節(jié)其他注意事項(xiàng)：受累關(guān)節(jié)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)，但不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎痛風(fēng)其他彌漫性結(jié)締組織病（SLE、SS、MCTD）腫瘤相關(guān)性關(guān)節(jié)炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎RA與SLE的鑒別共同點(diǎn)

多關(guān)節(jié)病變多臟器受累ESR、RF(+)Ig、ANA(+)主要鑒別點(diǎn)

不遺留關(guān)節(jié)畸形特征性皮疹腎小球腎炎CRP正常、C3

抗ds-DNA、抗Sm抗體(+)RA與SLE的鑒別共同點(diǎn)多關(guān)節(jié)病變主要鑒別點(diǎn)AS與RA鑒別

強(qiáng)直性脊柱炎<40歲男性多見中軸關(guān)節(jié)為主，也可以外周關(guān)節(jié)受累，但以下肢關(guān)節(jié)為多見不對稱性HLA-B27（+）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中年女性多見外周小關(guān)節(jié)受累不累及脊柱關(guān)節(jié)（除頸椎外）對稱性RF（+）抗CCP抗體（+）AS與RA鑒別強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療策略內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)RA的全面控制包括以下方面：臨床指標(biāo)：達(dá)到低疾病活動(dòng)度或臨床緩解（例如，DAS28<3.2或DAS28<2.6）影像學(xué)指標(biāo)：關(guān)節(jié)破壞無進(jìn)展（ΔmTSS≤0.5）功能指標(biāo)：保持正常功能水平（HAQ-DI<0.5）RA疾病的全面控制RA的全面控制包括以下方面：RA疾病的全面控制DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*總體評價(jià)DAS評分系統(tǒng)(DiseaseActivityScore,DAS)

臨床緩解：DAS28＜2.6簡化的疾病活動(dòng)性評分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP臨床緩解：SDAI<3.3臨床疾病活動(dòng)性評分（CDAI)CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA

臨床緩解：CDAI<2.8DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√RA演變過程遺傳/環(huán)境因素?zé)o癥狀的炎癥自身免疫異常定義的RA炎癥、自身免疫進(jìn)展炎性關(guān)節(jié)炎Phase1Phase2Phase3Phase4Phase5“Pre-RA”早期診斷：2010新RA分類標(biāo)準(zhǔn)檢查：關(guān)節(jié)超聲MRI新觀念：TreattotargetTightcontrol藥物：

生物制劑小分子“靶向”藥物

國內(nèi)：

艾拉莫德RA演變過程遺傳/環(huán)境因素?zé)o癥狀的炎癥定義炎癥、自身免疫進(jìn)展為何臨床指標(biāo)需要至少達(dá)到低疾病活動(dòng)度(LDA)?mTSS的平均變化Keystoneetal.,EULAR2009OP-0192ap<0.05vs.MTX;bp<0.05vs.ADA.PREMIER研究數(shù)據(jù)：

6個(gè)月時(shí)不同DAS28評分的患者在2年時(shí)的mTSS平均變化為何臨床指標(biāo)需要至少達(dá)到低疾病活動(dòng)度(LDA)?mTSS的內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療策略內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637Smolen,etal.AnnRheumDis;2012ACR指南強(qiáng)調(diào)RA分層治療CREMERA212012ACR指南強(qiáng)調(diào)RA分層治療CREMERA21低高有無DMARD單藥治療DMARD聯(lián)合(二或三聯(lián))治療DMARD單藥或HCQ+MTX有無中預(yù)后不良因素疾病活動(dòng)度預(yù)后不良因素TNF拮抗劑+/-MTX或DMARD聯(lián)合(二聯(lián)或三聯(lián))治療根據(jù)疾病活動(dòng)度、預(yù)后不良因素

進(jìn)行早期RA分層治療CREMERA22以達(dá)到低疾病活動(dòng)度或者緩解為目標(biāo)早期RA(<6個(gè)月)低高有無DMARDDMARD聯(lián)合DMARD單藥或HCQ+根據(jù)疾病活動(dòng)度、預(yù)后不良因素進(jìn)行確診RA分層治療F.轉(zhuǎn)換另外一種TNFi或非TNFi有嚴(yán)重不良反應(yīng)低疾病活動(dòng)度無預(yù)后不良因素低疾病活動(dòng)度有預(yù)后不良因素或至少中活動(dòng)度C.加或轉(zhuǎn)換為TNFiE.換成非TNF生物制劑G.轉(zhuǎn)換成另一種TNFi或者非TNFi再評價(jià)以達(dá)到低疾病活動(dòng)度或者緩解為目標(biāo)再評價(jià)A.加MTX、HCQ或LEF再評價(jià)DMARD單藥MTX單藥或包括MTX在內(nèi)的DMARD聯(lián)合治療再評價(jià)再評價(jià)或有非FDA規(guī)定的嚴(yán)重不良反應(yīng)再評價(jià)或有任何不良反應(yīng)D.加或轉(zhuǎn)為阿巴西普或利妥昔再評價(jià)B.加或轉(zhuǎn)其他DMARD根據(jù)疾病活動(dòng)度、預(yù)后不良因素進(jìn)行確診RA分層治療F.轉(zhuǎn)換另外重視預(yù)后不良因素SaagKG,etal.A&R.2008;59(6):762.JASVINDERA.SINGH,et.al.ArthritisCare&Research;2012,64(5),625–639重視預(yù)后不良因素SaagKG,etal.A&R.2藥物選擇-MTX

：活動(dòng)性RA首選之一MTX：核心藥物（AnchorDrug）小劑量（7.5-15mg/w）每周使用是長期最有效和安全的藥物大劑量（20－30mg/w）療效更好，有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個(gè)體差異決定是否使用大劑量口服療效不佳或胃腸副作用明顯時(shí)可改皮下或肌注快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.藥物選擇-MTX：活動(dòng)性RA首選之一MTX：核心藥物（藥物選擇：其它傳統(tǒng)DMARDsMTX有禁忌或不能耐受者可選擇LEF、SSZ、HCQ等雷公藤多甙？JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.藥物選擇：其它傳統(tǒng)DMARDsMTX有禁忌或不能耐受者可選擇藥物選擇：單藥治療和聯(lián)合用藥總體評價(jià)聯(lián)合用藥不明顯優(yōu)于單藥治療聯(lián)合用藥方案中常有激素副作用增加，如肝毒性JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.藥物選擇：單藥治療和聯(lián)合用藥總體評價(jià)聯(lián)合用藥不明顯優(yōu)于單藥治緩解病情藥物特點(diǎn)起效緩慢（3~6月）阻止RA進(jìn)展早期應(yīng)用好聯(lián)合應(yīng)用佳緩解病情藥物特點(diǎn)起效緩慢（3~6月）藥物選擇：皮質(zhì)激素大劑量（40－60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解激素>10mg/d長期使用應(yīng)避免小劑量（<5mg/d）長期維持有爭議：預(yù)防骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等PincusT,SokkaT,SteinCM.Arelong-termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful?AnnInternMed2002;136(1):76–8.BoersM,etal.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet1997;350:309–18.藥物選擇：皮質(zhì)激素大劑量（40－60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)癥RA伴血管炎過渡治療(<10mg/d)局部注射注意事項(xiàng)起效最快不能阻止RA進(jìn)展療程不宜太長防治副作用腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)癥RA伴血管炎注意事項(xiàng)起效最快MTX+TNFa拮抗劑是治療RA的金標(biāo)準(zhǔn)

近十年RCT臨床研究：JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.MTX+TNFa拮抗劑是治療RA的金標(biāo)準(zhǔn)

近十年RCT臨床RA的早期積極治療與預(yù)后

“Windowofopportunity”理論051015202530功能可逆功能不可逆早期RA中期RA晚期RA功能可逆程度不同疾病病程RA患者接受治療后功能的可逆程度疾病病程（年）RA的早期積極治療與預(yù)后

“Windowofopport1RA治療的時(shí)機(jī)：RA一經(jīng)診斷就應(yīng)使用傳統(tǒng)的DMARDs治療2RA治療的目標(biāo)：盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)（一般3-6個(gè)月左右）達(dá)到臨床緩解或低度活動(dòng)。如果未能達(dá)標(biāo)，根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案。3對于活動(dòng)性RA患者，MTX應(yīng)作為治療方案中首選的DMARDs藥物之一。4如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作為DMARDs首選的藥物包括SASP、來氟米特、HCQ等。1RA治療的時(shí)機(jī)：RA一經(jīng)診斷就應(yīng)使用傳統(tǒng)的DMARDs治5未使用過DMARDs藥物的患者，可以考慮單藥使用傳統(tǒng)的DMARDs藥物。6糖皮質(zhì)激素可與其它DMARDs藥物聯(lián)合短期應(yīng)用于初始治療階段。7生物制劑使用（1）：如最初DMARDs方案治療未能達(dá)標(biāo)，或有預(yù)后不良因素的患者應(yīng)考慮加用生物制劑。當(dāng)預(yù)后不良因素去除后可再調(diào)整為傳統(tǒng)DMARDs藥物。8生物制劑使用（2）：對MTX或其他傳統(tǒng)DMARDs療效不佳的患者應(yīng)加用生物制劑。目前經(jīng)驗(yàn)首選TNF抑制劑，并與MTX聯(lián)合使用；5未使用過DMARDs藥物的患者，可以考慮單藥使用傳統(tǒng)的D9當(dāng)一種TNF抑制劑治療無效時(shí)，可選用另一種TNF抑制劑，或者阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗。10難治性RA患者并對生物制劑和傳統(tǒng)DMARDs有禁忌者可選擇硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等藥物治療。11盡管有預(yù)后不良因素的患者受益更大，但對于每一個(gè)RA患者我們都應(yīng)當(dāng)采用早期強(qiáng)效的藥物治療策略。張文、趙巖.中華內(nèi)科雜志，20109當(dāng)一種TNF抑制劑治療無效時(shí)，可選用另一種TNF抑12如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用皮質(zhì)激素，其次減生物制劑，特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合使用時(shí)。13如果病人病情持續(xù)緩解，醫(yī)生可與病人商量，謹(jǐn)慎調(diào)整減量MTX或其它傳統(tǒng)DMARDs。14有預(yù)后不良因素存在的患者，應(yīng)考慮MTX和生物制劑聯(lián)合治療。15在調(diào)整治療方案時(shí)，除疾病的活動(dòng)情況，還要考慮有無進(jìn)行性骨侵蝕、合并癥以及藥物的安全性等因素。張文、趙巖.中華內(nèi)科雜志，2010張文、趙巖.中華內(nèi)科雜志，201012如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停謝謝！謝謝！ 血小板減少性紫癜 血小板減少性紫癜血小板減少常見原因1. 假性血小板減少癥：人為計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確。2. 血小板生成不足

應(yīng)用骨髓抑制劑、輻射、再障、巨幼細(xì)胞貪血、原發(fā)性巨核細(xì)胞減少癥等3. 血小板破壞過多：ITP、TTP、DIC等4. 血小板分布異常：脾腫大、脾亢等血小板減少常見原因1. 假性血小板減少癥：人為計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確。第一節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）可稱特發(fā)性自身免疫性血小板減少性紫癜（IATP）或稱原發(fā)性血小板減少性紫癜。是臨床上最常見的一種血小板減少性疾病。主要由于自身抗體與血小板結(jié)合，引起血小板生存期縮短，故破壞增多致血小板減少。女性多于男性；可分為急性型和慢性型。第一節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）可稱特發(fā)性自身免疫病因與發(fā)病機(jī)制(一)血小板抗體

ITP發(fā)病機(jī)理與血小板特異性自身抗體有關(guān)。 75%患者可測出血小板自身抗體多為IgG和IgA型?？贵w通過Fab片段與血小板膜糖蛋白結(jié)合。結(jié)合了自身抗體的血小板通過與單核-巨噬細(xì)胞表面FC受體結(jié)合，而易被吞噬破壞。 難活I(lǐng)TP，抗血小板抗體對巨核細(xì)胞成熟有抑制作用。病因與發(fā)病機(jī)制(一)血小板抗體(二)血小板生存期縮短

用51鉻或111銦標(biāo)記ITP病人血小板生存期僅2-3天甚至僅數(shù)分鐘(正常為8-10天)。 被自身抗血小板抗體包裹的血小板在脾臟被“扣押”破壞。 脾臟在ITP發(fā)病機(jī)理作用： (1)產(chǎn)生抗血小板抗體； (2)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞。(二)血小板生存期縮短補(bǔ)充：ITP患者產(chǎn)生自體抗體的原因有：1. 感染：細(xì)菌或病毒感染與ITP發(fā)病有密切關(guān)系，其佐證有：(1) 80%的急性ITP，在發(fā)病前9周左右有上呼吸道感染史；(2) 慢性ITP患者，感染所致病情加重；(3) 病毒感染后發(fā)生的ITP患者，血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物(IC)，這種抗體滴度及IC水平與血小板計(jì)數(shù)及血小板壽命呈負(fù)相關(guān)。補(bǔ)充：ITP患者產(chǎn)生自體抗體的原因有：1. 感染：細(xì)菌或病毒2. 肝、脾作用： 脾產(chǎn)生血小板抗體地方； 血小板破壞地方； 體外培養(yǎng)證實(shí)：脾是ITP患者PAIg(血小板相關(guān)抗體)產(chǎn)生部位； 肝在血小板的破壞作用與脾類似。2. 肝、脾作用：3. 遺傳因素：

現(xiàn)已證明：HLA-DRWa及HLA-DQW3陽性與ITP密切相關(guān)。 ITP的發(fā)生可能受基因調(diào)控。4. 其他因素：(1) 雌激素作用：抑制血小板生成；刺激單核-巨噬細(xì)胞吞噬抗體結(jié)合的血小板。(2) PAIg影響血小板與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，可加重出血3. 遺傳因素：臨床表現(xiàn)(一)起病情況 急性ITP多見于兒童，起病急，大多在發(fā)病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多見。 慢性ITP多見于中青年女性，起病隱襲。臨床表現(xiàn)(一)起病情況(二)出血癥狀： ITP出血常是紫癜型。 皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜、血皰 急性型：出血癥狀明顯，但可有自限性 慢性型：出血癥狀較輕，常以月經(jīng)過多為主訴 急性或慢性型若血小板過低<20109/L可致顱內(nèi)出血危及生命。或明顯內(nèi)臟出血。(二)出血癥狀：(三)其他表現(xiàn)： 反復(fù)出血或較大量出血 可致貧血 ITP患者常無脾腫大或僅少數(shù)有輕度脾腫大。 若明顯脾腫大則可能不是ITP。(三)其他表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查1. 血象：血小板數(shù)多次檢查減少

急性型：10-20109/L

慢性型：30-80109/L 血小板體積增大，分布寬度增加。 紅細(xì)胞正常或輕度減少 白細(xì)胞數(shù)及分類正常實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查1. 血象：血小板數(shù)多次檢查減少2. 止血和凝血象： 出血時(shí)間延長，血塊收縮不良。 束臂試驗(yàn)陽性 凝血象(CT、PT、APTT)正常 纖溶功能正常2. 止血和凝血象：實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查3. 骨髓象：巨核細(xì)胞增多或正常幼稚巨核細(xì)胞增多產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少或缺如呈現(xiàn)成熟障礙紅系和粒系正常實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查3. 骨髓象：4. 抗血小板抗體測定：

ITP患者多可檢出抗血小板抗體，包括抗血小板糖蛋白(GP)復(fù)合物的抗體(GPIIb/IIIa、Ib/IX……等) 可有血小板相關(guān)補(bǔ)體(PAc3)陽性。 注意有假陽性和假陰性。

但假陽性小，假陰性多見。5. 其他檢查：血小板生存時(shí)間縮短(1-3天，正常8-10天)4. 抗血小板抗體測定：診斷和鑒別診斷 全國統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 多次化驗(yàn)檢查血小板數(shù)減少2. 脾臟不增大或僅輕度增大3. 骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙4. 以下五點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn)：

潑尼松治療有效；切脾治療有效；PAIgG增多；PAc3增多；血小板壽命測定縮短5. 排除繼發(fā)性血小板減少癥。診斷和鑒別診斷 全國統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)：鑒別1. 脾亢2. SLE3. HIV感染4. 藥物性血小板減少5. 惡性血液病6. 感染性血小板減少(登革熱等)7. 妊娠期及妊高征血小板減少8. 老年血小板減少，注意排除MDS鑒別1. 脾亢類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展教學(xué)講義課件治療綜合治療：

考慮年齡，出血情況，血小板減少程度緊急處理包括：1. 糖皮質(zhì)激素沖擊治療；2. 靜脈輸注大劑量免疫球蛋白；3. 輸注濃縮血小板非常緊急時(shí)可考慮4. 緊急脾切除術(shù)治療綜合治療：一、糖皮質(zhì)激素：治療ITP一線用藥

藥物及劑量：潑尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢復(fù)正常后逐步減量5-10mg/d，至少維持3-6個(gè)月，甚至1-2年。 嚴(yán)重者可用地塞米松或甲潑尼松靜滴； 激素治療有效率60-90%. 治療作用機(jī)制：減少抗體包被的血小板在脾臟和骨髓中的破壞；抑制脾臟抗血小板抗體的生成；抑制骨髓巨噬細(xì)胞對血小板吞噬，促進(jìn)血小板生成；降低毛細(xì)血管通透性，改善出血癥狀。一、糖皮質(zhì)激素：治療ITP一線用藥 藥物及劑量：潑尼松：1-二、脾切除

適應(yīng)癥：激素治療3-6個(gè)月無效；激素治療雖有一定療效，但減量或停藥后復(fù)發(fā)；或需較大劑量(潑尼松15-30mg/d)才能維持者；使用糖皮質(zhì)激素有禁忌者，脾切除治療ITP有效率70%。 預(yù)測脾切除療效因素：血小板在脾臟破壞為主者；對激素治療有反應(yīng)者；對大劑量免疫球蛋白治療反應(yīng)良好者。 脾切除副作用：繼發(fā)感染；10歲以下兒童暫不宜作脾切除；老年患者療效較差。二、脾切除 適應(yīng)癥：激素治療3-6個(gè)月無效；激素治療雖有三、免疫抑制劑

適應(yīng)癥：對激素及脾切除療效不佳者；對激素治療或脾切除有禁忌或復(fù)發(fā)者；需較大劑量激素(潑尼松>30mg/d)才能維持患者；難以耐受者。 常用的免疫抑制劑：長春新堿；環(huán)磷酰胺；硫唑嘌呤；環(huán)孢素A。 副作用：白細(xì)胞減少，胃腸反應(yīng)，肝腎損害，周圍神經(jīng)炎等。應(yīng)用需慎重考慮。三、免疫抑制劑 適應(yīng)癥：對激素及脾切除療效不佳者；對激素四、高劑量靜滴免疫球蛋白

適用于：危重型ITP：出血明顯，危及生命患者；難治性ITP：激素及脾切除無效者；不宜用激素治療的ITP：如孕婦、糖尿病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等；需迅速提升血小板的ITP患者，如急診手術(shù)、分娩等。 劑量：0.4g/kg.d，連用5天，有效率60-80% 治療ITP機(jī)制：封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體；抑制抗體產(chǎn)生；中和抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)。四、高劑量靜滴免疫球蛋白 適用于：危重型ITP：出血明顯，五、抗D血清輸入

適應(yīng)癥：兒童ITP或難治慢性ITP；輸入抗D血清后Rh(D)抗原陽性ITP。 注意：可引起輕度溶血；對Rh(D)陰性無效；血小板上升緩慢；不適用于脾切除后患者。五、抗D血清輸入 適應(yīng)癥：兒童ITP或難治慢性ITP；輸入抗六、達(dá)那唑(Danazol)

弱化的雄性激素。 劑量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服 機(jī)制：抑制巨噬細(xì)胞FC受體的表達(dá)，降低血小板抗體產(chǎn)生。 副作用：雄性激素作用；肝損害。六、達(dá)那唑(Danazol) 弱化的雄性激素。七、血小板懸液輸注

適應(yīng)癥：急性ITP血小板<10-20109/L；嚴(yán)重出血，藥物未顯效時(shí)；需迅速升高血小板進(jìn)行其他治療如分娩，急診手術(shù)等。 劑量：濃縮血小板：1單位/10kg，體重(400ml血分離血小板為1單位)，連續(xù)3-4天。七、血小板懸液輸注 適應(yīng)癥：急性ITP血小板<10-20八、其他藥物治療

干擾素 大劑量維生素C

氨苯砜 抗淋巴細(xì)胞球蛋白等。八、其他藥物治療 干擾素九、一般治療

出血明顯者臥床休息。 應(yīng)用止血藥：安絡(luò)血，止血敏，立止血等 避免外傷 禁用血小板功能拮抗劑如：雙嘧達(dá)莫、阿斯匹林、消炎痛等。九、一般治療 出血明顯者臥床休息。十、血漿置換術(shù) 消除患者血中PAIg，每次置換3000ml，連續(xù)3次以上。十、血漿置換術(shù) 消除患者血中PAIg，每次置換3000ml類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展67天鵝頸鈕扣花尺側(cè)偏斜天鵝頸鈕扣花尺側(cè)偏斜多關(guān)節(jié)周圍性對稱性關(guān)節(jié)畸形慢性滑膜炎關(guān)節(jié)外病變關(guān)節(jié)病變自身免疫病70％RF(+)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕血管炎多系統(tǒng)受累+多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外病變關(guān)節(jié)病變自身免疫病+類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展教學(xué)講義課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展教學(xué)講義課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展教學(xué)講義課件受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽性2

RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別排除其它疾病為前提診斷RA必備的條件：關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MRI排除其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）診斷RA必備的條件：關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)其他注意事項(xiàng)：受累關(guān)節(jié)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)，但不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1stCMC）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1stMTP）中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1stIP）

、跖趾關(guān)節(jié)2-5（MTP2-5）

、腕關(guān)節(jié)其他注意事項(xiàng)：受累關(guān)節(jié)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)，但不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎痛風(fēng)其他彌漫性結(jié)締組織病（SLE、SS、MCTD）腫瘤相關(guān)性關(guān)節(jié)炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎RA與SLE的鑒別共同點(diǎn)

多關(guān)節(jié)病變多臟器受累ESR、RF(+)Ig、ANA(+)主要鑒別點(diǎn)

不遺留關(guān)節(jié)畸形特征性皮疹腎小球腎炎CRP正常、C3

抗ds-DNA、抗Sm抗體(+)RA與SLE的鑒別共同點(diǎn)多關(guān)節(jié)病變主要鑒別點(diǎn)AS與RA鑒別

強(qiáng)直性脊柱炎<40歲男性多見中軸關(guān)節(jié)為主，也可以外周關(guān)節(jié)受累，但以下肢關(guān)節(jié)為多見不對稱性HLA-B27（+）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中年女性多見外周小關(guān)節(jié)受累不累及脊柱關(guān)節(jié)（除頸椎外）對稱性RF（+）抗CCP抗體（+）AS與RA鑒別強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療策略內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)RA的全面控制包括以下方面：臨床指標(biāo)：達(dá)到低疾病活動(dòng)度或臨床緩解（例如，DAS28<3.2或DAS28<2.6）影像學(xué)指標(biāo)：關(guān)節(jié)破壞無進(jìn)展（ΔmTSS≤0.5）功能指標(biāo)：保持正常功能水平（HAQ-DI<0.5）RA疾病的全面控制RA的全面控制包括以下方面：RA疾病的全面控制DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*總體評價(jià)DAS評分系統(tǒng)(DiseaseActivityScore,DAS)

臨床緩解：DAS28＜2.6簡化的疾病活動(dòng)性評分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP臨床緩解：SDAI<3.3臨床疾病活動(dòng)性評分（CDAI)CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA

臨床緩解：CDAI<2.8DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√RA演變過程遺傳/環(huán)境因素?zé)o癥狀的炎癥自身免疫異常定義的RA炎癥、自身免疫進(jìn)展炎性關(guān)節(jié)炎Phase1Phase2Phase3Phase4Phase5“Pre-RA”早期診斷：2010新RA分類標(biāo)準(zhǔn)檢查：關(guān)節(jié)超聲MRI新觀念：TreattotargetTightcontrol藥物：

生物制劑小分子“靶向”藥物

國內(nèi)：

艾拉莫德RA演變過程遺傳/環(huán)境因素?zé)o癥狀的炎癥定義炎癥、自身免疫進(jìn)展為何臨床指標(biāo)需要至少達(dá)到低疾病活動(dòng)度(LDA)?mTSS的平均變化Keystoneetal.,EULAR2009OP-0192ap<0.05vs.MTX;bp<0.05vs.ADA.PREMIER研究數(shù)據(jù)：

6個(gè)月時(shí)不同DAS28評分的患者在2年時(shí)的mTSS平均變化為何臨床指標(biāo)需要至少達(dá)到低疾病活動(dòng)度(LDA)?mTSS的內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療策略內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637Smolen,etal.AnnRheumDis;2012ACR指南強(qiáng)調(diào)RA分層治療CREMERA872012ACR指南強(qiáng)調(diào)RA分層治療CREMERA21低高有無DMARD單藥治療DMARD聯(lián)合(二或三聯(lián))治療DMARD單藥或HCQ+MTX有無中預(yù)后不良因素疾病活動(dòng)度預(yù)后不良因素TNF拮抗劑+/-MTX或DMARD聯(lián)合(二聯(lián)或三聯(lián))治療根據(jù)疾病活動(dòng)度、預(yù)后不良因素

進(jìn)行早期RA分層治療CREMERA88以達(dá)到低疾病活動(dòng)度或者緩解為目標(biāo)早期RA(<6個(gè)月)低高有無DMARDDMARD聯(lián)合DMARD單藥或HCQ+根據(jù)疾病活動(dòng)度、預(yù)后不良因素進(jìn)行確診RA分層治療F.轉(zhuǎn)換另外一種TNFi或非TNFi有嚴(yán)重不良反應(yīng)低疾病活動(dòng)度無預(yù)后不良因素低疾病活動(dòng)度有預(yù)后不良因素或至少中活動(dòng)度C.加或轉(zhuǎn)換為TNFiE.換成非TNF生物制劑G.轉(zhuǎn)換成另一種TNFi或者非TNFi再評價(jià)以達(dá)到低疾病活動(dòng)度或者緩解為目標(biāo)再評價(jià)A.加MTX、HCQ或LEF再評價(jià)DMARD單藥MTX單藥或包括MTX在內(nèi)的DMARD聯(lián)合治療再評價(jià)再評價(jià)或有非FDA規(guī)定的嚴(yán)重不良反應(yīng)再評價(jià)或有任何不良反應(yīng)D.加或轉(zhuǎn)為阿巴西普或利妥昔再評價(jià)B.加或轉(zhuǎn)其他DMARD根據(jù)疾病活動(dòng)度、預(yù)后不良因素進(jìn)行確診RA分層治療F.轉(zhuǎn)換另外重視預(yù)后不良因素SaagKG,etal.A&R.2008;59(6):762.JASVINDERA.SINGH,et.al.ArthritisCare&Research;2012,64(5),625–639重視預(yù)后不良因素SaagKG,etal.A&R.2藥物選擇-MTX

：活動(dòng)性RA首選之一MTX：核心藥物（AnchorDrug）小劑量（7.5-15mg/w）每周使用是長期最有效和安全的藥物大劑量（20－30mg/w）療效更好，有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個(gè)體差異決定是否使用大劑量口服療效不佳或胃腸副作用明顯時(shí)可改皮下或肌注快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.藥物選擇-MTX：活動(dòng)性RA首選之一MTX：核心藥物（藥物選擇：其它傳統(tǒng)DMARDsMTX有禁忌或不能耐受者可選擇LEF、SSZ、HCQ等雷公藤多甙？JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.藥物選擇：其它傳統(tǒng)DMARDsMTX有禁忌或不能耐受者可選擇藥物選擇：單藥治療和聯(lián)合用藥總體評價(jià)聯(lián)合用藥不明顯優(yōu)于單藥治療聯(lián)合用藥方案中常有激素副作用增加，如肝毒性JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.藥物選擇：單藥治療和聯(lián)合用藥總體評價(jià)聯(lián)合用藥不明顯優(yōu)于單藥治緩解病情藥物特點(diǎn)起效緩慢（3~6月）阻止RA進(jìn)展早期應(yīng)用好聯(lián)合應(yīng)用佳緩解病情藥物特點(diǎn)起效緩慢（3~6月）藥物選擇：皮質(zhì)激素大劑量（40－60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解激素>10mg/d長期使用應(yīng)避免小劑量（<5mg/d）長期維持有爭議：預(yù)防骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等PincusT,SokkaT,SteinCM.Arelong-termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful?AnnInternMed2002;136(1):76–8.BoersM,etal.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet1997;350:309–18.藥物選擇：皮質(zhì)激素大劑量（40－60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)癥RA伴血管炎過渡治療(<10mg/d)局部注射注意事項(xiàng)起效最快不能阻止RA進(jìn)展療程不宜太長防治副作用腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)癥RA伴血管炎注意事項(xiàng)起效最快MTX+TNFa拮抗劑是治療RA的金標(biāo)準(zhǔn)

近十年RCT臨床研究：JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.MTX+TNFa拮抗劑是治療RA的金標(biāo)準(zhǔn)

近十年RCT臨床RA的早期積極治療與預(yù)后

“Windowofopportunity”理論051015202530功能可逆功能不可逆早期RA中期RA晚期RA功能可逆程度不同疾病病程RA患者接受治療后功能的可逆程度疾病病程（年）RA的早期積極治療與預(yù)后

“Windowofopport1RA治療的時(shí)機(jī)：RA一經(jīng)診斷就應(yīng)使用傳統(tǒng)的DMARDs治療2RA治療的目標(biāo)：盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)（一般3-6個(gè)月左右）達(dá)到臨床緩解或低度活動(dòng)。如果未能達(dá)標(biāo)，根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案。3對于活動(dòng)性RA患者，MTX應(yīng)作為治療方案中首選的DMARDs藥物之一。4如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作為DMARDs首選的藥物包括SASP、來氟米特、HCQ等。1RA治療的時(shí)機(jī)：RA一經(jīng)診斷就應(yīng)使用傳統(tǒng)的DMARDs治5未使用過DMARDs藥物的患者，可以考慮單藥使用傳統(tǒng)的DMARDs藥物。6糖皮質(zhì)激素可與其它DMARDs藥物聯(lián)合短期應(yīng)用于初始治療階段。7生物制劑使用（1）：如最初DMARDs方案治療未能達(dá)標(biāo)，或有預(yù)后不良因素的患者應(yīng)考慮加用生物制劑。當(dāng)預(yù)后不良因素去除后可再調(diào)整為傳統(tǒng)DMARDs藥物。8生物制劑使用（2）：對MTX或其他傳統(tǒng)DMARDs療效不佳的患者應(yīng)加用生物制劑。目前經(jīng)驗(yàn)首選TNF抑制劑，并與MTX聯(lián)合使用；5未使用過DMARDs藥物的患者，可以考慮單藥使用傳統(tǒng)的D9當(dāng)一種TNF抑制劑治療無效時(shí)，可選用另一種TNF抑制劑，或者阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗。10難治性RA患者并對生物制劑和傳統(tǒng)DMARDs有禁忌者可選擇硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等藥物治療。11盡管有預(yù)后不良因素的患者受益更大，但對于每一個(gè)RA患者我們都應(yīng)當(dāng)采用早期強(qiáng)效的藥物治療策略。張文、趙巖.中華內(nèi)科雜志，20109當(dāng)一種TNF抑制劑治療無效時(shí)，可選用另一種TNF抑12如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用皮質(zhì)激素，其次減生物制劑，特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合使用時(shí)。13如果病人病情持續(xù)緩解，醫(yī)生可與病人商量，謹(jǐn)慎調(diào)整減量MTX或其它傳統(tǒng)DMARDs。14有預(yù)后不良因素存在的患者，應(yīng)考慮MTX和生物制劑聯(lián)合治療。15在調(diào)整治療方案時(shí)，除疾病的活動(dòng)情況，還要考慮有無進(jìn)行性骨侵蝕、合并癥以及藥物的安全性等因素。張文、趙巖.中華內(nèi)科雜志，2010張文、趙巖.中華內(nèi)科雜志，201012如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停謝謝！謝謝！ 血小板減少性紫癜 血小板減少性紫癜血小板減少常見原因1. 假性血小板減少癥：人為計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確。2. 血小板生成不足

應(yīng)用骨髓抑制劑、輻射、再障、巨幼細(xì)胞貪血、原發(fā)性巨核細(xì)胞減少癥等3. 血小板破壞過多：ITP、TTP、DIC等4. 血小板分布異常：脾腫大、脾亢等血小板減少常見原因1. 假性血小板減少癥：人為計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確。第一節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）可稱特發(fā)性自身免疫性血小板減少性紫癜（IATP）或稱原發(fā)性血小板減少性紫癜。是臨床上最常見的一種血小板減少性疾病。主要由于自身抗體與血小板結(jié)合，引起血小板生存期縮短，故破壞增多致血小板減少。女性多于男性；可分為急性型和慢性型。第一節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）可稱特發(fā)性自身免疫病因與發(fā)病機(jī)制(一)血小板抗體

ITP發(fā)病機(jī)理與血小板特異性自身抗體有關(guān)。 75%患者可測出血小板自身抗體多為IgG和IgA型。抗體通過Fab片段與血小板膜糖蛋白結(jié)合。結(jié)合了自身抗體的血小板通過與單核-巨噬細(xì)胞表面FC受體結(jié)合，而易被吞噬破壞。 難活I(lǐng)TP，抗血小板抗體對巨核細(xì)胞成熟有抑制作用。病因與發(fā)病機(jī)制(一)血小板抗體(二)血小板生存期縮短

用51鉻或111銦標(biāo)記ITP病人血小板生存期僅2-3天甚至僅數(shù)分鐘(正常為8-10天)。 被自身抗血小板抗體包裹的血小板在脾臟被“扣押”破壞。 脾臟在ITP發(fā)病機(jī)理作用： (1)產(chǎn)生抗血小板抗體； (2)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞。(二)血小板生存期縮短補(bǔ)充：ITP患者產(chǎn)生自體抗體的原因有：1. 感染：細(xì)菌或病毒感染與ITP發(fā)病有密切關(guān)系，其佐證有：(1) 80%的急性ITP，在發(fā)病前9周左右有上呼吸道感染史；(2) 慢性ITP患者，感染所致病情加重；(3) 病毒感染后發(fā)生的ITP患者，血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物(IC)，這種抗體滴度及IC水平與血小板計(jì)數(shù)及血小板壽命呈負(fù)相關(guān)。補(bǔ)充：ITP患者產(chǎn)生自體抗體的原因有：1. 感染：細(xì)菌或病毒2. 肝、脾作用： 脾產(chǎn)生血小板抗體地方； 血小板破壞地方； 體外培養(yǎng)證實(shí)：脾是ITP患者PAIg(血小板相關(guān)抗體)產(chǎn)生部位； 肝在血小板的破壞作用與脾類似。2. 肝、脾作用：3. 遺傳因素：

現(xiàn)已證明：HLA-DRWa及HLA-DQW3陽性與ITP密切相關(guān)。 ITP的發(fā)生可能受基因調(diào)控。4. 其他因素：(1) 雌激素作用：抑制血小板生成；刺激單核-巨噬細(xì)胞吞噬抗體結(jié)合的血小板。(2) PAIg影響血小板與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，可加重出血3. 遺傳因素：臨床表現(xiàn)(一)起病情況 急性ITP多見于兒童，起病急，大多在發(fā)病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多見。 慢性ITP多見于中青年女性，起病隱襲。臨床表現(xiàn)(一)起病情況(二)出血癥狀： ITP出血常是紫癜型。 皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜、血皰 急性型：出血癥狀明顯，但可有自限性 慢性型：出血癥狀較輕，常以月經(jīng)過多為主訴 急性或慢性型若血小板過低<20109/L可致顱內(nèi)出血危及生命?；蛎黠@內(nèi)臟出血。(二)出血癥狀：(三)其他表現(xiàn)： 反復(fù)出血或較大量出血 可致貧血 ITP患者常無脾腫大或僅少數(shù)有輕度脾腫大。 若明顯脾腫大則可能不是ITP。(三)其他表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查1. 血象：血小板數(shù)多次檢查減少

急性型：10-20109/L

慢性型：30-80109/L 血小板體積增大，分布寬度增加。 紅細(xì)胞正?；蜉p度減少 白細(xì)胞數(shù)及分類正常實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查1. 血象：血小板數(shù)多次檢查減少2. 止血和凝血象： 出血時(shí)間延長，血塊收縮不良。 束臂試驗(yàn)陽性 凝血象(CT、PT、APTT)正常 纖溶功能正常2. 止血和凝血象：實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查3. 骨髓象：巨核細(xì)胞增多或正常幼稚巨核細(xì)胞增多產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少或缺如呈現(xiàn)成熟障礙紅系和粒系正常實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查3. 骨