經(jīng)皮式氣管切開術(shù)

關(guān)于經(jīng)皮式氣管切開術(shù)第1頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五相對于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的優(yōu)點創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀。操作迅速。

I.C.U.的醫(yī)護人員可控制整個過程第2頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五

解剖

上－環(huán)狀軟骨

下－胸骨上窩

頸段氣管前－皮膚、筋膜、甲狀腺峽（2－

4環(huán)），無名動脈（7－8環(huán)）

后－食管

側(cè)－頸部A、V、N。第3頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五適應(yīng)證

1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人，為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通暢，可預(yù)防性氣管切開。4.各種原因造成的呼吸功能減退第4頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五第5頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五氣切套管第6頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五經(jīng)皮氣切完整包裝擴張鉗。穿刺針，套管，空針。導(dǎo)絲和推送架。帶有孔內(nèi)芯氣管套管。刀片。皮膚擴張器。彈力固定帶。第7頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五操作步驟第8頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位第9頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五第二步：確認解剖標(biāo)志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致椤＝ㄗh選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。第10頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五第三步：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口。第11頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。第12頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五第五步：送入導(dǎo)絲。第13頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五第六步：沿導(dǎo)絲送入擴張器擴開組織和氣管壁。第14頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五特別注意：在擴張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴張到不應(yīng)該擴張的組織。第15頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五第七步：將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴張，在擴張鉗打開的狀態(tài)下移去擴張鉗。第16頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五第八步：按上一步的方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持擴張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端進一步進入氣管內(nèi)。打開擴張鉗擴張氣管。在擴張鉗打開的情況下移去擴張鉗。第17頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。第18頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五氣管切開術(shù)的并發(fā)癥第19頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五（一）皮下氣腫最為常見。皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會陰部。其癥狀是局部腫脹，發(fā)生于頸部時頸部變粗，觸之有握雪感。聽診有捻發(fā)音或小爆破音。發(fā)生原因多為術(shù)中軟組織分離過多、氣管切開過大及傷口縫合太緊等，吸氣時胸腔內(nèi)負壓作用氣體經(jīng)切口進入皮下。也可由縱隔氣腫蔓延至頸部。應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時發(fā)生。氣管切開術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時拍攝胸部X線片，根據(jù)病情予適當(dāng)?shù)闹委?。皮下氣腫一般不需特殊治療。輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收。第20頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五（二）氣胸右胸膜頂較高，以兒童為甚。若手術(shù)分離偏向右側(cè)，位置較低，易傷及胸膜頂引起氣胸。若雙側(cè)胸膜頂均受損傷，形成雙側(cè)氣胸，病人可立即死亡。氣胸的癥狀比較明顯，如呼吸困難、胸廓運動減退、聽診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向?qū)?cè)移位。拍攝X線片檢查可明確診斷。輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。第21頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五小兒較常見。多因剝離氣管前筋膜過多所致。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔的壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉(zhuǎn)為氣胸。縱隔氣腫的輕重有很大不同。輕者癥狀不明顯，一般均有胸痛。重者呼吸短促，聽診心音低而遠，叩診心濁音界不明。X線片檢查顯示縱膈影像變寬，側(cè)位像可見心與胸壁之間的組織內(nèi)有條狀空氣陰影。輕度縱隔氣腫無需治療。氣腫嚴重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循環(huán)時應(yīng)施減壓術(shù)，將氣體放出。（三）縱隔氣腫第22頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五（四）出血可分為手術(shù)早期出血及中后期出血。早期出血又稱原發(fā)性出血，多由手術(shù)止血不充分引起。多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張容易出血。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者，術(shù)中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24小時再行手術(shù)為宜。中后期出血，又稱繼發(fā)性出血。多發(fā)生于手術(shù)后6～10日，亦有發(fā)生于術(shù)后一月至數(shù)月者。少量出血多由于創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。但有時少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠端壓迫損傷氣管前壁及無名動脈壁，加之感染致無名動脈糜爛破潰，而致大出血。第23頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五氣管切開的位置不應(yīng)過低，不可低于5～6環(huán)；盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)；選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠埽坠茉跉夤軆?nèi)有搏動現(xiàn)象，應(yīng)調(diào)整氣管套管的位置，或換一較短的套管，若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出，亦應(yīng)立即換管；使用帶氣囊的氣管套管者，應(yīng)間斷放松氣囊，防止氣管局部缺血感染壞死；爭取早日拔管。預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意：第24頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五（五）窒息或呼吸驟停兒童多見。小兒氣管較軟，術(shù)中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引起窒息。在長期阻塞性呼吸困難的患者，呼吸中樞靠高濃度的二氧化碳的刺激來維持呼吸。當(dāng)氣管切開后，突然吸入大量的新鮮空氣，血氧增加，二氧化碳突然減少。呼吸中樞沒有足夠的二氧化碳刺激，因而呼吸表淺以致驟停。此時應(yīng)作人工呼吸，給二氧化碳和氧的混合氣體吸入，注射興奮劑及糾正酸中毒。第25頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五（六）急性肺水腫多發(fā)生于呼吸困難較久的病人。氣管切開后，肺內(nèi)壓力驟降，肺內(nèi)毛細血管通透性增高，因而發(fā)生肺水腫。患者出現(xiàn)漸進性加重的呼吸困難，兩側(cè)肺底有水泡音。治療方法可在氣管套管上接一單向活瓣的“Y”形管，呼氣時使氣體通入一水瓶增加呼氣的阻力即增加肺泡內(nèi)呼氣的壓力。吸氣時則通過另一管直接吸入新鮮空氣并無阻力，然后將水瓶內(nèi)的水量逐漸減少，二月內(nèi)使呼氣阻力完全解除。第26頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五（七）肺感染及肺不張經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸可引起支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。有時可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張。故在氣管切開后，加強護理，隨時吸出呼吸道分泌物是極重要的。若只給抗菌素及氧氣，不但無效而且會延誤搶救時機。第27頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五（八）氣管食管瘺較少見。多發(fā)生于術(shù)后2～10周內(nèi)，見于以下兩種情況：⑴手術(shù)操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管。⑵氣管套管位置不合適，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引起局部潰瘍及感染。氣管食管瘺的主要癥狀是進食時因食物或反胃物經(jīng)瘺管進入氣管內(nèi)引起吞咽性咳嗽。如從氣管內(nèi)抽吸的分泌物內(nèi)有食物殘渣，應(yīng)當(dāng)高度懷疑氣管食管瘺?？捎猛萄拭捞m、碘水（油）X線攝片及支氣管鏡檢查確診。治療：輕者更換短的氣管套管；下鼻飼管，使糜爛處及瘺口處的刺激減少得以休息，同時加強營養(yǎng)，待其自愈。重者需行手術(shù)縫合及肌肉修補術(shù)。第28頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五（九）拔管困難拔管困難的原因包括：⑴引起喉梗阻的原因尚未完全解除；⑵氣管切開位置過高，損傷環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán)，形成新的狹窄；⑶氣管切口過大，氣管套管套囊的壓迫及氣管前筋膜分離過多，傷口感染氣管軟化致氣管前壁下塌，氣管狹窄；⑷氣管前壁肉芽組織過長；⑸功能性呼吸困難。治療：要尋找拔管困難的原因加以治療，多數(shù)均可拔管，瘢痕狹窄者可用喉及氣管擴張器反復(fù)擴張或作喉氣管成形術(shù)。第29頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五（十）頑固性氣管皮膚瘺管見于戴管久者及喉氣管惡性腫物放射治療后。其頸部皮膚沿創(chuàng)口周進入氣管。拔管后可形成氣管瘺，其周圍皮膚因放射或損傷，修復(fù)能力較差。可先用銳利刮匙刮除瘺管口上皮，蝶形粘膏拉緊，促進瘺口自行封閉。如不成功則需行瘺管縫合術(shù)。第30頁，共32頁，2022年，5月20日，19點30分，星期五

術(shù)后護理

1、保持套管通暢：隨時吸痰。

2、維持