肺癌課件-精品文檔

原發(fā)性支氣管肺癌

PrimaryBronchogenicCarcinoma延安大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科11/14/20221呼吸系統(tǒng)示意圖11/14/20222支氣管樹的各級分支肺葉支氣管（第2級）肺段支氣管（第3～4級）小支氣管（第5～10級）細支氣管（第11～13級，內(nèi)徑1mm±）終末細支氣管（第14～16級，內(nèi)徑0.5mm）呼吸性細支氣管（第17～19級）肺泡管（第20～22級）肺泡囊（第23級）肺泡（第24級）11/14/20223肺實質(zhì)與肺間質(zhì)的概念實質(zhì)細胞是指一個器官內(nèi)承擔該器官功能的細胞。間質(zhì)細胞是實現(xiàn)輔助功能的細胞。

11/14/20224肺實質(zhì)與肺間質(zhì)的概念在組織學里,肺組織分為實質(zhì)和間質(zhì)兩部分，實質(zhì)即肺內(nèi)支氣管的各級分支及肺泡結(jié)構(gòu)，間質(zhì)為肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織。更具體的講，針對“間質(zhì)性肺疾病”而言的肺實質(zhì)，主要指的是肺泡上皮細胞及血管內(nèi)皮細胞，而間質(zhì)則為二者之間的所有組織，包括結(jié)締組織、淋巴管、神經(jīng)等。

11/14/20225肺的分段11/14/20226肺的分段11/14/20227影響氣體交換速率的因素1、與交換部位兩側(cè)的分壓差、溫度、擴散面積和溶解度成正比；2、與擴散距離和氣體分子量的平方根成反比。11/14/202210原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌（LungCancer）指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥。一、定義（definition)11/14/202211二、發(fā)病率及死亡率是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥發(fā)生的榜首占癌癥死亡原因的第一位11/14/202212二、發(fā)病率及死亡率

我國的調(diào)查報告：

肺癌死亡率90年代較70年代增加111.85%（1倍多）

肺癌在城市已躍居癌癥死亡首位（男性首位，女性僅次于乳腺癌）死亡率70年代90年代7.17/10萬人15.9/10萬人11/14/202216三、病因11/14/202217三、病因

吸煙

l

是公認的肺癌危險因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。l

吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）l

國內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關(guān)l

吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高11/14/20221811/14/202219三、病因5、飲食與營養(yǎng)動物實驗表明，維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發(fā)的腫瘤。一些調(diào)查報告認為，攝取食物中維生素A含量少或血清維生素A含量低時，患肺癌的危險性增高。維生素A為抗氧化劑，可直接抑制甲基膽蒽、苯并芘、亞硝胺的致癌作用，并抑制某些致癌物和DNA的結(jié)合，拮抗促癌物的作用，因此可以直接干擾癌變過程。11/14/202223三、病因6、其它危險因素美國癌癥學會將結(jié)核列為肺癌的發(fā)病因素之一。有結(jié)核病患肺癌的危險性是正常人群的10倍。近年研究表明，肺癌的發(fā)生與某些癌基因的活化及抑癌基因的失活密切相關(guān)。此外，病毒感染、真菌霉素（黃曲霉）、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素，對肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。11/14/202224四、病理分類掌握腫瘤的相關(guān)知識腫瘤：無限克隆性增殖，分化障礙。腫瘤的分化（正常機體的生長發(fā)育）異型性：腫瘤的細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)與相應(yīng)正常組織的差異。表現(xiàn)在：A、細胞異型性（細胞體積大、細胞多形性、核漿比例高、核的多形性、核仁體積和數(shù)目增大、不對稱和多極核分裂象）B、組織機構(gòu)異型性11/14/202225四、病理分類掌握腫瘤的相關(guān)知識1、癌的含義：來源于上皮組織2、肉瘤：來源于間葉組織（纖維組織、脂肪、肌肉、脈管、骨、軟骨組織），如果一個癌或肉瘤缺乏向某種特定上皮或間葉組織分化的特征，稱之為未分化癌或肉瘤。3、腫瘤的擴散（擴散是惡性腫瘤最重要的生物學特點，也是導致患者死亡的主要原因）A局部浸潤和直接蔓延B轉(zhuǎn)移（a、淋巴道轉(zhuǎn)移b、血道轉(zhuǎn)移c種植性轉(zhuǎn)移）11/14/202226四、病理分類掌握腫瘤的相關(guān)知識腫瘤的分級:病理學上，根據(jù)惡性腫瘤的分化程度、異型性和核分裂數(shù)來確定惡性腫瘤的級別。一般用三級分級法：1級為高分化，2級為中分化，3級為低分化。腫瘤的分期：代表惡性腫瘤的生長范圍和播散程度。國際上廣泛采用TNM系統(tǒng)。一般來說，分級和分期越高，生存率越低。11/14/202227四、病理分類按細胞形態(tài)特征及分化程度分：

鱗狀上皮細胞癌最常見，占40-50%，多中央型常見于老年人、男性，與吸煙有關(guān)易致管腔阻塞—肺不張、阻塞性肺炎，易出現(xiàn)癌性空洞。生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚—手術(shù)機會較多，5年生存率較高

11/14/202228未分化小細胞癌（燕麥細胞癌）占10-15%，多中央型年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關(guān)惡性程度高、生長快、侵襲力強、轉(zhuǎn)移早大細胞未分化癌

可中央型或周圍型轉(zhuǎn)移較小細胞癌晚，手術(shù)切除機會較多

四、病理分類11/14/202229腺癌

占25%，多周圍型、女性多見，與吸煙無關(guān)局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移早（血管豐富），易出現(xiàn)胸水支氣管—肺泡癌（肺泡癌）

占2-5%，屬腺癌的亞型沿肺泡壁生長可呈彌漫小結(jié)節(jié)分布或局部腫塊

混合型鱗腺癌、未定型（分化差或未分化）癌四、病理分類11/14/202230由于小細胞癌生物學行為，以及對放、化療敏感性與其他類型肺癌明顯差異，故臨床上將肺癌分為：小細胞癌（SmallCellLungCancer,SCLC）非小細胞癌（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）包括鱗癌、腺癌、肺泡癌四、病理分類11/14/202231周圍型肺癌11/14/202234六、臨床表現(xiàn)

原發(fā)腫瘤引起癥狀咳嗽

最常見，早期癥狀，抗炎無效早期—刺激性—頑固性、陣發(fā)性腫瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持續(xù)高音調(diào)，帶金屬音咯血占50-60%，持續(xù)性或間斷性痰中帶血，大咯血少見11/14/202235胸悶或胸痛占30%，持續(xù)性鈍痛、隱痛、胸部沉重感發(fā)熱一般不發(fā)熱，可有低熱喘鳴腫瘤支氣管狹窄喘鳴時間短暫部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失體重下降

消瘦—惡病質(zhì)六、臨床表現(xiàn)11/14/202236腫瘤局部擴展引起的癥狀胸痛

侵犯胸膜、肋骨劇烈胸痛

呼吸困難、氣促六、臨床表現(xiàn)呼吸困難管腔內(nèi)腫瘤大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯腫瘤或腫大淋巴結(jié)壓迫氣管、大支氣管病變廣泛肺泡癌腫瘤侵犯胸膜、心包膜胸腔積液、心包積液腫瘤侵犯膈神經(jīng)膈肌麻痹11/14/202237聲嘶腫大淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)導致聲帶麻痹（纖支鏡插圖）六、臨床表現(xiàn)11/14/202238膈肌麻痹同側(cè)膈神經(jīng)受壓，橫膈升高、膈運動遲緩、矛盾呼吸上腔靜脈受壓綜合征頭頸、上胸部及上肢浮腫，胸壁靜脈曲張吞咽困難腫瘤壓迫或侵犯食道侵犯胸膜、心包膜胸腔積液、心包積液六、臨床表現(xiàn)11/14/202239何納氏征（Honer’sSyndrome）

侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)，同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、額少汗臂叢受壓

肩關(guān)節(jié)、上肢劇痛或感覺異常六、臨床表現(xiàn)11/14/202240腫瘤遠處轉(zhuǎn)移癥狀轉(zhuǎn)移至：腦——顱高壓頭痛、嘔吐、腦疝骨——疼痛及壓痛肝——肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食淋巴結(jié)——淋巴結(jié)腫大

六、臨床表現(xiàn)11/14/202241

肺外表現(xiàn)又稱副癌綜合征（ParaneoplasticSyndrome）杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病

多見于鱗癌杵狀指：生長快、指端疼痛、甲床周圍圍繞紅暈。肥大性骨關(guān)節(jié)病：長骨端痛、骨膜增生、關(guān)節(jié)腫脹。六、臨床表現(xiàn)11/14/202242內(nèi)分泌失調(diào)

多見于小細胞癌分泌異位激素促腎上腺皮質(zhì)樣激素：柯興氏征

六、臨床表現(xiàn)11/14/202243促性腺樣激素：男性乳房發(fā)育腫大甲狀旁腺樣激素：高鈣、低磷血癥，多尿、煩渴、便秘、心律失常、精神錯亂抗利尿激素：水、鈉潴留，水中毒表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn)11/14/202244神經(jīng)—肌肉綜合征

肌力下降（重癥肌無力）、小腦運動失調(diào)、眼球震顫、精神錯亂

類癌綜合征

5-羥色胺增多，哮喘、陣發(fā)性心動過速、水瀉、皮膚潮紅

六、臨床表現(xiàn)11/14/202245

七、診斷

早期診斷----關(guān)鍵在于提高警惕----加強宣教、普及防癌知識＞40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無效者持續(xù)或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者反復同一部位肺炎11/14/202246＞40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變X線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側(cè)肺門增大血性胸水，增長迅速，無毒性癥狀原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指

七、診斷–早期診斷11/14/202247主要檢查手段X線：包括胸片、CT、磁共振痰脫落細胞檢查纖維支氣管鏡檢—陽性率中央型達80%-90%組織活檢放射性核素掃描

135鈷69枸櫞酸稼剖胸探查——無法確診高度可疑

七、診斷

11/14/202248七、診斷–X線直接征象：u中央型肺癌肺門塊影、分葉狀（腫瘤+肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)）u周圍型肺癌肺周圍——圓形或橢圓型塊影、密度高、邊緣清、常呈分葉狀、可有臍樣切跡或細毛刺，可出現(xiàn)癌性空洞（厚壁偏心、內(nèi)壁凹凸不平）u肺泡癌結(jié)節(jié)型彌漫型—兩肺大小不等、密度高、邊緣清、散在結(jié)節(jié)病灶11/14/202249中央型肺癌11/14/202250周圍型肺癌11/14/202251毛刺征分葉狀11/14/202252癌性空洞11/14/202253肺泡癌（彌漫型）11/14/202254肺泡癌（結(jié)節(jié)型）11/14/202255七、診斷–X線間接征象：u阻塞征肺不張（葉、段）肺門腫塊+上葉肺不張—反“S”征局限性肺氣腫（葉、段）阻塞性肺炎u轉(zhuǎn)移性胸腔積液、心包積液、肺門、縱膈增寬（肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大）

11/14/202256肺癌阻塞征—肺不張（反“S”征）11/14/202257局限性肺氣腫11/14/202258阻塞性肺炎11/14/202259肺癌胸膜轉(zhuǎn)移（胸腔積液）11/14/202260肺癌心包轉(zhuǎn)移（心包積液）11/14/202261肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11/14/202262中央型

直接窺視、活檢、刷檢；陽性率可達到80-90%，表現(xiàn)為管腔阻塞、隆突增寬等周圍型

無法窺視，可行經(jīng)纖支鏡肺活檢七、診斷–纖維支氣管鏡11/14/202263中央型肺癌纖支鏡下改變11/14/202264經(jīng)纖支鏡下肺活檢11/14/202265陽性率70%-90%多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢

七、診斷–痰脫落細胞學檢查11/14/202266病理細胞學檢查淺表淋巴結(jié)、縱膈鏡檢——縱膈淋巴結(jié)、胸膜活檢肺活檢——經(jīng)胸壁或纖支鏡（X線電視引導或B超定位）七、診斷–組織活檢11/14/202267

135鈷69枸櫞酸稼七、診斷–放射性核素掃描11/14/202268無法確診而肺癌高度可疑者七、診斷–剖胸探查11/14/202269

肺癌分期:TNM分期法肺癌TNM分期

隱性肺癌TxN0M00期（原位癌）TisN0M0Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T1N1M0T2N2M0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb期任何TN3M0T4任何N，任何M0Ⅳ期任何T，任何N，M1

11/14/202270說明：T示原發(fā)癌腫病灶T0肺內(nèi)無原發(fā)癌腫證據(jù)（轉(zhuǎn)移灶檢查肯定來自肺）Tis原位癌Tx痰檢（+）X線及纖支鏡（-）即隱性肺癌T1癌腫直徑≤3cm，未累及葉支氣管近端T2癌腫>3cm或伴肺不張，阻塞性肺炎，可侵犯肺門，不超過氣管隆突2cm，且無胸內(nèi)轉(zhuǎn)移T3任何大小腫瘤伴胸內(nèi)播散或腫瘤位于總支氣管近隆突<2cm以內(nèi)，或伴有胸水、肺不張、阻塞肺炎11/14/202271

N示局部區(qū)域淋巴結(jié)侵犯N0胸內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2同側(cè)縱膈淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對側(cè)縱膈或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對側(cè)或同側(cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M代表遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移（標明部位）11/14/202272中央型——淋巴瘤、支氣管淋巴結(jié)核周圍型——結(jié)核瘤、炎性假瘤、肺膿腫肺泡癌——粟粒性肺結(jié)核肺癌并阻塞性肺炎——肺炎

鑒別診斷11/14/202273肺癌的鑒別診斷

肺結(jié)核球

周圍型肺癌 結(jié)核球部位 任何部位 上葉尖、后段，下葉背段大小 >3.0cm <3.0cm形狀分葉形，不規(guī)則腫塊 圓形、橢圓形邊緣 細小毛刺，兔耳征，成角,切跡 光滑銳利或有粗大索條影密度 較均勻，無鈣化不勻，有增濃影或鈣化空洞 偏心、厚壁、不規(guī)則 壁薄，內(nèi)壁光滑衛(wèi)星灶 罕見 較常見生長速度病程短，生長快 病程長，生長慢痰檢 可查到癌細胞 可查到結(jié)核菌11/14/202274肺癌的鑒別診斷

粟粒型肺結(jié)核細支氣管肺泡癌粟粒型肺結(jié)核病灶分布中下野肺門聚集,融合多見中上野密集，融合少見密度中等或較高較低，新舊病灶共存病灶大小不均勻較均勻一致病灶界限境界不清，邊緣模糊邊緣較清楚結(jié)核灶無多見抗癆治療病情進展好轉(zhuǎn)或病灶消失動態(tài)X線短期內(nèi)轉(zhuǎn)重無明顯變化11/14/202275肺癌的鑒別診斷

慢性肺膿腫周圍型肺癌慢性肺膿腫癥狀起病緩和，痰中帶血急性發(fā)作,發(fā)冷,發(fā)熱,膿臭痰X線形態(tài)密度較均，邊緣不規(guī)則，分葉，成角，毛刺密度不均，邊緣模糊空洞壁厚不規(guī)則,偏心,無膿面多房空洞，有膿面胸膜反應(yīng)有牽拉征胸膜肥厚明顯跨葉生長無多葉蔓延部位肺內(nèi)任何部位上葉后段，下葉背段肺門增大清晰，不增大痰檢癌細胞（+）（-）抗炎治療腫塊無變化可部分吸收11/14/202276肺癌的鑒別診斷

胸水癌性胸水結(jié)核性胸水年齡>40歲多見<40歲多見X線表現(xiàn)肺內(nèi)肺門縱隔胸膜腫瘤影可有肺內(nèi)結(jié)核灶顏色血性多見草綠色多見結(jié)核菌涂片培養(yǎng)（-）（+）檢瘤細胞（+）（-）細胞染色體異常正常間皮細胞計數(shù)>5%<1%PH值>7.40<7.30胸水增長速度迅速緩慢胸膜活檢檢到瘤細胞（-）OT試驗（-）（+++）抗癆治療無變化或增長胸水減少11/14/202277八、治療手術(shù)治療放射線治療（放療）化學藥物治療（化療）免疫治療中醫(yī)中藥治療11/14/2022781.手術(shù)治療切除病灶肺葉，清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鱗癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差非小細胞癌：首選手術(shù)，早期無轉(zhuǎn)移者手術(shù)切除可治愈。無遠處轉(zhuǎn)移，未侵犯胸內(nèi)鄰近器官或組織（胸膜、心血管、神經(jīng)、食道），心、肺、肝腎功能及全身情況可耐受手術(shù)小細胞肺癌轉(zhuǎn)移較早，手術(shù)僅限于Ⅰ期