醫(yī)院等級評審質(zhì)量追蹤活動標準操作規(guī)程

醫(yī)院等級評審質(zhì)量追蹤活動標準操作規(guī)程醫(yī)院等級評審質(zhì)量追蹤活動標準操作規(guī)程醫(yī)院等級評審質(zhì)量追蹤活動標準操作規(guī)程資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院等級評審質(zhì)量追蹤活動標準操作規(guī)程版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：質(zhì)量追蹤活動標準操作規(guī)程確認根本原因最重要的是關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)和流程，而非個別員工表現(xiàn)?；卮鹨韵氯齻€問題：當這個原因不存在，問題還會發(fā)生嗎?當這個原因被排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎當這個原因被排除，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)什么答案“是”，為直接原因，答案“否”，為根本原因。能用頻數(shù)、頻率反映問題性質(zhì)和程度的事件，必須使用排列圖、質(zhì)控圖、統(tǒng)計圖等工具從諸多原因中，找出根本原因。此步驟的重點是確定發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因。明確事件流程和規(guī)范，查證最新知識和有用信息確認根本原因最重要的是關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)和流程，而非個別員工表現(xiàn)?；卮鹨韵氯齻€問題：當這個原因不存在，問題還會發(fā)生嗎?當這個原因被排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎當這個原因被排除，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)什么答案“是”，為直接原因，答案“否”，為根本原因。能用頻數(shù)、頻率反映問題性質(zhì)和程度的事件，必須使用排列圖、質(zhì)控圖、統(tǒng)計圖等工具從諸多原因中，找出根本原因。此步驟的重點是確定發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因。明確事件流程和規(guī)范，查證最新知識和有用信息，對照標準流程和規(guī)范，采用頭腦風(fēng)暴的方法，從“人、機、料、法、環(huán)、測”六個方面找出產(chǎn)生問題的原因。。直接原因的確定常采用魚骨圖。首先要詳細敘述事件發(fā)生始未（包括人、時、地、如何發(fā)生），同時利用“敘事時間表”“時間序列表”等工具來確認事件發(fā)生的先后順序。利用“頭腦風(fēng)暴法”和“差異分析“等工具來確認要討論的問題。確認問題時，需問“4W1E”即出現(xiàn)問題（What）、在何處發(fā)生(Where)、在何時發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達到程度(Extent)，并確認事件發(fā)生的先后順序。問題定義應(yīng)簡單明確，要說明“做錯了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“為什么會發(fā)生”，要避免在事實完全厘清之前就妄加推測。確認問題標準方法有：標準分析法、標桿分析法、趨勢分析法、上級指出問題、科內(nèi)外反映問題。專家在評審檢查中發(fā)現(xiàn)一缺陷事件，向醫(yī)院某質(zhì)量委員會布置題目，要求在限定時限內(nèi)完成此事件的質(zhì)量追蹤活動制訂并執(zhí)行改進計劃確認根本原因(遠端原因)找出直接原因(近端原因)事件還原并確認問題根據(jù)事件性質(zhì)不同，選擇小組成員不同。如警訊事件，小組應(yīng)包括一線臨床工作人員、管理層人員、專家等。成員以7－9人為宜，與事件最直接的關(guān)系人不應(yīng)納入。所有參加調(diào)查人員均應(yīng)受過相關(guān)培訓(xùn)，并具備獨立調(diào)查分析能力。涉及質(zhì)量工具：根本原因分析法等由某委員會協(xié)調(diào)部門牽頭，組成事件調(diào)查小組，成員由委員會、相關(guān)職能科室、涉事科室人員組成，收集相關(guān)資料，還原事件經(jīng)過并找出問題。 針對根本原因，兼顧直接原因，擬訂改善針對根本原因，兼顧直接原因，擬訂改善措施（包括應(yīng)急措施、經(jīng)常措施和根本措施），先從影響較大的2~3項采取措施，即所謂管理重點（運用柏拉圖工具），制定改進計劃，明確工作目標（有時限、經(jīng)量化、可考核）、列出月程表、周程表（甘特圖）進行時限控制，持續(xù)改善。質(zhì)量追蹤報告會標準操作規(guī)程主任委員作質(zhì)量報告會開場白主任委員作質(zhì)量報告會開場白作總結(jié)，舉一反三；布任務(wù)，強調(diào)落實。先自我介紹，同上；介紹調(diào)查情況、分析意見、整改建議、改進目標與計劃；負責(zé)操作匯報PPT，調(diào)出相關(guān)PPT頁面配合其他人報告，PPT應(yīng)制成動畫形式；注意首先自我介紹：科室、姓名、職稱、職務(wù)或崗位；主任委員講話作總結(jié)，舉一反三；布任務(wù)，強調(diào)落實。先自我介紹，同上；介紹調(diào)查情況、分析意見、整改建議、改進目標與計劃；負責(zé)操作匯報PPT，調(diào)出相關(guān)PPT頁面配合其他人報告，PPT應(yīng)制成動畫形式；注意首先自我介紹：科室、姓名、職稱、職務(wù)或崗位；主任委員講話相關(guān)科室發(fā)言事件調(diào)查組長中心發(fā)言當事科室匯報事件由來和經(jīng)過委員會主任委員宣布開會①①自我介紹：是否委員、科室、姓名、職稱、職務(wù)或崗位；②依次報告科室存在問題、分析發(fā)生原因；③再依次報告科室將采取改進措施④承接責(zé)任和任務(wù)，主動配合和支持表態(tài)；注意事項評審專家對醫(yī)院質(zhì)量追蹤活動評價，特別關(guān)注領(lǐng)導(dǎo)重視