眩暈進(jìn)展課件

李宏增第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院眩暈的臨床問(wèn)題探討現(xiàn)狀單科作戰(zhàn)觀念陳舊診斷混亂欠規(guī)范誤診率高治療單一緣由醫(yī)學(xué)模式妥否跨專(zhuān)業(yè)因素限制理念角度有待調(diào)整知識(shí)更新待加強(qiáng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)間溝通少---

彼此了解及學(xué)習(xí)不足基本概念頭昏（lightheadedness）頭暈（Dizziness）眩暈（Vertigo）暈厥（Syncope）椎-基底動(dòng)脈供血不足（TIAofvertebra-basalartery）頭昏頭腦不清晰、昏沉沉、脹悶不適、反應(yīng)遲鈍。臨床上最常見(jiàn)。內(nèi)科代謝性疾病導(dǎo)致大腦長(zhǎng)期、慢性缺血缺氧時(shí)的主觀感受。非前庭系統(tǒng)受累，無(wú)自身/外境旋轉(zhuǎn)感及眩暈伴隨癥狀。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，隨原發(fā)病治療很快好轉(zhuǎn)。假性眩暈，非系統(tǒng)性眩暈■心血管疾病：低血壓、高血壓、陣發(fā)性室上速、房室傳導(dǎo)阻滯等血液疾?。褐囟蓉氀?、真性紅細(xì)胞增多癥、血液粘稠度增高等中毒性：急性發(fā)熱性疾病、尿毒癥、糖尿病、嚴(yán)重肝病等神經(jīng)癥頭昏的常見(jiàn)病因頭暈Dizziness頭昏眼花、頭重腳輕、頭腦悶脹不適，平衡三聯(lián)投射到皮層平衡中樞的沖動(dòng)不協(xié)調(diào)，不統(tǒng)一所致。非前庭系統(tǒng)單獨(dú)受累，無(wú)自身/外境旋轉(zhuǎn)感及眩暈伴隨癥狀，為假性眩暈。非前庭系統(tǒng)性眩暈、假性眩暈眩暈Vertigo前庭系統(tǒng)受累引起的空間定向感覺(jué)或平衡感覺(jué)障礙，感到周?chē)矬w/自身旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)、搖晃或上下浮動(dòng)的一種主觀運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)。四大特點(diǎn)：

動(dòng)（天旋地轉(zhuǎn)）

倒（平衡失調(diào)、站立不穩(wěn)、指物偏向、傾倒）

震

（眼球震顫）

吐

（惡心、嘔吐）前庭性眩暈周?chē)裕ǘ匝灒┲袠行裕X性眩暈）

耳源性病變：內(nèi)耳耵聹、Meniere病、中耳炎、迷路炎、迷路卒中、良性發(fā)作性位置性眩暈、內(nèi)耳藥物中毒、暈動(dòng)病等

神經(jīng)源性病變：前庭神經(jīng)元炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤等

腦干：血管疾病、腦干腫瘤、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化、第四腦室腫瘤等

小腦：腫瘤、膿腫、出血、損傷等

大腦：顳葉腫瘤、血管性病變、顳葉癲癇等

頸椎病變：頸椎肥大性改變、頸椎間盤(pán)突出等按病變部位伴有頭痛的眩暈

小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血

偏頭痛性眩暈伴有聽(tīng)覺(jué)癥狀的眩暈

突發(fā)性耳聾

Meniere病

神經(jīng)血管壓迫綜合征單獨(dú)眩暈

誘發(fā)性眩暈

特發(fā)性眩暈動(dòng)頭時(shí)：良性位置性眩暈轉(zhuǎn)頸時(shí)：頸性眩暈上肢活動(dòng)時(shí)：鎖骨下動(dòng)脈盜血遷延性眩暈：前庭神經(jīng)炎、腦干梗塞發(fā)作性眩暈：癲癇性眩暈、TIA根據(jù)伴隨癥狀分類(lèi)前庭周?chē)匝炗卸伆Y狀迷路內(nèi)病變：Meniere病、遲發(fā)性迷路積水、突發(fā)性耳聾迷路外病變：橋小腦角腫瘤、Rasmay-Hunt綜合征、顳骨骨折無(wú)耳蝸癥狀前庭神經(jīng)病變：前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈：嵴頂結(jié)石癥、半規(guī)管結(jié)石癥運(yùn)動(dòng)病前庭中樞性眩暈血管性：Wallenberg綜合征、椎-基底動(dòng)脈供血不足、小腦出血非血管性：腦干腫瘤、顱頸畸形、腦干腦炎、非前庭性眩暈眩暈的定位、定性分類(lèi)眼疾?。貉奂÷楸?、屈光不正、本體感覺(jué)疾?。簛喖毙月?lián)合變性、慢性酒精中毒、全身疾病：亞急性聯(lián)合變性、慢性酒精中毒、頸部疾病暈厥

Syncope一過(guò)性廣泛性腦供血不足，大腦皮層高度抑制、短暫意識(shí)喪失伴跌倒、肌陣攣、尿失禁等。EEG2~3Hz廣泛性慢波。正常腦血流45~50ml/100g·min，驟減至30ml/100g·min即可發(fā)生暈厥。直立位時(shí)終止腦灌注1.5~2s：頭昏，無(wú)力；終止3~4s：意識(shí)喪失;

臥位時(shí)終止5s引起意識(shí)喪失。心搏停止5~10s可引起暈厥。暈厥心源性神經(jīng)源性

血流梗阻：瓣膜狹窄、肥厚型心肌病、肺動(dòng)脈高壓、心包填塞、泵衰竭等

心律失常

血管迷走性

血管減壓性頸動(dòng)脈竇過(guò)敏反射性：咳嗽、排尿、排便、吞咽等暈厥的病因分類(lèi)低血糖、缺氧、中毒、過(guò)度換氣、神經(jīng)痛、直立性低血壓等緩慢型：竇性心動(dòng)過(guò)緩、阿-斯綜合癥等快速型：室性,室上性心動(dòng)過(guò)速其它暈厥的特點(diǎn)突發(fā)的、不可預(yù)測(cè)的一過(guò)性意識(shí)喪失和姿勢(shì)失張力，一般持續(xù)數(shù)分鐘，自行完全恢復(fù)。伴有跌倒、肌陣攣樣發(fā)作、尿失禁等，EEG出現(xiàn)廣泛性慢波。多有誘因：緊張、勞累、精神刺激等。臨床過(guò)程可分為發(fā)作前期、發(fā)作期、發(fā)作后期。

眩暈發(fā)生機(jī)制空間定向和平衡維持平衡三聯(lián)：視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)感受外界物體的方位、自身的位置、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)方向，維持正?？臻g定向和平衡反射的傳入經(jīng)路。視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)的神經(jīng)沖動(dòng)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦內(nèi)進(jìn)行整合、調(diào)節(jié)。前庭神經(jīng)系統(tǒng)是人體辨別空間方位變化的主要結(jié)構(gòu)，其病變是產(chǎn)生眩暈的主要原因。外周前庭系統(tǒng)的解剖

與人體的平衡相關(guān)內(nèi)耳耳蝸前庭神經(jīng)半規(guī)管外周前庭器解剖橢圓囊（Utricle）球囊（Saccule）三個(gè)半規(guī)管：水平半規(guī)管（HorizontalCanal）前半規(guī)管（AnteriorCanal）后半規(guī)管（PosteriorCanal）外周前庭器官包括三個(gè)半規(guī)管，橢圓囊、球囊壺腹（內(nèi)有壺腹嵴）耳石器前庭骨迷路膜迷路囊斑和毛細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)

囊斑的結(jié)構(gòu)囊斑主由毛細(xì)胞構(gòu)成

毛細(xì)胞上的果凍樣物質(zhì)為耳石層

耳石層上有耳石運(yùn)動(dòng)與外周前庭系統(tǒng)

人體處?kù)o態(tài)時(shí)，半規(guī)管內(nèi)的壺腹嵴、橢圓囊和球囊內(nèi)的囊斑保持靜態(tài)。人體做加速運(yùn)動(dòng)時(shí)，內(nèi)淋巴液產(chǎn)生和人體運(yùn)動(dòng)方向相反的運(yùn)動(dòng)并推動(dòng)壺腹嵴頂運(yùn)動(dòng)、纖毛產(chǎn)生的機(jī)械能轉(zhuǎn)化為電信號(hào)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。水平面直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng)時(shí),因耳石膜的慣性與纖毛發(fā)生相對(duì)位置的改變,從而使一部分毛細(xì)胞興奮,一部分則抑制。橢圓囊囊斑的適宜刺激是頭部水平方向的直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng)

總結(jié)橢圓囊內(nèi)含有能感覺(jué)位置變化的感受器稱(chēng)為位覺(jué)斑，主要感受頭部水平方向的直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng)球囊內(nèi)含有能感覺(jué)位置變化的感受器，稱(chēng)為位覺(jué)斑，主要感受頭部垂直方向的直線(xiàn)加減速運(yùn)動(dòng)半規(guī)管內(nèi)含有能感覺(jué)位置變化的感受器，稱(chēng)為壺腹嵴，可感知空間任何方向的角速度刺激前庭纖維聯(lián)系前庭的血液供應(yīng)

外周前庭的動(dòng)脈血供基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)迷路動(dòng)脈前庭前動(dòng)脈耳蝸總動(dòng)脈

前庭反射動(dòng)眼神經(jīng)核前庭動(dòng)眼反射：VOR前庭神經(jīng)：監(jiān)測(cè)頭部在空間的位置變化傳入信息：主要來(lái)自半規(guī)管、橢圓囊和球囊皮質(zhì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核前庭脊髓反射VSR

損傷單側(cè)前庭核引起三聯(lián)癥眼震平衡失調(diào)旋轉(zhuǎn)性眩暈雙側(cè)前庭核皮層丘腦中腦腦橋延髓前庭神經(jīng)核眩暈及其伴隨癥狀產(chǎn)生機(jī)理

眩暈：前庭與本體覺(jué)、視覺(jué)感受的空間定向沖動(dòng)不一致，或兩側(cè)前庭受到的刺激不一致引起。

眼震：兩側(cè)前庭受到的刺激不平衡所致。慢相由前庭—?jiǎng)友鄯瓷渫瓿桑蚯巴ヅd奮性較低側(cè)；而快相則為皮層下中樞、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向相反方向調(diào)節(jié)眼球運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)。傾倒和指物偏向：與內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束、前庭→小腦→紅核→脊髓等通路有關(guān)；植物神經(jīng)癥狀：與前庭核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的血管運(yùn)動(dòng)中樞、迷走神經(jīng)背核等聯(lián)系有關(guān)。診斷思路眩暈診斷方法病史：是診斷的重要依據(jù)，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)以下兩點(diǎn)：—眩暈發(fā)作情況：起病情況、眩暈性質(zhì)、程度、與體位的關(guān)系、誘發(fā)和加重的因素等；—伴隨癥狀：自主神經(jīng)癥狀、耳部癥狀、眼部癥狀、頸部癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體格檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查、內(nèi)科檢查、耳科及眼科檢查；前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、傾倒、指物偏向、變溫試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、直流電試驗(yàn)、位置試驗(yàn)、姿勢(shì)圖、視動(dòng)性眼震試驗(yàn)、眼震電圖檢查等。輔助檢查：頸椎片、TCD、頭顱CT或MRI、腦電圖等。

眩暈診斷程序是否眩暈？

—真性？假性？排除暈厥、跌倒發(fā)作、失神小發(fā)作、TIA等引起眩暈的病變部位

—中樞性？周?chē)裕?/p>

—中樞損害部位？原因

—根據(jù)病變部位、起病形式、病程經(jīng)過(guò)、伴隨癥狀，查體特點(diǎn)和輔助檢查。

真性眩暈和假性眩暈的鑒別真性眩暈：前庭系統(tǒng)疾病引起，四大臨床特點(diǎn)：主觀運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)（動(dòng)）、平衡障礙（倒）、惡心嘔吐（吐）、眼球震顫（震）假性眩暈：頭昏腦脹、頭重腳輕、無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)感。

周?chē)匝炛袠行匝炑炐再|(zhì)突發(fā)、陣發(fā)性主觀癥狀起病特點(diǎn)逐漸，持續(xù)性

持續(xù)時(shí)間

短，數(shù)分鐘—-數(shù)小時(shí)

久，數(shù)天—數(shù)月、年旋轉(zhuǎn)性，或自身運(yùn)動(dòng)感

多向一側(cè)移動(dòng)眩暈程度

較重

較輕

耳鳴耳聾

常有

不明顯體位改變

眩暈加重

眩暈無(wú)明顯變化

植物神經(jīng)癥狀

明顯

不明顯

客觀體征

自發(fā)眼震

水平或水平旋轉(zhuǎn)性

水平、旋轉(zhuǎn)或垂直

水平或水平旋轉(zhuǎn)性，慢相向患側(cè)，節(jié)律細(xì)小持續(xù)時(shí)間短，不超過(guò)1分鐘，有2-20秒誘發(fā)潛伏期形式隨病變部位不同而異，慢相向健側(cè)，節(jié)律粗大持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常超過(guò)1分鐘，但無(wú)誘發(fā)潛伏期

肢體偏斜傾倒

誘發(fā)眼震

與眼震慢相方向一致

與眼震慢相方向不一致

前庭功能試驗(yàn)

無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)減弱

常呈正常反應(yīng)

腦干征候

無(wú)

可有

頭暈的診斷病史最重要historyisking結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢(xún)適當(dāng)引導(dǎo)區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問(wèn)詢(xún)眩暈病史要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況正確引導(dǎo)和問(wèn)詢(xún)癥狀“你覺(jué)得好像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺(jué)得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺(jué)得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺(jué)得周?chē)谵D(zhuǎn)嗎?”眩暈診斷：病史要點(diǎn)患者頭暈/眩暈到底是什么感覺(jué)或異常，真是眩暈嗎發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查檢查要點(diǎn)注意生命體征、腦神經(jīng)、聽(tīng)力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike前庭功能神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無(wú)選擇性的診斷陽(yáng)性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）大量錯(cuò)誤診斷的源頭！LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478診斷與鑒別診斷要點(diǎn)全面地分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，絕不能僅僅依賴(lài)于臨床主訴或癥狀完全依賴(lài)對(duì)癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)專(zhuān)科予以明確診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)頭暈的主要病因了解頭暈的常見(jiàn)病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會(huì)因不能區(qū)分常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病而導(dǎo)致診斷延誤或過(guò)度的診斷性檢查眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周?chē)哉呙黠@多于前庭中樞性者，是后者的4～5倍。在前庭周?chē)圆∫蛑?，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周?chē)匝灥慕^大部分。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134頭暈的主要病因

前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見(jiàn)，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.施國(guó)文，熊昕麗，林巖，等.后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.

KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ,2000,93：160不同臨床單位就診患者病因分析

ANNINTERNMED1992;117:898全科專(zhuān)病門(mén)診專(zhuān)病門(mén)診急診N=1001022222125年齡，歲46--4847眩暈54464550BPPV161217-VN44101其他10967中樞性10474偏頭痛1------非特異1010----精神性1692111暈厥前64--14失衡216--1多病因1312----不明原因8919101989年125例急診頭暈患者的病因診斷分析神經(jīng)科頭暈門(mén)診200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:4365353例神經(jīng)科頭暈門(mén)診患者的病因分析

Brandt2005加拿大多侖多大學(xué)神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門(mén)診經(jīng)驗(yàn)812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:周?chē)?4.7%,中樞性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%812例患者的病因分析前庭周?chē)巴ブ袠腥蕽?jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門(mén)診：1477例連續(xù)患者的病因分析%BPPV精神系統(tǒng)疾病VBIMD不明原因VN前庭周?chē)郧巴ブ袠行跃裣到y(tǒng)其他BPPVVNMD其他總計(jì)PCI其他總計(jì)所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年齡歲56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專(zhuān)門(mén)門(mén)診3270例患者病因分析HowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReviewBackground

雖然頭暈是全科和專(zhuān)科中常見(jiàn)的癥狀,但不同病因所導(dǎo)致頭暈的頻率卻無(wú)很好的研究.Methods

在MEDLINE檢索到12篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。研究人群來(lái)自全科門(mén)診(n=2),急診(n=4)和專(zhuān)科門(mén)診(n=6).用9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估研究的質(zhì)量.Results

周?chē)哉?4%，中樞性11%、精神性16%、其他26%，不明13%.嚴(yán)重病因相對(duì)少見(jiàn)，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.Conclusions70%以上頭暈患者的病因是周?chē)曰蚓裥?。鑒于嚴(yán)重病因者少見(jiàn)，故僅需對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行有關(guān)診斷性檢查.

SouthMedJ2000，93(2)病因 范圍% 平均%前庭周?chē)?/p>

BPPV 4-44 16

前庭神經(jīng)元炎 3-23 9

美尼埃病 0-10 4

其他 0-30 12前庭中樞性

卒中 0-20 6

腫瘤 0-6 ＜1

其他 0-12 3精神

精神障礙 2-26 16

過(guò)度換氣 0-24 4非前庭非精神性

暈厥前 0-16 6

失衡 0-15 4

其他 0-53 16

不明 0-37 14頭暈病因概念與診斷的演變?cè)黾?/p>

BPPV：第一位

偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見(jiàn)減少

VBI：PCI，無(wú)法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)

頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺(jué)異常，缺乏共識(shí)偏頭痛與眩暈200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對(duì)照患者中只為10%偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈45%兒童患者有暈動(dòng)癥,對(duì)照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:436–41.

血流速度快=VBI？TCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎?。款i椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見(jiàn)兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤(pán)間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).

Age&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是VBI的主要病因?qū)?108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn):只有5%有ECVA受壓；其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無(wú)1例為頭暈/眩暈)；在近972例沒(méi)有癥狀與108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無(wú)差異(4.3%對(duì)7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷：（1）無(wú)法證實(shí)診斷（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法（3）無(wú)法解釋有些患者有明顯頸痛卻無(wú)眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無(wú)實(shí)際臨床相關(guān)性。半規(guī)管/耳石前庭核深感覺(jué)視覺(jué)動(dòng)眼神經(jīng)核小腦前庭眼反射眼震脊髓姿勢(shì)穩(wěn)定失衡、前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭丘腦/皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)感知空間定向眩暈眩暈的癥狀：姿勢(shì)（共濟(jì)失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）和自主神經(jīng)（惡心）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)自主神經(jīng)癥狀區(qū)分前庭周?chē)院椭袠行灾車(chē)浴耙恢滦浴鼻巴ゾC合癥Romberg陽(yáng)性，閉眼行走向眼震慢相側(cè)傾倒眼震方向不受凝視方向影響眼震可以水平、旋轉(zhuǎn)，但絕無(wú)垂直眼震發(fā)生有潛伏期嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)性眼震頭位活動(dòng)加重癥狀嚴(yán)重自主神經(jīng)癥狀嚴(yán)重者有瀕死感病側(cè)冷熱反應(yīng)下降中樞性“不一致性”Romberg陽(yáng)性，閉眼行走向眼震快相側(cè)傾倒眼震方向可以變化垂直眼震或分離性眼震肯定不是周?chē)匝灦鄾](méi)有強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)感自主神經(jīng)癥狀少或無(wú)伴隨神經(jīng)體征：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、麻木、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)區(qū)分前庭周?chē)院椭袠行匝灣Ｒ?jiàn)病因周?chē)陨硇裕〞瀯?dòng)癥)BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Meniére病迷路瘺中樞性腦干TIA/梗死腫瘤MS空洞癥Arnold-Chiari畸形顳葉癲癇偏頭痛其他心臟、胃腸、心源、中毒、藥物、貧血、低血壓眩暈時(shí)程時(shí)間周?chē)灾袠行悦隑PPVVB-TIA,癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA,偏頭痛先兆（半）小時(shí)Meniére病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎卒中周，月聽(tīng)神經(jīng)瘤，藥物MS,小腦

變性重要經(jīng)驗(yàn)癥狀重于體征，多為周?chē)泽w征重于癥狀，多為中樞性前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是前庭周?chē)?、精神性和系統(tǒng)疾病頭暈診斷流程不是分類(lèi)不同方法：按照時(shí)間：秒，分，小時(shí)，天，周/月按照發(fā)作頻度：?jiǎn)未危磸?fù)按照伴隨癥狀：耳蝸，神經(jīng)系統(tǒng)按照誘因：自發(fā)，體位誘發(fā)推薦診斷流程按照主訴和主要癥狀適合非專(zhuān)科醫(yī)師意識(shí)喪失暈厥，癲癇，顱內(nèi)病變EKG，影像真正眩暈不確定頭暈老年人：老年失衡，體位血壓，EKG,心血管就診年輕人：體位血壓，精神性CNS癥狀體征癥狀體征時(shí)程5-10分鐘：TIA持續(xù)：中樞性眩暈、MS體位誘發(fā)Dix-Hallpike征

BPPV聽(tīng)力減退耳鳴前庭神經(jīng)元炎聽(tīng)神經(jīng)瘤近期上感，中耳炎迷路炎美尼爾病是無(wú)是無(wú)是無(wú)無(wú)有有無(wú)有無(wú)有無(wú)頭暈評(píng)估路徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈伴神經(jīng)癥狀和體征耳科檢查N頭外傷Y盯聆/鼓膜正常聽(tīng)覺(jué)癥狀美尼爾病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley復(fù)位（II）+前庭神經(jīng)炎--發(fā)熱

NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底動(dòng)脈偏頭痛腫瘤卒中--+CT（I）骨折出血顱高壓迷路震蕩+--頭暈評(píng)估路徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈異常生命體征脫水低血容量心律失常感染高血壓Y胸痛，胸悶，起博器，高血壓等EKG（III）N站立頭暈YN體位性低血壓氧飽和度妊娠試驗(yàn)Y用藥N藥物血濃度Y神經(jīng)功能缺陷CT/MRI（III）Y精神疾患甲狀腺NN臨床常見(jiàn)頭暈特點(diǎn)Meniere’s病發(fā)病率為0.2%。病變涉及整個(gè)內(nèi)耳：半規(guī)管和耳蝸。典型癥狀眩暈、耳鳴、耳內(nèi)脹滿(mǎn)感、耳閉、波動(dòng)性耳聾。發(fā)作時(shí)間個(gè)體差異很大，平均2-4小時(shí)，伴有眼震、畏光、惡心、嘔吐等。單側(cè)發(fā)病，但會(huì)波及對(duì)側(cè)，50%患者30年后雙側(cè)患病?？芍職?，不致命。Meniere’s病發(fā)生機(jī)制Meniere’s病診斷三大主癥：發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性，漸進(jìn)性，感音性聽(tīng)力減退、耳鳴。內(nèi)耳膜迷路積水所致。耳鳴、耳聾多為單側(cè)性，甘油試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)其它神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。大多數(shù)患者病因不明，可能與病毒感染、頭部外傷、過(guò)敏、免疫性甲狀腺疾病、遺傳因素等有關(guān)。良性陣發(fā)性位置性眩暈

眩暈常見(jiàn)原因,約占20%。隨年齡增大BPPV發(fā)生率上升，約50%老年人頭暈是由BPPV引起。前庭系統(tǒng)退化是主要原因，50歲以下發(fā)生BPPV與頭部外傷，偏頭痛相關(guān)。頭部相對(duì)于重力方向位置改變時(shí)常誘發(fā)，如起床、翻身、床上打滾、乘電梯、洗頭、抬頭等動(dòng)作（topshelfvertigo，頂層書(shū)架性眩暈）。癥狀間隙性發(fā)作，常持續(xù)幾周，停止，然后復(fù)發(fā)。BPPV臨床特點(diǎn)內(nèi)耳迷路耳石器病變引起,后半規(guī)管損傷最常見(jiàn)。眩暈特點(diǎn)：以頭位和體位變動(dòng)中突然出現(xiàn)頭暈、不穩(wěn)和視力模糊為主要癥狀；不伴耳鳴、耳聾及其他神經(jīng)系統(tǒng)異常。發(fā)作性前庭周?chē)晕恢眯匝?，眼震易疲勞性。預(yù)后良好，體位治療有效。緩解期無(wú)任何不適；可反復(fù)發(fā)作。“耳石”移位引發(fā)BPPV

BPPV發(fā)病機(jī)制

老化引起耳石膜退變內(nèi)耳供血不足，石器膠質(zhì)變薄，橢圓囊斑耳石脫落，進(jìn)入后半規(guī)管長(zhǎng)臂或貼在壺腹嵴上頭部外傷迷路振蕩，耳石脫落中、內(nèi)耳疾病，內(nèi)耳硬化癥、梅尼埃氏病，前庭神經(jīng)炎，中耳炎均可引起耳石脫落特發(fā)性或原發(fā)性的BPPV占50~70%，愈后好BPPV診斷和頭位變化密切相關(guān)的短暫眩暈發(fā)作。Dix-Hallpike檢查BPPV治療自限性疾病，一般2個(gè)月內(nèi)自行消失。兩個(gè)枕頭，睡在健側(cè)。晨起時(shí)動(dòng)作要慢，在床邊坐一會(huì)兒，避免低頭撿東西和頭部過(guò)份后仰。可在診室內(nèi)行Epley和Semont手法復(fù)位，有效率可達(dá)80%。使“耳石”從敏感的后半規(guī)管內(nèi)移出到不敏感區(qū)域，大約需要15分鐘。Epley手法復(fù)位Semont手法復(fù)位顱內(nèi)動(dòng)脈局限性狹窄老年人多見(jiàn)，病因多為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，高血壓、糖尿病、動(dòng)脈炎等。局限性狹窄多為前循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈水平段的，局部狹窄大于75%以上。頭暈發(fā)作與體位有關(guān)，站立、行走、運(yùn)動(dòng)時(shí)頭暈加重，平躺休息后緩解。發(fā)作密集，臨床表現(xiàn)刻板。可做CTA、MRA、TCD等相關(guān)腦血管檢查，確診需DSA腦血管造影。前庭神經(jīng)元炎可能為病毒感染引起；青年多見(jiàn)，多在上呼吸道感染后發(fā)??；突發(fā)起病、劇烈眩暈伴有眼球震顫；無(wú)耳鳴、耳聾及其他神經(jīng)系統(tǒng)異常；持續(xù)數(shù)周、數(shù)月后可自行緩解。

椎-基底動(dòng)脈血液循環(huán)障礙

椎-基底動(dòng)脈供血不足：發(fā)作性眩暈，可伴有顱神經(jīng)損害表現(xiàn).迷路卒中：老年患者,有動(dòng)脈粥樣硬化，急驟起病，劇烈眩暈，伴惡心、嘔吐及耳鳴、耳聾；小腦后下動(dòng)脈血栓形成：Wallenberg綜合癥。頸椎病：由于頸椎增生，壓迫椎動(dòng)脈引起。發(fā)作性眩暈與頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)密切相關(guān)，伴枕部頭痛、視覺(jué)癥狀、猝倒及上肢麻痛、頸項(xiàng)不適等。（1）我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI），并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)。

而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起。國(guó)際的缺血性腦血管疾病分類(lèi)和國(guó)際疾病分類(lèi)均無(wú)VBI，認(rèn)為它就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨(dú)且特異的疾病。相信隨著“后循環(huán)缺血”概念和診斷在我國(guó)的推廣，VBI這種已漸被淘汰的診斷將越來(lái)越少。

（2）“頸性眩暈”也為大量醫(yī)生泛用！但對(duì)該診斷的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏翔實(shí)客觀的臨床研究，許多是用“假設(shè)”或“想當(dāng)然”來(lái)代替臨床證據(jù)。迄今為止的相關(guān)研究均存在診斷無(wú)法核實(shí)、沒(méi)有特異診斷方法、無(wú)法解釋大量的臨床不一致性等不足，故國(guó)際上不推薦使用這種含糊不清的定義和診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

(Subclavianstealsyndrom,SSS)SSS臨床特點(diǎn)多為老年患者,常見(jiàn)原因動(dòng)脈粥樣硬化,其次動(dòng)脈炎。椎-基底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)：眩暈、暈厥、視物模糊、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、頭痛等。上肢缺血表現(xiàn)：上肢活動(dòng)后無(wú)力而休息后好轉(zhuǎn)、發(fā)冷、疼痛、感覺(jué)異常、皮膚蒼白或發(fā)紫，上肢抬高后癥狀加重?；紓?cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患側(cè)血壓較健側(cè)低20mmHg以上。鎖骨上區(qū)、鎖骨下動(dòng)脈區(qū)域可聞及收縮期血管雜音?？尚须p上肢血壓對(duì)比、TCD、動(dòng)脈彩超等檢查，確診靠DSA血管造影。眼源性眩暈

嚴(yán)重的屈光不正、眼肌麻痹等引起；眩暈常為外界來(lái)回?fù)u晃不定，為了尋找最敏銳影象，兩眼發(fā)生“尋找運(yùn)動(dòng)”眼震幅度較大、鐘擺樣、無(wú)快慢相，閉目后