無氯胺酮時(shí)期的小兒麻醉課件

無氯胺酮時(shí)期的小兒全身麻醉蓬萊二院

張新榮氯胺酮（英語：ketamine），K粉、是一種很危險(xiǎn)的精神科藥物（毒品），屬于非鴉片系麻醉科藥物?？蛇x擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)。此外，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體也有一定的親和力。氯胺酮可以產(chǎn)生一種分離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛，并能進(jìn)入夢(mèng)境、出現(xiàn)幻覺。氯胺酮是唯一能夠同時(shí)提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥物，多年來一直作為小兒麻醉和鎮(zhèn)靜的首選藥物，特別是兒科的體表和短小手術(shù)麻醉。氯胺酮麻醉下患兒能保留氣道反應(yīng)，保留自主呼吸，這是它的最大優(yōu)勢(shì)；但麻醉蘇醒期也發(fā)生復(fù)視、躁動(dòng)及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。近幾年，氯胺酮的供應(yīng)不足，小兒的臨床麻醉也有了新的變化，逐漸走出了氯胺酮復(fù)合靜脈麻醉的規(guī)范。從小兒手術(shù)的術(shù)前評(píng)估、術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)以及小兒氣道管理做小兒全身麻醉的綜述。一、術(shù)前評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估小兒麻醉的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備是整個(gè)手術(shù)過程的重要組成部分。術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括出生史和新生兒病史、系統(tǒng)回顧、體格檢查、身高、體重及生命體征等。應(yīng)詢問患兒的醫(yī)療史和過敏史，包括家庭用藥支氣管擴(kuò)張劑、激素、抗過敏藥藥物；特別關(guān)注既往麻醉藥物選擇和麻醉中特別是氣道管理中遇到的問題，包括困難氣道和蘇醒期氣道痙攣等。術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估內(nèi)容------初步評(píng)估按ABCDE順序判斷患兒的心肺和神經(jīng)功能，主要內(nèi)容如下：A：Airway呼吸道：胸腹呼吸動(dòng)度，聽呼吸音和氣流音，感受口鼻出入氣流。B：Breathing呼吸：頻率、模式、潮氣量、呼吸音、血氧飽和度(spo2)C:Circulation循環(huán)：皮膚顏色、體溫、心率、心律、血壓、脈搏、神智、尿量、毛細(xì)血管充盈。D：Disablility神經(jīng)功能檢查：小兒意識(shí)狀態(tài)分為PU四種狀態(tài)，即警覺-對(duì)聲音有反應(yīng)-對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)-無反應(yīng)狀態(tài)E：Exposure:全身暴露檢查和測(cè)量中心溫度。哮喘患兒哮喘活動(dòng)期，例如近期哮喘發(fā)作、正在進(jìn)行藥物治療，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生可能性增高。此類患兒的口服和吸入藥物，如激素和β受體激動(dòng)劑都應(yīng)持續(xù)應(yīng)用到術(shù)晨。麻醉誘導(dǎo)前吸入短效β受體激動(dòng)劑可減少哮喘患者常見的氣道插管引起的氣道壓力升高。氯胺酮雖有支氣管擴(kuò)張作用，但在氣道敏感性高的患兒，淺麻醉是導(dǎo)致氣道痙攣的主要原因。1.患兒是否合并頑固性右向左心內(nèi)分流或混合型病變的發(fā)紺？如果沒有發(fā)紺，是否存在左向右的分流病變，或者梗阻性病變？2.患者是否進(jìn)行過根治性或者姑息性手術(shù)，其解剖改變和殘留情況如何？3.患者目前情況如何：代償良好，輕度受限還是顯著受損？4.擬行什么手術(shù)？手術(shù)和麻醉對(duì)病理生理有怎樣影響？1.3術(shù)前禁食禁水術(shù)前6-8小時(shí)（通常午夜以后）禁食固體食物，奶粉為6小時(shí)，母乳4小時(shí)，清水2小時(shí)。研究表明麻醉誘導(dǎo)前2小時(shí)給予清亮液體如蘋果汁、葡萄汁或糖水，可以幫助減少胃內(nèi)殘留物。過去對(duì)于清亮液體、奶粉、母乳的禁食時(shí)間過于保守，特別是手術(shù)日接臺(tái)的患兒，大多存在禁水時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致患兒因缺水易激惹。二、術(shù)前用藥術(shù)前用藥患兒術(shù)前的恐懼、緊張和憂慮普遍存在，年長(zhǎng)的患兒可能用語言表達(dá)，但大多數(shù)以哭鬧和不合作等行為表現(xiàn)。行為學(xué)措施包括術(shù)前訪視、參觀手術(shù)室、家長(zhǎng)陪伴誘導(dǎo)，有效性和實(shí)用性都有一定限制。目前藥物鎮(zhèn)靜是最常用的方法，包括肌注、靜脈、口服或經(jīng)鼻、直腸的用藥方式。鎮(zhèn)靜藥的給予必須根據(jù)患兒的病情、手術(shù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)方式、及患兒的心理狀況而定。6個(gè)月以下的嬰兒通常不給予鎮(zhèn)靜藥。10-12個(gè)月齡的嬰兒必須給予鎮(zhèn)靜藥，確?；純涸谒咧羞M(jìn)入手術(shù)室。對(duì)大多數(shù)患兒來說，術(shù)前給予足量的抗膽堿藥是必須的。其目的是減少口咽和呼吸道的分泌物，保持氣道干爽，并預(yù)防氣管插管操作及手術(shù)過程中牽拉可能出現(xiàn)的迷走神經(jīng)反射。阿托品和東莨菪堿均有不同程度的增快心率的副作用，新型抗膽堿藥長(zhǎng)托寧則沒有這一缺點(diǎn)。2.1肌肉或靜脈注射：氯胺酮時(shí)代靜脈1-2mg/kg或3-4mg/kg的劑量肌注，幾分鐘內(nèi)起效，患兒安靜且保留自主呼吸，是患兒最常用的接入手術(shù)室的方法。目前對(duì)開放靜脈通路的患兒，丙泊酚1mg/kg或者咪達(dá)唑侖1-2mg靜脈注射，能達(dá)到患兒安靜入睡，要考慮呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，最好備有吸氧措施。2.2口服術(shù)前用藥在美國(guó)口服鎮(zhèn)靜藥是最常用、最優(yōu)先的兒童術(shù)前用藥方法，超過90%的術(shù)前鎮(zhèn)靜使用咪達(dá)唑侖，按0.5-0.75mg/kg劑量，給藥后30min達(dá)峰，藥效持續(xù)大約30min。國(guó)內(nèi)也有部分兒童中心應(yīng)用，但沒有咪達(dá)唑侖糖漿的成品制劑。近年來右美托咪定在兒童術(shù)前鎮(zhèn)靜方面開始流行，3-4ug/kg口服，可產(chǎn)生與咪達(dá)唑侖相似的鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用。三、麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)靜脈誘導(dǎo)是最可靠、最快速的方法。因飽胃或有胃反流傾向而不能行吸入誘導(dǎo)者，靜脈誘導(dǎo)可能是最好的選擇。靜脈誘導(dǎo)的最大問題是靜脈開放和通道維持困難，尤其是對(duì)于年齡較小和不合作的患兒，可先肌注氯胺酮，咪達(dá)唑侖等藥物，待患兒入睡后再開放靜脈通路。合作患兒和開通靜脈通路的患兒最常應(yīng)用靜脈誘導(dǎo)，即靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物。面罩吸入全麻誘導(dǎo)在能開展七氟醚吸入麻醉的醫(yī)療麻醉單元占據(jù)較大比例。3.1鎮(zhèn)靜催眠藥丙泊酚是兒童麻醉誘導(dǎo)和維持以及鎮(zhèn)靜最常用的藥物，嬰兒和幼兒的靜脈藥物劑量常需要增加25%-40%，丙泊酚誘導(dǎo)劑量在小于2歲兒童為3-4mg/kg，年齡大些的兒童為2.5-3mg/kg。起效迅速，但可能伴有不自主體動(dòng)和咳嗽。選用粗大靜脈、最快速度輸注帶藥液體、預(yù)先應(yīng)用利多卡因或混合用藥，可降低丙泊酚的注射痛。推注丙泊酚前使用小劑量阿片類鎮(zhèn)痛劑，能減少丙泊酚注射痛，但應(yīng)注意可能引起胸壁僵硬和呼吸抑制。丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持，蘇醒期惡心嘔吐發(fā)生率低，躁動(dòng)也較少。丙泊酚給藥后，收縮壓有輕微的下降，由于丙泊酚蘇醒快，且蘇醒質(zhì)量高，常用于日間短小手術(shù)的麻醉。阿片類鎮(zhèn)痛藥：1、芬太尼是嬰幼兒最常用的鎮(zhèn)痛藥物。起效快，作用時(shí)間中等，但大劑量芬太尼可延長(zhǎng)其作用時(shí)間。2、阿芬太尼的清楚時(shí)間比芬太尼更短，其藥代動(dòng)力學(xué)與劑量無關(guān)，劑量愈大，清楚愈多，所以應(yīng)用更安全。小兒的清除率比成人更強(qiáng)。3、舒芬太尼主要用于心臟麻醉，其藥代動(dòng)力學(xué)與年齡有關(guān)，小兒對(duì)舒芬太尼的清除能力比成人更強(qiáng)。舒芬可能引起嚴(yán)重心動(dòng)過緩及無節(jié)律，因此應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。4、瑞芬太尼也常用于小兒麻醉。3.2吸入麻醉藥目前安全有效且接近理想的吸入誘導(dǎo)藥是七氟烷，它具有起效快、心律失?；虻脱獕喊l(fā)生率低，對(duì)呼吸道無刺激的優(yōu)勢(shì)，但在1歲以下的嬰兒因肺泡通氣量與功能殘氣量之比遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成人，心動(dòng)過緩、低血壓發(fā)生率升高。患兒所需的最低有效肺泡濃度（minimumalveolarconcentration，MAC）隨年齡的增加而變化。MAC值從出生到2、3月齡有一個(gè)小的提升，即最高M(jìn)AC的月齡。之后MAC隨年齡增加緩慢下降，嬰兒七氟烷MAC值大約2.5%，而青少年和成人的MAC值2%。肌松藥所有成人使用的非去極化肌松藥均可用于兒童患者。1、現(xiàn)有的非去極化肌松藥中，羅庫(kù)溴銨的效能最低而起效最快（1mg/kg劑量下60s起效），心血管副作用及組胺釋放反應(yīng)罕見，是快誘導(dǎo)插管最合理的選擇。2、阿曲庫(kù)銨和順阿曲庫(kù)銨的獨(dú)特Hoffman消除，依賴于PH和體溫的消除過程，阿曲庫(kù)銨的組胺釋放效應(yīng)在氣道高敏感患兒要加以注意；3、維庫(kù)溴銨起效時(shí)間及作用時(shí)間類似于阿曲庫(kù)銨，無明顯心血管作用，尤其適用于20-30分鐘的手術(shù)，過敏反應(yīng)較少見。圍術(shù)期的低體溫也影響到嬰兒或低體重兒的肌松恢復(fù)。琥珀膽堿因可能惡性高熱的發(fā)生，被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）列為所有兒童的相對(duì)禁忌藥，僅在處理喉痙攣時(shí)推薦使用。小兒全身麻醉的呼吸管理4.1呼吸方式選擇自主呼吸一般用于短小手術(shù)（小于30min）和體表手術(shù)，手術(shù)對(duì)呼吸循環(huán)沒有明顯影響，術(shù)中不需要呼吸道特殊管理的手術(shù)，可以在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下用面罩或喉罩保證呼吸和氧合。對(duì)于應(yīng)用肌松藥，對(duì)呼吸循環(huán)有一定影響的或者手術(shù)時(shí)間大于30min的手術(shù)，一般選擇在氣管內(nèi)插管控制呼吸。4.2氣囊（或無氣囊）氣管導(dǎo)管使用無氣囊氣管導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)在于更大的內(nèi)徑、更低的氣流阻力以及避免了對(duì)聲門下組織的損傷；帶氣囊導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)在需要的新鮮氣流量更少、減少空氣污染、減少吸入藥物的使用量、降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)、避免了多次氣管內(nèi)插管以及提高通氣和呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。氣管導(dǎo)管的選擇:適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管口徑是以能通過聲門及聲門下區(qū)的最粗導(dǎo)管為準(zhǔn)，加壓呼吸時(shí)，允許導(dǎo)管周圍有輕度的漏氣。小兒氣管導(dǎo)管的選擇及插入深度見表小兒氣管導(dǎo)管號(hào)選擇及插入長(zhǎng)度年齡

導(dǎo)管內(nèi)徑mm

插入長(zhǎng)度（經(jīng)口）cm

插入長(zhǎng)度（經(jīng)鼻）cm早產(chǎn)兒

2-2.5

8-10

10-12足月兒

2.5-3

10

126月

3.5

12

141歲

4.0

12

142歲

4.5

13

154歲

5.0

15

176歲

5.5

16

188歲

6.0

17

1910歲

6.5

18

2012歲

7.0

20

22

新生兒氣管插管型號(hào)的選擇及插入深度胎齡（周）體重（g）插管型號(hào)插入深度（cm）吸痰管型及內(nèi)徑（mm）唇至管端號(hào)Fr<28

≤1000

2.5

7

6-34

-2000

3.0

8

6-38

-3000

3.5

9

6

>38

>3000

4.0

10

6.5

一歲以上小兒還可用下述經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算出導(dǎo)管口徑及導(dǎo)管插入深度：導(dǎo)管口徑（F）=年齡（歲）+18導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）=年齡（歲）/4+4導(dǎo)管插入深度（從中切牙至氣管中斷距離，cm）=年齡（歲）/2+124.3麻醉呼吸環(huán)路和呼吸控制模式現(xiàn)在的麻醉呼吸機(jī)大多能做小兒麻醉，T型管環(huán)路不再常規(guī)使用，更多使用循環(huán)式回路，但需要更換小兒呼吸回路和小兒儲(chǔ)氣囊。15kg以下患兒最好選擇壓力控制模式，較大患兒可以采用容量控制模式。但在小兒腹腔鏡手術(shù)時(shí)，要考慮腹腔壓力對(duì)氣道壓力的影響，適時(shí)調(diào)節(jié)壓力保證通氣量。綜上所述，針對(duì)小兒全身麻醉，要重視術(shù)前的呼吸系統(tǒng)評(píng)估，合理有效途徑使用術(shù)前藥物，做好麻醉誘導(dǎo)，有力的氣道管理。只要做到了這些，才能為安全和高質(zhì)量的小兒麻醉奠定基礎(chǔ)。小兒區(qū)域麻醉在合理應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉藥的基礎(chǔ)上，小兒也可以在區(qū)域麻醉下進(jìn)行手術(shù)。區(qū)域麻醉包括椎管內(nèi)麻醉及各種神經(jīng)阻滯，常用藥物有利多卡因、丁卡因、布比卡因及羅哌卡因。施行小兒區(qū)域麻醉時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備麻醉劑機(jī)、氧氣及急救用品。小兒脊柱較為平直，硬膜外隙含脂肪組織、淋巴管及較豐富血管從。間隙相對(duì)較小，而脂肪組織較為疏松，有利于藥液擴(kuò)散，麻醉平面容易升高。小兒硬膜外間隙的脊神經(jīng)、鞘膜均較薄，故麻醉作用較成人出現(xiàn)早，局麻藥濃度也應(yīng)相應(yīng)減低。小兒硬膜外阻滯常用藥物是0.8%-1.5%利多卡因，0.1%-0.2%丁卡因，0.25%-0.5%