緩慢心律失常的起搏器治療

關(guān)于緩慢心律失常的起搏器治療第1頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五心肌細胞的自律性自動除極一般情況:

竇房結(jié)60-100次/分

房室結(jié)40-60次/分

浦肯野氏纖維網(wǎng)20–40次/分第2頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器治療的適應(yīng)癥與禁忌癥起搏器治療方法主要內(nèi)容第3頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五緩慢性心律失常的分類激動形成異常

病態(tài)房結(jié)功能障礙（病竇綜合征）

竇性心動過緩竇性停搏慢/快綜合征竇房結(jié)變時性功能不全激動傳導異常

竇房阻滯

I°房室傳導阻滯

II°房室傳導阻滯

莫氏I型（文氏阻滯）莫氏II型

III°房室傳導阻滯雙/三束支阻滯第4頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五竇房結(jié)產(chǎn)生激動非常緩慢竇性心動過緩第5頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五竇性停搏

竇房結(jié)沒有發(fā)放激動無心房除極周期性心跳暫停第6頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五慢/快綜合征來自竇房結(jié)或心房的節(jié)律忽快忽慢慢﹤60BPM快﹥100BPM第7頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五變時性功能不全最大靜止心率時間開始活動停止活動快不穩(wěn)慢正常變化不正常變化定義：

患者在日?；顒印⑦\動或情緒改變等情況下，不能作出正常的心率反應(yīng)，即心率不能隨著機體的代謝活動的增加而增加診斷標準：運動時最快心率<預(yù)測值(220－年齡)的80%運動時最大心率<120bpm(輕)<110bpm(中)<100bpm(重)24小時Holter報告最高心率<100bpm第8頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五緩慢性心律失常的分類激動形成異常

病態(tài)房結(jié)功能障礙（病竇綜合征）

竇性心動過緩竇性停搏慢/快綜合征竇房結(jié)變時性功能不全激動傳導異常

竇房阻滯

I°房室傳導阻滯

II°房室傳導阻滯

莫氏I型（文氏阻滯）莫氏II型

III°房室傳導阻滯雙/三束支阻滯第9頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五竇房阻滯來自竇房結(jié)的激動被短暫阻滯通過P-P間期關(guān)系識別第10頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五房室傳導阻滯和束支阻滯Io房室傳導阻滯IIo房室傳導阻滯莫氏I型（文氏現(xiàn)象）莫氏II型

IIIo房室傳導阻滯雙束支和三束支阻滯第11頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五I°房室傳導阻滯PR間期﹥200ms

通過房室結(jié)傳導延遲（上圖顯示PR間期＝320ms）第12頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五II°I型房室傳導阻滯－莫氏I型PR間期逐漸延長，直至一P波未能下傳，一個室性搏動脫落第13頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五II°II型房室傳導阻滯-莫氏II型

有規(guī)律地脫落室性搏動

如：2:1阻滯（2個P波，1個QRS波）心房率＝75bpm

心室率＝42bpm第14頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五III°房室傳導阻滯

沒有激動從心房傳到心室心室率＝37bpm

心房率＝130bpmPR間期＝變化不等第15頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五III°房室傳導阻滯心電圖P波與QRS波之間沒有關(guān)系

QRS波形態(tài)增寬，說明心室激動起源于浦肯野系統(tǒng)心室率為22bpmP波與QRS波之間沒有關(guān)系

QRS波形態(tài)正常，說明心室激動起源于希氏束內(nèi)心室率為30bpm第16頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五

房室結(jié)以下至少兩條傳導路徑發(fā)生完全和不完全阻滯標志：寬QRS波雙束支阻滯第17頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五三束支阻滯

完全性右束支阻滯合并完全性或不完全性左束支阻滯需經(jīng)電生理檢查確診第18頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器治療的適應(yīng)癥與禁忌癥起搏器治療方法主要內(nèi)容第19頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五心動過緩的常見癥狀腦供血不足:

頭暈眼花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、精神錯亂等周身供血不足:

疲乏、氣短、活動耐量降低、

心悸、胸悶等第20頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五心動過緩的診斷

病史體格檢查發(fā)現(xiàn)心律失常：12導聯(lián)ECG；24-48小時動態(tài)心電圖監(jiān)測(Holter)植入式Holter

輔助檢查：活動平板試驗,電生理檢查,

神經(jīng)學檢查，食道調(diào)搏等第21頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五單靠心電圖檢查夠嗎？很多有癥狀的病人會被送去做心電圖，但是：普通心電圖只能抓住很少的病例對于有癥狀而普通心電圖陰性的病人應(yīng)進行24～48小時Holter檢查反復暈厥且原因不明的患者，建議安裝植入式Holter必要時進行電生理檢查第22頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五植入式HolterMedtronicCareLink?Programmer

PatientActivatorandReveal?PlusILRPatientActivatorandReveal?PlusILR第23頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五心動過緩的治療方法

藥物治療起搏器治療其它療法第24頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五藥物治療及其局限性藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療心動過緩不能完全通過藥物治療第25頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五起搏器植入后的療效無起搏治療起搏治療正常人生存率%壽命線種類有起搏治療適應(yīng)癥、而未予起搏治療的完全性房室傳導阻滯病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年第26頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器治療的適應(yīng)癥與禁忌癥起搏器治療方法主要內(nèi)容第27頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五起搏器適應(yīng)癥分類

I類適應(yīng)癥：有明確證據(jù)和/或?qū)＜覀円恢抡J為起搏治療對患者有益、有用或有效（絕對適應(yīng)證）。

II類適應(yīng)癥：起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制纾ㄏ鄬m應(yīng)證）IIa類：證據(jù)/意見偏向有用/有效

IIb類：還不能由證據(jù)/意見明確說明有用/有效

III類適應(yīng)癥：專家們一致認為起搏治療無效，甚至對患者有害，因此不需要植入起搏器。（非適應(yīng)證）第28頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五起搏器適應(yīng)癥分類根據(jù)證據(jù)來源又可分為A、B、C三級：A級:數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床試驗或薈萃分析；B級:數(shù)據(jù)來源于一個臨床試驗或非隨機研究；C級:專家的一致意見或小規(guī)模研究、回顧性研究登記注冊研究。第29頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五起搏器適應(yīng)癥

竇房結(jié)功能障礙成人獲得性完全性房室阻滯慢性雙分支和三分支阻滯與急性心肌梗塞相關(guān)的房室阻滯兒童、青少年和先天性心臟病患者的起搏治療頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥某些特殊情況的起搏治療起搏治療預(yù)防和終止心律失常起搏治療長QT綜合征第30頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五一、竇房結(jié)功能障礙I類適應(yīng)癥：

竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動過緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏(證據(jù)水平：C)；因竇房結(jié)變時性不良而引起癥狀者(證據(jù)水平：C）；由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者(證據(jù)水平：C)。第31頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五一、竇房結(jié)功能障礙II類適應(yīng)癥：

自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率<40次／min，雖有心動過緩的癥狀，但未證實癥狀與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)(證據(jù)水平：C)；

不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良(證據(jù)水平：C）。IIa類第32頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五一、竇房結(jié)功能障礙II類適應(yīng)癥：

清醒狀態(tài)下心率長期低于40次／min，但癥狀輕微

(證據(jù)水平：C）。IIb類第33頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五一、竇房結(jié)功能障礙III類適應(yīng)癥：

無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者

(證據(jù)水平：C);

雖有類似心動過緩的癥狀，但證實該癥狀并非由竇性心動過緩引起

(證據(jù)水平：C);

非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動過緩

(證據(jù)水平：C)。第34頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五(1)任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：

有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩(包括心力衰竭)或繼發(fā)于房室阻滯的室性心律失常(證據(jù)水平：C）；需要藥物治療其他心律失?；蚱渌膊?，而所用藥物可導致癥狀性心動過緩(證據(jù)水平：C）；雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實心室停搏≥3s或清醒狀態(tài)時逸搏心率≤40次／min，或逸搏心律起搏點在房室結(jié)以下者(證據(jù)水平：C）I類適應(yīng)癥：二、成人獲得性完全性房室阻滯第35頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五二、成人獲得性完全性房室阻滯(1)任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：

射頻消融房室交界區(qū)導致的三度和高度房室阻滯(證據(jù)水平：C）；心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯(證據(jù)水平：C）；神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞綜合征等)伴發(fā)的房窒阻滯、無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重(證據(jù)水平：B)；清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，有1次或更多至少5s的長間歇(證據(jù)水平：C)。I類適應(yīng)癥：第36頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五(2)

任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動過緩(證據(jù)水平：B)。(3)

無心肌缺血情況下運動時的二度或三度房室阻滯(證據(jù)水平：C)。I類適應(yīng)癥：二、成人獲得性完全性房室阻滯第37頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五IIa類

成人無癥狀的持續(xù)性三度房室阻滯，清醒時平均心室率≥40次／min，不伴有心臟增大(證據(jù)水平：C)。無癥狀的二度Ⅱ型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波。若為寬QRS波包括右束支阻滯則應(yīng)列為I類適應(yīng)證(證據(jù)水平：B)。無癥狀性二度I型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平(證據(jù)水平：B)。一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)(證據(jù)水平：B)。II類適應(yīng)癥：二、成人獲得性完全性房室阻滯第38頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五IIb類

神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的房搴阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重(證據(jù)水平：B)。某種藥物或藥物中毒導致的房室阻滯，停藥后可改善者(證據(jù)水平：B)。清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，出現(xiàn)多次3S以上的長問歇(證據(jù)水平：C)II類適應(yīng)癥：二、成人獲得性完全性房室阻滯第39頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五

無癥狀的一度房室阻滯。發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度I型房室阻滯(證據(jù)水平：C)。預(yù)期可以恢復且不再復發(fā)的房室阻滯(證據(jù)水平：B)。二、成人獲得性完全性房室阻滯III類適應(yīng)癥：第40頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五三、慢性雙分支和三分支阻滯

雙分支或三分支阻滯伴高度房室阻滯或間歇性三度房室阻滯(證據(jù)水平：B)。雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室阻滯(證據(jù)水平：B)。交替性束支阻滯(證據(jù)水平：C)。I類適應(yīng)癥：第41頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五IIa類

雖未證實暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的暈厥(證據(jù)水平：B)。雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100ms(證據(jù)水平：B)。電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯(證據(jù)水平：B)。II類適應(yīng)癥：三、慢性雙分支和三分支阻滯第42頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五IIb類

神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞綜合征等)伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重(證據(jù)水平：C)。II類適應(yīng)癥：三、慢性雙分支和三分支阻滯第43頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五

分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯(證據(jù)水平：B)。分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀(證據(jù)水平：B)三、慢性雙分支和三分支阻滯III類適應(yīng)癥：第44頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五四、與急性心肌梗死相關(guān)的房室阻滯

急性心肌梗死后持續(xù)存在的希一浦系統(tǒng)內(nèi)的二度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希-浦系統(tǒng)內(nèi)或其遠端的三度房室阻滯(證據(jù)水平：B)。房室結(jié)以下的一過性高二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不明確則應(yīng)進行電生理檢查(證據(jù)水平：B)。持續(xù)和有癥狀的二度或三度房室阻滯(證據(jù)水平：C)。I類適應(yīng)癥：第45頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五IIa類：無IIb類：房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無論有無癥狀(證據(jù)水平：B)。II類適應(yīng)癥：四、與急性心肌梗死相關(guān)的房室阻滯第46頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五

不伴室內(nèi)傳導障礙的一過性房室阻滯(證據(jù)水平：B)。僅伴左前分支阻滯的一過性房室阻滯(證據(jù)水平：B)。不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯(證據(jù)水平：B)。合并束支阻滯或分支阻滯的無癥狀性持續(xù)一度房室阻滯(證據(jù)水平：B)四、與急性心肌梗死相關(guān)的房室阻滯III類適應(yīng)癥：第47頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五五、頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥

反復發(fā)作的由頸動脈竇刺激或壓迫導致的心室停搏>3s所致的暈厥(證據(jù)水平：C)I類適應(yīng)癥：第48頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五

明顯的有癥狀的神經(jīng)·心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩(證據(jù)水平：B)IIa類

反復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏>3s(證據(jù)水平：C)。IIb類II類適應(yīng)癥：五、頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥第49頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五

頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀(證據(jù)水平：C)。場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生(證據(jù)水平：C)。III類適應(yīng)癥：五、頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥第50頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五禁忌癥心臟急性活動性病變合并全身急性感染性疾病第51頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏器治療的適應(yīng)癥與禁忌癥起搏器治療方法主要內(nèi)容第52頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五早在兩個世紀前，人們就已經(jīng)認識到心臟激動形成和傳導異?？梢砸鸢Y狀，并且有可能是心血管性死亡的原因之一 G.B.Morgagni.Desedibus,etcausismorborumperanatomenindagatislibriquinque.Venetis,typ.Remondiniana.ReprintedinEnglishtranslationinWillius&Keys,CardiacClassics,1941,pp.177-1821761;1:70OslerW.Slowpulseandsyncopalattacks.Lancet1897;1:623

到目前為止，心臟起搏是治療因竇房結(jié)功能障（SND）或房室傳導阻滯（AVB）引起的癥狀性心動過緩的唯一有效的方法起搏器治療的歷史第53頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五1958年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術(shù)在瑞典完成1967年 按須型起搏器問世VVI/VVT1977年 雙腔技術(shù)標志著進入生理性起搏時代1978年 開發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù)1982年 頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997年 自動化技術(shù)應(yīng)用于臨床1998年 三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床2003年 起搏器全數(shù)字化技術(shù)開發(fā)成功起搏器治療的歷史第54頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五起搏器獲得的榮譽1984年美國職業(yè)工程師協(xié)會將心臟起搏器與半導體、激光等并列為上半世紀最杰出的十大發(fā)明。2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國國立工程院最高獎第55頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五起搏治療在全球的使用全球共有三百多萬患者已經(jīng)接受心臟起搏治療全球每年約有四十多萬患者新植入起搏器在中國已經(jīng)累計有十多萬的患者植入了起搏器中國每年新植入起搏器患者超過兩萬名起搏治療的安全性和有效性得到全球醫(yī)生和患者的認可!第56頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五起搏系統(tǒng)的構(gòu)成起搏器（或稱脈沖發(fā)生器）電極導線（或稱起搏導線、電極）第57頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五起搏器的種類單腔起搏器雙腔起搏器單腔ICD雙腔ICDCRT-D第58頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五電極導線分類

心房導線按心腔分心室導線冠狀竇導線（左房/左室）單極導線按極性分雙極導線被動固定式按固定方式分主動固定式（螺旋電極）激素按含藥物分非激素第59頁，共69頁，2022年，5月20日，19點58分，星期五電極導線心房