病理學(xué)與病理生理學(xué)-第十一章彌散性血管內(nèi)凝血

第十一章彌散性血管內(nèi)凝血病理學(xué)與病理生理學(xué)1目錄：第一節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制第二節(jié)誘發(fā)和促進(jìn)因素第三節(jié)分期和分型第四節(jié)臨床表現(xiàn)和防治原則2重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：DIC的概念、原因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)。難點(diǎn)：DIC的發(fā)病機(jī)制。3病例女性，26歲，因停經(jīng)40+5周、胎膜早破入院。因無(wú)宮縮，行催產(chǎn)素靜滴誘導(dǎo)宮縮；10小時(shí)后出現(xiàn)正規(guī)宮縮且較強(qiáng)。即刻病人心慌、減慢催產(chǎn)素滴速漸好轉(zhuǎn)。2小時(shí)后胎兒順娩。胎盤(pán)娩出后查宮頸有撕傷，出血不多，病人血壓即降至8/4kPa，立即快速補(bǔ)液促宮縮，產(chǎn)婦血壓回升至12/9kPa，行宮頸及會(huì)陰縫合。術(shù)畢見(jiàn)不斷有鮮血經(jīng)陰道流出，壓迫子宮后出血仍甚不凝，經(jīng)填紗條、壓迫子宮、快速輸血輸液、縮宮、升壓、糾酸、止血等處理，仍出血不止不凝，于產(chǎn)后2小時(shí)30分死亡?？偝鲅s2800ml，輸血1500ml。4概念：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指在致病因子作用下，大量促凝物質(zhì)入血，凝血因子和血小板被激活，引起血管內(nèi)廣泛微血栓形成，同時(shí)或繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)，臨床上出現(xiàn)出血、貧血、休克甚至多器官功能障礙的病理過(guò)程。病因高凝消耗低凝

微血栓形成出血5DIC時(shí)凝血與抗凝血平衡紊亂的演變過(guò)程凝血抗凝正常凝血-抗凝平衡凝血亢進(jìn)，抗凝纖溶減弱大量促凝物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)凝血低下，抗凝或纖溶增強(qiáng)

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

（凝血因子破壞，F(xiàn)DP生成）廣泛微血栓形成止、凝血功能障礙，出血傾向凝血因子消耗，血小板減少6抗凝機(jī)制細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

組織因子途徑抑制物(TFPI)

蛋白C系統(tǒng)（PC）7

第一節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制

一、病因8二、發(fā)病機(jī)制各種病因都可以通過(guò)不同的途徑激活內(nèi)源性/外源性凝血系統(tǒng)而引起DIC。常見(jiàn)的機(jī)制有：血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、組織損傷、血細(xì)胞大量破壞、其他促凝物質(zhì)入血。9XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④101.組織因子釋放：組織因子主要存在與腦、肺、胎盤(pán)中。常見(jiàn)病因：外科手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外、腫瘤等有大量組織壞死時(shí)。機(jī)制：組織破壞組織因子釋放激活外源性的凝血系統(tǒng)DIC

11內(nèi)源性的凝血系統(tǒng)

啟動(dòng)補(bǔ)體系統(tǒng)

纖溶系統(tǒng)2.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)菌、缺氧、酸中毒等血管內(nèi)皮受損膠原暴露激活ⅫⅫa

激肽系統(tǒng)123.血細(xì)胞大量破壞紅細(xì)胞常見(jiàn)于急性溶血、血型不合的輸血等?？舍尫啪哂写倌饔玫牧字鞍准按傺“迥腁DP。中性粒細(xì)胞常見(jiàn)于急性早幼粒白血病、體外循環(huán)等?？舍尫沤M織因子和凝血激酶。血小板某些病因（感染、免疫復(fù)合物）可激活血小板，使其膜蛋白Ⅱb—Ⅲa復(fù)合物與纖維蛋白結(jié)合，促使血小板凝集,并釋放血小板因子、ADP、5—HT、TXA2。13Platelet144.其他促凝物質(zhì)入血急性胰腺炎釋放的胰蛋白酶，可激活凝血酶和Ⅺ因子，或誘導(dǎo)血小板聚集形成血栓。蛇毒入血可使凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶從而直接激活凝血系統(tǒng)。腫瘤細(xì)胞及羊水可通過(guò)表面接觸激活Ⅻ因子。15第二節(jié)誘發(fā)和促進(jìn)因素

1.單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損:見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、“封閉”狀態(tài)。2.肝功能障礙:將引起凝血與纖溶過(guò)程紊亂。3.血液的高凝狀態(tài):妊娠三周孕婦血中的血小板和凝血因子開(kāi)始增多，4個(gè)月后逐漸高凝，末期達(dá)高峰。因此產(chǎn)科意外時(shí)DIC的發(fā)生率較高。

酸中毒可使抗凝物質(zhì)活性降低，促凝物質(zhì)活性增高。4.微循環(huán)障礙16第三節(jié)分期和分型

一、分期17出血表現(xiàn)18二、分型根據(jù)病情進(jìn)展速度分型急性型慢性型亞急性型根據(jù)機(jī)體代償情況分型失代償型代償型過(guò)度代償型19第四節(jié)臨床表現(xiàn)和防治原則臨床表現(xiàn)出血休克器官功能障礙微血管病性溶血性貧血(MHA)202個(gè)或2個(gè)以上器官發(fā)生衰竭

50%多器官功能衰竭

溶血癥狀和體征，血涂片有RBC碎片和盔形RBC25%微血管病性溶血突然、DIC早期即出現(xiàn)30%~80%微循環(huán)衰竭出血突然發(fā)生84%~96%出血特征發(fā)生率臨床表現(xiàn)21一、出血廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克史等；常規(guī)的止血藥無(wú)效。22Typicalskinchangesintheshoulder(top)andhand(bottom)inpurpurafulminansassociatedwithmeningococcalsepticaemiaanddisseminatedintravascularcoagulation.23DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDP24二、器官功能衰竭

微血栓形成引起器官缺血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺血性器官功能障礙。腎內(nèi)微血栓導(dǎo)致腎功能衰竭；肺內(nèi)廣泛微血栓導(dǎo)致呼吸功能衰竭及右心衰竭；腎上腺微血栓常導(dǎo)致腎上腺出血及壞死，產(chǎn)生急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱為沃—弗氏綜合征。25微血栓形成（DIC）器官、細(xì)胞缺血、缺氧組織代謝、功能障礙或壞死臟器功能不全或衰竭M(jìn)ODS

腎小球肺臟【器官內(nèi)廣泛微血栓形成】▲肺受累引起肺泡-cap膜損傷ARDS；▲腎受累兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭；▲消化道受累惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血；▲肝受累黃疸、肝功能衰竭。▲心肌受累收縮力、CO↓，肺動(dòng)脈高壓；▲累及CNS神志模糊、嗜睡、昏迷等。

心肌26三、休克回心血量↓出血廣泛微血栓心輸出量↓缺血、缺氧、酸中毒心肌微血栓外周血管阻力↓激肽、補(bǔ)體、組胺27四、微血管病性溶血性貧血

DIC時(shí)微血管內(nèi)沉積的纖維蛋白網(wǎng)將紅細(xì)胞割裂成碎片而引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，在外周血涂片中還可見(jiàn)到紅細(xì)胞碎片，即裂體細(xì)胞(schistocyte)。缺氧、酸中毒及內(nèi)毒素造成的紅細(xì)胞變