侵入性操作知情同意書

侵入性操作知情同意書侵入性操作知情同意書侵入性操作知情同意書xxx公司侵入性操作知情同意書文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度侵入性護理技術操作治療知情同意書科室床號姓名性別年齡住院號入院日期診斷醫(yī)方陳述：根據(jù)患者的病情，需要選擇進行本頁背面各項操作，這些操作是常用的、有助于治療的手段，但由于其具有侵入性的特點、患者具有個體差異及某些不可預料的因素，可能伴有各項操作所述的并發(fā)癥、創(chuàng)傷等風險及其它不可預見的或無法防范的不良后果，故醫(yī)護人員不能保證該操作的絕對效果和安全，操作中、操作后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而危急生命。我已經(jīng)告知所進行的各項操作可能存在的并發(fā)癥和風險，可能存在的其他治療方法，并且解答了關于各項操作的相關問題?；挤街檫x擇：我已詳細閱讀本頁背面相關侵入性護理技術操作治療的風險，對醫(yī)護人員告知的各種風險表示完全理解，我愿意承擔此操作可能導致的風險。經(jīng)過慎重考慮，在住院期間所進行的各項操作表示無需其他家屬再作談話，若在院期間需再次進行相同操作，無需再次簽字，以簽字為憑。我的醫(yī)生/護士已經(jīng)告知我將要進行的操作及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且解答了我關于該的相關問題。我授權在操作中醫(yī)護人員可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式作出調整。在遇到緊急情況時，為保障患者的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。操作名稱患者意見及簽名患方代理人意見及簽名（如患者無法或不宜簽署，授權代理人簽名：）醫(yī)方告知我同意使用，并理解存在的風險我不同意使用，對所發(fā)生的一切后果我自行承擔責時間同意使用，并理解存在的風險不同意使用，對所發(fā)生的一切后果我自行承擔責任時間簽名時間護理侵入性操作的風險一、各類穿刺和注射1.疼痛；2.出血；3.血腫形成；4.液體外滲，嚴重者出現(xiàn)皮膚壞死；5.感染；6.神經(jīng)損傷；7.血栓形成；8.靜脈炎；9.穿刺不成功。二、安置胃管1.惡心、嘔吐、嗆咳；2.誤吸；3.窒息；4.感染；5.咽喉部疼痛；6.食道糜爛攣縮；7.鼻腔粘膜出血；8.鼻中隔膿腫；9.安置不成功三、安置尿管1.尿路感染；2.尿道口漏尿；3.尿道損傷出現(xiàn)血尿；4.尿道狹窄；5.膀胱痙攣或攣縮；6.疼痛、不適；7.安置不成功。四、PICC置管1.感染；2.導管堵塞；3.出血；4.導管脫落；5.血栓形成；6.置管失敗五、安置肛管1.疼痛、不適；2.腸粘膜損傷出血；3.腸穿孔；4.肛門括約肌松弛，大便失禁。六、吸痰1.缺氧；2.