肝膽外科常見手術(shù)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)前及術(shù)后診斷：膽囊炎，膽囊結(jié)石cholecystitis，Cholecystlithiasis手術(shù)方式：腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除LaparoscopictoOpencholecystectomy麻醉方式：插管全麻Generalanesthe術(shù)中所見：腹腔鏡下見結(jié)腸肝曲至結(jié)腸脾曲段橫結(jié)腸與腹壁緊密粘連，難以松解。其余腸道及盆腔未見明顯異常。中轉(zhuǎn)開腹后見膽囊網(wǎng)膜粘連明顯，膽囊壁炎性增厚，膽囊內(nèi)5*5cm大小結(jié)石一枚，膽總管未見擴(kuò)張。手術(shù)經(jīng)過：1．平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2．于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。腹腔鏡明視下左右腹直肌外側(cè)再作兩個套筒針穿刺。用解剖器稍分離，見腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，難以分離，與家屬講明情況后決定中轉(zhuǎn)開腹。3．取右肋緣下弧行切口，長約20cm，逐層進(jìn)腹，探查腹腔。4．分離膽囊與網(wǎng)膜間炎性粘連，膽囊穿刺得膿性膽汁，送培養(yǎng)。以無損傷鉗夾持膽囊底部，沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜，由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部，顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結(jié)扎。移去膽囊后膽囊床徹底止血。5．沖洗腹腔，確切止血，置一200ml負(fù)壓引流球于網(wǎng)膜孔處，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。6．手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。膽囊息肉術(shù)中冰凍提示乳頭狀腺癌Gallbaddrpolyp術(shù)后診斷：膽囊乳頭狀腺癌Gallbaddradenocarcinoma手術(shù)方式：腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊癌根治術(shù)Laparoscopictransfertoopenradicalresectionofgallbaddradenocarcinoma麻醉方式：全麻術(shù)中所見：膽囊底部可及1.6cm菜花樣腫塊，術(shù)中冰凍提示乳頭狀腺癌，侵犯淺肌層。肝十二指腸可及腫大淋巴結(jié)。肝臟、腹腔未及異常。手術(shù)經(jīng)過：1．平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2．于臍上作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。3．拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面未見異常。4．腹腔鏡明視下再作三個套管針穿刺，右側(cè)兩個置抓鉗，分別抓住膽囊底及膽囊，劍突下這個置各種操作器械。5．改頭高腳低左側(cè)臥位，把膽囊底牽向頭側(cè)，膽囊頸牽向右上方，顯露膽囊三角，鈍性解剖膽囊三角，游離膽囊管，其遠(yuǎn)端近膽囊頸以鈦夾夾閉。于膽囊管小切口近端再上兩個鈦夾，切斷之。6．游離膽囊動脈，上三個鈦夾后切斷，殘端留兩個鈦夾。7．以電凝鉤自頸部向底部剝離膽囊，在完全剝離前，沖洗膽囊床并止血。8．取出膽囊，縫合切口。送術(shù)中冰凍提示乳頭狀腺癌。9．作右肋緣下切口長約15cm，逐層進(jìn)腹。游離膽總管、肝動脈、門靜脈，清掃肝十二指腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結(jié)。10.契形切除膽囊床后方肝組織，期間肝門阻斷1次（8分鐘）。創(chuàng)面電凝止血。11.沖洗腹腔。置一引流管于網(wǎng)膜孔處。12.清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。13.手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約300ml，術(shù)中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送PACU。標(biāo)本送作病理檢查。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊癌PostoperationoflaparoscopicchelecystectomyGallbaddradenocarcinoma術(shù)后診斷：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊癌PostoperationoflaparoscopicchelecystectomyGallbaddradenocarcinoma手術(shù)方式：膽囊癌根治術(shù)Radicalresectionofgallbaddradenocarcinoma麻醉方式：全麻術(shù)中所見：膽囊床與大網(wǎng)膜粘連，肝十二指腸韌帶及胰頭后可及腫大淋巴結(jié)。膽囊管殘端可及疤痕組織，送冰凍提示纖維組織。肝臟及游離腹腔未及明顯結(jié)節(jié)，術(shù)中經(jīng)膽囊管殘端造影膽管未見異常。手術(shù)經(jīng)過：1.平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2.取右上腹肋緣下切口，長約20cm，逐層進(jìn)腹，探查腹腔，如術(shù)中所見。3.游離膽總管、肝動脈及門靜脈，清掃肝十二指腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結(jié)。4.契形切除膽囊床后方肝葉，創(chuàng)面電凝止血。5.經(jīng)膽囊管殘端行術(shù)中膽道造影無殊。6.沖洗腹腔，確切止血，置一引流管于網(wǎng)膜孔處。清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。7.手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約300ml，術(shù)中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，術(shù)后病人送PACU。標(biāo)本送作病理檢查。膽囊結(jié)石，膽囊息肉，肝血管瘤

術(shù)后診斷：膽囊結(jié)石，膽囊息肉，肝血管瘤

Cholecystlithiasis，polypofgallbladder,hemangiomaofliver

手術(shù)方式：腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，肝血管瘤切除LaparoscopictoOpencholecystectomy,resectionofhemangiomaofliver

麻醉方式：插管全麻Generalanesthe

術(shù)中所見：肝質(zhì)地可，右肝第Ⅶ段肝表面可見結(jié)節(jié)性占位，大小約6*6cm,質(zhì)硬,表面不光滑。相距約2cm處可見多發(fā)結(jié)節(jié)，大小約1.0*1.0cm。膽囊三角結(jié)構(gòu)清，膽總管無擴(kuò)張。肝門部未見腫大淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)未見結(jié)節(jié)性病灶。膽囊內(nèi)可見單發(fā)結(jié)石，多發(fā)息肉，結(jié)石直徑約0.5cm，最大息肉大小約1cm

手術(shù)經(jīng)過：

1．

平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。

2．

于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成1

5mmHg氣腹。腹腔鏡明視下再作三個套筒針穿刺。用解剖器稍分離，患者出現(xiàn)膽心反射，心率下降至40次/分，停手術(shù)操作，使用阿托品后心率恢復(fù)正常，探查腹腔見肝臟表面占位性病變，決定中轉(zhuǎn)開腹。

3．

取右肋緣下切口，長約20cm，逐層進(jìn)腹，洗手探查腹腔。如術(shù)中所見。決定行肝臟腫塊切除加膽囊切除。

4．

肝十二指腸韌帶下放置8號導(dǎo)尿管，肝門阻斷后，沿腫塊邊緣約2cm處行刮吸法切肝，分別完整切除大小腫塊，創(chuàng)面血管膽管徹底結(jié)扎后凝膠海綿填塞,7號絲線縫合關(guān)閉肝創(chuàng)面。

5．

以無損傷鉗夾持膽囊底部，沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜，由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部，顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結(jié)扎。移去膽囊后膽囊床徹底止血。

6．

沖洗腹腔，確切止血，置一引流管于網(wǎng)膜孔處，接200ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。

7．

手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。膽道術(shù)后

膽總管結(jié)石術(shù)后診斷：膽道術(shù)后

膽總管結(jié)石

Postop

of

Cholecystectomy

and

Common

Bile

Duct

Exploration

,Common

bile

duct

stone

手術(shù)方式：手輔助腹腔鏡膽總管切開取石

Hand

Assistant

Laparoscopic

Common

Bile

Duct

Exploration

麻醉方式：全麻

術(shù)中所見：術(shù)中腹腔內(nèi)右上腹組織粘連嚴(yán)重。肝總管明顯擴(kuò)張?jiān)龃帧?/p>

手術(shù)經(jīng)過：

1．平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。

2．于臍上作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。

3．拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，見腹腔內(nèi)膽總管周圍廣泛粘連。

4．腹腔鏡明視下再作三個套管針穿刺，右側(cè)兩個置抓鉗。

5．改頭高腳低左側(cè)臥位，分離粘連.

發(fā)現(xiàn)比較困難.

于是決定在右上腹作6cm切口,

手輔助行膽總管切開探查取石。分離暴露膽總管,并在膽總管上做2cm切口，同時做Koch切口，手法擠出多顆細(xì)小結(jié)石,

注水沖出泥沙樣結(jié)石。

6.放置T管后縫閉切開處，并由此插管做膽管造影.

顯示：膽管結(jié)構(gòu)完整，膽總管引流通暢，膽總管末段似見小段狹窄。

7．沖洗腹腔，由腹壁引出T管。放置Winslows孔J-P引流管一支?？p合切口。

8．手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約

80ml，術(shù)中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送PACU。左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃術(shù)前診斷：左肝內(nèi)膽管結(jié)石，左肝膽管癌待排。Leftintrahepaticductstone,lefthepaticcholangiocarcinomawassuspected術(shù)后診斷:左肝內(nèi)膽管結(jié)石，左肝膽管癌，急性化膿性膽管炎。leftintrahepaticductstone,lefthepaticcholangiocarcinoma,acutesuppurativecholangitis手術(shù)方式：左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃leftliverResection,hepatoduodenalligamentskeletonization,Ttubedainage.麻醉方式：插管全麻generalanesthesia術(shù)中所見：術(shù)中見膽囊常大，左肝略萎縮,左肝管已閉塞,左肝呈灰白,質(zhì)硬,內(nèi)膽管擴(kuò)張,含結(jié)石和白色膿液,肝十二指腸韌帶粘連緊密,肝動脈部分門脈包繞,肝動脈內(nèi)見癌栓,膽總管擴(kuò)張,肝十二指腸韌帶及胃小網(wǎng)膜淋巴結(jié)見數(shù)枚腫大。胃胰腺脾臟盆腔余臟器未見明顯病灶.手術(shù)經(jīng)過：1．平臥位，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿消毒鋪巾。2．取右上腹部L形切口，長約12厘米,逐層進(jìn)腹，探查腹腔，如術(shù)中所見。3．分離結(jié)扎切斷膽囊動脈及膽囊管,切除膽囊.分離肝十二指腸韌帶,粘連的灰白質(zhì)硬組織送快速病理切片,結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性腺癌,分別切斷結(jié)扎肝動脈門靜脈左支及左肝管,骨骼化清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)締組織,清掃胃小網(wǎng)膜區(qū)的腫大淋巴組織及結(jié)締組織.切開膽總管,膽道探子示左肝管閉塞,右肝管及膽總管下端通暢.4．切斷肝圓韌帶，近腹前壁剪開鐮狀韌帶，分離至肝頂部處，將左外葉向下輕推，近肝面剪開左冠狀韌帶，切斷左三角韌帶，翻起左肝。在鐮狀韌帶左側(cè)0.5cm處切開肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分離結(jié)扎切斷左肝內(nèi)膽管及血管,分離結(jié)扎或縫扎切斷左肝靜脈,切除左肝,腫塊完整切除。右肝血供顯示良好.5．膽總管內(nèi)置入16號T管,經(jīng)T管注入生理鹽水未見滲漏。6．沖洗腹腔，確切無出血和膽漏后，肝斷面噴灑生物蛋白膠,并予明膠海綿填塞.于脾窩及肝十二指腸韌帶旁各置一200ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。T管及腹引管固定于腹壁.7．手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。阻黃，肝門膽管癌Obstructivejaundice,hilarchlangiocarcinoma術(shù)后診斷：阻黃，肝門膽管癌侵犯肝臟，十二指腸，門靜脈，橫結(jié)腸，膽囊癌Obstructivejaundice,Carcinomaoftheheadofthepancreasinvasivingtobileduct手術(shù)方式：擴(kuò)大性胰十二指腸除術(shù)(Whipple手術(shù)),Child消化道重建（捆綁式胰腸吻合，Roux-en-Y胃空腸吻合），部分橫結(jié)腸切除術(shù)，結(jié)腸結(jié)腸端端吻合術(shù)Pancreaticoduodenectomy(Whipple’soperation)，Childreconstructionofthedigestivetract（Bindingpancreaticojejunostomy，Roux-en-Ygastrojejunostomy）麻醉方式：插管全麻Generalanesthesia術(shù)中所見：腹腔內(nèi)少量膽汁性滲出，，肝臟淤膽明顯，膽囊萎縮，質(zhì)地硬，可觸及腫塊與肝臟粘連致密，左右肝管均明顯擴(kuò)張，直徑3cm。膽總管攣縮，質(zhì)硬，固定，邊界不清，與十二指腸，門靜脈，橫結(jié)腸粘連致密。膽總管下段閉塞，余胰腺質(zhì)地尚可，肝十二指腸韌帶及胰周可見多枚腫大淋巴結(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1．平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2．取上腹部右側(cè)肋緣下切口，長約20cm，上至劍突下，逐層進(jìn)腹。3．探查腹腔完畢，決定行擴(kuò)大性胰十二指腸除術(shù)。4．在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜，切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜，橫斷胃體部，切除75%的遠(yuǎn)端胃，切斷胃左血管、胃右動脈。5．解剖肝十二指腸韌帶，分離并切斷胃十二指腸動脈，游離膽總管、門靜脈及肝總動脈。流離膽囊，并切除膽囊窩肝面，電刀徹底燒灼止血，結(jié)扎膽囊動脈后在膽囊管與膽總管匯合部上方2cm處切斷左右總管。6．打開Kocher切口，游離十二指腸降部。在離Treitz韌帶15cm處切斷空腸，游離近端空腸，游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部見其與腸系膜血管無浸潤。7．在腫塊左側(cè)胰腺預(yù)定斷胰處左右兩側(cè)上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎以作止血和牽引，切斷胰腺，胰腺斷面確切止血。8．將胃遠(yuǎn)端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側(cè)牽引，顯露腸系膜上靜脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上靜脈間組織和血管，用手指探察腸系膜上動脈所在，在腸系膜上動脈左側(cè)連續(xù)雙側(cè)全齒血管鉗夾閉后切斷胰腺鉤突，胰腺鉤突斷端縫扎止血，發(fā)現(xiàn)腫塊與部分橫結(jié)腸粘連致密，決定行部分橫結(jié)腸切除術(shù)，距腫塊約5CM處離斷橫結(jié)腸，移除標(biāo)本，行結(jié)腸結(jié)腸端端吻合，然后開始行Child消化道重建，在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用捆綁式胰腸吻合法，用電刀燒灼，破壞擬套入段空腸粘膜，胰腺實(shí)質(zhì)與空腸粘膜間斷縫合后，將胰腺斷端套入空腸斷端約3cm，空腸斷端作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合固定，胰腺套入段上加扎7號Vicycle線捆綁。吻合口美蘭測壓實(shí)驗(yàn)未見滲漏。9．在距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對側(cè)緣作一切口，長度與膽管開口相當(dāng)，全層絲線間斷吻合。距膽腸吻合口下放約25cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸殘胃作端端吻合。近端空腸在距胃腸吻合口約45cm處與遠(yuǎn)端空腸作端側(cè)吻合。10．縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置200ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無誤后逐層絲線關(guān)腹11．手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約2000ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送ICU。肝門膽管癌根治術(shù)術(shù)前診斷：阻黃，胃癌根治術(shù)后，胃癌肝轉(zhuǎn)移？Obstructivejaundice,postradicalresectionofgastriccancer,metastaticlivercancerofstomach術(shù)后診斷：阻黃，肝門膽管癌Obstructivejaundice,hilarchlangiocarcinoma手術(shù)方式：肝門膽管癌根治術(shù)（左半肝+肝管匯合部+膽囊切除，右肝管—空腸Roux-n-y吻合術(shù)，右肝內(nèi)膽管置管外引流）Radicalresectionofhilarchlangiocarcinoma(leftliver+thejointofthehepaticduct+cholecystresection,righthepaticduct-jejunumRoux-n-youtdrainageoftheleftintrahepaticbileduct.麻醉方式：插管全麻Generalanesthesia術(shù)中所見：腹腔內(nèi)可見黃色腹水，約300ml，肝臟腫大，淤膽性肝硬化。腫塊位于左右肝管匯合處并侵犯左右肝管。右肝萎縮,左肝肥大,肝臟旋轉(zhuǎn),左肝及尾狀葉可見色白質(zhì)硬結(jié)節(jié)。膽囊空虛，膽總管下端未見擴(kuò)張，左右肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張。肝門部、胃小彎側(cè)、小腸系膜處可及多枚腫大淋巴結(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1．平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2．取右肋緣下弧型切口，上至劍突，下平臍水平至腋前線，逐層進(jìn)腹，探察腹腔。如術(shù)中所見。3．以無損傷鉗夾持膽囊底部，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，距膽總管1.0cm處切開膽囊管，經(jīng)膽囊管行膽道造影，見左右肝管匯合部以下膽總管通暢，十二指腸顯影，肝內(nèi)膽管未見顯影。應(yīng)腫瘤侵犯右左肝及尾狀葉，無根治切除可能。決定行膽囊切除術(shù)，左肝內(nèi)膽管置管外引流。4．距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結(jié)扎。沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜，由膽囊頸部向膽囊底部游離膽囊直至將膽囊全部切除，膽囊床徹底止血。5．切開囊狀擴(kuò)張的右肝內(nèi)膽管，可見大量粘稠膽汁。經(jīng)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管探察，見上端通暢，下端堵塞。因?yàn)閿U(kuò)張部較高難以置放引流管,遂切開左肝外側(cè)葉,找到擴(kuò)張膽管,置放JP引流管至肝臟深部并予以固定,術(shù)中照影見引流管位置合適,左右2,3級膽管顯影清楚,遂關(guān)閉膽總管切口.6．沖洗腹腔，確切止血，在膽囊窩置一200ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。7．手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，病人送PACU。胰腺假性囊腫

psuedocyst

cyst

of

pancrease術(shù)后診斷：胰腺假性囊腫

psuedocyst

cyst

of

pancrease

手術(shù)方式：胃囊腫內(nèi)引流術(shù)，囊壁活檢

Gastrocyst

anastomoses，Biopsy

of

the

wall

of

cyst

麻醉方式：全麻

術(shù)中所見：術(shù)中見囊腫位于胰腺體尾部周圍，胃體部后方，約10*10cm大小，囊壁完整。

切開囊壁內(nèi)可見大量色白，膿性囊液。

手術(shù)經(jīng)過：

1．

麻醉達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾。

2．

取上腹部正中切口，上至劍突，長至臍下2cm，逐層進(jìn)腹，探查腹腔。

3．

用10ml注射器經(jīng)胃壁穿刺囊腫，抽的色白，膿性囊液，送淀粉酶，及培養(yǎng)及藥敏。

4．

在穿刺部位切開胃前壁，長約6cm，清除胃內(nèi)容物后，再次經(jīng)胃后壁穿刺囊腫，抽的囊液后，在穿刺部位切開胃后壁及囊腫壁長約6cm。

5．

吸凈囊液，取一小塊囊腫壁送病理。胃后壁與囊腫壁可吸收線連續(xù)縫合，PVP液及生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔后，關(guān)閉胃前壁。

6．

沖洗腹腔，出血處予以明確止血。檢查清點(diǎn)器械無誤后，逐層關(guān)腹。

7．術(shù)中經(jīng)過順利，出血少，病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果佳，病人送PACU,囊壁送病檢。胰十二指腸除術(shù)(Child’s手術(shù))術(shù)前診斷：腹痛待查腸梗阻AcuteabdominalpainIntestinalobstruction術(shù)后診斷：十二指腸間質(zhì)瘤Dedunonstromatumorwithinfectionandnecrosis手術(shù)方式：胰十二指腸除術(shù)Pancreaticoduodenectomy(Child’soperation)麻醉方式：全麻術(shù)中所見：十二指腸降部可及5cm大小實(shí)質(zhì)性腫塊，內(nèi)有壞死，表面有膿苔。送術(shù)中冰凍提示十二指腸間質(zhì)瘤，至少低度惡性。胰腺質(zhì)地正常。膽總管內(nèi)徑約0.8cm，膽囊張力大。腹腔盆腔余未見異常。手術(shù)經(jīng)過：1．平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2．取上腹部正中切口，逐層進(jìn)腹。探查腹腔，同術(shù)中所見。3．作Kocher手法，切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸第二、三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離，以左手食指和中指在十二指腸后方，拇指在其前方，探查腫塊。沿腫塊周圍分離，切除部分腫塊送冰凍活檢。打開十二指腸壁后，見腫塊緊貼十二指腸乳頭，遂決定行胰十二指腸切除。4．游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部及腸系膜血管間的關(guān)系。5．在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜，切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜，顯露胰腺。在胰腺的下緣找到腸系膜上動脈，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，分離至腸系膜上靜脈。剪開靜脈前的疏松組織并向上分離，直至手指能沿門靜脈前方伸至胰腺的上緣?？梢孕幸仁改c切除術(shù)。6．橫斷胃體，切除40%的胃及其網(wǎng)膜和幽門區(qū)的淋巴結(jié)。將遠(yuǎn)端胃向左翻轉(zhuǎn)，切斷胃右動脈、小網(wǎng)膜。7．分離出肝總動脈及肝固有動脈，分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織，分離出胃十二指腸動脈，切斷胃十二指腸動脈，近端結(jié)扎。順行式膽囊切除，于膽總管起始部橫行切斷，結(jié)扎膽管遠(yuǎn)側(cè)斷端，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離，顯露門靜脈，沿門靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會合。在腸系膜上靜脈的左側(cè)胰腺上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎以作止血和牽引，在腸系膜上靜脈左側(cè)逐步切斷胰腺，找到胰管的開口。胰腺斷面確切止血。并游離3cm左右胰腺供胰腸吻合。8．將胃遠(yuǎn)端和胰頭翻向右側(cè)，顯露脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈，使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離。9．上提橫結(jié)腸，找出空腸上段，剪開Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶15cm處切斷空腸，近端以粗絲線結(jié)扎，從小腸系膜的后方拉至右側(cè)。10.將胃遠(yuǎn)端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側(cè)牽引，以門靜脈拉鉤將門靜脈牽至左側(cè)，顯露腸系膜上動脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管，直至將標(biāo)本全部切除。11.胰十二指腸切除術(shù)后消化道的重建。縫合小腸系膜和腹后壁間的間隙。在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用胰空腸端端捆綁式吻合法，將胰腺斷端套入空腸約3cm，作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。再用羊腸線距胰腺斷端1cm處捆綁一道。距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對側(cè)緣作一切口，長度與膽管開口相當(dāng)，全層間斷縫合，間距0.1cm。于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側(cè)吻合，胃斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結(jié)腸前輸入端空腸對胃小彎側(cè)的方式，吻合口直徑約4cm。置胃管于輸入袢，營養(yǎng)管于輸出袢。12.縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置腹引管2根。清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。13.手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1200ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送ICU。胰頭癌(Whipple手術(shù))

Pancrcaticohead

carcinoma術(shù)后診斷：胰頭癌Pancrcaticohead

carcinoma

手術(shù)方式：胰十二指腸除術(shù)

(Whipple手術(shù))

Pancreaticoduodenectomy

(Whipple’s

operation)

麻醉方式：插管全麻

術(shù)中所見：術(shù)中見盆腔、腸系膜、大網(wǎng)膜、肝臟、胃、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，腫塊位于

胰頭部，直徑約2CM，質(zhì)硬，與周圍組織無明顯侵潤。

手術(shù)經(jīng)過：

1．

平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。

2．

取上腹部正中切口，上至劍突下，下至臍下4cm，逐層進(jìn)腹。

3．

探查腹腔，見腹腔內(nèi)無腹水，腹膜、盆腔內(nèi)、大網(wǎng)膜、肝臟、肝十二指腸韌帶、胰腺周圍、腹腔動脈周圍、腸系膜根部、腹主動脈旁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)和腫大淋巴結(jié)。

4．

作Kocher手法，切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸第二段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離，以左手食指和中指在十二指腸后方，拇指在其前方，觸摸膽總管下端、壺腹部及胰頭部的腫塊，探查腫塊與下腔靜脈和腹主動脈間的關(guān)系，胰頭后方是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

5．

游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部及其與腸系膜血管間的關(guān)系，有無浸潤。

6．

在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜，切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜，顯露整個胰腺的前面，檢查胰腺的改變及其與腫塊的關(guān)系。在胰腺的下緣找到腸系膜上動脈，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，分離至腸系膜上靜脈。剪開靜脈前的疏松組織并向上分離，直至手指能沿門靜脈前方伸至胰腺的上緣。擬行胰十二指腸切除術(shù)。

7．

橫斷胃體部，切除50%的胃及其網(wǎng)膜和幽門區(qū)的淋巴結(jié)。將遠(yuǎn)端胃向左翻轉(zhuǎn)，切斷胃左血管、胃右動脈、小網(wǎng)膜。

8．

分離出肝總動脈及肝固有動脈，分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織，分離出胃十二指腸動脈，切斷胃十二指腸動脈，近端結(jié)扎。順行式膽囊切除，于膽總管起始部橫行切斷，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離，縫閉膽管遠(yuǎn)側(cè)斷端，顯露門靜脈，沿門靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會合。在腸系膜上靜脈的左側(cè)胰腺上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎以作止血和牽引，在腸系膜上靜脈左側(cè)逐步切斷胰腺，找到胰管的開口。胰腺斷面確切止血。

9．

將胃遠(yuǎn)端和胰頭翻向右側(cè)，顯露脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈，使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離。

10．

上提橫結(jié)腸，找出空腸上段，剪開Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶15cm處切斷空腸，近端以粗絲線結(jié)扎，從小腸系膜的后方拉至右側(cè)。

11．

將胃遠(yuǎn)端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側(cè)牽引，以門靜脈拉鉤將門靜脈牽至左側(cè)，顯露腸系膜上動脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管，直至將標(biāo)本全部切除。

12．

胰十二指腸3切除術(shù)后消化道的重建?？p合小腸系膜和腹后壁間的間隙。在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用胰空腸端端套入式吻合法，將胰腺斷端套入空腸斷端約1cm，作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對側(cè)緣作一切口，長度與膽管開口相當(dāng)，全層間斷縫合，間距0.3cm。在膽腸吻合口下方作一小切口，置入T管，短臂的一端經(jīng)吻合口放入膽管內(nèi)。于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側(cè)吻合，胃斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結(jié)腸前輸入端空腸對胃小彎側(cè)的方式，吻合口直徑約4cm。

13．

縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置200ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)用PDS關(guān)腹。

14．

手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約800ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。后腹膜纖維肉瘤切除+左附件巧克力囊腫術(shù)術(shù)前診斷：后腹膜腫瘤

左附件巧克力囊腫

Postperitoneal

tumor

Left

ovary

cyst

術(shù)后診斷：后腹膜纖維肉瘤

左附件巧克力囊腫Postperitoneal

fibrosarcoma

Left

ovary

cyst

手術(shù)方式：后腹膜纖維肉瘤切除+左附件巧克力囊腫術(shù)Resection

of

postperitoneal

neurinoma

cholecystectomy

麻醉方式：全麻

術(shù)中所見：左腰大肌前6*5cm大小橢圓形實(shí)性腫塊，于腸系膜上動靜脈粘連并壓迫左輸尿管。腫塊送術(shù)中冰凍提示：纖維肉瘤。左附件約5cm大小巧克力囊腫。

手術(shù)經(jīng)過：

1．平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。

2.

取左下腹部經(jīng)腹直肌切口，長約15cm，逐層進(jìn)腹，探查腹腔，如術(shù)中所見。

3.

向右側(cè)推開小腸，打開后腹膜。沿腫塊表面游離腫塊，并在腫塊右前方分離出與腸系膜上動靜脈之粘連。在腫塊右下方暴露并游離出左輸尿管。分離腫塊并逐道切斷結(jié)扎供瘤血管。完整剝離腫塊。

4.

切斷子宮闊韌帶，完整剝除左附件巧克力囊腫。

5.

沖洗腹腔，確切止血，置J-P負(fù)壓引流管于后腹膜創(chuàng)面處。清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。

6.

手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約100ml，術(shù)中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，術(shù)后病人送PACU。標(biāo)本送病理檢查。外傷性脾破裂,

副脾術(shù)后診斷：外傷性脾破裂,

副脾Tramatic

rupture

of

the

spleen

,accessory

spleen

手術(shù)方式：剖腹探查,脾切除術(shù)Laparotomy,splenectomy

麻醉方式：插管全麻

General

anesthesia

術(shù)中所見：腹腔內(nèi)積血約300ml,脾臟上極5cm長裂口,未見明顯活動性出血,肝膽胰及腸管未見明顯異常?？梢姼逼⒁幻丁?/p>

手術(shù)經(jīng)過：

1．

氣插全麻，平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。

2．

上腹部正中切口長20cm,上至劍突下,下至臍下3cm

,逐層切開進(jìn)腹。探查腹腔，如術(shù)中所見。決定行脾切除術(shù)。

3．

托起脾臟，下端紗布填塞。充分顯露脾蒂。切斷、結(jié)扎胃短血管后小心分離脾蒂，顯露脾動靜脈。先后切斷脾動脈和脾靜脈，近端雙重結(jié)扎。

4．

切斷脾蒂后，全齒血管鉗鉗夾切斷脾膈韌帶，完全游離脾臟，移走脾臟。腹腔內(nèi)反復(fù)沖洗，手術(shù)野徹底止血，再次檢查腹腔內(nèi)其他臟器未見損傷后逐層關(guān)閉腹腔。

5．

手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約50ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。肝硬化，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張出血術(shù)后診斷：肝硬化，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張出血

Liver

cirrosis,

Hypersplenism,

varicosis

bleeding

of

esophagus

and

gastric

funds

手術(shù)方式：剖腹脾臟切除，賁門周圍血管離斷術(shù)，肝臟組織活檢術(shù)

Splenetomy,disconnection

of

vessels

around

gastric

cardia,biopsy

of

liver

tissue

麻醉方式：插管全麻

術(shù)中所見：肝臟呈結(jié)節(jié)樣硬化改變，脾臟淤血腫大明顯，食道下段、胃底及胃大小彎處靜脈曲張明顯。腹腔內(nèi)少量腹水。

手術(shù)經(jīng)過：

1．

氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。

2．

取左上腹部斜切口逐層進(jìn)腹,探查腹腔，如術(shù)中所見。

3．

切取肝臟組織一小塊送病理檢查。

4．

打開胃結(jié)腸韌帶，在胰體尾部上緣找到脾動脈，結(jié)扎。

5．

從胃網(wǎng)膜左、右動脈交匯處無血管區(qū)開始，沿胃大彎向上游離胃脾韌帶，結(jié)扎離斷胃短血管，直至胃體、胃底部完全游離。

6．

顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極。將脾外下方向內(nèi)向上翻轉(zhuǎn)，顯露并切斷脾腎韌帶。

7．

托出脾臟，將胰尾與脾蒂分開，用3把全齒血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂，移走脾臟，殘端脾蒂絲線結(jié)扎并逢扎止血。

8．

將胃體大彎側(cè)向右上方翻開，結(jié)扎從胰腺上緣走向胃底食管后壁的靜脈支。

9．

處理小彎側(cè)及賁門食管下端血管。從胃小彎幽門切跡開始，切斷胃右動靜脈，沿胃小彎向上逐步結(jié)扎，切斷胃左動脈和胃冠狀靜脈通向胃壁的分支，向上直達(dá)食管下端右側(cè)緣，分離結(jié)扎至賁門上5cm左右血管支。

10.

腹腔徹底止血，于脾窩放置引流管一根。清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。

11.

手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約200ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。膈肌膨升,胃扭轉(zhuǎn)術(shù)前診斷:

膈肌膨升,胃扭轉(zhuǎn)

手術(shù)名稱:

膈肌膨升折疊術(shù)

Diaphragm

Suigical

Plication

麻醉方式:

全麻

General

Anesthesia

術(shù)中所見:

左側(cè)膈肌菲薄如紙,松弛。其下胃體及脾臟向上抬舉。

手術(shù)經(jīng)過:

1.麻醉成功后，取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

2.左胸后外側(cè)切口，經(jīng)左側(cè)第7肋間進(jìn)胸。

3.切斷左下肺韌帶,提起膈肌,用7號絲線由前外向后內(nèi)方向褶皺半層連續(xù)縫合膈肌,共8排。

4.八根線一起打結(jié)，完成膈肌折疊。

5.用0號vicle線連續(xù)縫合將10cmx15cmx1mm的GORE-TEX

MYCRUMESH補(bǔ)片加強(qiáng)于左膈肌上方。

6.放置左側(cè)胸管，徹底止血，清點(diǎn)器械無誤后，關(guān)胸，胸管接食道平滑肌瘤+胃間質(zhì)瘤

esophgeal

leiomyoma+GIST術(shù)后診斷：食道平滑肌瘤+胃間質(zhì)瘤

esophgeal

leiomyoma+GIST

手術(shù)方式：胸腔鏡輔助食道平滑肌瘤切除術(shù)+腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)

Thorascopic

assistant

resection

of

esophgeal

leiomyoma,

laparoscopic

resection

of

GIST

麻醉方式：插管全麻

general

anesthesia

術(shù)中所見：術(shù)中于主動脈弓下方，食道后壁探及一約0.6cm腫塊，類圓形位于漿膜下，邊界清，周圍無明顯粘連。胃大彎側(cè)可見一約3.0cm腫塊，位于胃漿膜下，形狀不規(guī)則，邊界清，無明顯粘連。

手術(shù)經(jīng)過：

1．

氣插全麻妥當(dāng)后，左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

2．

第六肋間腋中線切開皮膚1cm，置入10mmtrocar及內(nèi)鏡鏡頭，分別于第六肋間鎖骨中線、第四第八肋間腋前線置入10mmtrocar及相應(yīng)胸腔鏡器械。

3．

胸腔鏡下游離中段食道，未探及明顯腫塊。術(shù)中胃鏡于食道內(nèi)探查，發(fā)現(xiàn)食道約20cm后壁一小隆起。腫塊位于主動脈弓下方食道后壁，決定行胸腔鏡輔助下腫瘤切除。

4．

于第六肋間切開皮膚約12cm，逐層進(jìn)胸，結(jié)扎離斷臍靜脈，主動脈弓下方游離食道后壁，于腫塊隆起處切開漿膜，將完整腫塊剝出，縫合切口。

5．

仔細(xì)檢查未見明顯出血，清點(diǎn)器械無誤后，逐層關(guān)胸，放置胸腔引流。

6．

患者改平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

7．

臍上切開皮膚1cm，置入10mmtrocar及腹腔鏡鏡頭，分別臍劍突中點(diǎn)兩側(cè)腹直肌外緣置入trocar及相應(yīng)腹腔鏡器械。

8．

于胃大彎側(cè)發(fā)現(xiàn)腫塊，游離腫塊周圍，將腫塊提起，用切割閉合器楔形切除腫塊及腫塊周圍胃壁組織。檢查吻合口情況，局部用3-0可吸收線加固。

9．

仔細(xì)檢查未見明顯出血，清點(diǎn)器械無誤后，逐層關(guān)腹，放置腹腔引流管。

10．

手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約50ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。賁門癌CardiacCarcinoma術(shù)前及術(shù)后診斷：賁門癌CardiacCarcinoma手術(shù)方式：近端胃大部切除+食管胃端側(cè)吻合術(shù)Proxmalsubtotalgastrectomy+esophagogastrectomy麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見肝臟、脾臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、大網(wǎng)膜、腹壁及盆腔等無明顯轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于胃底賁門部，大小約6*5cm，質(zhì)硬，呈浸潤性生長，已突破漿膜層，侵犯膈肌和左肝外側(cè)葉,其中腫塊侵潤左肝外側(cè)葉約3*3cm，胃周1,2,3,4組淋巴結(jié)腫大，腹腔內(nèi)有少量腹水。手術(shù)經(jīng)過：1．體位：氣插全麻，平臥位，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。2．取上腹部正中切口，逐層進(jìn)腹后探查腹腔，如術(shù)中所見。延長切口到左胸，切斷第八肋，切斷約2cm肋軟骨后，胸?fù)螕伍_，將膈肌切開到賁門，3．游離胃大彎側(cè)：由橫結(jié)腸中部上緣切開胃結(jié)腸韌帶，向左離斷大網(wǎng)膜直至結(jié)腸脾曲，離斷胃脾韌帶直至賁門左側(cè)。向右離斷小網(wǎng)膜：由肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)剪開小網(wǎng)膜，將小網(wǎng)膜盡量切除，上端至賁門右側(cè)，繞腫塊浸潤肝邊緣約2cm將病變肝組織切除。4．離斷胃體：在相當(dāng)于胃大彎之無血管區(qū)遠(yuǎn)側(cè)貼近胃壁離斷兩支胃網(wǎng)膜血管，在相對應(yīng)之胃小彎處貼近胃壁，距腫瘤下緣6cm以上處離斷胃左動脈向遠(yuǎn)之分支。用10cm愛惜康直線切割器切斷閉合胃體。5．處理胃左動脈：將離斷之近端胃翻起牽向上方，顯露胃左血管起始部，切斷并雙重結(jié)扎胃左血管。6．離斷食道：繞腫塊邊緣約2cm將腫塊的膈肌剪開，并游離病變食道，切斷左、右迷走神經(jīng)主干，游離食道下端約10cm。距腫塊上緣5cm處離斷食道，近端放入愛惜康吻合器頭部，荷包結(jié)扎固定。7．遠(yuǎn)端胃與食道吻合：在胃大彎側(cè)形成之管狀胃距末端4cm處前壁作一切口，插入吻合器將胃后壁與食道下端吻合，將胃管送入胃腔約5cm。將切除之食道上切緣送冰凍，報(bào)告為上切緣陽性。8．關(guān)閉胸部和腹部切口：沖洗胸腔和腹腔，確切止血，清點(diǎn)器械無誤后，自食管裂孔處向體表方向縫合膈肌，膈肌縫閉后，置胸腔引流管，逐層關(guān)胸關(guān)腹。9．手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約2000ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。胃癌根治術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷：胃癌GastricCarcinoma手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)（全胃切除，Roux-en-Y吻合,脾切除）radicalresectionofgastriccarcinoama（totalgastrectomy，Roux-en-Yreconstructionandsplenectomy）麻醉方式：插管全麻generalanesthesia術(shù)中所見：胃體小彎側(cè)可及10*12cm大小腫塊，侵潤性生長，穿破漿膜層，侵犯網(wǎng)膜。腹腔干、脾動脈、肝總動脈旁及脾門均可及腫大淋巴結(jié)。肝臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、腹壁及盆腔等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1．氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。2．取上腹部正中由劍突至臍下2cm切口。3．逐層進(jìn)腹,探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行全胃切除術(shù)，脾切除術(shù)。4．在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜之前葉分離，分離胃與橫結(jié)腸間的粘連，向上至胰腺下緣，再分離胰腺包膜至胰腺上緣。5．游離胃網(wǎng)膜右動脈根部，將胃網(wǎng)膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結(jié)扎。清除第6組淋巴結(jié)。6．沿胃大彎側(cè)離斷大部分脾胃韌帶，在胰體尾部上緣找到脾動脈，切斷，近端雙重結(jié)扎。將脾臟下極向左向上翻開，顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極。后將脾外下方向內(nèi)向上翻轉(zhuǎn)，顯露并切斷脾腎韌帶。7．托出脾臟，分離、結(jié)扎，切斷脾隔韌帶和上極的脾胃韌帶。充分游離脾臟。將胰尾與脾蒂分開，用3把全齒血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂，移走脾臟，殘端脾蒂絲線結(jié)扎并逢扎止血。8．游離小網(wǎng)膜，在肝下緣切開小網(wǎng)膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動脈，清除周圍淋巴結(jié)。9．在幽門右側(cè)約1cm處離斷十二指腸。采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關(guān)閉十二指腸殘端。10．切斷胃左動靜脈，清除周圍淋巴結(jié)。11．分別沿胃小彎、大彎側(cè)游離胃近端，緊貼胃壁分離，鉗夾，切斷，結(jié)扎入胃血管和迷走神經(jīng)至賁門上3cm食管處。清除周圍淋巴結(jié)。12．賁門上2cm食管處切斷食管下段，距屈氏韌帶25cm處的切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸殘端關(guān)閉后，和食道行食道空腸端側(cè)吻合。13.近端空腸距胃腸吻合口約45cm處行腸腸端側(cè)吻合。關(guān)閉系膜孔。14.腹腔徹底止血，蒸餾水沖洗腹腔后灌注5-FU，食道空腸吻合口旁及脾窩各放置200ml負(fù)壓引流管一根。清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。15.手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1000ml，術(shù)中輸血，PRBC：2U術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。胃底癌

Stomach

Carcinoma術(shù)后診斷：胃底癌

Stomach

Carcinoma

手術(shù)方式：近端胃癌根2式胃次全切除術(shù)

R2

proximal

subtotal

gastrectomy

(combined

thoraco-abdominal

incision)

麻醉方式：插管全麻

術(shù)中所見：術(shù)中見肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、大網(wǎng)膜、腹壁及盆

腔等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于胃底部，直徑約3cm，質(zhì)偏硬，未浸潤至漿膜層，其中有一個大小約1.5*1.0cm潰瘍。小網(wǎng)膜內(nèi)可及腫大的淋巴結(jié)。

手術(shù)經(jīng)過：

1．

體位：氣插全麻，取仰臥位，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。

2．

取中上腹部正中切口，逐層進(jìn)腹后探查腹腔，如術(shù)中所見，遂決定行近端胃次全切除根治術(shù)。

3．

游離胃大彎側(cè)：由橫結(jié)腸中部上緣切開胃結(jié)腸韌帶，向左離斷大網(wǎng)膜直至結(jié)腸脾曲，離斷胃脾韌帶直至賁門左側(cè)。

4．

離斷小網(wǎng)膜：由肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)剪開小網(wǎng)膜，將小網(wǎng)膜盡量切除，上端至賁門右側(cè)，剪開食道前右側(cè)之腹膜，使之與左側(cè)相通。

5．

離斷胃體：在相當(dāng)于胃大彎之無血管區(qū)遠(yuǎn)側(cè)貼近胃壁離斷兩支胃網(wǎng)膜血管，在相對應(yīng)之胃小彎處貼近胃壁，距腫瘤下緣6cm以上處離斷胃左動脈向遠(yuǎn)之分支。用50mm直線切割吻合器鉗夾后切斷胃體，遠(yuǎn)端胃釘合封閉。

6．

處理胃左動脈：將離斷之近端胃翻起牽向上方，顯露胃左血管起始部，切斷并雙重結(jié)扎胃左血管。

7．

離斷食道：將近端胃翻起向頭端牽拉，切斷左、右迷走神經(jīng)主干，游離食道下端約5cm。距腫塊上緣5cm處離斷食道，將切除之近端胃整個標(biāo)本去除。標(biāo)本即送冰凍，報(bào)告為上、下切緣均陰性。

8．

遠(yuǎn)端胃與食道吻合：在胃大彎側(cè)形成之管狀胃距末端5cm處前壁作一切口，長約2cm，用24mm吻合器經(jīng)此切口插入與食道下端吻合，拔出吻合器后檢查兩段切除組織均呈完整環(huán)狀結(jié)構(gòu)。再全層縫合胃前壁切口。將胃管送入胃腔約5cm，用直鉗夾牢胃遠(yuǎn)端，經(jīng)胃管注入50ml美藍(lán)液，觀察10分鐘后未見滲出，即抽出。

9．

腹部切口：沖洗腹腔，確切止血，清點(diǎn)器械無誤后，置放一根200ml腹引球后，逐層關(guān)腹，并縫合皮膚。

10．

手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約600ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。胃癌(GastricCarcinoma)膽囊結(jié)石（Cholecyslithiasis）術(shù)前及術(shù)后診斷：胃癌(GastricCarcinoma)膽囊結(jié)石（Cholecyslithiasis）手術(shù)名稱:胃癌根治術(shù)(遠(yuǎn)端胃癌根2式胃次全切除術(shù)D2distalsubtotalgastrectomy,)，膽囊切除Cholecystectomy麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、腹壁及盆腔等無明顯轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于胃竇部小彎側(cè),約2.5Χ2.5cm，質(zhì)硬，尚未侵犯漿膜。肝固有動脈旁、腹腔動脈旁見腫大淋巴結(jié)。膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石。手術(shù)經(jīng)過：1．氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。2．手術(shù)切口：取上腹部正中由劍突至臍下切口。3．腹腔探查：逐層進(jìn)腹后探查腹腔，如術(shù)中所見。4．分離膽囊管和膽囊動脈，結(jié)扎并離斷，用電刀將膽囊切除，肝臟表面電凝止血。5．?dāng)M行遠(yuǎn)端胃癌根2式胃次全切除術(shù)。游離大網(wǎng)膜：在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜之前葉分離，向上至胰腺下緣，再分離胰腺包膜至胰腺上緣。6．游離胃網(wǎng)膜右動脈根部：將胃網(wǎng)膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結(jié)扎。清除第6組淋巴結(jié)。7．游離小網(wǎng)膜：在十二指腸上緣切開小網(wǎng)膜，離斷胃右動脈，清除第12、5、8組淋巴結(jié)。8．離斷十二指腸：在幽門右側(cè)約3cm處離斷十二指腸。采用可吸收線全層連續(xù)縫合和漿肌層間斷縫合法關(guān)閉十二指腸殘端。9．骨骼化清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)和腹腔動脈周圍淋巴結(jié)，切斷胃左動靜脈，清除第7、11、1、2組淋巴結(jié)。10．近端：于小彎側(cè)賁門下4cm，大彎側(cè)第二支胃短血管上方離斷胃。11．胃腸吻合重建通路：胃殘端小彎側(cè)縫合。找到距屈氏韌帶15cm處的空腸，經(jīng)結(jié)腸后行胃空腸吻合（近端對胃小彎）。切開空腸壁后用可吸收線全層連續(xù)縫合吻合口后壁，吻合口前壁用可吸收線全層連續(xù)縫合后，再行漿肌層間斷縫合，兩角處加強(qiáng)縫合?？p合系膜間隙。12．沖洗腹腔，確切止血。13．關(guān)閉腹部切口：清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。14．手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約800ml，輸PRBC4u。術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。胃癌姑息切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃次全切除，畢Ⅱ式吻合術(shù)前診斷：胃癌穿孔，局限性腹膜炎GastricCarcinomawithpeforation,limitedperitonitis術(shù)后診斷：胃癌穿孔伴胰腺、橫結(jié)腸系膜、肝門侵犯，局限性腹膜炎GastricCarcinomawithpeforation,invasiontothepancrease,tranversecolonandhilarofliver,limitedperitonitis手術(shù)方式：胃癌姑息切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃次全切除，畢Ⅱ式吻合，肝門部淋巴結(jié)無水酒精注射palliativeresectionofgastriccarcinoma，distalsubtotalgastrectomy，BillrothⅡreconstruction,alcoholinjectionofthelymphnodeofthehilar.麻醉方式：插管全麻generalanesthesi術(shù)中所見：腹腔內(nèi)未見明顯腹水，胃小灣側(cè)胃角處后壁巨大潰瘍性病灶，6*8cm大小，質(zhì)硬，浸出漿肌層，侵犯胰腺，橫結(jié)腸系膜，及肝門。胃小彎側(cè)，肝門部多枚腫大淋巴結(jié)。，肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、腹壁及盆腔等未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1．氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。2．取上腹部正中由劍突至臍下1cm切口。3．逐層進(jìn)腹,探查腹腔，見肝、膽、脾、腹壁及盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移。4．在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，見胃后壁腫瘤廣泛侵犯橫結(jié)腸系膜。分離胃后壁與橫結(jié)腸系膜后見腫瘤侵犯胰頭部，同時見肝門部多枚腫大淋巴結(jié)，難以根治切除，決定行胃癌姑息切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃次全切除，畢Ⅱ式吻合，肝門部淋巴結(jié)無水酒精注射。5．分離胃后壁與胰腺組織，游離胃網(wǎng)膜右動脈根部，將胃網(wǎng)膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結(jié)扎。6．游離小網(wǎng)膜，在肝下緣切開小網(wǎng)膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動脈。7．在幽門右側(cè)約4cm處離斷十二指腸。采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關(guān)閉十二指腸殘端。8．切斷胃左動靜脈。于小彎側(cè)距腫瘤6cm處，大彎側(cè)脾門下方離斷胃。移去標(biāo)本。9.胃腸吻合重建通路：距屈氏韌帶25cm處提起空腸行殘胃空腸遠(yuǎn)端空腸畢Ⅱ式吻合。肝門部腫大淋巴結(jié)以5ml無水酒精注射。10.關(guān)閉腹部切口：腹腔徹底止血，蒸餾水沖洗腹腔，十二指腸殘端放置腹腔引流，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹，放置減張。11.手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。回腸腫瘤Ileumtumor術(shù)前及術(shù)后診斷：回腸腺癌Ileumadenocarcinoma手術(shù)方式：回腸腫瘤切除術(shù)Resectionofileumcarcinoma麻醉方式：靜氣復(fù)合麻醉術(shù)中所見：原切口下方腸管與腹壁輕微粘連，回盲部可見縫合痕跡，闌尾未見。末段回腸距回盲部約10cm處可及直徑約10cm之腫塊，包繞腸管，局部腸管狹窄，腫塊與膀胱廣泛粘連，腸系膜可及腫大淋巴結(jié)。腫塊切除后行術(shù)中冰凍提示：腺瘤癌變，部分粘液腺癌。肝臟、盆腔余未見異常。手術(shù)經(jīng)過：1．平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2．切口：右下腹經(jīng)腹直肌切口，逐層進(jìn)腹，分離原切口下粘連，探查腹腔，如術(shù)中所見。3.游離腫塊：沿腫塊四周分離，鈍性分離腫塊與膀胱粘連。游離原手術(shù)及腫塊造成之末段回腸與周圍腸管的粘連。打開右側(cè)側(cè)腹膜，游離回盲部。4.切除腫瘤：近端在距腫瘤15cm處，遠(yuǎn)端在距回盲部2cm處分別離斷腸管，分離腸系膜，離斷并結(jié)扎切除腸管之血管。5.縫合腸管：行回腸端端1#絲線全層縫合，漿膜層間斷縫合。關(guān)閉腸系膜裂隙。6.沖洗腹腔，確切止血，請泌尿外科醫(yī)師術(shù)中會診無特殊處理。逐層關(guān)腹。7.手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約200ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷:chronicappendicitis手術(shù)方式:腹腔鏡闌尾切除術(shù)laparoscopicappendectomy麻醉方式：generalanesthesia術(shù)中所見：闌尾無明顯腫脹，周圍未見膿性積液，回盲部結(jié)構(gòu)解剖清楚，無水腫，闌尾腔內(nèi)可及多枚糞石。手術(shù)經(jīng)過；1.平臥，氣插全麻，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2.于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。3.拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面為見異常。4.腹腔鏡明視下再作二個套管針穿刺，右側(cè)置抓鉗，左側(cè)置各種操作器械。5.改頭高腳低左側(cè)臥位，用抓鉗提起闌尾，鈍性解剖闌尾系膜，流離闌尾動脈后上三個鈦夾后切斷闌尾動脈。6.流離闌尾至跟部，距回盲部0.5cm處用loop雙道套扎闌尾，切斷闌尾。7.取出闌尾后腹腔沖洗，檢查腹腔內(nèi)無出血，縫合切口。8.手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約5ml，術(shù)中血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人安返PACU，標(biāo)本送病檢。結(jié)腸癌Coloncancer術(shù)前及術(shù)后診斷：結(jié)腸癌Coloncancer手術(shù)方式：結(jié)腸根治切除術(shù)Radicalresectionofcolonalcancer麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見盆腔、腸系膜、肝臟、胃、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于結(jié)腸肝曲，直徑約5cm，質(zhì)中，已浸潤至結(jié)腸漿膜層和橫結(jié)腸系膜，橫系膜根部淋巴結(jié)腫大。手術(shù)經(jīng)過：1．平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2．取腹部正中切口，長約20cm，逐層進(jìn)腹。3．探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行右半結(jié)腸大部和橫結(jié)腸大部切除術(shù)。4．在升結(jié)腸和盲腸外側(cè)緣剪開后腹膜直達(dá)肝曲，剪斷肝結(jié)腸韌帶，再沿橫結(jié)腸上緣切斷右側(cè)的部分大網(wǎng)膜。5．在橫結(jié)腸左段中部和升結(jié)腸距回盲瓣約10cm處，用止血鉗穿過橫結(jié)腸和小腸系膜的無血管區(qū)，各帶一紗布條分別結(jié)扎，閉鎖病變腸段的近遠(yuǎn)端。顯露右半結(jié)腸系膜，在系膜根部分離和切斷結(jié)腸上動、靜脈，結(jié)腸右動、靜脈和結(jié)腸中動、靜脈的右側(cè)支，血管斷端結(jié)扎兩道。6．鈍性分離腹膜后脂肪和淋巴組織直達(dá)系膜根部，保護(hù)輸尿管、精索（或卵巢）血管和十二指腸降部及水平部。7．將橫結(jié)腸系膜完全劈開，再切斷距回盲部10cm的升，切除右半結(jié)腸。8．將升結(jié)腸斷端與橫結(jié)腸斷端靠攏，作端端吻合。先在吻合口的后壁作全層連續(xù)縫合，前壁作全層連續(xù)內(nèi)翻縫合，再在吻合口的前后壁作漿肌層間斷縫合。檢查吻合口通暢?？p合升結(jié)腸和橫結(jié)腸系膜。9．沖洗腹腔，確切止血，清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。10．手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷：腸梗阻，乙狀結(jié)腸癌Intestinalobstruction,sigmoidcoloncancer手術(shù)方式：乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)Radicalresectionofsigmoidcoloncancer麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：腫塊位于乙狀結(jié)腸，約5*5cm大小，距肛約25cm。已浸潤至漿膜層，周圍可及腫大淋巴結(jié)。腫塊以上結(jié)腸腸段明顯擴(kuò)張。盆腔、肝臟、胃、腹主動脈旁、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1．平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2．取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹。3．探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)。4．游離左半結(jié)腸：沿降結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜，上至乙狀結(jié)腸上方10cm，下至直腸、乙狀結(jié)腸交界處。預(yù)定切除腸管至腫瘤上、下各10cm處。將預(yù)定切除的腸段、系膜及腫大淋巴結(jié)與腹膜后組織分離。注意保護(hù)輸尿管及精索血管。在腫瘤上方約5cm處擴(kuò)張腸管處切開腸壁，放入螺紋管減壓。5．切除并吻合：在腫瘤上、下各10cm處切斷腸管，移去切下的腸段。兩端腸管行端端吻合。6．吻合切口：間斷縫合側(cè)腹膜及腸系膜裂口。沖洗腹腔，確切止血后腹腔內(nèi)灌注5-FU，清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。7．手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸癌手術(shù)方式：腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)Laparoscopic麻醉方式：全麻術(shù)中所見：腹腔內(nèi)無明顯腹水，肝表面和盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移灶；左上腹腔內(nèi)可見廣泛粘連，乙狀結(jié)腸中下段可見一2*3cm大小腫塊，未突破漿膜層，剖面可見腫瘤已經(jīng)侵犯腸壁半周，下切緣距腫塊約5cm，上切緣距腫塊約9cm，腫塊遠(yuǎn)端可見一1*1cm大小息肉狀贅生物。乙狀結(jié)腸旁，乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié)均未見明顯腫大。手術(shù)經(jīng)過：1．平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，改膀胱截石位，消毒鋪巾。2．于臍下作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。3．拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面未見異常。4．腹腔鏡明視下再在下腹部作2個套管針穿刺，分別置抓鉗和各種操作器械。探查全腹，所見如上所述。5．改頭低腳高右側(cè)臥位，提起乙狀結(jié)腸系膜，分別用剪刀和雙極電刀把乙狀結(jié)腸系膜根部漿膜打開，游離松解，停氣腹。退出所有腹腔鏡器械。6.在乙狀結(jié)腸對應(yīng)處作左下腹5cm橫行切口，將乙狀結(jié)腸從腹腔內(nèi)提出，在根部分離結(jié)扎乙狀結(jié)腸系膜動、靜脈，血管保留斷端結(jié)扎兩道。分別距腫塊上下緣約9和5cm處分別切斷結(jié)腸，切除乙狀結(jié)腸腫塊。7.將乙狀結(jié)腸斷端作端端吻合，前后壁均用可吸收縫線連續(xù)全層縫合，不可吸收線行漿肌層間斷內(nèi)翻縫合，兩角處加強(qiáng)縫合。檢查吻合口通暢，直徑約3cm?？p合系膜間隙。8.沖洗腹腔，確切止血，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。9.手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。直腸癌（Mile’soperation）Rectalcarcinoma術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌Rectalcarcinoma手術(shù)方式：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile’soperation）麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：腫瘤位于距肛4cm處直腸下端，直徑約5cm，已浸潤至漿膜層，與陰道后壁粘連。術(shù)中見肝臟、腹主動脈旁、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。手術(shù)經(jīng)過：1．氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2．取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹，保護(hù)膀胱。腹腔探查入術(shù)中所見。擬行Miles’手術(shù)。3．用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長到直腸子宮陷凹。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管、卵巢血管。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動脈分叉處。4．切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸子宮陷凹，與對側(cè)切口相會合，并認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向。切斷腸系膜下動、靜脈，近端雙重結(jié)扎。5．將降結(jié)腸外側(cè)腹膜剪開置脾曲，充分游離結(jié)腸脾曲。游離直腸至腫瘤下緣。切斷近端乙狀結(jié)腸腸管。6．會陰組手術(shù)，先擴(kuò)肛，再用PVP-I消毒直腸內(nèi)腔。距肛3cm處切開皮膚，沿肛管游離，并分離腫塊與陰道后壁之粘連，完整游離腫塊及直腸與經(jīng)腹組會合。完整移除標(biāo)本。7．沖洗盆腔，確切止血，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。清點(diǎn)器械無誤后置一胸腔引流管于肛周間隙，逐層縫合會陰部切口。常規(guī)關(guān)腹。8．手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約400ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles’operation)術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌Rectalcarcinoma手術(shù)方式：直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)Abdominoperinealresectionofanusandrectum麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見肝臟、腹主動脈旁、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。腫瘤經(jīng)腹未能觸及。直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁，距肛門5cm，可推動，上緣未及。手術(shù)經(jīng)過：1．氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2．取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹，保護(hù)膀胱。腹腔探查入術(shù)中所見。擬行Miles’手術(shù)。3．用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹）。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管、精索（或卵巢）血管。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動脈分叉處。4．切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹），與對側(cè)切口相會合，并認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向。5．切斷腸系膜下動、靜脈，近端雙重結(jié)扎。提起乙狀結(jié)腸及其系膜，鈍性分離直腸后壁直達(dá)尾骨尖肛提肌平面。分離直腸前壁和兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，將直腸前后、左右都分離到肛提肌平面。6．在左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處作一直徑約3cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后切開腹膜。用一把腸鉗由造口處伸入腹腔內(nèi)，夾住近端乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)側(cè)再夾一把止血鉗后，在兩鉗間切斷乙狀結(jié)腸。將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm，采用開放吻合法作人工肛門，即將腸壁邊緣全層與周圍皮膚間斷縫合一周，針距約1cm。觀察造口處結(jié)腸血供正常。7．遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端結(jié)扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹內(nèi)。8．會陰部手術(shù)組用荷包縫合關(guān)閉肛門口，距肛門3cm處作一梭形切口，前至?xí)幹虚g，后至尾骨尖端。9．切開皮膚和皮下組織，沿坐骨結(jié)節(jié)及臀大肌內(nèi)側(cè)緣分離，并盡量切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，結(jié)扎肛門動脈。在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶。切斷左側(cè)和右側(cè)髂骨尾骨肌。將肛門直腸向前方牽拉，切開盆筋膜壁層，鈍性分離至骶骨前間隙，與腹部手術(shù)組會合。將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛門、直腸和乙狀結(jié)腸由會陰部切除。10．沖洗腹腔及盆腔創(chuàng)面，確切止血，縫合盆腔底部兩側(cè)腹膜，重建盆底。清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。盆腔創(chuàng)面內(nèi)置一200ml負(fù)壓引流球后縫合會陰部切口。11．手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。直腸癌（dixonoperation）Coloncancer術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌Coloncancer手術(shù)方式：直腸dixon根治切除術(shù)Radicalresectionofcolonalcancer麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見盆腔、腸系膜、肝臟、胃、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊上極在腹腹返折處以上,活動可，直徑約5cm，質(zhì)中，已浸潤至直腸漿膜層。手術(shù)經(jīng)過：1.取截石位，氣根治插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2.取腹部正中切口，長約20cm，逐層進(jìn)腹。探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行直腸癌dixon術(shù)。3.用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，切斷乙狀結(jié)腸懸韌帶，切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，至腸系膜下動脈根部，在腸系膜下動脈分出乙狀結(jié)腸動脈處，根部切斷腸直腸上動、靜脈，近端雙重結(jié)扎。4.打開腹膜反折,完成直腸系膜全切除（Thecompletecircumferentialmesorectalexcision,TME)：直腸后在骶前筋膜前間隙內(nèi)分離，直腸前分離時保護(hù)精囊腺及前列腺，離斷兩側(cè)的直腸韌帶，游離直腸至腫瘤下緣4cm處上殘端閉合器，切割閉合。5.用荷包鉗荷包縫合乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端，切斷乙狀結(jié)腸腸管，明確剩余的乙狀結(jié)腸血供可。6.從肛門口進(jìn)吻合器行直腸-結(jié)腸吻合。7.檢查吻合口通暢?？p合乙狀結(jié)腸系膜，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。8.沖洗，確切止血，清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)關(guān)腹。9.手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病房。左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷：雙腹股溝斜疝doubleinguinalindirecthernia手術(shù)方式：左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)doubleinguinalhernioplasty麻醉方式：硬麻Epiduralanesthesia術(shù)中所見：疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開疝囊，囊內(nèi)容物無出血壞死。手術(shù)經(jīng)過：1．麻醉達(dá)成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2．沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長約7cm,逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。3．游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開疝囊，如術(shù)中所見，將疝外脂肪包塊切除。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。4．在內(nèi)環(huán)處放置補(bǔ)片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補(bǔ)片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。5．手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。6．同法處理左側(cè)腹股溝斜疝。7．術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml,術(shù)后病人安返PACU雙腹股溝斜疝doubleinguinalindirecthernia術(shù)后診斷：雙腹股溝斜疝doubleinguinalindirecthernia

手術(shù)方式：左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)doubleinguinalhernioplasty

麻醉方式：硬麻Epiduralanesthesia

術(shù)中所見：疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開疝囊，囊內(nèi)容物無出血壞死。

手術(shù)經(jīng)過：

1．

麻醉達(dá)成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

2．

沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長約7cm,逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。

3．

游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開疝囊，如術(shù)中所見，將疝外脂肪包塊切除。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。

4．

在內(nèi)環(huán)處放置補(bǔ)片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補(bǔ)片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。

5．

手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。

6．

同法處理左側(cè)腹股溝斜疝。

7．

術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml,術(shù)后病人安返PACU左甲狀腺腫塊術(shù)前診斷：左甲狀腺腫塊,腺瘤?惡變待排

left

thyroid

masses,

adenoma?malignant

change

need

to

roul

out

術(shù)后診斷：左甲狀腺腫塊,

甲狀腺腺瘤

left

thyroid

masses,

left

thyroid

adenoma

手術(shù)方式：左側(cè)甲狀腺腺葉大部切除

術(shù)中冰凍

subtotal

lobectomy

of

the

left

thyroid

麻醉方式：插管全麻加頸叢麻醉

General

anesthesia

and

block

of

cervical

plexus

術(shù)中所見：術(shù)中見左甲狀腺腺葉內(nèi)1cm*1cm大小腫塊,實(shí)性,質(zhì)地硬，邊界尚清.。周圍未

見腫大淋巴結(jié)。

手術(shù)經(jīng)過：

1．

氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。

2．

在胸骨切跡上一橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。

3．

提起正中線兩側(cè)的筋膜，切開頸白線直達(dá)甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣。

4．

分離結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內(nèi)側(cè)提起，沿外側(cè)緣向下游離甲狀腺下極。

5．

在甲狀腺峽部后方，氣管前方置兩把血管鉗，在其間將峽部切斷并結(jié)扎。

6．

將腺葉向外上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動、靜脈，在甲狀腺背面結(jié)扎切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。分離腺葉與后方包膜間粘連，游離甲狀腺下級。

7．

于近環(huán)甲關(guān)節(jié)處保留腺體側(cè)葉后面下三分之二的甲狀腺后包膜和腺體，僅留小片遮蓋喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的組織，在預(yù)定切線上鉗夾切斷腺組織，移除標(biāo)本立即送冰凍。

8．

沖洗創(chuàng)面，確切止血。等冰凍回報(bào)示“甲狀腺腺瘤”后逐層縫合切口，采用皮內(nèi)縫合法。

9．

手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約30ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。甲狀腺腫塊

術(shù)后診斷：甲狀腺腫塊,腺瘤?結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?惡變待排

thyroid

masses,

adenoma?nodula

thyroid?malignant

change

need

to

roul

out

手術(shù)方式：右側(cè)甲狀腺腺葉切除加左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)

lobectomy

of

the

right

thyroid

and

subtotal

lobectomy

of

the

left

thyroid

麻醉方式：插管全麻

General

anesthesia

術(shù)中所見：術(shù)中見甲狀腺峽部2cm*2cm及2.5cm*2.5cm大小腫塊,實(shí)性,質(zhì)地硬，邊界尚清。右側(cè)甲狀腺向右推移