RBRVS績效分配模式在公立醫(yī)院的應(yīng)用初探

RBRVS績效分派模式在公立醫(yī)院的應(yīng)用初探摘要：隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，以收支結(jié)余為基數(shù)進(jìn)行提獎(jiǎng)的績效分派模式已逐漸無法滿足公立醫(yī)院發(fā)展的需求。改革老式績效分派模式，提高醫(yī)務(wù)工作人員的積極性，緩和醫(yī)患矛盾，已十分必要。本文通過簡介RBRVS績效分派模式及其在X公立醫(yī)院的具體應(yīng)用，分析新舊模式下公立醫(yī)院收入構(gòu)造、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)等方面的差別，論述了新績效分派模式的優(yōu)勢、成效及其進(jìn)一步發(fā)展的方向。核心詞：RBRVS績效分派模式醫(yī)院應(yīng)用“醫(yī)改”每年都是兩會(huì)的熱點(diǎn)議題之一，近幾年來，藥物零差價(jià)政策的實(shí)行，使公立醫(yī)院的收入構(gòu)造逐漸發(fā)生了變化。藥占比的下降逐漸打破了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老式模式。同步，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局早在就制定了《加強(qiáng)醫(yī)療?l生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》，其中明確指出不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥物和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，并且不準(zhǔn)進(jìn)行開單提成，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)的醫(yī)療績效評(píng)價(jià)機(jī)制和內(nèi)部分派鼓勵(lì)機(jī)制。那么在醫(yī)改和國家政策導(dǎo)向的大背景下，公立醫(yī)院該如何建立一套公平公正有效的績效分派模式，既能提高醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，增進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理的發(fā)展，又能實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性目的，把社會(huì)效益放在首位，是其迫在眉睫的任務(wù)和方向。一、公立醫(yī)院原有的績效分派模式及其存在的弊端（一）老式模式公立醫(yī)院的老式績效分派模式就是按照收入減去成本后的結(jié)余乘以提獎(jiǎng)比例計(jì)算出來的。而醫(yī)師和護(hù)士的獎(jiǎng)金也沒有進(jìn)行獨(dú)立核算，績效高下完全看科室的創(chuàng)收限度。護(hù)士在不同的科室拿到的獎(jiǎng)金差距很大，醫(yī)師和護(hù)士收入分派不均的矛盾也日益凸顯。（二）存在的弊端1.主觀性強(qiáng)，不能充足體現(xiàn)多勞多得老式模式總量粗放式發(fā)展，以盈余為導(dǎo)向，鼓勵(lì)方式單一。容易引導(dǎo)醫(yī)師加大開單力度，加重患者就醫(yī)承當(dāng)，激化醫(yī)患矛盾，進(jìn)而忽視公立醫(yī)院追求公益性目的的初衷。由于“醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價(jià)值”究竟無法取代“醫(yī)療服務(wù)價(jià)值”，老式模式不體現(xiàn)醫(yī)師、護(hù)理、技師等不同崗位的勞動(dòng)投入，無法充足體現(xiàn)多勞多得，領(lǐng)導(dǎo)層為了科室間績效水平的平衡，也許會(huì)存在人為的調(diào)控，導(dǎo)致績效模式不透明，主觀性較強(qiáng)。2.病區(qū)無法管理不可控成本老式提獎(jiǎng)模式中的成本是“全成本”的概念，而事實(shí)上科室成員并未能全面管理科室的所有成本，由于成本中有些項(xiàng)目是科室不可控的，有些是揮霍和無效的沉淀成本，由于不能直接量化而采用籠統(tǒng)的分?jǐn)?，?dǎo)致核算的成果與科室實(shí)際勞動(dòng)不相符合。二、RBRVS績效分派模式簡介（一）RBRVS含義RBRVS（以資源為基本的相對(duì)價(jià)值比率）是以資源消耗為基本，以相對(duì)價(jià)值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的措施，重要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費(fèi)用。（二）RBRVS項(xiàng)目及內(nèi)容R在RBRVS體系中，表達(dá)醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)所需資源投入重要有三種。（1）醫(yī)生的工作量，涉及工作時(shí)間、服務(wù)的復(fù)雜度，即所需要的技巧和強(qiáng)度。（2）醫(yī)療項(xiàng)目所需要的成本，涉及辦公室房租、設(shè)備折舊、水、電、人員工資等。（3）責(zé)任成本，指也許的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故所導(dǎo)致的機(jī)會(huì)成本。其具體公式如為：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST），TW代表醫(yī)生勞動(dòng)投入總量，RPC為不同?？频南鄬?duì)醫(yī)療成本指數(shù)，而AST是?？朴?xùn)練成本的年金指數(shù)。這個(gè)評(píng)估體系的主旨是衡量出不同醫(yī)療項(xiàng)目的相對(duì)資源投入量。三、RBRVS績效分派模式在X醫(yī)院的具體應(yīng)用（一）引進(jìn)過程臺(tái)灣不少公立醫(yī)院近些年都采用了RBRVS績效分派模式，并且獲得了成功。大陸公立醫(yī)院在借鑒臺(tái)灣醫(yī)院成功經(jīng)驗(yàn)的同步，應(yīng)因時(shí)制宜、因地制宜，建立適合自己的RBRVS績效模式。以X醫(yī)院為例，在初就專門成立了績效改革小組，并組織小構(gòu)成員去臺(tái)灣公立醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀。在臺(tái)灣績效專家的指引下，通過長達(dá)一年的調(diào)研，可行性論證，多次科室訪談，通過大量合理的調(diào)節(jié)、修改、測算，最后擬定核算項(xiàng)目和基準(zhǔn)，最后在1月正式啟用新績效方案。（二）具體應(yīng)用內(nèi)容新模式對(duì)臨床、醫(yī)技、護(hù)理三個(gè)核算單元分別進(jìn)行了獨(dú)立考核。1.臨床醫(yī)師的獎(jiǎng)金核算臨床醫(yī)師某組的獎(jiǎng)金=該組醫(yī)師的住院和門診執(zhí)行獎(jiǎng)+該組醫(yī)生住院和門診的判讀獎(jiǎng)-該組床日量/病區(qū)床日量×病區(qū)消耗成本-該組醫(yī)生的基本工資公式中醫(yī)師的執(zhí)行獎(jiǎng)重要來自醫(yī)師親自操作完畢的醫(yī)療項(xiàng)目，例如手術(shù)、治療、診查等。醫(yī)師的判讀獎(jiǎng)重要來自醫(yī)師根據(jù)檢查成果對(duì)病情做出診斷的項(xiàng)目。病區(qū)消耗成本涉及可控成本和其她成本。可控成本重要涉及病區(qū)自己從庫房領(lǐng)用的，不能單獨(dú)向病人收費(fèi)的材料；其她成本涉及病區(qū)水電費(fèi)、折舊費(fèi)、保潔成本、電話費(fèi)等。這些是作為績效計(jì)算出來后直接的扣減項(xiàng)。醫(yī)師的基本工資涉及崗位工資和薪級(jí)工資，也是作為獎(jiǎng)金的直接扣減項(xiàng)。2.護(hù)理人員的獎(jiǎng)金核算病區(qū)護(hù)理獎(jiǎng)金=病區(qū)護(hù)理獎(jiǎng)+病區(qū)護(hù)理治療獎(jiǎng)+（出院人數(shù)+入院人數(shù)+床日量）×護(hù)理時(shí)數(shù)+（病區(qū)計(jì)價(jià)材料收入-病區(qū)計(jì)價(jià)材料支出）+病區(qū)吊瓶數(shù)量×固定系數(shù)-病區(qū)可控成本-病區(qū)其她成本-護(hù)士基本工資公式中護(hù)理獎(jiǎng)重要來自于護(hù)理工作量，如級(jí)別護(hù)理、吸痰護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理等。護(hù)理治療獎(jiǎng)來自于由護(hù)理人員單獨(dú)或協(xié)同參與操作的項(xiàng)目，如輸液、注射等。出院人數(shù)和入院人數(shù)體現(xiàn)護(hù)士辦理入出院、給病人宣教等一系列工作量，床日量×護(hù)理時(shí)數(shù)體現(xiàn)間接護(hù)理工作量。3.醫(yī)技科室獎(jiǎng)金的核算醫(yī)技科室獎(jiǎng)金=科室住院和門診執(zhí)行獎(jiǎng)+科室住院和門診判讀獎(jiǎng)+科室績效件數(shù)×KPI+科室超額獎(jiǎng)+（科室計(jì)價(jià)材料收入-科室計(jì)價(jià)材料支出）×A%-科室可控成本-科室其她成本-科室人員基本工資公式中科室績效件數(shù)是指門診及住院檢查項(xiàng)次的合計(jì)數(shù)，一般按收費(fèi)項(xiàng)次作為記錄口徑?？剖页~獎(jiǎng)是指項(xiàng)目工作量超過每月核定原則部分的超額獎(jiǎng)勵(lì)，這有助于提高醫(yī)技工作人員的積極性。（三）應(yīng)用特點(diǎn)和意義（1）摒棄原有的按醫(yī)療收支結(jié)余為基數(shù)計(jì)算的方式，以工作量為導(dǎo)向，體現(xiàn)了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的原則，充足體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值、知識(shí)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的積極性。（2）?化成本，將可控性較強(qiáng)的成本直接扣除，十分直觀，放大了醫(yī)院對(duì)于成本控制的效果，減少了資源揮霍。一元錢的可控成本的增長就會(huì)導(dǎo)致一元績效的直接減少，每一種醫(yī)護(hù)人員都會(huì)故意識(shí)去控制節(jié)省成本，從而達(dá)到科室與醫(yī)院雙贏的成果。（3）在醫(yī)護(hù)技的核算中各有側(cè)重點(diǎn)，體現(xiàn)不同臨床崗位的特點(diǎn)。新模式充足體現(xiàn)工作要素、技術(shù)要素、管理要素、責(zé)任要素等按奉獻(xiàn)參與分派，優(yōu)化了醫(yī)療工作流程，實(shí)現(xiàn)X醫(yī)院病種構(gòu)造的進(jìn)一步調(diào)節(jié)，將更多的資源調(diào)動(dòng)到更核心的崗位，更多地向責(zé)任、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)等方面傾斜。（4）增進(jìn)醫(yī)院管理的公平性、公正性和合理性，提高了醫(yī)院精細(xì)化管理水平，保證醫(yī)院把社會(huì)效益性排在目的首位。（四）應(yīng)用成效分析（1）通過收集（改革前）和（改革后）X醫(yī)院總體收入和明細(xì)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行同期比較，分析得出RBRVS績效模式改革后，X醫(yī)院平均每月總收入同比改革前增長24%，重要增長點(diǎn)在診斷收入、護(hù)理收入和手術(shù)收入，分別同比改革前增長243.67%，172.68%和80.09%。收入中增長至少的是檢查收入，同比增長16%，這闡明新模式在X醫(yī)院的應(yīng)用成效已十分明顯，收入構(gòu)造已經(jīng)逐漸發(fā)生變化。由于新的模式重在體現(xiàn)每一種診斷項(xiàng)目的勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)師不再把關(guān)注重點(diǎn)放在開單收入上，而逐漸把重心放在鉆研新技術(shù)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、開展新項(xiàng)目、提高床位運(yùn)用率上，從而大大提高了醫(yī)院的診斷收入。（2）通過改革前后醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的比較，分析得出X醫(yī)院采用RBRVS績效模式改革后，醫(yī)院病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)得到有效提高，平均住院日天數(shù)減少，每月手術(shù)臺(tái)次同比改革前增長29.7%。由此看出新的績效模式，讓醫(yī)院的發(fā)展方向從總收入粗放式增長轉(zhuǎn)到提高醫(yī)療工作質(zhì)量和工作效率上。四、RBRVS績效分派模式應(yīng)用局限性和應(yīng)對(duì)措施雖然RBRVS績效分派模式在X公立醫(yī)院的應(yīng)用成效明顯，較老式模式更科學(xué)、合理、精細(xì)，但新模式在運(yùn)營過程中還是存在一定的局限性，公立醫(yī)院需要采用應(yīng)對(duì)措施。（1）由于RBRVS模式的鼓勵(lì)性會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)師選擇治療多、病情輕、效益好的病人來醫(yī)院就診，這樣大量病人就會(huì)選擇公立醫(yī)院治療，從而加重公立醫(yī)院“看病難”的局面，這就違背了醫(yī)改強(qiáng)調(diào)的分級(jí)診斷制度的實(shí)行目的。因此公立醫(yī)院必須要建立更為有效的分級(jí)診斷制度，引導(dǎo)病人有序就診，才干保證公立醫(yī)院實(shí)行RBRVS模式后能合理收治病人。（2）RBRVS模式忽視了不同醫(yī)生在解決相似醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的能力差別，目前還無法對(duì)病人的難易限度、復(fù)雜限度進(jìn)行考量，考核存在一定的局限性。此外，新模式并沒