RBRVS績效分配模式在公立醫(yī)院的應(yīng)用初探

RBRVS績效分派模式在公立醫(yī)院的應(yīng)用初探摘要：隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，以收支結(jié)余為基數(shù)進(jìn)行提獎的績效分派模式已逐漸無法滿足公立醫(yī)院發(fā)展的需求。改革老式績效分派模式，提高醫(yī)務(wù)工作人員的積極性，緩和醫(yī)患矛盾，已十分必要。本文通過簡介RBRVS績效分派模式及其在X公立醫(yī)院的具體應(yīng)用，分析新舊模式下公立醫(yī)院收入構(gòu)造、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)等方面的差別，論述了新績效分派模式的優(yōu)勢、成效及其進(jìn)一步發(fā)展的方向。核心詞：RBRVS績效分派模式醫(yī)院應(yīng)用“醫(yī)改”每年都是兩會的熱點議題之一，近幾年來，藥物零差價政策的實行，使公立醫(yī)院的收入構(gòu)造逐漸發(fā)生了變化。藥占比的下降逐漸打破了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老式模式。同步，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局早在就制定了《加強醫(yī)療?l生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》，其中明確指出不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥物和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，并且不準(zhǔn)進(jìn)行開單提成，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制和內(nèi)部分派鼓勵機制。那么在醫(yī)改和國家政策導(dǎo)向的大背景下，公立醫(yī)院該如何建立一套公平公正有效的績效分派模式，既能提高醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，增進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理的發(fā)展，又能實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性目的，把社會效益放在首位，是其迫在眉睫的任務(wù)和方向。一、公立醫(yī)院原有的績效分派模式及其存在的弊端（一）老式模式公立醫(yī)院的老式績效分派模式就是按照收入減去成本后的結(jié)余乘以提獎比例計算出來的。而醫(yī)師和護(hù)士的獎金也沒有進(jìn)行獨立核算，績效高下完全看科室的創(chuàng)收限度。護(hù)士在不同的科室拿到的獎金差距很大，醫(yī)師和護(hù)士收入分派不均的矛盾也日益凸顯。（二）存在的弊端1.主觀性強，不能充足體現(xiàn)多勞多得老式模式總量粗放式發(fā)展，以盈余為導(dǎo)向，鼓勵方式單一。容易引導(dǎo)醫(yī)師加大開單力度，加重患者就醫(yī)承當(dāng)，激化醫(yī)患矛盾，進(jìn)而忽視公立醫(yī)院追求公益性目的的初衷。由于“醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價值”究竟無法取代“醫(yī)療服務(wù)價值”，老式模式不體現(xiàn)醫(yī)師、護(hù)理、技師等不同崗位的勞動投入，無法充足體現(xiàn)多勞多得，領(lǐng)導(dǎo)層為了科室間績效水平的平衡，也許會存在人為的調(diào)控，導(dǎo)致績效模式不透明，主觀性較強。2.病區(qū)無法管理不可控成本老式提獎模式中的成本是“全成本”的概念，而事實上科室成員并未能全面管理科室的所有成本，由于成本中有些項目是科室不可控的，有些是揮霍和無效的沉淀成本，由于不能直接量化而采用籠統(tǒng)的分?jǐn)?，?dǎo)致核算的成果與科室實際勞動不相符合。二、RBRVS績效分派模式簡介（一）RBRVS含義RBRVS（以資源為基本的相對價值比率）是以資源消耗為基本，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費用的措施，重要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。（二）RBRVS項目及內(nèi)容R在RBRVS體系中，表達(dá)醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)所需資源投入重要有三種。（1）醫(yī)生的工作量，涉及工作時間、服務(wù)的復(fù)雜度，即所需要的技巧和強度。（2）醫(yī)療項目所需要的成本，涉及辦公室房租、設(shè)備折舊、水、電、人員工資等。（3）責(zé)任成本，指也許的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故所導(dǎo)致的機會成本。其具體公式如為：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST），TW代表醫(yī)生勞動投入總量，RPC為不同?？频南鄬︶t(yī)療成本指數(shù)，而AST是?？朴?xùn)練成本的年金指數(shù)。這個評估體系的主旨是衡量出不同醫(yī)療項目的相對資源投入量。三、RBRVS績效分派模式在X醫(yī)院的具體應(yīng)用（一）引進(jìn)過程臺灣不少公立醫(yī)院近些年都采用了RBRVS績效分派模式，并且獲得了成功。大陸公立醫(yī)院在借鑒臺灣醫(yī)院成功經(jīng)驗的同步，應(yīng)因時制宜、因地制宜，建立適合自己的RBRVS績效模式。以X醫(yī)院為例，在初就專門成立了績效改革小組，并組織小構(gòu)成員去臺灣公立醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀。在臺灣績效專家的指引下，通過長達(dá)一年的調(diào)研，可行性論證，多次科室訪談，通過大量合理的調(diào)節(jié)、修改、測算，最后擬定核算項目和基準(zhǔn)，最后在1月正式啟用新績效方案。（二）具體應(yīng)用內(nèi)容新模式對臨床、醫(yī)技、護(hù)理三個核算單元分別進(jìn)行了獨立考核。1.臨床醫(yī)師的獎金核算臨床醫(yī)師某組的獎金=該組醫(yī)師的住院和門診執(zhí)行獎+該組醫(yī)生住院和門診的判讀獎-該組床日量/病區(qū)床日量×病區(qū)消耗成本-該組醫(yī)生的基本工資公式中醫(yī)師的執(zhí)行獎重要來自醫(yī)師親自操作完畢的醫(yī)療項目，例如手術(shù)、治療、診查等。醫(yī)師的判讀獎重要來自醫(yī)師根據(jù)檢查成果對病情做出診斷的項目。病區(qū)消耗成本涉及可控成本和其她成本。可控成本重要涉及病區(qū)自己從庫房領(lǐng)用的，不能單獨向病人收費的材料；其她成本涉及病區(qū)水電費、折舊費、保潔成本、電話費等。這些是作為績效計算出來后直接的扣減項。醫(yī)師的基本工資涉及崗位工資和薪級工資，也是作為獎金的直接扣減項。2.護(hù)理人員的獎金核算病區(qū)護(hù)理獎金=病區(qū)護(hù)理獎+病區(qū)護(hù)理治療獎+（出院人數(shù)+入院人數(shù)+床日量）×護(hù)理時數(shù)+（病區(qū)計價材料收入-病區(qū)計價材料支出）+病區(qū)吊瓶數(shù)量×固定系數(shù)-病區(qū)可控成本-病區(qū)其她成本-護(hù)士基本工資公式中護(hù)理獎重要來自于護(hù)理工作量，如級別護(hù)理、吸痰護(hù)理、專項護(hù)理等。護(hù)理治療獎來自于由護(hù)理人員單獨或協(xié)同參與操作的項目，如輸液、注射等。出院人數(shù)和入院人數(shù)體現(xiàn)護(hù)士辦理入出院、給病人宣教等一系列工作量，床日量×護(hù)理時數(shù)體現(xiàn)間接護(hù)理工作量。3.醫(yī)技科室獎金的核算醫(yī)技科室獎金=科室住院和門診執(zhí)行獎+科室住院和門診判讀獎+科室績效件數(shù)×KPI+科室超額獎+（科室計價材料收入-科室計價材料支出）×A%-科室可控成本-科室其她成本-科室人員基本工資公式中科室績效件數(shù)是指門診及住院檢查項次的合計數(shù)，一般按收費項次作為記錄口徑?？剖页~獎是指項目工作量超過每月核定原則部分的超額獎勵，這有助于提高醫(yī)技工作人員的積極性。（三）應(yīng)用特點和意義（1）摒棄原有的按醫(yī)療收支結(jié)余為基數(shù)計算的方式，以工作量為導(dǎo)向，體現(xiàn)了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的原則，充足體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值、知識價值和社會價值，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的積極性。（2）?化成本，將可控性較強的成本直接扣除，十分直觀，放大了醫(yī)院對于成本控制的效果，減少了資源揮霍。一元錢的可控成本的增長就會導(dǎo)致一元績效的直接減少，每一種醫(yī)護(hù)人員都會故意識去控制節(jié)省成本，從而達(dá)到科室與醫(yī)院雙贏的成果。（3）在醫(yī)護(hù)技的核算中各有側(cè)重點，體現(xiàn)不同臨床崗位的特點。新模式充足體現(xiàn)工作要素、技術(shù)要素、管理要素、責(zé)任要素等按奉獻(xiàn)參與分派，優(yōu)化了醫(yī)療工作流程，實現(xiàn)X醫(yī)院病種構(gòu)造的進(jìn)一步調(diào)節(jié)，將更多的資源調(diào)動到更核心的崗位，更多地向責(zé)任、技術(shù)、風(fēng)險等方面傾斜。（4）增進(jìn)醫(yī)院管理的公平性、公正性和合理性，提高了醫(yī)院精細(xì)化管理水平，保證醫(yī)院把社會效益性排在目的首位。（四）應(yīng)用成效分析（1）通過收集（改革前）和（改革后）X醫(yī)院總體收入和明細(xì)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行同期比較，分析得出RBRVS績效模式改革后，X醫(yī)院平均每月總收入同比改革前增長24%，重要增長點在診斷收入、護(hù)理收入和手術(shù)收入，分別同比改革前增長243.67%，172.68%和80.09%。收入中增長至少的是檢查收入，同比增長16%，這闡明新模式在X醫(yī)院的應(yīng)用成效已十分明顯，收入構(gòu)造已經(jīng)逐漸發(fā)生變化。由于新的模式重在體現(xiàn)每一種診斷項目的勞務(wù)價值，醫(yī)師不再把關(guān)注重點放在開單收入上，而逐漸把重心放在鉆研新技術(shù)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、開展新項目、提高床位運用率上，從而大大提高了醫(yī)院的診斷收入。（2）通過改革前后醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的比較，分析得出X醫(yī)院采用RBRVS績效模式改革后，醫(yī)院病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)得到有效提高，平均住院日天數(shù)減少，每月手術(shù)臺次同比改革前增長29.7%。由此看出新的績效模式，讓醫(yī)院的發(fā)展方向從總收入粗放式增長轉(zhuǎn)到提高醫(yī)療工作質(zhì)量和工作效率上。四、RBRVS績效分派模式應(yīng)用局限性和應(yīng)對措施雖然RBRVS績效分派模式在X公立醫(yī)院的應(yīng)用成效明顯，較老式模式更科學(xué)、合理、精細(xì)，但新模式在運營過程中還是存在一定的局限性，公立醫(yī)院需要采用應(yīng)對措施。（1）由于RBRVS模式的鼓勵性會鼓勵醫(yī)師選擇治療多、病情輕、效益好的病人來醫(yī)院就診，這樣大量病人就會選擇公立醫(yī)院治療，從而加重公立醫(yī)院“看病難”的局面，這就違背了醫(yī)改強調(diào)的分級診斷制度的實行目的。因此公立醫(yī)院必須要建立更為有效的分級診斷制度，引導(dǎo)病人有序就診，才干保證公立醫(yī)院實行RBRVS模式后能合理收治病人。（2）RBRVS模式忽視了不同醫(yī)生在解決相似醫(yī)療服務(wù)項目中的能力差別，目前還無法對病人的難易限度、復(fù)雜限度進(jìn)行考量，考核存在一定的局限性。此外，新模式并沒