優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用-共44張課件

優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用_陳欽開1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗?！ぜs翰遜2、權(quán)力會(huì)使人漸漸失去溫厚善良的美德?！?、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險(xiǎn)。——塞·約翰遜4、權(quán)力會(huì)奴化一切。——塔西佗5、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走?！勘葍?yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用_陳欽開優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用_陳欽開1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗。——塞·約翰遜2、權(quán)力會(huì)使人漸漸失去溫厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險(xiǎn)?！ぜs翰遜4、權(quán)力會(huì)奴化一切?！髻?、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走?！勘葍?yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科陳欽開教授

降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用

內(nèi)容CKD的概述高血壓與慢性腎臟病（CKD)的關(guān)系高血壓引起腎損害的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)微量白蛋白尿優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用雖然小學(xué)生學(xué)習(xí)英語在當(dāng)今社會(huì)上成了流行趨勢(shì)，但那只是城市里的事情。在農(nóng)村特別是在我們西北地區(qū)，由于農(nóng)村小學(xué)英語課時(shí)設(shè)置的限制，課外學(xué)習(xí)途徑的缺乏，教學(xué)策略引導(dǎo)不到位，周圍生活環(huán)境等因素的影響，使農(nóng)村孩子學(xué)好英語的道路崎嶇而艱難。英語教學(xué)依然步履蹣跚，與城市的差距逐漸擴(kuò)大，教學(xué)質(zhì)量提高緩慢。作為一名小學(xué)英語教師，深切體會(huì)到農(nóng)村小學(xué)英語成長(zhǎng)的艱辛。如何優(yōu)化農(nóng)村小學(xué)英語教學(xué)，想方設(shè)法使英語融入學(xué)生的生活，拓展學(xué)生學(xué)習(xí)、使用英語空間，努力開創(chuàng)農(nóng)村小學(xué)英語教學(xué)的新局面，是我們每一位英語執(zhí)教者思考的問題。一、農(nóng)村小學(xué)英語教學(xué)的困境1.英語學(xué)習(xí)環(huán)境的欠缺小學(xué)英語重在說，在交流中感受語言的魅力。農(nóng)村環(huán)境缺少英語交流的場(chǎng)所與氛圍，學(xué)生在家里學(xué)習(xí)只是為了完成家庭書面作業(yè)，而真正在課堂上感受的機(jī)會(huì)不多。而農(nóng)村的活動(dòng)場(chǎng)地廣，孩子回到家很容易成群結(jié)隊(duì)地在水泥場(chǎng)上，廣闊的田野里“瘋”“野”，卻很少會(huì)在一起交流、討論一下任何所學(xué)知識(shí)，操練一下英語會(huì)話，玩玩英語游戲。2.家庭教育的短缺“父母是孩子的第一任教師”，這一定程度上說明了家庭教育的重要性。但是農(nóng)村的家長(zhǎng)知識(shí)水平普遍偏低，對(duì)英語更是知之甚少。由于外出打工現(xiàn)象普遍，孩子大都由祖父母看管，對(duì)兒童開展英語家庭教育的可能性幾乎為零。與城市相比，農(nóng)村學(xué)校教育和家庭教育的脫節(jié)也加大了英語教育開展的難度，有很多孩子的家長(zhǎng)雖然知道英語非常重要，但不知道如何去指導(dǎo)孩子，也就是說缺乏在家教育孩子英語的能力。3.英語師資的匱乏師資力量缺乏可以說是農(nóng)村小學(xué)英語教學(xué)的一大軟肋。當(dāng)前農(nóng)村學(xué)校嚴(yán)重缺少英語教師，工作量普遍過重，一般都要擔(dān)任多個(gè)班和跨幾個(gè)年級(jí)的教學(xué)，甚至兼教語文、數(shù)學(xué)等科目，每周擔(dān)任20節(jié)課左右，這樣花在教材鉆研、教學(xué)設(shè)計(jì)、課堂管理、學(xué)生輔導(dǎo)的時(shí)間和精力也相對(duì)地減少了。況且現(xiàn)有的英語教師大部分是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)出來的，甚至許多老師連轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)也不曾有，只是找一個(gè)英語基礎(chǔ)略好的兼課罷了。二、實(shí)施的方法1.激發(fā)學(xué)生興趣，刺激孩子“說”的欲望興趣是最好的老師?！氨仨氉寣W(xué)生得學(xué)之樂，才是正軌?！毙W(xué)生頭腦中沒有明確的求知欲。只對(duì)事物本身有趣，很新鮮才能激起他們認(rèn)識(shí)事物的動(dòng)機(jī)。玩是孩子的天性，英語本身就非?？菰?，如果沒有游戲，學(xué)生就很容易對(duì)英語感到厭倦。如果對(duì)孩子玩的天性進(jìn)行合理、科學(xué)的引導(dǎo)，使學(xué)生在游戲中來學(xué)習(xí)英語，學(xué)會(huì)說英語，增強(qiáng)他們對(duì)英語的樂趣，揭掉英語的神秘面紗，使學(xué)生進(jìn)入一種“樂于說――愿意說――敢于說――會(huì)說”的良性循環(huán)。教師可尋找一些學(xué)生熟悉的、感興趣的話題來引導(dǎo)學(xué)生開口，例如，在自己的家庭里與家庭成員見面打招呼等。但值得注意的是小學(xué)生初學(xué)英語，有害羞、怕出錯(cuò)等心理，所以在練習(xí)的過程中，對(duì)表現(xiàn)積極的學(xué)生要及時(shí)給予表揚(yáng)，增強(qiáng)他們對(duì)英語的興趣。2.教師要下功夫?qū)W(xué)生的學(xué)習(xí)方法加以指導(dǎo)我們常說“授人以魚，不如授人以漁?！睂?duì)學(xué)生而言，掌握方法比掌握知識(shí)更重要。幾乎所有小學(xué)生在學(xué)英語之前已較熟練地掌握母語，他們習(xí)慣用母語思維、交際，用母語接受新事物、理解新問題，母語在他們頭腦中根深蒂固。他們?cè)趯W(xué)習(xí)英語的時(shí)候，總要自覺與不自覺地把英語與母語聯(lián)系起來，由于小學(xué)生們沒有相應(yīng)的讀音規(guī)則訓(xùn)練，教材中沒有音標(biāo)教學(xué)，他們總是用漢字或拼音字母來給單詞注音。比如學(xué)習(xí)yes時(shí)，會(huì)用漢語注上“爺死”，這嚴(yán)重影響了單詞的正確發(fā)音。在我發(fā)現(xiàn)之后，嚴(yán)加制止，反反復(fù)復(fù)糾正發(fā)音，讓他們多聽錄音。3.為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)好的英語學(xué)習(xí)環(huán)境，給學(xué)生一種語言的熏陶我經(jīng)常給孩子們說，如果讓你們?cè)谥v英語的國家住幾年，肯定能學(xué)得一口流利的英語。既然語言環(huán)境對(duì)學(xué)習(xí)語言很重要，而小學(xué)生學(xué)習(xí)英語時(shí)，缺少學(xué)習(xí)母語時(shí)真實(shí)的語言環(huán)境，那么作為教師就要營造出一個(gè)語言環(huán)境來。首先課堂要英語化，創(chuàng)設(shè)語言環(huán)境。在城市里，英語學(xué)校、英語輔導(dǎo)班隨處可見。這些地方的存在為城市小學(xué)生提供了更多的學(xué)習(xí)英語的場(chǎng)所和機(jī)會(huì)。而在農(nóng)村情況就大不一樣了，學(xué)校里的英語課幾乎成了農(nóng)村小學(xué)生們學(xué)習(xí)和接觸英語的唯一途徑。我國著名的語言學(xué)家張志公指出：“要使學(xué)生學(xué)好外語，必須創(chuàng)造條件使學(xué)生盡可能盡量暴露于目的語中。三、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)。教學(xué)效果的好壞，很大程度取決于教師素質(zhì)的高低。小學(xué)英語教師素養(yǎng)的提高是小學(xué)英語成功的保證。一個(gè)教師必須要有不斷提高自己業(yè)務(wù)水平的意識(shí)，注意自身素質(zhì)的培養(yǎng)，必須清醒地認(rèn)識(shí)到教育不斷發(fā)展的緊迫性和使命感。首先要注重自身專業(yè)發(fā)展：一是提高作為教師的基本素質(zhì)，堅(jiān)定自己的職業(yè)理想，真誠地關(guān)愛每一個(gè)學(xué)生；二是提高自身的專業(yè)知識(shí)水平及技能，不斷地學(xué)習(xí)英語專業(yè)知識(shí)，提高英語教學(xué)技能；三是更新教學(xué)觀念，比如學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟新課程，隨時(shí)用最新的教育觀念武裝自己的教學(xué)。四是用新課程標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)自己的教學(xué)行為，在課堂上盡量用英語組織教學(xué)。其次要提高自身的教學(xué)觀察能力，反思能力和教育科研能力。四、家校合作，共同監(jiān)督農(nóng)村小學(xué)英語教學(xué)的現(xiàn)狀提醒我們每位英語教師：要爭(zhēng)取家長(zhǎng)的支持，要協(xié)同家長(zhǎng)的力量夯實(shí)學(xué)生的英語學(xué)習(xí)習(xí)慣。大多數(shù)家長(zhǎng)已經(jīng)明了小學(xué)英語學(xué)科的重要性，他們由于自身對(duì)英語的生疏和實(shí)際生活的體驗(yàn)，迫切希望孩子能很好的掌握英語。但是也正是由于家長(zhǎng)自身英語水平普遍有限，他們對(duì)孩子的輔導(dǎo)非常吃力。甚至有許多家長(zhǎng)不知道口頭和聽力作業(yè)也是正式作業(yè)，他們以為只有書面作業(yè)才是重要的，致使很多學(xué)生沒有養(yǎng)成良好的聽、讀習(xí)慣。開學(xué)初的家長(zhǎng)會(huì)是教師爭(zhēng)取家長(zhǎng)支持的大好時(shí)機(jī)，可以向家長(zhǎng)說明學(xué)習(xí)英語的重要性和希望他們?nèi)绾蝸砼浜辖處煂?duì)其子女的教學(xué)。我抓住家長(zhǎng)一般都關(guān)心孩子學(xué)習(xí)這一特點(diǎn)，經(jīng)常給他們?cè)O(shè)計(jì)各種各樣的家庭作業(yè)，并利用電話，及家長(zhǎng)來訪，常和他們聯(lián)系，爭(zhēng)取他們的合作。常常讓學(xué)生給家長(zhǎng)帶一些督促性的作業(yè)，經(jīng)過持之以恒的努力，效果顯著。英語是一門實(shí)踐性、交際性很強(qiáng)的學(xué)科，而小學(xué)階段的英語教學(xué)主要是在實(shí)踐中交流為主要目的。只要我們農(nóng)村英語教師勇于進(jìn)取，充分利用現(xiàn)有條件，提高自身鉆研大綱、駕馭教材的能力，結(jié)合學(xué)生實(shí)際組織教學(xué)，在學(xué)中用，在用中學(xué)。努力探索適合本地實(shí)際的教學(xué)良方，就能早點(diǎn)走出英語教學(xué)困境，能夠早點(diǎn)悟透小學(xué)英語教學(xué)的玄機(jī)，就一定能培養(yǎng)起學(xué)生學(xué)習(xí)和運(yùn)用英語的興趣與能力，為我們農(nóng)村小學(xué)的英語教育作出自己的貢獻(xiàn)。創(chuàng)新能力是一種綜合性能力,主要包括創(chuàng)新精神、創(chuàng)新思維能力和創(chuàng)新個(gè)性品質(zhì)三個(gè)方面。因此,在農(nóng)村小學(xué)語文教學(xué)中,要開展創(chuàng)新教育,培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力,就必須從這三個(gè)方面著手。1.激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新精神創(chuàng)新能力也稱創(chuàng)新精神,是人們從事創(chuàng)造性活動(dòng)的愿望與態(tài)度，是一種用新的思路、新的方法、新的途徑解決問題的意愿。只有具有這種意愿，才能善于思考問題、發(fā)現(xiàn)問題、提出問題和解決問題,才能善于向書本、向前人、向老師提出質(zhì)疑，才能具有創(chuàng)新的沖動(dòng)，才能激發(fā)創(chuàng)新意識(shí)。小學(xué)生，特別是低年級(jí)的學(xué)生，他們對(duì)一切都充滿好奇，善思、多疑、好問，喜歡嘗試，對(duì)識(shí)記漢字、閱讀課文、背誦古詩等都很有興趣。因此,我們?cè)诮虒W(xué)中決不能泯滅學(xué)生的好奇心和探究的興趣,要千方百計(jì)地給予保護(hù)與激勵(lì)。教材中的創(chuàng)新素材很多，廣泛分布于字、詞、句、段及每篇課文中。小語教材中的每篇課文幾乎都有創(chuàng)新性,它們從選材、立意到謀篇布局、遺詞造句,都具有鮮明的個(gè)性特征,都充滿了創(chuàng)新精神。甚至課文中某個(gè)漢字的識(shí)記，都很有學(xué)問，都有可能誘發(fā)創(chuàng)新意識(shí)。因此,教師應(yīng)善于挖掘、研究和運(yùn)用這些創(chuàng)新因素,進(jìn)行創(chuàng)新教育。課堂教學(xué)是語文教學(xué)的主渠道,因而必須優(yōu)化教學(xué)過程,改進(jìn)教學(xué)方法,使其內(nèi)容豐富、方法靈活、形式多樣,讓學(xué)生始終處于一種積極的情緒和飽滿的狀態(tài)之中。在低年級(jí)語文教學(xué)中,可廣泛開展情境教學(xué),積極營造一種民主、和諧、寬松、融洽的教學(xué)氛圍。創(chuàng)設(shè)情境;運(yùn)用圖畫、描繪情境;扮演角色、體會(huì)情境等。要讓學(xué)生充分動(dòng)起來、活起來。使他們的創(chuàng)新意識(shí)在聽聽、讀讀、說說、畫畫、唱唱、演演中得到增強(qiáng)。2.培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力創(chuàng)新思維是一種主動(dòng)性、獨(dú)特性的思維方式。在理解和表達(dá)問題時(shí),要求有獨(dú)到的見解,不人云亦云,不說大話、空話、套話、假話,有自己的觀察、自己的想象、自己的語言和自己的真實(shí)情感。在思考問題時(shí),要求思路開闊,敢于突破傳統(tǒng)定勢(shì),善于舉一反三,觸類旁通。因此,我們要充分運(yùn)用語文學(xué)科在發(fā)展學(xué)生創(chuàng)新思維能力方面的特殊功能,憑借課文、緊扣語言、展開想象、推動(dòng)聯(lián)想,最終實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新。2.1發(fā)揮語文學(xué)科的思維功能，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力文學(xué)課在發(fā)展學(xué)生思維中的特殊作用,有的地方體現(xiàn)的比較明顯,如《司馬光》中的逆向思維,《稱象》中的求異思維,《思忌賽馬》中的變異性思維等;有的地方則體現(xiàn)的不是很明顯,這就需要教師去挖掘。如《比尾巴》一課,教師也可以啟迪學(xué)生,依據(jù)自己熟悉的動(dòng)物尾巴的特點(diǎn),對(duì)課文進(jìn)行改編。這樣就可以使學(xué)生的發(fā)散性思維在續(xù)編故事、改寫課文中得到訓(xùn)練。2.2通過改進(jìn)教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力2.2.1鼓勵(lì)觀察，促進(jìn)聯(lián)想。觀察是認(rèn)識(shí)事物的基礎(chǔ)，觀察能力是促使學(xué)生創(chuàng)新思維能力提高的始發(fā)因素,我們必須高度重視。要使學(xué)生勤于觀察、善于觀察,要有目的地指導(dǎo)學(xué)生觀察自然、觀察社會(huì)、觀察生活。通過觀察產(chǎn)生聯(lián)想,通過聯(lián)想實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新。如《秋天》這一課,完全可以把學(xué)生帶到室外,去親身觀察、體驗(yàn)秋天的美景,然后教師再啟示:“同學(xué)們能不能想象出冬天和春天又會(huì)是怎樣的呢?”這時(shí)學(xué)生就會(huì)依據(jù)自己掌握的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),積極聯(lián)想。2.2.2增強(qiáng)直觀，展開想象。想象是創(chuàng)新的翅膀、是人類社會(huì)的希望,可以說,沒有想象就沒有創(chuàng)新,就會(huì)失去推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的內(nèi)動(dòng)力。兒童時(shí)代最易幻想、最具想象力,善于形象思維。2.2.3減少統(tǒng)一,鼓勵(lì)求異。古人云:學(xué)則生疑、有疑才有思,有思才能學(xué)到真正的知識(shí)。2.2.4突破定勢(shì),實(shí)現(xiàn)靈活。大膽運(yùn)用新的教學(xué)方式,如自讀提問方式、分組討論方式等,甚至可以讓學(xué)生走出教室,到大自然中、到社會(huì)中,去感悟、去尋找靈性。3.塑造學(xué)生的創(chuàng)新性個(gè)性品質(zhì)創(chuàng)新能力與人的個(gè)性品質(zhì)有著十分密切的聯(lián)系,能否擁有創(chuàng)新性的個(gè)性品質(zhì),對(duì)于能否自學(xué)增強(qiáng)、提高和有效地發(fā)揮創(chuàng)新精神和創(chuàng)新思維能力至關(guān)重要。一個(gè)人的創(chuàng)新性個(gè)性品質(zhì),最主要的是要保持一種追求創(chuàng)新的精神狀態(tài)及執(zhí)著的信念和堅(jiān)強(qiáng)的毅力。對(duì)小學(xué)生來講,雖然不必要求過高,但也應(yīng)從小塑造與培養(yǎng)。小學(xué)語文學(xué)科具有多維性、綜合性,其功能發(fā)揮的好,必將對(duì)學(xué)生創(chuàng)造性品質(zhì)和創(chuàng)新能力的形成產(chǎn)生重大影響。教材中,關(guān)于對(duì)曹沖稱象、司馬光砸缸、伽俐略比薩斜實(shí)驗(yàn)等創(chuàng)新性“事物”的描寫必將對(duì)學(xué)生的精神民辦產(chǎn)生強(qiáng)烈的震撼;關(guān)于對(duì)發(fā)明家愛迪生、物理學(xué)家愛因斯坦、音樂家貝多芬、畫家達(dá)芬奇和中國古代科學(xué)家李時(shí)珍、畢升、張衡以及我國現(xiàn)代科學(xué)家李四光、茅以升、童第周等努力、刻苦鉆研、造福人類的“典型事跡”的描寫。必將在學(xué)生心靈深處產(chǎn)生重要影響。因此,我們必須充分運(yùn)用這些素材,不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行創(chuàng)新性教育,以促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新性品質(zhì)的發(fā)展與形成。優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用_陳欽開1、合法而穩(wěn)定優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科陳欽開教授

降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用

優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用

南昌大學(xué)第一附屬內(nèi)容CKD的概述高血壓與慢性腎臟?。–KD)的關(guān)系高血壓引起腎損害的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)微量白蛋白尿優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用內(nèi)容CKD的概述CKD概述CKD—任何原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)的改變/功能的損害或GFR小于60ml/min，持續(xù)超過三個(gè)月。CKD的發(fā)病率：06年歐美10.2%;北京地區(qū)9.2%;08年歐美13.5%CKD概述CKD—任何原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)的改變/功能的損害或CKD不但發(fā)病率高且逐年上升，而且所占醫(yī)療費(fèi)用是所有慢性病中較高的一種。去年我國社保局統(tǒng)計(jì)CKD所占慢性疾病比例約0.6%但所占醫(yī)療費(fèi)用比例高達(dá)7%。早期干預(yù)治療是阻止CKD進(jìn)展至ESRD有效途徑，即可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也可以減輕國家的負(fù)擔(dān)CKD不但發(fā)病率高且逐年上升，而且所占醫(yī)療費(fèi)用是所有慢性病中解放軍總醫(yī)院腎臟病國家重點(diǎn)學(xué)科2239例IgA腎病CKD分期與高血壓發(fā)生率的關(guān)系25.238.064.480.790.5CKD分期血壓CKD高血壓流行病學(xué)調(diào)查解放軍總醫(yī)院腎臟病國家重點(diǎn)學(xué)科2239例IgA腎病CKD分期病因人數(shù)構(gòu)成比（％）原發(fā)性腎小球腎炎98249.07高血壓腎損害34317.14糖尿病腎病23812.04多囊腎1035.14藥物性腎損害783.90慢性腎盂腎炎753.75梗阻性腎病351.75狼瘡腎炎341.70痛風(fēng)腎損害241.15缺血性腎損害221.052001例透析病人病因分布解放軍腎臟病專業(yè)委員會(huì)病因人數(shù)構(gòu)成比（％）原發(fā)性腎小球腎炎98249.07高血壓腎2008中華腎臟病學(xué)會(huì)“世界腎臟日”活動(dòng)2006年的“世界腎臟日”為3月9日，中華腎臟病學(xué)分會(huì)在北京舉行新聞發(fā)布會(huì)，提出了“關(guān)愛健康，呵護(hù)腎臟——及早診斷，積極預(yù)防”的口號(hào)2007年的“世界腎臟日”為3月8日。中華腎臟病學(xué)分會(huì)在北京舉行新聞發(fā)布會(huì)，提出“了解腎臟，關(guān)愛腎臟—從我做起，從基層做起”的口號(hào)2008年的“世界腎臟日”為3月14日，中華腎臟病學(xué)分會(huì)提出的宣傳口號(hào)為“令人驚奇的腎臟”

。2009年的“世界腎臟日”為3月12日，中華腎臟病學(xué)分會(huì)提出的宣傳主題為“平穩(wěn)降壓，保護(hù)腎臟”。2008中華腎臟病學(xué)會(huì)“世界腎臟日”活動(dòng)2006年的“世界內(nèi)容CKD的概述高血壓與慢性腎臟?。–KD)的關(guān)系高血壓引起腎損害的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)微量白蛋白尿優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用內(nèi)容CKD的概述高血壓是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素50％－75％的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure高血壓是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素K/DOQI.Ame腎實(shí)質(zhì)疾病能通過各種機(jī)制(容積、阻力）導(dǎo)致高血壓 高血壓又能通過下列機(jī)制進(jìn)一步損傷腎臟，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致腎小球前小動(dòng)脈硬化，腎小球缺血導(dǎo)致腎小球內(nèi)高血壓、高灌注、高濾過高血壓與腎臟的相互關(guān)系高血壓腎損傷腎實(shí)質(zhì)疾病能通過各種機(jī)制(容積、阻力）導(dǎo)致高血壓 高血壓與內(nèi)容CKD的概述高血壓與慢性腎臟?。–KD)的關(guān)系高血壓引起腎損害的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)微量白蛋白尿優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用內(nèi)容CKD的概述2007ESH/ESC高血壓指南：影響預(yù)后的因素危險(xiǎn)因子收縮壓和舒張壓水平脈壓水平（在老年人中）年齡（男性>55歲；女性>65歲）吸煙血脂異常總膽固醇>5.0mmol/L（190mg/dl）或；LDL-C>3.0mmol/L（115mg/dl）或；HDL-C：M<1.0mmol/L（40mg/dl），W<1.2mmol/L（46mg/dl）或；甘油三酯>1.7mmol/L（150mg/dl）空腹血糖5.6–6.9mmol/L（102–125mg/dl）糖耐量試驗(yàn)異常(MS)腹型肥胖（腰圍男性>102cm,女性>88cm)早發(fā)心血管病家族史（男性年齡<55歲，女性<65歲)糖尿病反復(fù)測(cè)量空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或負(fù)荷后血糖>11.0mmol/L（198mg/dl）亞臨床器官損害心電圖提示左心室肥厚（sokolov-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms超聲心動(dòng)圖提示左心室肥厚?（LVMIM≥125g/m2,W≥110g/m2）頸動(dòng)脈壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑塊頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s踝肱指數(shù)<0.9血清肌酐水平輕度升高：男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）；女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）降低的估計(jì)腎小球?yàn)V過率?（<60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率*（<60ml/min）微量白蛋白尿30-300mg/24h

或白蛋白-肌酐比：男性≥22；女性≥31mg/g肌酐確診的心血管或腎臟疾病腦血管疾?。喝毖宰渲?；腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I??；腎功能受損（血清肌酐：男性>133,女性>124mmol/L）；蛋白尿（>300mg/24h）外周動(dòng)脈疾病晚期視網(wǎng)膜?。撼鲅驖B出物，視神經(jīng)乳頭水腫IMT:內(nèi)膜中層厚度;*CockroftGault公式;?MDRD公式;?對(duì)于向心性左心室肥厚的最大風(fēng)險(xiǎn)：左心室重量指數(shù)增加伴室壁/半徑比>0.422007ESH/ESC高血壓指南：影響預(yù)后的因素危險(xiǎn)因子亞臨微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAU)是高血壓、糖尿病、腎小球疾病造成的CKD的早期敏感指標(biāo)檢測(cè)方法尿白蛋白排泄率（UAE）清潔中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿白蛋白定量1K/DOQI，2002微量白蛋白尿的檢測(cè)1K/DOQI，2002微量白蛋白尿的檢測(cè)正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALB（mg/d）<3030-300>300UAE（ug/min）<2020-200>200尿ALB/Cr（mg/mmol）<2.5男<3.5女2.5-25男3.5-25女>25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALB<3030-300>高血壓患者中MAU的發(fā)病率原發(fā)性高血壓患者中MAU發(fā)生率20~30%

11343例高血壓非DM患者：MAU發(fā)生率為男性32%，女性28%JHypertens,1996;14:180-4高血壓患者中MAU的發(fā)病率原發(fā)性高血壓患者中MAU發(fā)生率20高血壓與慢性腎臟病的關(guān)系高血壓引起腎損害的監(jiān)測(cè)指標(biāo)微量白蛋白尿優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用內(nèi)容高血壓與慢性腎臟病的關(guān)系內(nèi)容更多的降壓，更多的獲益JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn)JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.更多的降壓，更多的獲益JNC72007ESC/ESH高血壓指中國慢性腎病患者的血壓控制狀況令人堪憂127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達(dá)標(biāo)值：140mmHg舒張壓達(dá)標(biāo)值：80mmHgBi-ChengLiu,Xiao-ChunWu,Yan-LiWang,etal.ClinicaChimicaActa387(2008)128–132.n=115n=145n=946n=333n=445中國慢性腎病患者的血壓控制狀況令人堪憂127.4137137積極降壓能夠有效延緩腎功能的衰退BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均動(dòng)脈壓(mmHg)GFR下降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05對(duì)2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果積極降壓能夠有效延緩腎功能的衰退BakrisGL.Di良好的血壓控制可以有效降低腎衰事件SBP降低腎衰事件的降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%>20mmHg60%ArchInternMed1993;s76-s71結(jié)論：對(duì)患有腎臟疾病且伴高血壓的個(gè)體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險(xiǎn)的減少呈正比。良好的血壓控制可以有效降低腎衰事件SBP降低大部分高血壓患者需要

使用2種以上的降壓藥物6種降壓藥,0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%DebasishBanerjee.StGeorge’sHospital不用降壓藥1種降壓藥2種降壓藥3種降壓藥4種降壓藥5種降壓藥大部分高血壓患者需要

使用2種以上的降壓藥物6種降壓藥,0AASK MAP<92目標(biāo)BP

(mmHg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗(yàn)234IDNT SBP/DBP135/85血壓控制達(dá)標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlinDiabetes;MDRD=ModificationofDietinRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease;IDNT=IrbesartanDiabeticNephropathyTrial.BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.AASK MAP<92目標(biāo)BP

(mmHg)平均抗高血壓如何選擇理想的降壓方案？2007版ESC高血壓防治指南推薦的聯(lián)合降壓策略：ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCB（拜新同）α受體阻滯劑ARBEuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.保護(hù)靶器官是高血壓治療的核心如何選擇理想的降壓方案？2007版ESC高血壓防治指南推薦的在眾多臨床證明ACEI/ARB優(yōu)于對(duì)照組的試驗(yàn)中，試驗(yàn)組實(shí)際上是與CCB合并使用RENNAL77.9%MICROHOPE44%HOPE68%CCB：腎病患者降壓治療的理想聯(lián)合選擇在眾多臨床證明ACEI/ARB優(yōu)于對(duì)照組的試驗(yàn)中，試驗(yàn)組實(shí)際鈣離子通道亞型的作用腎小球分布的電位門控性鈣離子通道主要有L、N、T、P/Q幾個(gè)亞型。L型受體廣泛分布于血管平滑肌。N型鈣通道分布于神經(jīng)原與神經(jīng)末梢，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和激素的分泌T型鈣通道分布于心、腦、腎等組織，參與心臟起博等調(diào)控鈣離子通道亞型的作用腎小球分布的電位門控性鈣離子通道主要有LL-型鈣通道阻滯劑

的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，降壓效果顯著L-型鈣通道普遍存在于除血小板之外的各種細(xì)胞。鈣拮抗劑，特別是二氫吡啶類鈣拮抗劑治療高血壓的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)眾多（如Syst-Euro、Syst-China、STOP-2、INSIGHT、ALLHAT和FEVER等），這些試驗(yàn)表明鈣拮抗劑適用于任何年齡或種族的高血壓患者，能顯著減少主要心血管事件和降低死亡率。這些試驗(yàn)使用的全都是L-型鈣通道阻滯劑(例如：硝苯地平控釋片、氨氯地平)。L-型鈣通道阻滯劑

的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，降壓效果顯著L-型鈣Mancia&Grassi2002基線治療后200190180170160150140130血壓水平(mmHg)血壓水平(mmHg)收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHT拜新同高度阻斷L型鈣通道，降壓效果卓越降壓臨床研究的薈萃分析Mancia&Grassi2002基線治療后200收縮壓舒張壓P=0.0025P=0.0164NICE-Combi研究：拜新同聯(lián)合ARB降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ARB單藥增加劑量血壓達(dá)標(biāo)比率（％）拜新同聯(lián)合ARBARB增加劑量28.517.240.827.301020304050Jhypertens.2005;23:445-453.收縮壓舒張壓P=0.0025P=0.0164NICE-Com降壓帶來的器官保護(hù)，獲益更多NICE-Combi研究：拜新同＋ARB更有效降低UAE75％25％中位數(shù)P<0.05P<0.05NSNS8周16周ARB加量

（n=52）拜新同聯(lián)合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/gCr）注UAE：尿白蛋白排泄率Jhypertens.2005;23:445-453.降壓帶來的器官保護(hù)，獲益更多75％25％中位數(shù)P<0.05P拜新同?利尿劑聯(lián)合用藥基線期第1年75706560P<0.05第2年第3年最后一次隨訪腎小球?yàn)V過率(ml/min)拜新同改善腎小球?yàn)V過率，保護(hù)腎功能INSIGHT試驗(yàn)BrownMJ,PalmerCR,CastaigneA,etal.Lancet2000;356:366–372.拜新同?利尿劑聯(lián)合用藥基線期第1年75706560P<0*腎功能損傷定義：兩次測(cè)量結(jié)果，腎小球?yàn)V過率與基線值相比降低均超過25%1.84.6組間比較P<0.0001543210拜新同組利尿劑組腎功能損害發(fā)生率(%)INSIGHT試驗(yàn)：拜新同顯著改善高血壓患者腎功能BrownMJ.Lancet2000;356:366.*腎功能損傷定義：兩次測(cè)量結(jié)果，腎小球?yàn)V過率與基線值相比降0.51.01.52.02.5INSIGHT試驗(yàn)ALLHAT試驗(yàn)高血壓病人ESRD發(fā)生率（%）拜新同治療組氨氯地平治療組0.3%2.1%0大型降壓試驗(yàn)中，ESRD發(fā)生率的比較Lancet2000;356:366–72JAMA.2002;288(23):2981-97？0.51.01.52.02.5INSIGHT試驗(yàn)ALLHAT是降壓的差異？還是藥物特性的差異？是降壓的差異？2個(gè)及以上藥物HOT－非洛地平16%84%ALLHAT－氨氯地平INSIGHT－拜新同27%73%MJBrown,etal.Lancet2000;356:366ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997Hanssonetal.Lancet1998;351:1756拜新同?的降壓療效優(yōu)于其它常用CCB單個(gè)藥物37%63%2個(gè)及以上藥物HOT－非洛地平16%84%ALLHAT－氨氯ENCORE試驗(yàn)：拜新同改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能Suw