河北醫(yī)大口腔內(nèi)科學講義05口腔粘膜病

第五篇口腔粘膜病第一章

口腔黏膜病概論第一節(jié)

概述一、定義

黏膜(mucosa)口腔黏膜(oral

mucosa)口腔黏膜病(oralmucosadiseases)口腔黏膜病學(diseasesoftheoralmucosa)口腔黏膜病的內(nèi)容?主要發(fā)生在口腔黏膜的疾病?同時發(fā)生在皮膚或單獨發(fā)生在口腔黏膜的疾病?合并起源于外胚層和中胚層的某些疾病?全身性或系統(tǒng)性疾病的口腔表征口腔黏膜病的特點?性別特點?年齡特點?部位特點?損害特點?診斷方法?治療特點?轉(zhuǎn)歸二、口腔黏膜病的臨床病損特點(一)斑（macule)與斑片patch)均為皮膚黏膜上的顏色異常的改變。

色：較周圍正常黏膜為深,紅色或黑色

形：圓形、橢圓形和略呈線性。

質(zhì)：質(zhì)地無改變。（二)丘疹與斑塊：1．丘疹:(papuie)是粘膜上小的實性突起,直徑如針頭大小至1cm不等。

基底形狀：圓形、橢圓形。

表面形狀：尖形、圓形、扁平形。2．斑塊（plaque)或丘斑色：白色或灰白色。

形：界限清楚，大小不等，形狀各異。

質(zhì)：病損稍增厚，表面平滑或粗糙。（三)皰:(vesicle)黏膜內(nèi)貯存液體而成，呈圓形突起，表面為半球形。直徑:皰?＜1cm部位:上皮內(nèi)皰上皮下皰內(nèi)容物:透明的液體（四)大皰直徑:大皰?＞1cm（五)膿皰（pustule)是皰性疾病的一種，皰內(nèi)液體由膿性物取代了透明的皰液。較少見。（六)潰瘍（ulcer)是黏膜上皮的完整性發(fā)生持續(xù)性缺損或破壞，因其表層壞死脫落而形成凹陷。淺層潰瘍：只破壞上皮層，愈后無瘢痕。深層潰瘍：病變波及粘膜下層，愈后遺留瘢痕。

癥狀：疼痛感。(七)糜爛:(erosion)是粘膜的表淺缺損，為上皮的部分損傷，不損及基底細胞層。色：紅色形：大小形狀不定，邊界不清，表面光滑癥狀:有痛感（八)結(jié)節(jié):

（nodule)是一種突起與口腔粘膜的實體病損，多為結(jié)締組織成分的團塊，迫使其表面上皮向外突起而成。其大小不等，形狀不定，顏色從粉紅色到深紫色。（九)腫瘤（ｔｕｍｏｒ)是一種自粘膜向外突起的實體性生長物，其大小、形狀、顏色不等。

組織病理學分為：腫瘤樣病變（肉芽腫、囊腫)和真性腫瘤（良性和惡性)（十)萎縮（atrophy)為組織細胞的體積變小，但數(shù)量不變。

上皮變薄，病變部位略凹下。

上皮變薄，結(jié)締組織內(nèi)有豐富的血管，病變呈紅色。（十一)皸裂（rhagades)為粘膜表面的線性裂口，由于炎性浸潤使組織失去彈性變脆而成。（十二)假膜：（pseudomembrane)為灰白色或黃白色膜，由炎性滲出的纖維素、壞死脫落的上皮細胞和炎性細胞聚集在一起形成，它不是組織本身，故可擦掉，其下方為出血的糜爛面或潰瘍面。（十三)痂（ｃｒｕｓｔ)多為黃白色或深褐色痂皮，通常發(fā)生在皮膚、唇紅部，成分與假膜相似，因無唾液濕潤干燥而成。（十四)鱗屑（ｓｃａｌｅ)已經(jīng)或即將脫落的表\t"/kecheng/2013/_blank"皮角質(zhì)細胞，常由角化過度和角化不全而來。（十五)壞死和壞疽壞死（necrosis)體內(nèi)局部細胞的病理性死亡，為無菌性。壞疽（gangrene)較大范圍的壞死，又有腐敗菌侵入，發(fā)生合并感染。第二章

口腔粘膜感染性疾病口腔粘膜感染性疾病又稱感染性口炎，是病毒、細菌、真菌或螺旋體引起的口腔粘膜損害。第一節(jié)單純皰疹是由單純皰疹病毒（ｈｅｒｐｅｓｓｉｍｐｌｅｘｖｉｒｕｓ，ＨＳＶ)所致的皮膚黏膜病。人類是ＨＳＶ的天然宿主．一、病因口腔\t"/kecheng/2013/_blank"單純性皰疹病毒為DNA病毒，由核心、衣殼、

和包膜組成。HSV分型

HSV-?、HSV-П二、發(fā)病機制口腔單純性皰疹傳染源是感染口腔單純皰疹病毒的病人及病毒攜帶者。傳播方式主要通過飛沫、唾液及皰疹液接觸而致，胎兒可經(jīng)產(chǎn)道感染HSV感染引起的口腔粘膜病損：原發(fā)性單純皰疹感染（即皰疹性齦口炎)和復發(fā)性單純皰疹感染（即復發(fā)性唇皰疹)發(fā)病機制：感染→吸附→融合→脫殼→病毒DNA進入宿主胞核→復制與轉(zhuǎn)錄→裝配擴散→急性發(fā)作（原發(fā)性單純皰疹感染)→潛伏→復發(fā)性單純皰疹三、臨床表現(xiàn)

1．原發(fā)性\t"/kecheng/2013/_blank"皰疹性口炎(primary

herpetic

stomatitis)

表現(xiàn)為較嚴重的齦口炎——急性皰疹性齦口炎(1)年齡：本病以6歲以下兒童較多見，尤其是6個月至2歲更多。(2)部位：口腔粘膜任何部位均有發(fā)生，鄰近乳磨牙（成人是前磨牙)的上腭和齦緣處更明顯。(3)病程：整個病程約需7-10天，可分為四期。前驅(qū)期：感染HSV，潛伏期為4～7天，之后出現(xiàn)\t"/kecheng/2013/_blank"感冒癥狀，頜下和頸上淋巴結(jié)腫大，觸痛?；純簞t哭鬧、拒食、流涎、煩躁不安。經(jīng)1～2天，口腔粘膜廣泛充血水腫，牙齦出現(xiàn)急性癥狀。水皰期：口腔粘膜任何部位可發(fā)生成簇小水皰，典型部位更明顯。水皰壁薄、透明，不久破潰，形成淺表潰瘍。糜爛期：水皰潰破后可引起大面積糜爛，并能造成繼發(fā)感染，上覆黃色假膜?？诖街車つw可有類似病損，皰破潰后形成痂殼。愈合期：糜爛面逐漸縮小，愈合

整個過程需7～10天少數(shù)情況（極度\t"/kecheng/2013/_blank"營養(yǎng)不良、全身虛弱的兒童)，原發(fā)性單純皰疹感染可在體內(nèi)廣泛播散，引起腦炎、\t"/kecheng/2013/_blank"腦膜炎及其他威脅生命的并發(fā)癥。2．復發(fā)性皰疹性口炎(1)年齡：成人較多見。(2)部位：口唇或接近口唇的皮膚(3)病程:發(fā)病前局部有刺痛、癢痛、縮緊或麻木感。約10小時內(nèi)，出現(xiàn)多個成簇的小水皰，小水皰可互相融合。24小時以內(nèi)，水皰破裂，形成糜爛、結(jié)痂，愈合后不留斑痕，可有色素沉著。整個愈合過程需10天左右。五、鑒別診斷1．口炎型口瘡（皰疹樣口瘡)2、三叉神經(jīng)帶狀皰疹（1)由\t"/kecheng/2013/_blank"水痘帶狀皰疹病毒引起（2)部位發(fā)生于口腔粘膜及顏面部皮膚（3)水皰面部沿三叉神經(jīng)的分支排列成帶狀，但不超過中線，口腔粘膜內(nèi)皰破后呈潰瘍面，唇頰腭舌損害不超過中線；（4)病程稍長，2—3周后愈合；（5)成人表現(xiàn)為三叉神經(jīng)樣劇痛，病損愈合后疼痛仍可持續(xù)一段時間。3、皰疹性咽峽炎（1)由柯薩奇病毒A4感染引起的口腔損害；（2)病損的分布僅限于口腔后面（軟腭、懸雍垂、扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃體)，少發(fā)于口腔前份、不累及牙齦。（3)匯集成簇小水皰，皰破后應成糜爛、潰瘍；（4)病程7天，全身反應輕。4、手—足—口病（1)由柯薩奇病毒A16所致的皮膚、粘膜病；（2)多發(fā)于3歲以下幼兒，四季常見，夏秋多見，集體場所可暴發(fā)流行；（3)病損發(fā)生于\t"/kecheng/2013/_blank"手掌、足底、臀部，口腔主要發(fā)生于唇、頰、舌腭之處；（4)皮膚—丘疹—水皰

—吸收—結(jié)痂—愈合

口腔—水皰—糜爛，5—10日后愈合。（5)全身反應輕、低熱、困倦，局部淋巴結(jié)腫大、疼痛５．多形性紅斑（１)是急性炎癥性皮膚黏膜?。ǎ?口腔為大面積糜爛，有厚假膜，唇紅尤重，形成厚血痂．（３)皮損常對稱分布于手背,足背,前臂。表現(xiàn)為紅斑，虹膜狀紅斑。六、治療(2)\t"/kecheng/2013/_blank"利巴韋林

(病毒唑或三氮唑核苷)：口服的劑量為：0.6～1g，分3～4次；肌內(nèi)注射每千克體重10～15mg，分兩次副作用：致畸作用，孕婦禁用。(3)干擾素和聚肌胞(4)疫苗和免疫球蛋白4.中醫(yī)中藥治療：

針對疾病的不同階段，相應的辨證施治?？煞肻t"/kecheng/2013/_blank"抗病毒沖劑、\t"/kecheng/2013/_blank"板藍根沖劑、\t"/kecheng/2013/_blank"口炎清顆粒劑等中成藥。5.全身禁用腎上腺皮質(zhì)激素。(七)預防和預后預防單純皰疹病毒可經(jīng)口－呼吸道傳播，也可通過皮膚、粘膜、眼角膜等接觸皰疹病灶處傳染。故本病患者應避免接觸其他兒童與幼嬰。預后HSV引起的皰疹性齦口炎預后一般良好。細胞免疫缺陷的病人有少數(shù)病例發(fā)生慢性播散性感染，使用AVC治療均有較好的效果第二節(jié)帶狀皰疹一、病因病原體：由水痘帶狀皰疹病毒引起二、臨床表現(xiàn)1、夏秋季好發(fā)。2、發(fā)病前有前驅(qū)癥狀。3、部位發(fā)生于口腔粘膜及顏面部皮膚。4、皮損：面部出現(xiàn)紅斑、水皰沿三叉神經(jīng)的分支排列，但不超過中線；口腔粘膜：皰破后呈潰瘍面，唇頰腭舌損害不超過中線；5、病程稍長，2—3周后愈合；6、成人表現(xiàn)為三叉神經(jīng)樣劇痛，病損愈合后疼痛仍可持續(xù)一段時間。Ramsay-Hunt綜合征：病毒入侵膝狀神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)外耳道或鼓膜皰疹，膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)纖維時，表現(xiàn)為面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。三、診

斷依據(jù)臨床表現(xiàn)，一般不難做出診斷。四、治

療1、抗病毒藥物：應盡早應用。\t"/kecheng/2013/_blank"阿昔洛韋口服，200mg，5/天。5-10天一療程。2、免疫調(diào)節(jié)藥物：\t"/kecheng/2013/_blank"轉(zhuǎn)移因子，\t"/kecheng/2013/_blank"胸腺肽，正常\t"/kecheng/2013/_blank"人免疫球蛋白。3、止痛藥：鎮(zhèn)痛劑，\t"/kecheng/2013/_blank"卡馬西平。4、神經(jīng)營養(yǎng)藥：VitB1

10mg，3/天,口服VitB12

o.15mg,肌注,1/天。5、局部治療：對癥治療（口內(nèi)，皮損，理療)6、中醫(yī)中藥治療第三節(jié)手足口病一、病因：病原微生物：柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型傳染源：病人及病毒攜帶者傳播途徑：空氣飛沫傳播，唾液及接觸二、臨床表現(xiàn)１．年齡：多發(fā)于3歲以下幼兒，四季常見，夏秋多見，集體場所可暴發(fā)流行；２．部位：皮膚病損多發(fā)生于手掌、足底、臀部，口腔病損主要發(fā)生于唇、頰、舌腭之處；３．病損特點；皮膚—丘疹—水皰

—吸收—結(jié)痂—愈合口腔—水皰—糜爛—愈合病程5—10日。４．癥狀：全身反應輕、低熱、困倦，局部淋巴結(jié)腫大、疼痛三、診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)。四、治療１、對癥治療：要注意患兒休息和護理，同時要注意患兒的全身狀況２、抗病毒治療：利巴韋林口服或肌注３、中醫(yī)中藥治療：４、局部治療：五、預防發(fā)現(xiàn)患兒應隔離一周，同時注意用具的消毒。第四節(jié)口腔念珠菌病一病因：致病菌：白色念珠菌，為條件致病菌。條件致病菌：白念在25%--50%的健康人口腔、腸道、陰道、消化道均有寄生，一般不致病，當條件改變時，方可致病。白色念珠菌在不同培養(yǎng)環(huán)境下有兩種形式：孢子和菌絲，白色念珠菌為G+菌，喜酸惡堿，耐寒不耐熱。二臨床表現(xiàn)口腔念珠菌病按其病變部位分為

念珠菌性口炎

念珠菌性唇炎

念珠菌性口角炎

慢性黏膜皮膚念珠菌病

\t"/kecheng/2013/_blank"艾滋病相關(guān)口腔念珠菌病1.念珠菌性口炎(1)急性假膜型（雪口、\t"/kecheng/2013/_blank"鵝口瘡)①年齡：新生嬰兒多見，出生后2-8日內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率4%由產(chǎn)道感染而致。成人也可見，可發(fā)生于久病體弱的病人。②部位：好發(fā)于唇、頰、舌、軟腭等部位。③病損特點：

充血發(fā)紅粘膜上散在的色白如雪凝乳狀的柔軟的小斑點，不久即融合成斑片，可蔓延致滿口。

斑片附著不十分緊密，稍用力可擦掉，其下方粘膜糜爛有輕度出血。

④癥狀特點

患兒煩躁不安、啼哭、哺乳困難，全身反應輕可有輕度\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱。

經(jīng)認真及時治療則預后好，否則少數(shù)病人可蔓延到食管、支氣管、肺部等。（2)急性紅斑型（急性萎縮型)

①年齡：多發(fā)生于長期應用抗生素、激素的成年人（抗生素口炎)②部位：舌背粘膜多見③病損特點：粘膜上有彌散性紅斑，舌背乳頭呈團塊狀萎縮，色鮮紅，周圍絲狀乳頭增生。④癥狀特點：局部癥狀明顯，味覺異常和喪失、口干、粘膜\t"/kecheng/2013/_blank"灼痛，全身癥狀為原發(fā)性疾病的癥狀。（3)慢性紅斑型（托牙性口炎)病程為慢性過程，病變反復，時輕時重。①年齡：戴義齒者，女性好發(fā)；②部位：多見于上頜托牙承托區(qū)；③病損特點：粘膜呈亮紅色水腫，邊界清楚或有黃白色條索或斑點狀假膜；④癥狀：局部灼痛。（4)慢性增殖型

①年齡：成人多見

②部位：見于頰粘膜、舌背及腭部；頰側(cè)口角三角區(qū)對稱發(fā)生；③病損特點：

頰側(cè)：呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀增生，為附著緊密的白色斑塊，

腭部：乳頭狀增生。

病理報告：輕、中度上皮不典型增生。

經(jīng)抗真菌治療或免疫機制恢復后漸好轉(zhuǎn)，但有4％惡變率。2念珠性唇炎：

為念珠菌感染引起的慢性唇炎(1)年齡：多發(fā)于50歲以上患者(2)部位：一般發(fā)生于下唇可同時伴口炎和口角炎；(3)

病損特點：有糜爛型和顆粒型。

注意：刮取糜爛部位邊緣的鱗屑和小顆粒狀組織，鏡檢發(fā)現(xiàn)芽生孢子和假菌絲，并經(jīng)培養(yǎng)證明為白念時才能確診。3、念珠菌性口角炎多發(fā)生于垂直距離過短的老年人或流涎的兒童、體弱病人雙側(cè)口角區(qū)的皮膚粘膜，濕白糜爛為特征。4、慢性黏膜皮膚念珠菌病

5、艾滋病相關(guān)口腔念珠菌病四、鑒別診斷

急性假膜型（雪口)

球菌性口炎

年

齡

嬰兒、體弱

兒童、老人

病

因

白念

金葡、\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎雙球、溶鏈病損特征

雪白色假膜緊

灰白色黃色假膜光滑致密不易剝離高出粘膜,易拭去,糜爛面露出出血面

出血,病損周圍炎癥明顯

癥

狀

無疼痛燒灼感疼痛全身反應

不明顯

可有發(fā)熱五、治療

首先要去除或改善可能的誘發(fā)因素，包括治療全身性疾病，代謝障礙，內(nèi)分泌失調(diào)及改善口腔衛(wèi)生狀況等口腔念珠菌以局部治療為主，但嚴重病例及慢性念珠菌感染常需輔以全身治療才能奏效1.局部藥物治療

(1)2%-4%\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸氫鈉（小蘇打)溶液：

(2)0.2%洗必泰（\t"/kecheng/2013/_blank"氯己定)液：含漱

消除白念的協(xié)同致病菌—革蘭氏陰性菌(3)\t"/kecheng/2013/_blank"西地碘:

含化

抗炎、殺菌，用于混合感染。(4)制霉菌素：5-10萬U/ml水懸液局涂(5)\t"/kecheng/2013/_blank"咪康唑、\t"/kecheng/2013/_blank"克霉唑霜：局涂2.全身抗真菌藥物治療

\t"/kecheng/2013/_blank"酮康唑

口服3-5mg/kg.d2-4周為一療程

\t"/kecheng/2013/_blank"氟康唑

口服首次200mg/d后100mg/d7-14

日為一療程3.增強機體免疫力如注射胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子4.手術(shù)治療慢性肥厚型治療3-6個月，對于療效不顯著的慢性肥厚型因有4％惡變率，故可考慮手術(shù)切除。六、預防

1.避免產(chǎn)房交叉感染與注意哺乳期衛(wèi)

生----預防嬰兒雪口。

2.兒童在冬季預防口唇干裂，糾正舔唇

習慣。

3.長期應用抗生素、免疫抑制劑及重癥

病人要警惕發(fā)生白念感染。第五節(jié)

口腔結(jié)核包括：口腔黏膜結(jié)核初瘡口腔黏膜結(jié)核性潰瘍口腔尋常狼瘡一、病因病原微生物：結(jié)核桿菌當患者口腔黏膜破損、擦傷或某些口炎時，結(jié)核桿菌即可接種黏膜組織而發(fā)病。二、臨床表現(xiàn)1、結(jié)核初瘡（原發(fā)性綜合癥)結(jié)核桿菌入侵部位出現(xiàn)一小結(jié)——頑固性潰瘍——周圍有硬結(jié)。部位：口咽部或舌部。2、結(jié)核性潰瘍（繼發(fā)性損害)潰瘍界清、表淺，基底可見暗紅色的肉芽腫，邊緣微隆，并向中央卷曲。部位：常見于舌部癥狀：患者疼痛程度不等。3、尋常狼瘡臨床少見，好發(fā)于無結(jié)核病灶，且免疫功能較好的青少年或兒童。三、診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查組織病理學檢查四、治療1、抗結(jié)核治療2、局部封閉治療3、對癥治療第三章口腔粘膜變態(tài)反應性疾病第一節(jié)

概

述變態(tài)反應：指機體對再次接觸某種抗原物質(zhì)所產(chǎn)生的一種異常免疫反應，常表現(xiàn)為免疫反應性增強，其結(jié)果是組織損傷或生理功能紊亂。變應原：進入機體引起變態(tài)反應的抗原物質(zhì)。與口腔粘膜病有關(guān)的變態(tài)反應主要有：

I型變態(tài)反應（速發(fā)型)

IV型變態(tài)反應（遲發(fā)型)第二節(jié)藥物變態(tài)反應性口炎藥物變態(tài)反應性口炎是藥物通過口服、注射、吸入進入人體，在皮膚黏膜上所造成的炎癥反應，嚴重者可累及機體的各個系統(tǒng)。主要為Ⅰ型變態(tài)反應，也可為Ⅳ型。一、病因引起變態(tài)反應的藥物有磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素類、安眠鎮(zhèn)靜類。二、臨床表現(xiàn)

1.黏膜損害：

(1)病損為大小不等，數(shù)量不一的水皰，皰破后成界清的糜爛面或潰瘍面，上有糜爛面，出血明顯。

(2)以舌背中份最好發(fā)，唇部、生殖器黏膜。2.皮膚損害：(1)病損主要表現(xiàn)為紫紅色斑，呈圓、橢圓形，也可表現(xiàn)為水皰或紅斑上水皰。(2)好發(fā)部位：手背，足背，軀干。固定\t"/kecheng/2013/_blank"藥疹：同一部位反復以同一形式發(fā)生的病損。好發(fā)于口周及口周皮膚。3.癥狀：全身反應較輕，僅有局部癥狀、燒灼感；4.重型藥物變態(tài)反應（中毒性表皮壞死松懈癥)：三、診斷

臨床表現(xiàn)為突發(fā)的急性炎癥。口腔，皮膚比較明確的用藥史且與發(fā)病時間的潛伏期吻合第三節(jié)

變態(tài)反應性接觸性口炎凡通過接觸外界某些物質(zhì)而引起的口腔粘膜的急性、亞急性的變態(tài)反應性炎癥性疾病者。為IV型變態(tài)反應。一、病因口腔科常見的致敏物有銀汞合金、甲基丙烯酸甲酯、自凝丙烯酸酯、抗生素、黃胺軟膏、食物、牙膏、唇膏等二、臨床表現(xiàn)

接觸部位表現(xiàn)為炎癥反應、輕重不一，一般表現(xiàn)為充血、水腫、水皰、糜爛、或有假膜形成。病變可向鄰近部位擴展。三、診斷據(jù)病損部位有接觸某種物質(zhì)的情況及臨床表現(xiàn)進行診斷有明確的接觸史，結(jié)合臨床表現(xiàn)，不難診斷第四節(jié)

\t"/kecheng/2013/_blank"血管神經(jīng)性水腫屬Ⅰ型變態(tài)反應性疾病中的局部反應型。為一種局部反應型黏膜皮膚水腫。其特點是突發(fā)，突退的局限性水腫。一、病

因過敏原可能為食物、藥物、感染因素、情緒激動、寒冷刺激等。

二、臨床表現(xiàn)1.好發(fā)部位：主要發(fā)生于組織疏松部位，唇、舌、眼瞼、上唇多見。2.病損特點：(1)發(fā)病迅速，接觸變應原幾或十幾分鐘后發(fā)??；(2)病變區(qū)腫脹，與周圍界限不清，無壓痛；(3)色正常或微紅發(fā)亮，淺層毛細血管擴張；(4)局部有灼熱、瘙癢感；(5)脫離變應原數(shù)小時或1-2日內(nèi)病損消退。三、診

斷臨床表現(xiàn)，也許能追溯到食物、\t"/kecheng/2013/_blank"藥物過敏史；鑒別診斷：與小兒上前牙根尖周膿腫。第五節(jié)多形性紅斑是一種原因未明的急性滲出性炎癥性皮膚粘模病。發(fā)病急，具有自限性和復發(fā)性。一、病

因可能的病因為某些致敏物質(zhì)引起的變態(tài)反應，或某些系統(tǒng)性疾病引起的；另外婦女的經(jīng)期，妊娠，寒冷、精神緊張亦可引起本病。二、臨床表現(xiàn)1.好發(fā)于青壯年，春秋季多發(fā)，起病急，多有前驅(qū)癥狀（\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛、不適、咽喉痛、倦怠)2.輕型：病損只局限于黏膜和皮膚，無身體其他器官和系統(tǒng)的病變?？谇火つp害：較重，為大面積糜爛．(1)部位：唇、頰、舌、腭，下唇為多；(2)損害特征：大面積糜爛，蓋有厚黃白色假膜，唾液中混有少量血液；唇部損害表現(xiàn)為除腫脹外有或大或小的糜爛面，蓋以厚血痂或膿痂；(3)癥狀：疼痛明顯，功能活動受限，局部淋巴結(jié)腫大。皮膚損害：多種形態(tài)的紅斑性損害(1)部位：對稱性散在分布于顏面、手背、手掌、足背、足底，四肢伸側(cè)、軀干；

(2)損害形成：在丘疹基礎上發(fā)展為紅斑，或一開始即為紅斑；(3)損害顏色：初為鮮紅色，逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色；(4)特征損害：

臨床上以紅斑和虹膜狀紅斑為多；

虹膜狀或靶狀紅斑：紅斑中心出現(xiàn)粟粒大小透明水皰。(5)局部癥狀：輕、灼熱、瘙癢。2.重型多形紅斑：少數(shù)重癥患者，全身癥狀明顯，除以上表現(xiàn)外還有鼻腔、生殖器、腸道、肛門的損害及\t"/kecheng/2013/_blank"虹膜睫狀體炎。此種情況因身體各腔孔受累則稱為多竅糜爛性外胚層綜合癥即斯-約綜合癥本病有自限性，輕型2-3周可愈合，重型4-6周可愈合。愈合后可復發(fā)。三、診斷1.起病急，病因不明，可能與過敏反應有關(guān)；可有復發(fā)史；病程有自限性（2一4周)；2.臨床表現(xiàn)：

口腔粘膜：大面積糜爛，有厚假膜；

唇紅部：腫脹，厚血痂和膿痂；

皮膚：常見紅斑、虹膜狀紅斑，對稱性散在分布于顏面、手掌、手背、足底、足背；重型出現(xiàn)多竅性損害。

四、治療1.尋找并停用可疑致敏物質(zhì)，尚需注意患者有無慢性病灶,全身系統(tǒng)病或過敏史。2.抗過敏藥(1).抗組織胺類藥物：適用于已停止用可疑藥物或食物的輕型病例；

撲爾敏4mg3/日；息斯敏l0mg1/日；\t"/kecheng/2013/_blank"苯海拉明25mg3/日．

3.鈣劑：10%\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖酸鈣20ml+Vitc0.5g緩慢靜注1／日可減少滲出。4.腎上腺皮質(zhì)激素：療程與劑量須視病情而定，重者可靜點。\t"/kecheng/2013/_blank"潑尼松(強的松):15—30mg/日，3次/日

5.抗生素治療：防止繼發(fā)感染。6.局部治療：消炎、防腐、止痛第四章

口腔粘膜潰瘍性疾病第一節(jié)復發(fā)性阿弗他潰瘍（recurrentaphthousulcer,RAU)是最常見的口腔粘膜病。本病呈周期性復發(fā)且有自限性，具有灼痛感。一、復發(fā)性阿弗他潰瘍病因（一)免疫因素（二)遺傳因素（三)系統(tǒng)性疾病因素（四)感染因素

(五)

環(huán)境因素（六)其他二、臨床表現(xiàn)輕型、重型和皰疹樣潰瘍潰瘍呈“紅、黃、凹、痛”特征，紅：潰瘍的邊緣整齊，有約1mm寬的紅暈，黃：其上覆以灰黃色或淺黃色纖維性假膜，

凹：中心凹陷狀，痛：灼痛感明顯1．輕型阿弗他潰瘍

最多見,在復發(fā)性口瘡中約占80％。（1)病損特點：潰瘍小，一般直徑約2～5mm，數(shù)目不多，每次為1～5個。（2)病損部位：潰瘍好發(fā)于非角化區(qū)如唇、頰等處粘膜，在角化區(qū)的牙齦、硬腭處則少見（3)發(fā)病過程：

整個發(fā)作期可持續(xù)7-10天，具有不治而愈的自限性。

潰瘍愈合，不留瘢痕?？蓮桶l(fā)2．重型口瘡又稱復發(fā)性壞死性粘膜、腺周圍炎或腺周口瘡（1)病損特點：潰瘍較大而深在，似“彈坑”，直徑＞10mm，深及粘膜下層甚至肌層，潰瘍周圍組織紅腫且微顯隆起，捫之較硬，潰瘍大多數(shù)邊緣整齊，愈合后有瘢痕或者有組織缺損。潰瘍一般為1-2個，疼痛較重（2)病損部位：潰瘍可發(fā)生在任何部位，初始好發(fā)在口角,后向口腔后部移行。

（3)發(fā)病過程：其發(fā)病情況與前者相似，惟其潰瘍發(fā)作期較長，數(shù)周至數(shù)月才可愈合，有自限性，復發(fā)的間歇期亦不定3．皰疹樣阿弗他潰瘍：（1)病損特點：其特點是潰瘍小，直徑小于2mm，但數(shù)目多，有數(shù)十個或更多,周圍粘膜充血。（2)病損部位：散在分布于粘膜的任何部位，以舌腹、口底多見。（3)發(fā)病過程：其發(fā)病情況與輕型阿弗他潰瘍相近,愈后無瘢痕。三、診斷病史特點及臨床特征四、鑒別診斷：1、皰疹樣阿弗他潰瘍與急性皰疹性齦口炎

2、重型口瘡與癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壞死性涎腺化生五、治療：1．局部治療

其主要作用是消炎、止痛、防止感染并促進愈合（1)消炎類藥物

①膜劑：如金霉素藥膜、洗必泰藥膜等，其中除主藥外尚加有表面麻醉劑、皮質(zhì)激素等，用時剪一塊比潰瘍略大的藥膜貼于患處，并可重復使用。

②軟膏或凝膠：0.1％曲安西龍軟膏，局部涂患處。

③含漱劑：

④含片：⑤散劑：（2)止痛劑：（3)物理療法（4)腐蝕性藥物（5)皮質(zhì)激素局部封閉

對持久不愈的潰瘍，疼痛明顯或范圍較大者.

\t"/kecheng/2013/_blank"曲安奈德混懸液或2.5％醋酸強的松龍混懸液0.5～1.0ml，加入1％\t"/kecheng/2013/_blank"普魯卡因0.5～1.0ml，以浸潤方式注射于潰瘍下方結(jié)締組織內(nèi),每個注射點5～10ml，前者每1～2周1次，后者每周1～2次。2．全身治療(1)腎上腺皮質(zhì)激素類：常用潑尼松片，每日10～30mg，每日1次，潰瘍控制后逐漸減量。(2)細胞毒類藥物：常用\t"/kecheng/2013/_blank"環(huán)磷酰胺片，每片50mg，每日2次，每次25mg，口服。甲\t"/kecheng/2013/_blank"氨蝶呤片，每片2.5mg，每日2次，每次1.25mg，口服。\t"/kecheng/2013/_blank"硫唑嘌呤片，每片50mg，每日2次，每次25mg，口服，用藥控制在兩周以內(nèi)，最長不超過4～6周。（3)免疫增強劑：

①主動免疫制劑：可注射轉(zhuǎn)移因子，每周1～2次，每次1支。\t"/kecheng/2013/_blank"左旋咪唑片劑，每片15mg或25mg，每日150～250mg，分3次口服，連服2日后停藥5日，4～8周為1療程。\t"/kecheng/2013/_blank"胸腺素注射液，每支2mg或5mg，每日或隔日注射1次，每次1支。\t"/kecheng/2013/_blank"卡介苗，每支0.5mg每周2～3次，每次1支，肌內(nèi)注射，20天為1療程。

②被動免疫制劑：胎盤球蛋白、丙種球膽白等。（3)中醫(yī)中藥：

①首先應辨證虛實；虛證中\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"陰虛火旺者用\t"/kecheng/2013/_blank"地黃湯加減；脾\t"/kecheng/2013/_blank"腎陽虛者用參術(shù)\t"/kecheng/2013/_blank"腎氣丸加減；實證證可用成藥\t"/kecheng/2013/_blank"口炎沖劑；虛實夾雜型可用\t"/kecheng/2013/_blank"甘露飲加味。

②成藥可用昆明\t"/kecheng/2013/_blank"山海棠片，每片0.25g，每日3次，每次0.5g，口服。第二節(jié)

\t"/kecheng/2013/_blank"白塞病白塞?。˙D)是一種以細小\t"/kecheng/2013/_blank"血管炎為病理基礎的慢性進行性、復發(fā)性、系統(tǒng)性損害疾病。又稱口-眼-生殖器三聯(lián)征。一、病因二、臨床表現(xiàn)1、常見病損和體征：口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚損害（\t"/kecheng/2013/_blank"結(jié)節(jié)性紅斑、\t"/kecheng/2013/_blank"毛囊炎、針刺反應陽性)2、少見病損和體征三、診斷標準復發(fā)性口腔潰瘍+以下任意兩項復發(fā)性生殖器潰瘍、眼疾、皮膚損害、皮膚針刺反應陽性。四、治療參照復發(fā)性口腔潰瘍第三節(jié)創(chuàng)傷性血皰和創(chuàng)傷性潰瘍一、創(chuàng)傷性血皰（一)病因：急食，咬傷（二)臨床表現(xiàn)：

急食—血皰較大，軟腭多見，皰破后為糜爛面，有疼痛。

咬傷—血皰較小，頰黏膜多見三、診斷四、治療皰未破—皰已破—二、創(chuàng)傷性潰瘍（一)、病因（1)機械性刺激：

①自傷性刺激：

②非自傷性刺激：（2)化學性刺激：（3)溫度刺激：（二)臨床表現(xiàn)1、\t"/kecheng/2013/_blank"褥瘡性潰瘍

由持久的非自傷性機械刺激造成。多見于老年人?？谇粌?nèi)可見殘根、殘冠或不良修復體的存在，潰瘍深，可達到粘膜下層，邊緣略隆起，色灰白，疼痛不明顯。2、Bandar潰瘍

嬰兒吮吸吮吸姆指、奶嘴、玩具等硬物引起。固定發(fā)生于硬腭、雙側(cè)翼溝處粘膜表面，成雙側(cè)對稱分布。潰瘍表淺，嬰兒哭鬧3、Riga-Fe\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"國家醫(yī)學考試網(wǎng)de潰瘍：專指發(fā)生于兒童舌腹部的潰瘍。過短的舌系帶和過銳的新萌出的中切牙長期摩擦，引起舌系帶出的潰瘍4、自傷性潰瘍（factitialulcer)好發(fā)于青少年，多因性情好動造成。常因有下意識咬唇、咬頰或用\t"/kecheng/2013/_blank"鉛筆尖、竹筷等尖銳物刺頰脂墊等不良習慣，而引起相應部位的潰瘍。潰瘍深在，長期不愈，基底略硬或有肉芽組織，疼痛不明顯5、化學灼傷性潰瘍：組織壞死表面有白色易碎的白色薄膜，潰瘍表淺，疼痛明顯，常發(fā)生于治療牙附近6、燙傷性潰瘍：損傷開始表現(xiàn)為粘膜上出現(xiàn)皰，皰壁破潰形成糜爛及淺表潰瘍，疼痛明顯（三)、診斷臨床檢查可見明顯的理化刺激或自傷、燙傷史。病損部位和形態(tài)往往與機械性刺激因子相吻合。無復發(fā)史。去除刺激因素后，潰瘍很快有好轉(zhuǎn)或愈合。長期不愈者應做活檢（四)、鑒別診斷1．結(jié)核性潰瘍區(qū)別點：1)潰瘍深凹，邊緣呈鼠嚙狀，基底不平，有粟粒樣小結(jié)節(jié)，有紅色肉芽組織。

2)伴低熱、\t"/kecheng/2013/_blank"盜汗、淋巴結(jié)腫大。OT試驗陽性。

3)無理化刺激因素2．惡性潰瘍區(qū)別點：1)潰瘍深大，底部有菜花狀細小顆粒突起，邊緣隆起翻卷，捫診有基底硬結(jié)，疼痛不明顯

2)常為\t"/kecheng/2013/_blank"鱗狀細胞癌（五)、治療去除外界刺激因素：包括拔除殘根、殘冠，磨改尖銳的牙尖和邊緣嵴，修改不良修復體，糾正各種不良的習慣，改善嬰兒喂食方式，手術(shù)矯正過短唇系帶局部對癥治療：參見RAU的治療長期不愈者應做活檢，排除癌變第四節(jié)

天皰瘡天皰瘡是一類嚴重的、慢性皮膚黏膜的自身免疫大皰性疾病。臨床上根據(jù)皮膚損害的特點分為尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型?？谇粨p害以尋常型天皰瘡最多見，且最早出現(xiàn)；其他三型很少出現(xiàn)口腔病損，即使出現(xiàn)也與尋常型相似。本病發(fā)病年齡以40—60歲多見；本病無明顯性別差異，女性稍多。一、病因及發(fā)病機制1．發(fā)病學說

病因不明，目前認為屬自身免疫性疾病。目前認為與一些病毒、細菌感染，紫外線照射，某些藥物的刺激，微量元素，\t"/kecheng/2013/_blank"雌激素變化有關(guān)。2．發(fā)病機制

天皰瘡發(fā)病機制的核心是棘層松解。當天皰瘡IgG-antiDsg3與Dsg3結(jié)合后破壞了鈣黏素復合體的穩(wěn)定性和構(gòu)象，阻礙了正常橋粒的形成，影響了上皮細胞間的緊密連接，導致棘層松解的發(fā)生。此外，天皰瘡IgG還可引起蛋白水解酶的釋放，增加\t"/kecheng/2013/_blank"纖溶酶含量，促進細胞間黏合組織破壞。二、病理

其特征為上皮內(nèi)棘細胞層松解和上皮內(nèi)皰（或裂隙)。棘細胞層深部上皮細胞間水腫，細胞間橋粒消失，從而形成裂隙或水皰。固有層炎癥細胞浸潤，以淋巴細胞為主。電鏡下首先是棘細胞間黏合物質(zhì)毀壞，以后表皮細胞間“棘突”消失，最終橋粒遭破壞，但半橋粒結(jié)構(gòu)完整。三、臨床表現(xiàn)

1．尋常型天皰皰（1)口腔損害：口腔是早期出現(xiàn)病損的部位。約70%患者初步損害區(qū)為口腔，90%患者在病程過程中出現(xiàn)口腔損害，甚至50%患者終身累及口腔。①部位：口腔黏膜任何部位均可被累及，尤其是易受摩擦的部位如:軟腭、硬腭、咽旁等。②病損特點：1—2個或廣泛發(fā)生的大小不等的水皰，皰壁薄而透明（上皮水皰)，水皰易破，出現(xiàn)不規(guī)則的糜爛面，糜爛面邊緣有殘留的皰壁。用鑷子將皰壁撕去或提取時，常連同鄰近外觀正常的黏膜一起無痛性地撕去一大片，并留下鮮紅的創(chuàng)面，此現(xiàn)象稱為揭皮實驗陽性。在糜爛面的邊緣處將探針輕輕置入黏膜下方，可見探針無痛性探入，此為棘層松懈現(xiàn)象，對診斷是有意義的。新鮮的糜爛面無炎癥、不出血或少出血、假膜少、界清，周圍黏膜外觀正常，糜爛面不易愈合。如繼發(fā)感染可出現(xiàn)假膜。③癥狀：起皰前常先有口干、咽干或吞咽時感到刺痛；糜爛面出現(xiàn)后，出現(xiàn)疼痛，使患者咀嚼、吞咽、說話均有困難，有非特異性口臭出現(xiàn)，局部淋巴結(jié)腫大，唾液增多并帶有血跡。（2)皮膚損害①部位：前胸、軀干以及頭部，頸、腋窩、腹股溝等易摩擦部位。②病損特點：在正常的皮膚上，突然出現(xiàn)大小不等的水皰，皰壁薄而松弛，皰液清澈或微濁。用手壓皰頂，皰液向四周擴散；皰易破，破后露出紅濕的糜爛面，以后結(jié)痂，愈合后留下較深的色素沉著；皰若不破，可漸變渾濁后干癟。尼氏征陽性（Nikolsky)：用手指側(cè)向推壓外表正常的皮膚或黏膜，即可迅速形成水皰；推趕水皰能使其在皮膚上移動，用舌舐及黏膜，可使外觀正常的黏膜表層脫落或撕去，這些現(xiàn)象稱尼科爾斯基征即尼氏征。③癥狀：局部輕度瘙癢，糜爛時有疼痛。病程中全身可出現(xiàn)發(fā)熱、無力、食欲不振等全身癥狀；若病情加重，體溫升高，不斷出現(xiàn)新水皰，由于大量失水、電解質(zhì)或蛋白質(zhì)從皰液中消耗，患者出現(xiàn)惡病質(zhì)，日漸消瘦、虛弱，常并發(fā)感染。若反復發(fā)作，不能及時有效控制病情，可因感染而死亡。（3)其他部位黏膜：鼻腔、眼、外生殖器、肛門等處黏膜均可發(fā)生與口腔黏膜相同的病損。2．增殖型天皰瘡

（1)口腔：于尋常型相同，只是在唇紅緣常有顯著的增殖。（2)皮膚：發(fā)生在口腔黏膜損害前或后，常見于腋窩、臍部和肛門周圍等褶皺部位，仍為大皰，尼氏征陽性，皰破后基部發(fā)生乳頭狀增殖，其上覆以黃色厚痂以及滲出物，有腥臭味，自覺疼痛。（3)其他部位黏膜：鼻腔、陰唇、\t"/kecheng/2013/_blank"龜頭等處黏膜均可發(fā)生與口腔黏膜相同的病損。3．落葉型天皰瘡（1)口腔：該性口腔黏膜完全正?；蛭⒂屑t腫，若有糜爛常不嚴重。（2)皮膚：表現(xiàn)為松弛的大皰，皰破后又黃褐色鱗屑痂，邊緣翹起呈葉狀。（3)其他部位黏膜：眼\t"/kecheng/2013/_blank"結(jié)膜、外陰黏膜也常受累。4．紅斑型天皰瘡（1)口腔：黏膜損害較少見。（2)皮膚：表現(xiàn)為面部有對稱性紅斑及鱗屑痂，患者一般全身情況良好。四、診斷

1、臨床損害特征：病變早期口腔黏膜即出現(xiàn)紅色創(chuàng)面或糜爛面，不易愈合。尼氏征陽性、揭皮實驗陽性、探針可無痛性探入等棘層松懈現(xiàn)象。2、組織學檢查：用鋒銳手術(shù)刀，切取病變組織。3、細胞學檢查：可見典型的棘層松懈的解體細胞，該細胞核大而圓，染色深，胞漿較少，又名天皰瘡細胞。4、免疫學檢查：（1)免疫組織化學：直接免疫熒光法，顯示棘細胞層間的抗細胞黏接物質(zhì)的抗體。（2)血清抗體物質(zhì)的檢測：間接免疫熒光法，測血清中存在的循環(huán)抗體，一般抗體效價為1:40即有意義。五、鑒別診斷1、多形紅斑是急性炎癥性疾病。起病急，口內(nèi)黏膜呈大小不等的紅斑、糜爛，其上覆以假膜，尼氏癥陰性。皮膚表現(xiàn)為紅斑，其上有水皰，而天皰瘡則是在正常皮膚上的水皰。2、\t"/kecheng/2013/_blank"大皰性表皮松解癥

這是一種少見的，多為先天性家族遺傳性皮膚病，亦可無家族史。六、治療1、腎上腺皮質(zhì)激素：為治療該病的首選藥物。根據(jù)用藥的過程，可動態(tài)地分為起始、控制、減量、維持四個階段。潑尼松的起始量據(jù)病情而定，輕者20-40mg/d；重者60—100mg/d，在控制病情1—2周后，可考慮減量。每次減原劑量的25%較為穩(wěn)妥，1—2周減一次；減至30mg/d時，減量時間應適當延長，直到每日10—15mg為維持量。長期應用腎上腺皮質(zhì)激素，要注意各種不良反應。常見的有消化道潰瘍、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病、\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓、\t"/kecheng/2013/_blank"骨質(zhì)疏松、庫欣綜合\t"/kecheng/2013/_blank"/kuaiji/征、各種感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性等。給予\t"/kecheng/2013/_blank"硫糖鋁、\t"/kecheng/2013/_blank"氫氧化鋁保護胃黏膜；適當補鉀、補鈣；給予堿性漱口液，防止白色念珠菌感染；注意定期做血壓、血糖、肝腎功能、大便潛血、電解質(zhì)、胸透檢查。2、支持治療：給予高蛋白、高維生素飲食，要有充足睡眠和愉快的情緒，防止受涼及繼發(fā)感染。進食困難者可靜脈補液。3、免疫抑制劑：常用的有環(huán)磷酰胺（CTX)、硫唑嘌呤（AZA)、\t"/kecheng/2013/_blank"甲氨蝶呤、\t"/kecheng/2013/_blank"環(huán)孢素。此類藥物與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合運用，可以達到減少后者用量、降低副作用的目的。在無禁忌癥的前提下，治療初期或?qū)ζべ|(zhì)激素療效不佳的病例均可采取聯(lián)合用藥，CTX

15～25mg每周1次；AZA50～100mg/d。4、抗感染：防止細菌、霉菌感染。5、局部用藥：對癥、消炎、防腐、促進愈合。6、中醫(yī)中藥、金制劑、血漿置換療法等。

第五節(jié)

瘢痕性類天皰瘡瘢痕類天皰瘡又稱良性黏膜類天皰瘡，又稱黏膜類天皰瘡，是類天皰瘡中較常見的一型。病程緩慢，平均3～5年，有的可遷延一生；嚴重的眼部損害可影響視力，甚至造成失明。

該病女性是男性的2倍，中年或中年以上較多見，死亡者少見。一、病

因一般認為是屬自身免疫性疾病，用免疫熒光直接法檢查患者的組織，約20%～40%可查見抗基底膜區(qū)抗體，主要是IgG。二、病理上皮完整，上皮與結(jié)締組織之間有水皰或裂隙，故為上皮下皰，無棘層松懈。結(jié)締組織有大量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤并見有擴張的血管等。免疫熒光直接法檢查，可見基底膜區(qū)有一連續(xù)的細長熒光帶。三、臨床表現(xiàn)1、口腔損害1.1部位：口腔任何部位均能發(fā)生，牙齦是最早出現(xiàn)體征的部位，也是最常見出現(xiàn)損害的部位。1.2牙齦是\t"/kecheng/2013/_blank"剝脫性齦炎樣的損害。彌散性紅斑——水皰（皰膜較厚)———皰破后可見白色或灰白色皰膜——光滑的紅色潰瘍面尼氏征陰性1.3口內(nèi)其他部位的水皰或潰瘍面，尼氏征陰性；在軟腭、腭垂、舌腭弓和咽腭弓等處，常容易發(fā)生瘢痕黏連，或見口內(nèi)有畸形，2、眼部損害

50%～85%的瘢痕性類天皰瘡患者出現(xiàn)眼部損害；單純性的眼部損害被稱為眼天皰瘡。3、皮膚損害約有20%～50%的患者出現(xiàn)皮膚損害。面部、頭部常被累及，胸、腹、腋下、四肢屈側(cè)亦常見。4、其他黏膜咽、氣管、尿道、生殖器及肛門等處黏膜偶有受累。該病發(fā)展緩慢，但預后較好。四、診斷多竅性黏膜損害，口腔多見。發(fā)現(xiàn)牙齦呈剝脫狀或紅斑,發(fā)現(xiàn)口內(nèi)其他部位的水皰或潰瘍面時，注意檢查有無尼氏征表現(xiàn)；在軟腭、腭垂、舌腭弓和咽腭弓等處，常容易發(fā)生瘢痕黏連，或見口內(nèi)有畸形，眼的病損，尤其是瞼-球黏連。組織病理：上皮下皰免疫熒光直接法檢查，可見基底膜區(qū)有一連續(xù)的細長熒光帶。五、鑒別診斷1、天皰瘡患病年齡、性別、患病部位、皮膚損害、組織病理、免疫病理、病程預后。2、多形滲出性紅斑急性炎癥性病損，以唇紅表現(xiàn)最突出，皮膚表現(xiàn)為虹膜狀紅斑，四肢多見。六、治療1、局部治療

消除口腔各種創(chuàng)傷因素，施行細致的牙周潔刮治，保持口腔衛(wèi)生。以皮質(zhì)激素制劑的溶液滴眼，以防止纖維性黏連。局部糜爛廣泛者采取病變區(qū)皮質(zhì)激素注射，一般每周一次為宜。2、全身治療

口腔病情嚴重或伴有眼睛、咽喉部黏膜損害者，可考慮全身皮質(zhì)激素和細胞毒藥物聯(lián)合應用，治療中應注意檢測血象和肝腎功能。第六節(jié)

大皰類天皰瘡是慢性自身免疫性的皮膚黏膜病。多見于老年人，無性別、種族因素。病程長，但預后良好。大約有10%～20%的患者出現(xiàn)黏膜損害，位于口腔黏膜的水皰較小。一、病因大皰類天皰瘡是侵犯基底膜帶的一種自身免疫性疾病?；啄敲庖咔虻癨t"/kecheng/2013/_blank"白及補體沉著的部位，也是循環(huán)自身抗體發(fā)生反應的部位?？够啄ё陨砜贵w主要為IgG。二、病理上皮完整，上皮與結(jié)締組織之間有水皰或裂隙，故為上皮下皰，無棘層松懈。結(jié)締組織表面平滑，有大量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤并見有擴張的血管等。免疫熒光直接法檢查，可見基底膜區(qū)有一連續(xù)細長的熒光帶，主要是IgG。三、臨床表現(xiàn)1、口腔

約有不足20%的患者口腔內(nèi)有皰，皰小，類似粟粒，皰不易破。皰破后潰瘍漸趨于愈合并不擴展，尼氏征陰性。病損累及牙齦，類似非特異性剝脫性齦炎，表現(xiàn)為牙齦緣充血，表皮剝脫，附著齦亦然。病程常遷延達數(shù)月或數(shù)年，緩解后再次復發(fā)時，病情較輕；除口腔外，其他體竅黏膜少有累及。2、皮膚

常發(fā)生在腋窩、腹股溝、前臂內(nèi)側(cè)等處。在外觀正?；蛴屑t斑的皮膚上發(fā)生張力性大皰。皰液飽滿，皰壁較厚，不易破裂，疼痛輕微，易于愈合。尼氏征陰性。大部分損害伴有瘙癢出現(xiàn)。四、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理檢查可作出診斷。臨床上皮膚是以大皰為主，口腔的水皰小而少，免疫熒光直接法檢查對診斷具有重要價值。五、鑒別診斷1、尋常性天皰瘡

為上皮內(nèi)皰，尼氏征陽性，口腔黏膜及皮膚均有明顯的棘層松懈特征；皮膚則在正常皮膚上起皰，皰壁薄而易破，不易愈合。大皰性類天皰瘡為上皮下皰，口腔黏膜上皰小而少，破后易于愈合，尼氏征陰性。皮膚上，可在外觀正?；蚣t斑上起皰，皰液飽滿，皰大但不易破，破后易于愈合，很少見有創(chuàng)面。2、瘢痕類天皰瘡

大皰性類天皰瘡的口腔病損為小皰，數(shù)目亦少，皰破后易于愈合。皮膚表現(xiàn)是在外觀正?；蚣t斑上起大皰，皰液飽滿。因易于愈合，故很少有創(chuàng)面。而瘢痕類天皰瘡的口腔黏膜除有水皰外，則以牙齦緣、附著齦的剝脫性齦炎樣為主要表現(xiàn)，在缺牙區(qū)亦然。此外還見有黏膜的糜爛、潰瘍。皮膚的大皰尚屬少見。眼結(jié)膜有時見小水皰，反復或持續(xù)的單純性結(jié)膜炎，病情長期反復可導致瞼-球黏連，以至瞼內(nèi)翻、\t"/kecheng/2013/_blank"倒睫等，角膜斑痕可使視力喪失。六、治療除病情嚴重者外，應盡量減少或避免用皮質(zhì)激素，若需用潑尼松，10mg每天三次，即可控制病情，3～4天后開始減量，視病情需要，也可持續(xù)用藥2～4周。病損局部可用2.5%\t"/kecheng/2013/_blank"潑尼松龍混懸液加1%普魯卡因局部注射。含漱劑則以消炎、防腐、止痛為主。第五章口腔粘膜斑紋類疾病第一節(jié)口腔扁平苔蘚OrallichenplanusOLP扁平苔蘚是一種伴有慢性淺表性炎癥的皮膚-粘膜角化異常性疾病。皮膚-粘膜可單獨或同時發(fā)病。口腔病損稱為口腔扁平苔蘚?？谇槐馄教μ\病損可累積皮膚和口腔。中年女性好發(fā)，呈慢性過程，時好時發(fā)。一、

病因（一)

精神因素：\t"/kecheng/2013/_blank"失眠、情緒波動（失業(yè)、考試)、更年期。（二)

內(nèi)分泌因素：（三)

免疫因素：是一種口腔粘膜以T細胞導的（四)

感染因素：乙肝、丙肝、幽門螺旋桿菌。（五)

微循環(huán)障礙：2/3存在且有高粘血癥。（六)

遺傳因素：（七)

其他：\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病、\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓、消化道功能紊亂、微量元素缺失。二、

臨床表現(xiàn)（一)

口腔粘膜1、部位：可發(fā)生在口腔粘膜任何部位，大多左右對稱發(fā)生。87.5%發(fā)生于頰部，其次在舌、齦、唇、腭、口底等處。2、病損特點：針尖大小的白色小丘疹排列組成的各種條紋（網(wǎng)狀、環(huán)狀、樹枝狀)；粘膜可發(fā)生紅斑、充血、糜爛、潰瘍和水皰等。臨床表現(xiàn)多種多樣，但以白色條紋、白色斑塊為主。（1)按病損形態(tài)可分為：①網(wǎng)狀型：灰白色小丘疹排列交織成網(wǎng)狀，稍高于粘膜表面。多發(fā)生在雙頰、前庭溝，咽旁等部位。②環(huán)狀型：灰白色小丘疹排列成細條紋，稍高隆起，呈環(huán)狀、半環(huán)狀。多發(fā)生在雙頰、舌側(cè)、舌腹、唇紅等處。③條紋型：灰白色小丘疹連接成線紋，可呈直線或波浪形，組成樹枝狀、線條狀、條索狀病損。多見于牙齦頰移行部、前庭溝、附著齦、口底、舌腹部、頰、腭等處。④斑塊型：斑塊大小不一，形狀不規(guī)則，方形或圓形。一般較硬且為隆起的白色斑塊。多發(fā)生在舌背。⑤丘疹型：灰白針尖大小小丘疹，微高于粘膜表面，散在或成簇發(fā)生，四周可有其他形狀條紋。（如此型發(fā)生在雙頰、唇紅部應與迷脂癥相鑒別。)⑥水皰型：由于基底層嚴重液化變性，上皮與下方的結(jié)締組織分離所致。在臨床上可見在扁平臺蘚斑紋或丘疹病變的中間，有水皰形成。皰液為透明或半透明，庖破后形成糜爛面。多發(fā)生于頰、唇移行皺襞及翼領韌帶處。⑦糜爛型：粘膜充血、糜爛。在此周圍有灰白色條紋或丘疹存在。常發(fā)生于頰、唇、頰溝、磨牙后區(qū)、舌腹等部位。⑧萎縮型：多見于舌背；白色斑塊，因舌背萎縮略顯凹下，表面光滑，呈淡藍色。發(fā)生在牙齦時，則有充血或淺表糜爛，鄰近可見有白色條紋。（2)按病損部位分為①頰扁平苔蘚：多以磨牙前庭溝、頰咬合區(qū)域多發(fā)。②舌扁平苔蘚：多發(fā)生在舌前2/3區(qū)域，舌背、舌緣、舌腹。表現(xiàn)為萎縮型、斑塊型、糜爛型。③唇扁平苔蘚：下唇多于上唇。網(wǎng)狀型、環(huán)狀型、糜爛型。④齦扁平苔蘚：萎縮糜爛型多見。附著齦充血，接近前庭溝處有白色條紋存在，上皮萎縮，表面有糜爛，呈\t"/kecheng/2013/_blank"剝脫性齦炎表現(xiàn)。⑤腭扁平苔蘚：少見，常由移行皺襞或缺牙粘膜蔓延而來。網(wǎng)狀型多見?？谇徽衬げp消退后，可遺留色素沉著。3、癥狀：發(fā)澀感、粗糙、燒灼感、疼痛。（二)

皮膚病損：1、病損可發(fā)生于身體各部位，四肢多于軀干。有對稱性。2、紫紅色或暗紅色，多角形扁平丘疹，界清，丘疹如粟粒大小到\t"/kecheng/2013/_blank"綠豆大小，稍高于皮膚表。將石蠟油涂于丘疹表面，用放大鏡觀察，可見丘疹上有淺的網(wǎng)狀白色條紋，稱為Wickham紋。3、癥狀：瘙癢、有潰瘍時可有疼痛。（三)

指（趾)甲病損：多見于拇趾，甲板有縱溝及變形，甲部增厚或變薄。[病理]上皮不全角化，基底層液化變性，固有層有密集的淋巴細胞浸潤帶。[診斷]本病以中年女性多見，病損大多左右對稱，由粟粒大小的白色或灰白色丘疹組成的線條構(gòu)成網(wǎng)狀、環(huán)狀、樹枝狀、斑塊狀病損，病變區(qū)域與正常粘膜之間無清晰的界限。白色條紋及四周正常粘膜或有充血、糜爛甚或潰瘍。必要時可進行組織活檢確診。[鑒別診斷]1．白斑：是舌背部的病損。舌背部OLP病損灰白色斑塊狀突起，局部柔軟，彈性正常。舌白斑為\t"/kecheng/2013/_blank"白堊色斑塊，粗糙稍硬，有時有溝紋或溝裂。2．盤狀紅斑狼瘡：OLP

DLE部位頰

唇對稱性

左右對稱

無粘膜色澤

正?；蚣t

\t"/kecheng/2013/_blank"桃紅色白

紋

珠紅色交織成網(wǎng)放射狀排列免疫熒光檢查

膠樣小體熒光顆粒基底膜熒光帶3．粘膜\t"/kecheng/2013/_blank"天皰瘡、\t"/kecheng/2013/_blank"類天皰瘡、剝脫性齦炎。剝脫性齦炎牙齦充血、\t"/kecheng/2013/_blank"水腫發(fā)亮，上皮剝脫形成糜爛出血，輕微觸及有明顯的疼痛等敏感癥狀。OLP的牙齦病損充血，四周有白色的細網(wǎng)紋或，觸之疼痛較輕。4．苔蘚樣反應：某些患者服用\t"/kecheng/2013/_blank"甲基多巴、阿的平、氯喹、氨本唑、開博通、\t"/kecheng/2013/_blank"奎尼丁等藥物后，口腔出現(xiàn)呈放射狀白色條紋或白色斑塊類似扁平苔蘚樣病損。治療牙體楔形缺損等使用銀汞合金充填物可引起相對頰、舌粘膜發(fā)生類似苔蘚樣反應。當引起反應的藥物停止使用，或去除引起病變處的重金屬后，苔蘚樣病變就明顯減輕或消失，臨床上為確診應作斑貼試驗，停止藥物使用或更換充填物進行試驗性治療。5．\t"/kecheng/2013/_blank"多形性紅斑：皮膚上有紅斑，紅斑中心出現(xiàn)小皰損害外觀似“虹膜”或“靶環(huán)”，多形性紅斑首先侵犯唇紅，并有厚血痂為其特點。6．迷脂癥：屬皮脂腺異位、錯生。唇、頰粘膜多見。粘膜上有散在或成簇為團塊狀的粟粒大小的淡黃色或黃白色斑疹或丘疹，表面光滑，觸之柔軟?；颊咭话銦o自覺癥狀。[治療]

1、應詳細詢問病史，了解全身情況，調(diào)整心理狀態(tài)。如精神狀態(tài)、睡眠、月經(jīng)狀況、消化道情況、糾正高粘血癥等。2、局部治療（1)潔治術(shù)：去除局部\t"/kecheng/2013/_blank"牙石，消除感染性炎癥。（2)腎上腺皮質(zhì)激素：局部應用安全性高，療效好?？芍瞥绍浉?、凝膠、油膏和藥膜等使用。病損區(qū)基底部注射對糜爛潰瘍型有較好療效，選用\t"/kecheng/2013/_blank"曲安奈德等加入2%\t"/kecheng/2013/_blank"普魯卡因各1～2ml作粘膜下注射，7～10天一次。3、全身治療（1)口服腎上腺皮質(zhì)激素應慎重；對急性大面積或多灶糜爛型扁平苔鮮，采用小劑量、短療程方案，\t"/kecheng/2013/_blank"潑尼松15～30ml/d,服用1～3周。（2)\t"/kecheng/2013/_blank"雷公藤與昆明\t"/kecheng/2013/_blank"山海棠：雷公藤有較強的抗炎作用，抑制體液免疫，對細胞免疫有雙向作用。毒副作用主要為胃腸道反應；心肌、腎、肝損害；白細胞、血小板下降；男性精子數(shù)目下降、活力降低、女性\t"/kecheng/2013/_blank"閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂等。\t"/kecheng/2013/_blank"雷公藤多苷片0.5～1mg/(kg·d)，2個月為一個療程，可服用1～4個療程。\t"/kecheng/2013/_blank"昆明山海棠0.5g，每日3次。有良好的抗炎和抑制增生的作用，抑制毛細血管通透性減少炎性滲出。毒副作用較小。（3)氯喹：氯喹主要通過穩(wěn)定溶酶體膜等作用，而產(chǎn)生抗炎作用及減輕組織和細胞損傷。磷酸氯喹0.25g/d，分2次服用。副作用為頭昏、惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐、視野縮小、\t"/kecheng/2013/_blank"耳鳴、白細胞減少，極少見的嚴重毒性反應有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"心律失常、心臟驟停、心源性腦缺血綜合癥，若不及時搶救可導致死亡。孕婦忌用。治療過程中應注意血象變化。（4)免疫增強劑：\t"/kecheng/2013/_blank"左旋咪唑、\t"/kecheng/2013/_blank"轉(zhuǎn)移因子、聚肌胞、\t"/kecheng/2013/_blank"多抗甲素等。左旋咪唑(LMS)片劑,每片15mg，150-250mg/日，3/日。服2日停5日，4-8周為一療程。轉(zhuǎn)移因子（TF)注射液。TF是從白細胞中提取的小分子肽類物質(zhì)，能將供體的細胞免疫信息傳遞給受體，使受體的淋巴細胞，提高肌體細胞免疫功能。每周1～2次,每次1支,注射于上臂內(nèi)側(cè)或大腿內(nèi)側(cè)皮下淋巴組織較豐富部位。（5)抗真菌藥物：對遷延不愈的OLP，應注意可能有白色念珠球菌感染，可使用制霉菌素含漱液或碳酸輕鈉液含漱。第六章

口腔粘膜斑紋類疾病第一節(jié)

口腔白色角化病屬口腔上皮過度角化或部分不全角化，基本上是良性病變。為長期的機械性或化學性刺激所造成的口腔粘膜局部白色角化斑塊或斑。一、病因：口腔粘膜長期受機械或化學性刺激而引起的白色斑塊。如殘根、殘冠，不良修復體或吸煙。二、臨床表現(xiàn)：淺白色邊界不清的斑塊或斑片，不高或略高于粘膜表面，斑塊表面平滑，基底柔軟無結(jié)節(jié)，無自覺癥狀，發(fā)生于受刺激部位。煙堿性白色角化?。阂蛭鼰熁颊呱想癯驶野咨驕\白色病損，其間可見有腭腺開口呈小紅點狀——軟硬腭交界處。三、病理：上皮過度角化或部分不全角化四、診斷：口腔粘膜增厚、發(fā)白——對應區(qū)域可找到刺激因素（機械)吸煙者叼煙卷的唇部，嚴重吸煙者，上腭廣泛白色角化損害，刺激去除1—2周后，白色損害變淺，范圍縮小，甚至消失?？梢烧呖勺霾±頇z查。五、鑒別診斷：（一)白色水腫：雙頰咬合線附近，呈彌散半透明灰白色或乳白色斑膜，用口鏡拉展頰粘膜時，白色改變可暫消失，柔軟，無壓痛，患者無自覺癥狀。病理：上皮細胞有顯著細胞水腫。本病為良性損害，。（二)頰白淺：由于咀嚼時牙齒持續(xù)不斷地刺激所引起的組織角化，與雙側(cè)咬合線相對應，為連續(xù)的白色線條，呈水平狀縱向延伸，成年人中常見，無自覺癥狀，病理上皮正角化。無需治療或調(diào)磨過銳牙尖。（三)灼傷：化學藥物灼傷，有明確的創(chuàng)傷史，為灰白色假膜，其下方為糜爛面疼痛明顯。六、治療：去除局部刺激因素，嚴重者配合局部用藥。第二節(jié)

口腔斑病一、定義：1996年定義為口腔白斑是口腔粘膜上以白色為主的損害，不具有其他任何可定義的損害特征；一部分口腔白斑可轉(zhuǎn)化為癌。根據(jù)檢查環(huán)境和診斷手段的差別，可將白斑分為臨時性診斷和肯定性診斷兩個階段。臨時性診斷：口腔粘膜白色損害，不能診斷為其他疾病即可下臨時性診斷如懷疑此白色損害與某種因素有關(guān)，去除此因素1—3月后，損害仍持續(xù)存在，此時可下肯定性診斷。并及時活檢。二、病因：1．吸煙：與白斑密切相關(guān)，白斑的發(fā)生率與抽煙時間的長短及吸煙量呈正比關(guān)系。發(fā)病部位\t"/keche