老年糖尿病綜合管理

關(guān)于老年糖尿病綜合管理第1頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的臨床特點(diǎn)1.

幾乎都是2型糖尿病，少數(shù)屬于繼發(fā)性糖尿病。2.2/3以上老年糖尿病患者無明顯糖尿病癥狀。3.大約40%老年糖尿病患者是因慢性因并發(fā)癥就診他科而被發(fā)現(xiàn)。4.以餐后高血糖升高為主或單純餐后高血糖的患者較多。5.非酮癥高滲透性昏迷發(fā)生率和病死率較高。6.老年患者肝腎功能多較差或容易出現(xiàn)心衰，用藥時(shí)需特別注意。Ellenburg&RifkinsDiabetesMeelitus.7thedition,689-693.第2頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的臨床特點(diǎn)7.老年患者常合并其他多種疾病，需同時(shí)服用多種藥物，容易出現(xiàn)藥物間的相互作用。8.老年患者易出現(xiàn)低血糖,尤其是無癥狀低血糖，但一旦發(fā)生低血糖后的危害更大。9.老年患者因視力差或記憶力減退,容易用錯(cuò)藥物劑量或漏用甚至錯(cuò)用藥物。10.老年患者尤其是支持系統(tǒng)差者，及時(shí)自我處理突發(fā)事件的能力較差，容易延誤治療時(shí)機(jī)。Ellenburg&RifkinsDiabetesMeelitus.7thedition,689-693.第3頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五目錄老年糖尿病的臨床特點(diǎn)老年糖尿病的綜合管理原則老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血壓管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治療第4頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五糖尿病防治的ABCDA-Aspirin

阿司匹林

-抗血小板治療B-Blood

pressure血壓

-控制血壓C-Cholesterol

膽固醇

-控制血脂D-Dextrose

葡萄糖

-控制血糖2013第5頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病防治的注意事項(xiàng)制訂防治方案前，須了解老年患者的臨床特點(diǎn)。防治方案不能只顧血糖，應(yīng)ABCD全面兼顧。老年患者依從性一般較差，制訂防治方案時(shí)要注意可行性和不影響患者生活質(zhì)量。高齡導(dǎo)致的機(jī)體自我調(diào)節(jié)機(jī)能差，發(fā)生低血糖、低血壓等時(shí)不易恢復(fù)，因此控制目標(biāo)不宜過高，藥物劑量宜偏小。由于預(yù)期壽命較短，需特別注意近期危害，無需過度關(guān)注遠(yuǎn)期危害。第6頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五2013年國際糖尿病聯(lián)盟老年2型糖尿病全球指南針對70歲以上的患者第7頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五目錄老年糖尿病的臨床特點(diǎn)老年糖尿病的綜合管理原則老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血壓管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治療第8頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五ACCORD研究提示

老年糖尿病患者強(qiáng)化降糖可能存在危害特征ACCORD研究樣本量10251平均年齡62T2DM病程10年CVD病史35%BMI32基線A1c8.3%A1c達(dá)標(biāo)6.4%vs.7.5%CVD事件風(fēng)險(xiǎn)比0.90(0.78-1.04)死亡風(fēng)險(xiǎn)比1.22(1.01-1.46)NEnglJMed2008;358:2545-59.第9頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五血糖控制目標(biāo)：OneSizeforAll？DiabetesCare.2011;34Suppl2:S191-6.第10頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五2013美國/歐洲糖尿病學(xué)會(huì)ADA/EASD

聯(lián)合聲明

降糖目標(biāo)和降糖方案的制定應(yīng)該個(gè)體化DiabetesCare.2013;35(6):1364-79.第11頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物

選擇注意事項(xiàng)

二甲雙胍老年2型糖尿病患者使用二甲雙胍是安全的【1,2】。如果沒有禁忌癥，可作為首選。75歲以上的超高齡者也可以使用，IDF對二甲雙胍使用無年齡限制，也有人建議該人群劑量超過1000mg/天。注意老年患者的血清肌酐正常值是100umol/L左右。當(dāng)超過此范圍，不宜使用二甲雙胍。有心衰、COPD、低血壓、缺氧、肝損害、需注射碘造影劑以及葉酸、VB12缺乏癥禁用。1.AmJHealth-SystPh.2011,68:5002.中華內(nèi)科雜志2008,67(11):565.

第12頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物

選擇注意事項(xiàng)

磺脲類磺脲類藥物是否作為老年糖尿病患者的首選有爭議。因?yàn)槠涞脱秋L(fēng)險(xiǎn)高，且有潛在肝損害可能。如果要使用磺脲類藥物，建議選用作用溫和的格列喹酮或低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的格列吡嗪控釋片或格列齊特緩釋片，且以小劑量開始，最大劑量為中劑量。不建議使用優(yōu)降糖（包括消渴丸）。使用格列美脲時(shí)也要注意低血糖。磺脲類用藥前必須評估肝功能、腎功能和心功能。AmJHealth-SystPh.2011,68:500第13頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物

選擇注意事項(xiàng)糖苷酶抑制劑是亞洲老年糖尿病患者的合適選擇，低血糖風(fēng)險(xiǎn)很低。特別適合以餐后血糖升高為主的老年患者。常和二甲雙胍聯(lián)合，但合用后胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率增加。注意有活動(dòng)性胃腸疾病、肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶超過正常3倍）和嚴(yán)重腎功能損害（GFR<20ml/min)不能使用。第14頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物

選擇注意事項(xiàng)二肽基肽酶IV（DPP-IV）抑制劑低血糖發(fā)生率低，心血管安全性高，主要降低餐后高血糖，理論上特別適合老年糖尿病患者使用。推薦與二甲雙胍聯(lián)合使用，有助于全面控制血糖。老年人群的研究資料尚不多，但已有的資料證實(shí)在老年人群有較高的安全性和有效性。GLP-1受體激動(dòng)劑/類似物在老年人群的使用經(jīng)驗(yàn)有限，有待于更多的經(jīng)驗(yàn)積累。SAVOR-TIMI53.2014ADA1507-P第15頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物

選擇注意事項(xiàng)噻唑烷二酮類老年患者容易合并器質(zhì)性心臟病，心衰風(fēng)險(xiǎn)較高，因此要慎用，不宜首選。若需使用建議使用吡格列酮。有心衰、明顯貧血、水腫者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者和膀胱癌病史者禁用。必要時(shí)監(jiān)測血清BNP和骨密度。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑低血糖發(fā)生率雖低于磺脲類，但仍時(shí)有發(fā)生。對不能使用糖苷酶抑制劑者，建議選用安全性更高的那格列奈。第16頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物

選擇注意事項(xiàng)胰島素制劑胰島素制劑首選長效胰島素類似物（甘精或地特）。若需使用餐時(shí)胰島素，首選超短效胰島素類似物。不建議首選預(yù)混胰島素，尤其是RI與NPH的預(yù)混制劑。老年患者肝功能和腎功能常有減損，且血糖自我調(diào)節(jié)能力低，低血糖風(fēng)險(xiǎn)大且難以及時(shí)糾正，因此胰島素劑量，尤其是起始劑量應(yīng)偏小。應(yīng)詳細(xì)告知患者胰島素使用方法和儲存方法。第17頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五IDF2013老年糖尿病防治指南降糖治療方案IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第18頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的血糖監(jiān)測老年患者應(yīng)該尤其注意血糖監(jiān)測。血糖監(jiān)測的主要方式是自我血糖監(jiān)測（SMBG)。監(jiān)測頻率為口服藥治療者每周2~4次，胰島素治療者每天至少1次。去醫(yī)院就診前1周選3天監(jiān)測全天7次血糖。有低血糖癥狀或其他不適時(shí)，應(yīng)立即查血糖，并進(jìn)行進(jìn)食+休息等處理或告知醫(yī)生。每3個(gè)月需去醫(yī)院檢測一次糖化血紅蛋白。同時(shí)把自我血糖監(jiān)測結(jié)果出示給醫(yī)生，由其評估血糖波動(dòng)性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013版第19頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五2013年ADA/EASD以患者為中心的立場聲明

指標(biāo)HbA1C＜6.5-7.0%HbA1C7.0-8.0%年齡（歲）＜55＞60糖尿病病程（年）＜10＞10預(yù)期壽命（年）＞5＜5強(qiáng)化降糖＞5年是否通常HbA1C水平＜8.0＞8.0CVD否是容易低血糖否是在強(qiáng)化降糖基礎(chǔ)上降低HbA1C是否DiabetesCare.2013Jun;35(6):1364-79.第20頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)AACE血糖

控制目標(biāo)狀態(tài)18-60歲60~75歲>75歲空腹≤7.2mmol/L≤8.0mmol/L≤9.0mmol/L

非空腹≤10.0mmol/L≤11.0mmol/L

≤12.0mmol/L糖化血紅蛋白<7.0%7.0%-8.0%≤8.5%AACE2013年糖尿病防治指南第21頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五IDF2013老年糖尿病防治指南

血糖管理目標(biāo)患者分層HbA1c目標(biāo)生活自理7%~7.5%不自理7.0%~8.0%，必要時(shí)可放寬至8.5%臨終盡量減少癥狀性高血糖和低血糖IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第22頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的低血糖防治老年糖尿病患者容易發(fā)生低血糖，且因自身血糖調(diào)節(jié)能力差，容易出現(xiàn)持續(xù)和嚴(yán)重的低血糖，且低血糖一旦發(fā)生，危害更大，容易誘發(fā)中風(fēng)和心梗。糖尿病患者的低血糖標(biāo)準(zhǔn)是≤3.9mmol/L，低于4.4mmol/l就應(yīng)預(yù)防低血糖，老年患者則血糖低于≤5.0mmol/L就應(yīng)警惕，應(yīng)及時(shí)減少藥物劑量、減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、增加進(jìn)食和增加監(jiān)測次數(shù)，并詳細(xì)告知低血糖處理方式。。反復(fù)發(fā)生低血糖者不宜使用胰島素和磺脲類藥物，應(yīng)換用而家雙胍、DPP-IV抑制劑、糖苷酶抑制劑或TZD等藥物。第23頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五目錄老年糖尿病的臨床特點(diǎn)老年糖尿病的綜合管理原則老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血壓管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治療第24頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)雖然各大臨床指南對糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)有所不同，但都建議老年患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)放寬。中華糖尿病學(xué)會(huì)(CDS)指南與美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南基本相同），因后者專為全科醫(yī)生制定操作性較強(qiáng)，但CDS又根據(jù)中國患者的臨床特點(diǎn)和國情做了調(diào)整，因此對全科醫(yī)生非常合適。在以患者為中心的個(gè)體化治療時(shí)，老年患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)充分考慮有效性、安全性、依從性、藥物相互作用和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等多方面后進(jìn)行制定。第25頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五CDS的老年糖尿病血壓控制目標(biāo)老年患者的血壓控制在150/90mmHg為宜中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013版第26頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五ADA的老年糖尿病血壓控制目標(biāo)糖尿病的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該<140mmHg糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80mmHg較低的收縮壓目標(biāo)，如<130mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者ADA對老年患者的血壓標(biāo)準(zhǔn)并未特別指明。但AHA的指南建議老年糖尿病患者血壓控制在150/90mmHg

即可。DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014第27頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五生活能自理的老年糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg生活不能自理的衰弱患者血壓控制目標(biāo)則放寬至＜150/90mmHg生活臨終患者，只要不是立即威脅生命的血壓都是可以接受的。IDF的老年糖尿病血壓控制目標(biāo)IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第28頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病的抗高血壓藥物選擇老年糖尿病患者降壓首選ACEI或ARB。除非有嚴(yán)重腎功能不全或高血鉀，否則降壓方案中應(yīng)包括ACEI或ARB的一種，但不建議兩種同時(shí)使用。尚無白蛋白尿的老年患者（無糖尿病腎病者），除α受體阻滯劑外的其他各類降壓藥原則上均可使用。需要聯(lián)合用藥者，最推薦聯(lián)合方案是：ACEI+鈣離子拮抗劑（CCB)或ACEI+小劑量的噻嗪類利尿劑已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測eGFR和血鉀。IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第29頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病的抗高血壓藥物選擇充血性心力衰竭的患者中需避免使用CCB。推薦在心絞痛的患者中使用β-受體阻滯劑。β-受體阻滯劑可掩蓋低血糖癥狀，有反復(fù)低血糖發(fā)作或胰島素劑量較大者應(yīng)盡量避免使用。老年患者多有高尿酸血癥，使用利尿劑和β-受體阻滯劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血尿酸。短效類CCB可能使血壓劇烈波動(dòng)和加重胰島素抵抗，不建議常規(guī)用于老年患者。IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第30頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年患者降壓藥物使用的注意事項(xiàng)老年患者的血壓不宜過低，最好不低于120/75mmHg，否則容易誘發(fā)缺血性中風(fēng)并提高死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年患者認(rèn)知力常減退，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知患者服藥時(shí)間、頻率和方法?？垢哐獕核幬锲鹦枰欢〞r(shí)間，不宜過快調(diào)整藥物方案或劑量。某些CCB（地爾硫卓、氨氯地平）與辛伐他汀合用時(shí)，橫紋肌溶解等嚴(yán)重不良反應(yīng)機(jī)會(huì)增大，應(yīng)盡量避免使用。如果一定要用，需告知患者注意相關(guān)征象。第31頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病患者的血壓監(jiān)測至少每年定期測一次血壓如下患者每次門診就診時(shí)都應(yīng)測量血壓

明確已知冠心病的患者既往超過目標(biāo)血壓的患者正在服用降壓藥的患者

IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第32頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五目錄老年糖尿病的臨床特點(diǎn)老年糖尿病的綜合管理原則老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血壓管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治療第33頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五CDS的老年糖尿病血脂壓控制目標(biāo)老年患者的血脂控制目標(biāo)無特別指出。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013版第34頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五無明顯CVD的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值是<2.6mmol/L有明顯CVD的糖尿病患者，使用大劑量他汀使LDL-C<1.8mmol/L如果最大耐受劑量的他汀沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)，LDL-C比基線降低約30~40%是一個(gè)替代目標(biāo)TG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L是理想的.ADA血脂異?？刂颇繕?biāo)DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014老年患者的血脂控制目標(biāo)無特別指出。第35頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五IDF老年糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)血脂控制目標(biāo)：LDL-C＜2.0mmol/LTG＜2.3mmol/LHDL-C＞1.0mmol/L對于已有心血管疾病的患者LDL-C＜1.8mmol/LIDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第36頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病的調(diào)脂藥物選擇由于幾乎所有老年糖尿病患者都屬于心血管并發(fā)癥高危人群，因此除非禁忌或臨床不宜使用，他汀類藥物的使用都是必要的。與年輕患者相比，考慮到他汀類藥物的潛在不良反應(yīng)，老年患者更適合使用較小劑量，一般每天半片或一片，不建議超過2片/天。第37頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年糖尿病的調(diào)脂藥物選擇老年患者使用他汀類藥物最好選擇水溶性或作用溫和的種類。如瑞舒伐法他汀、氟伐他汀等。使用前必須查肝功和心肌酶譜，并進(jìn)行定期監(jiān)測，如果出現(xiàn)肌痛、嚴(yán)重乏力、尿色加深、腰痛等表現(xiàn)立即停藥并就診。老年患者甲狀腺機(jī)能減退癥發(fā)生率高。甲減患者使用他汀類藥物后容易出現(xiàn)物蓄積，因此應(yīng)對血脂紊亂者常規(guī)查甲功并積極控制甲減。第38頁，共44頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五注意他汀類藥物與某些常用藥物（抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、地爾硫卓、磺脲類等）的相互作用。在單用他汀類藥物不達(dá)標(biāo)或不耐受時(shí)，可考慮其他調(diào)脂藥（如非諾貝特、膽酸結(jié)合劑、依折麥布等），但在老年人中應(yīng)避免他汀類與貝特類合用，也不推薦使用煙酸。除非TG>4.5mmol/l或有胰腺炎病史且TG>2.3mmol/l

，老年患者不首先啟動(dòng)貝特類藥物。調(diào)脂治療過程中，建議至少每3個(gè)月復(fù)查一次血脂譜。有條件者還可檢測載脂蛋白水平。老年糖尿病