2022年醫(yī)學(xué)專題-腹腔高壓與腹腔間

腹腔(fùqiāng)高壓與腹腔(fùqiāng)間室

綜合征

第一頁，共二十六頁。

2008年的一項(xiàng)ICU前瞻性調(diào)查表明，31%患者患者入ICU時就存在腹腔高壓（IAH），33％患者患者在入ICU后發(fā)展為腹腔高壓，腹腔高壓是影響ICU患者患者病死率的獨(dú)立影響因素，并且(bìngqiě)與器官功能衰竭（特別是呼吸功能障礙和腎功能障礙）和ICU住院時間長短息息相關(guān)，越來越引起我們的關(guān)注。第二頁，共二十六頁。一、腹腔高壓的定義

二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變

三、腹腔間室綜合征的診斷

四、腹腔間室綜合征的預(yù)防

五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測(jiāncè)

六、腹腔間室綜合征的處理

第三頁，共二十六頁。一、腹腔高壓(gāoyā)的定義1．腹腔內(nèi)高壓（IAH）

腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反復(fù)增高＞12mmHg

。

2．腹腔間室綜合征（ACS）

持續(xù)的腹內(nèi)壓＞20mmHg

(有/無

腹腔灌注壓＜60mmHg)，同時伴有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭(shuāijié)。

3．腹腔高壓的分級

I級，IAP

12～15mmHgII級，IAP

16～20mmHgIII級，IAP

21～25mmHgIV級，IAP＞25mmHg。第四頁，共二十六頁。一、腹腔高壓(gāoyā)的定義4．腹腔間室綜合征的分類

原發(fā)ACS：原發(fā)于腹腔盆腔區(qū)域疾病而導(dǎo)致的腹腔間室綜合征，通常需要早期外科或放射介入干預(yù)。

繼發(fā)ACS：由非腹腔盆腔區(qū)域疾病而導(dǎo)致的腹腔間室綜合征。

復(fù)發(fā)ACS：前期原發(fā)/繼發(fā)的ACS，經(jīng)外科/內(nèi)科處理緩解后重新(chóngxīn)發(fā)展而來的ACS。第五頁，共二十六頁。二、腹腔高壓(gāoyā)的病理生理學(xué)改變

1．腹腔高壓對胃腸道的影響

胃腸道是對IAH升高最敏感、受IAH、ACS影響最早的器官。動物模型進(jìn)行連續(xù)性觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IAP達(dá)10mmHg時，小腸粘膜血流灌注即減少17%；IAP達(dá)20mmHg時血流灌注減少36%；IAP達(dá)40mmHg時血流灌注減少67%，而此時腸系膜上動脈血流減少69%，胃組織血流減少45%。在維持平均動脈壓正常的情況下，IAP升高至25mmHg并持續(xù)60分鐘，可導(dǎo)致腸粘膜血流量減少63%，還可引起細(xì)菌易位至腸系膜淋巴結(jié)。當(dāng)IAP＞20mmHg時腸道通透性顯著增加，門靜脈血內(nèi)毒素含量(hánliàng)可顯著升高，腸道細(xì)菌可易位至腸系膜淋巴結(jié)及肝臟。第六頁，共二十六頁。二、腹腔(fùqiāng)高壓的病理生理學(xué)改變

1．腹腔高壓對胃腸道的影響

當(dāng)IAP＞20mmHg時腸道通透性顯著增加，門靜脈血內(nèi)毒素含量可顯著升高，腸道細(xì)菌可易位至腸系膜淋巴結(jié)及肝臟。而且，IAP升高除了降低動脈血流之外，還直接壓迫腸系膜靜脈，從而造成靜脈高壓。IAP增高可使腸壁淋巴回流明顯下降，組織間隙水腫和腸壁毛細(xì)血管壓力增加使內(nèi)臟水腫進(jìn)一步加劇，從而進(jìn)一步加重IAP，因而導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少(jiǎnshǎo)，組織缺血，腸粘膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位，造成遠(yuǎn)隔臟器的功能衰竭。嚴(yán)重的腹內(nèi)高壓還會導(dǎo)致腸道缺血和梗死。第七頁，共二十六頁。二、腹腔高壓的病理(bìnglǐ)生理學(xué)改變

2．腹腔高壓對呼吸系統(tǒng)的影響隨著IAP的升高，胸腔和腹腔是相連的兩個腔隙，IAH通過膈肌直接將壓力傳導(dǎo)給胸腔或通過膈肌頭側(cè)的上抬傳導(dǎo)給胸部，使胸腔內(nèi)壓升高，肺實(shí)質(zhì)被壓縮，肺容積(róngjī)減少，肺泡膨脹不全，肺毛細(xì)血管氧輸送減少，肺血管阻力增加。肺內(nèi)分流指數(shù)增加，通氣/血流比值失調(diào)，二氧化碳呼出減少，肺泡死腔增加，氣道峰壓及平均氣道壓明顯增加，肺部感染機(jī)會增多。主要表現(xiàn)為高通氣阻力、低氧血癥及高碳酸血癥。第八頁，共二十六頁。二、腹腔高壓(gāoyā)的病理生理學(xué)改變

3．腹腔高壓對循環(huán)系統(tǒng)的影響IAH和ACS對心血管的直接影響一方面表現(xiàn)在回心血量及CO的減少，其次是由于IAP增高導(dǎo)致膈肌抬高，可使胸腔內(nèi)壓顯著升高，壓力傳導(dǎo)至心臟和中心靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致CVP、肺動脈壓、PAWP測量讀數(shù)升高。當(dāng)IAP達(dá)10mmHg時，胸腔內(nèi)壓升高，回心血量減少，前負(fù)荷下降，心臟順應(yīng)性下降，收縮力減弱；同時心臟后負(fù)荷顯著增加(zēngjiā)，導(dǎo)致CO進(jìn)一步降低，心率代償性地增快。由于CVP等血流動力學(xué)參數(shù)已不能準(zhǔn)確反映血容量狀況，如果未注意到IAP的影響，液體復(fù)蘇往往延誤治療。第九頁，共二十六頁。二、腹腔高壓的病理(bìnglǐ)生理學(xué)改變

3．腹腔高壓對循環(huán)系統(tǒng)的影響此外，當(dāng)IAP增高到40mmHg時，腹腔動脈、腸系膜上動脈和腎動脈血流量也明顯減少。IAP的升高可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，使下肢回心血量明顯減少，靜脈血栓形成的危險性增加，促使四肢(sìzhī)水腫的形成。第十頁，共二十六頁。二、腹腔高壓(gāoyā)的病理生理學(xué)改變

4．腹腔高壓對腎臟的影響

ACS可導(dǎo)致腎功能障礙，主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥。有關(guān)報道(bàodào)，當(dāng)IAP升高至15～20mmHg時即出現(xiàn)少尿；達(dá)30mmHg時即出現(xiàn)無尿。腹腔高壓對腎臟功能損害的機(jī)理目前尚未完全明了，通常認(rèn)為，IAH時腎臟灌注壓下降，腎動脈血流明顯減少，而腎靜脈壓及腎血管阻力明顯增加，引起腎皮質(zhì)、腎小球血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，出現(xiàn)少尿甚至無尿。此外，IAH影響腎功能的機(jī)理還可能包括輸尿管直接受壓、腎實(shí)質(zhì)受壓、腎靜脈受壓，腎素/血管緊張素和醛固酮等分泌增加導(dǎo)致水鈉潴留等。第十一頁，共二十六頁。二、腹腔(fùqiāng)高壓的病理生理學(xué)改變

5．腹腔高壓對中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)的影響

IAP急性升高可導(dǎo)致CVP和胸腔內(nèi)壓快速升高，

ICP（顱內(nèi)壓）明顯升高達(dá)3～4mmHg，

CPP（腦灌注壓）顯著下降，造成腦組織灌注不良。IAH是顱內(nèi)高壓的“顱外”重要因素之一。第十二頁，共二十六頁。二、腹腔高壓的病理(bìnglǐ)生理學(xué)改變

6．腹腔高壓對肝臟的影響

IAH時由于CO下降，肝動脈血流減少；IAH導(dǎo)致肝臟機(jī)械性受壓以及肝靜脈穿過膈肌處的解剖性狹窄，從而使肝靜脈和門靜脈血流量降低。肝臟血流減少導(dǎo)致肝線粒體功能障礙，能量物質(zhì)產(chǎn)生減少，乳酸清除率下降，因而血清乳酸濃度可作為反映IAH/ACS病情(bìngqíng)及液體復(fù)蘇療效的有效指標(biāo)。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)高壓會影響肝部分切除術(shù)后肝細(xì)胞的再生。第十三頁，共二十六頁。二、腹腔(fùqiāng)高壓的病理生理學(xué)改變

7．腹腔高壓對機(jī)體炎癥介質(zhì)的影響

IAP急劇升高后與單純休克相比機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加重，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇，炎癥介質(zhì)大量釋放是導(dǎo)致ACS后多器官功能障礙的重要(zhòngyào)原因。第十四頁，共二十六頁。三、腹腔(fùqiāng)間室綜合征的診斷

ACS的診斷通常包括(bāokuò)：①IAP≥20mmHg(有/無

腹腔灌注壓＜60mmHg)；②出現(xiàn)一個或一個以上IAH相關(guān)的新器官功能障礙/衰竭。

第十五頁，共二十六頁。三、腹腔(fùqiāng)間室綜合征的診斷

病史和體征對ACS的診斷提供有價值的線索。大多數(shù)患者都有嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷史或手術(shù)史，有嚴(yán)重腹腔疾病，如腹主動脈瘤和腸梗阻病史，腹腔感染，凝血功能障礙腹腔出血、行腹腔填塞等；少數(shù)則有如APACHEⅡ積分較高、大量液體復(fù)蘇、大面積燒傷、顱腦損傷等高危因素存在。體征隨病情發(fā)展而有所區(qū)別。臨床上有下述表現(xiàn)者往往(wǎngwǎng)提示可能存在ACS：①急性腹脹和腹壁緊張；②液體復(fù)蘇后心率加快和（或血壓下降；③氣道峰壓逐步增加、出現(xiàn)低氧血癥必須增加吸入氧濃度；④出現(xiàn)少尿或無尿，液體復(fù)蘇后應(yīng)用利尿劑無效。第十六頁，共二十六頁。四、腹腔(fùqiāng)間室綜合征的預(yù)防

液體復(fù)蘇過程中，在維持尿量、CO等基本穩(wěn)定的前提下，盡量減少液體尤其(yóuqí)是晶體輸注量可減少由于臟器水腫、血管內(nèi)液體向組織間隙滲漏增加導(dǎo)致的IAP增高趨勢。對于可疑ACS，尤其(yóuqí)是大量液體復(fù)蘇的患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ICP。第十七頁，共二十六頁。四、腹腔(fùqiāng)間室綜合征的預(yù)防

ACS中部分是因?yàn)閺?qiáng)行關(guān)腹所致。在手術(shù)后甚至在手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測IAP。手術(shù)過程中當(dāng)關(guān)腹困難時應(yīng)放棄強(qiáng)行關(guān)腹，當(dāng)存在ACS危險因素時，強(qiáng)行全層關(guān)腹時ACS發(fā)生率為80%，

ARDS或MODS的發(fā)生率為90%；而此時如僅縫合(fénghé)皮膚則ACS的發(fā)生率降為24%，ARDS或MODS的發(fā)生率為36%；而以無菌塑料袋縫合(fénghé)于腹壁腹腔臨時關(guān)閉，則ACS的發(fā)生率僅為不到20%，ARDS或MODS的發(fā)生率為40%左右。當(dāng)存在發(fā)生ACS的風(fēng)險時，應(yīng)全層縫合(fénghé)而不是分層縫合(fénghé)腹壁，當(dāng)需要腹腔減壓時可迅速拆除縫線，及時有效降低IAP。第十八頁，共二十六頁。四、腹腔(fùqiāng)間室綜合征的預(yù)防

其他的預(yù)防措施還包括腹腔出血時選擇合適的腹腔填塞材料和方法避免過度填塞，臟器移植時選擇合適的供體器官、及時(jíshí)糾正休克、凝血功能障礙等。對于腹裂或腹壁巨大切口疝的患者采取分期關(guān)腹手術(shù)有助于減少術(shù)后IAH/ACS的發(fā)生。當(dāng)有ACS趨勢時，保持胃腸減壓通常顯得尤為重要。第十九頁，共二十六頁。五、腹腔(fùqiāng)高壓和腹腔(fùqiāng)間室綜合癥的監(jiān)測

1．腹腔內(nèi)壓的監(jiān)測盡管目前有多種多樣的監(jiān)測方法，比如：直接穿刺腹腔測壓、經(jīng)胃、結(jié)腸、膀胱、子宮、下腔靜脈等間接壓力的測定，但是當(dāng)前在世界范圍內(nèi)最為普遍應(yīng)用的，同時最簡單和重復(fù)性最好的依然是間接膀胱壓測定。膀胱壓監(jiān)測的方法為：完全平臥位、腹肌(fùjī)無收縮情況下、以腋中線水平為零點(diǎn)，膀胱內(nèi)注入最多25ml生理鹽水，在呼氣末讀數(shù)、并以mmHg表示。第二十頁，共二十六頁。五、腹腔高壓(gāoyā)和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測2．監(jiān)測CVP和PAWP的校正腹腔高壓時，腹腔壓力通過膈肌傳導(dǎo)到胸腔，使胸腔內(nèi)壓力（ITP）增高，直接導(dǎo)致反應(yīng)心臟充盈(chōngyíng)的壓力監(jiān)測指標(biāo)，如CVP和PAWP“錯誤”升高，用常規(guī)的臨床思維解讀此時的血流動力學(xué)參數(shù)常導(dǎo)致患者容量不足。因此，必須考慮對監(jiān)測的讀數(shù)進(jìn)行腹腔壓力的校正。

第二十一頁，共二十六頁。五、腹腔高壓(gāoyā)和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測3．腹腔灌注壓（Abdominal

perfusion

pressure，APP）APP定義為平均動脈壓與腹腔內(nèi)壓的差值，即：APP=MAP-IAP，腹腔灌注壓考慮到了平均動脈壓和靜脈阻力，比單獨(dú)的腹腔壓力更準(zhǔn)確反映腹腔內(nèi)臟器灌注的情況，有研究表明，與IAP比較(bǐjiào)，APP是更好的預(yù)后指標(biāo)。還有研究表明，APP可能是很好的液體復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)，維持APP＞60mmHg以上，可以提高患者患者的生存率。早期應(yīng)用升壓藥物，將APP提高到60mmHg以上，可以減輕腹腔臟器的低灌注，同時避免輸入過多的液體，加重內(nèi)臟水腫，增加IAP。如果經(jīng)液體復(fù)蘇和升壓藥物的治療，APP依然難以維持在50～60mmHg，提示患者預(yù)后不佳，可能需要剖腹減壓。

第二十二頁，共二十六頁。五、腹腔(fùqiāng)高壓和腹腔(fùqiāng)間室綜合癥的監(jiān)測4．右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI)和全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI)

研究表明，腹腔高壓時，RVEDVI和GEDVI因?yàn)樾厍粔毫υ龈?、心室順?yīng)性下降，患者壓力指標(biāo)和容量指標(biāo)結(jié)合分析能夠更準(zhǔn)確地評價患者的容量狀態(tài)。血流動力學(xué)中的動態(tài)指標(biāo)也可以為我們提供重要(zhòngyào)的線索，因此要充分重視這些指標(biāo)給我們提供的信息。第二十三頁，共二十六頁。六、腹腔(fùqiāng)間室綜合征的處理

1．非手術(shù)措施降低腹腔壓力

（1）減少腹腔內(nèi)容物：胃腸減壓、導(dǎo)瀉、肛管減壓可以顯著降低腹腔壓力。在胃腸動力障礙引起的病例，胃腸動力藥物如胃復(fù)安、莫沙必利有助于胃腸功能的恢復(fù)。最近的研究表明，生長抑素不僅可以減少胃腸道消化液分泌從而降低IAP，還可以通過抑制中性粒細(xì)胞浸潤而減輕腹內(nèi)臟器再灌注時的氧化損傷。

（2）減少腹腔內(nèi)液體集聚：CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流腹水和腹膜后液體集聚可顯著降低腹腔壓力，腹腔內(nèi)積血、血腫和膿腫的穿刺引流對降低腹腔壓力同樣重要。

（3）減少機(jī)體液體負(fù)荷：在維持循