華北理工牙體牙髓病學(xué)課件13顯微根管治療與根管外科、根管治療并發(fā)癥及根管再治療

第二十三章顯微根管治療與根管外科第一節(jié)顯微根管治療一、口腔科手術(shù)顯微鏡和治療器械（一）DOM結(jié)構(gòu)及工作原理1.支架系統(tǒng)

吸頂式、壁掛式、地面固定式和落地移動式2.光學(xué)放大系統(tǒng)物鏡：焦距常為200mm或250mm

放大轉(zhuǎn)換器：3~5步手動變倍或電動連續(xù)變倍雙筒目鏡：可增加弱視補(bǔ)償

2~4倍——術(shù)區(qū)定位

6~16倍——RCT操作大于20倍——細(xì)微結(jié)構(gòu)3.照明系統(tǒng)包括鹵素?zé)簟㈦瘹鉄艋騆ED等高倍視野下需要增加光強(qiáng)度，顯微根管治療時需要借助高質(zhì)量口腔反射。4.附件攝像機(jī)或照相機(jī)助手觀察——配備助手鏡；安裝攝像機(jī)，利用監(jiān)視器觀察。（二）顯微根管治療器械二、顯微根管治療1.根管口定位顯微鏡下髓室底牙本質(zhì)和根管口周圍牙本質(zhì)的顏色不同，前者通常呈不透明黃色，后者呈半透明黃色或褐色；髓底可見連接根管口的溝，根管口通常位于溝的末端；根管口一般位于髓室底和髓室側(cè)壁交界處。2.鈣化根管的疏通：

DOM下修復(fù)性繼發(fā)性牙本質(zhì)色澤較暗，呈黑色或褐色；高倍可見細(xì)小根管，用小號K銼、C+銼可疏通；根管完全鈣化，可用LN球鉆或超聲工作尖沿根管方向逐步去除鈣化組織，直至疏通根管。3.變異根管的治療根管形態(tài)變異較大，橫截面呈扁形、橢圓形或C形，常規(guī)技術(shù)下經(jīng)常出現(xiàn)一些根管壁過度預(yù)備而其他部分未能清理，DOM下容易發(fā)現(xiàn)殘留組織與碎屑并清理成型。4.根管內(nèi)充填物的去除去除技術(shù)：溶劑溶解、加熱軟化、手用或機(jī)用器械去除。影響因素：充填密度、超充還是欠充、根管形態(tài)及去除技術(shù)。5.根管內(nèi)折斷器械及根管樁的取出術(shù)前影像學(xué)檢查，確定折斷器械種類、長度及其粗細(xì)、在根管中的部位、根管壁厚度及有無彎曲度，分析難易程度。根據(jù)確切位置及松緊程度采取不同處理：旁路法；超聲震蕩法；套管針法；編織法等。6.根管內(nèi)臺階以及根尖偏移的處理臺階：預(yù)彎小號K銼探查原始根管走向，進(jìn)入后小幅度提拉或旋轉(zhuǎn)并逐漸加大運(yùn)動幅度，直至消除臺階。根尖偏移：輕度——預(yù)備出根充檔；中度——根尖屏障；重度——屏障、手術(shù)或拔除。7.根管壁或髓室底穿孔的顯微治療表現(xiàn)：小號銼探查根管壁似海綿；不明原因出血，紙尖探查在中間；

X線片異常表現(xiàn)；根尖定位儀異常提示。非手術(shù)性修復(fù)——DOM定位，止血消炎，屏障技術(shù)，材料修復(fù)。手術(shù)性修復(fù)——穿孔范圍大，不規(guī)則穿孔，非手術(shù)無法修復(fù)者。第二節(jié)根管外科1.外科引流——切開引流、環(huán)鉆術(shù)或造瘺2.牙根外科——截根術(shù)、牙半切術(shù)、牙根刮治術(shù)、牙分離保存術(shù)、牙根部分去除術(shù)3.根尖外科手術(shù)——根尖刮治術(shù)、組織活檢、根尖切除是、根尖倒充填術(shù)4.髓腔修補(bǔ)術(shù)——髓室底穿孔修補(bǔ)術(shù)、根管側(cè)穿修補(bǔ)術(shù)5.種植術(shù)——牙種植術(shù)、根管內(nèi)-骨內(nèi)植樁術(shù)、接冠術(shù)及接根術(shù)、牙折固定術(shù)適應(yīng)證1.根管治療或再治療失敗2.嚴(yán)重的根管解剖變異3.需要通過探查手術(shù)明確診斷禁忌證1.嚴(yán)重全身疾病2.根尖周炎的急性期3.嚴(yán)重的牙周病變4.患牙附近有重要的解剖結(jié)構(gòu)二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前溝通手術(shù)理由、過程和風(fēng)險；近期癥狀、遠(yuǎn)期療效；術(shù)前術(shù)后注意事項。（二）術(shù)前檢查1.全身檢查2.口腔檢查（三）術(shù)前給藥（四）器械和材料三、麻醉浸潤麻醉阻滯麻醉四、手術(shù)步驟（一）切口和瓣膜設(shè)計1.齦溝內(nèi)全厚瓣水平切口——齦溝通過牙周韌帶到牙槽嵴頂，通過頰舌側(cè)齦乳頭的中間位置，從齦溝將牙齦阻滯兩桶齦乳頭切開，從牙槽骨上分離。垂直切口——從齦緣開始，靠近齦乳頭近中或遠(yuǎn)中，與牙長軸平行，切至膜齦聯(lián)合處。（1）三角形瓣（2）矩形瓣2.扇形瓣——切口位于頰側(cè)附著齦3.半月形瓣——少用4.牙齦基底瓣——要求技術(shù)水平高（二）翻瓣垂直切口處翻開，避免擠壓撕裂瓣（三）去骨高速球鉆逐步去骨，生理鹽水冷卻。傳統(tǒng)手術(shù)——10mm+顯微根尖手術(shù)——4~5mm（四）刮除根尖病變組織（五）根尖切除切除根尖3mm，垂直牙長軸，止血，清洗，染色（六）根尖倒預(yù)備徹底清理和成型根管尖端3mm，超聲器械好于微型反角手機(jī)，染色檢查根管峽部的情況，保持工作尖呈牙長軸方向前后上下徹底預(yù)備。（七）根尖倒充填MTA——“生物水泥”，良好的生物相容性和根尖封閉性能，促進(jìn)軟硬組織再生。（8）瓣的復(fù)位與縫合復(fù)位，輕輕擠壓2~3min，對位縫合。間斷縫合法、連續(xù)墊式縫合、連續(xù)褥式縫合和連續(xù)懸吊縫合。五、術(shù)后護(hù)理和復(fù)查輕壓止血——冷敷——口腔自潔——拆線復(fù)查時間6個月——12個月——24個月第二十四章根管治療并發(fā)癥及根管再治療第一節(jié)根管治療并發(fā)癥的預(yù)防和處理一、器械分離（一）原因1.根管解剖因素2.銼的因素3.操作因素（二）預(yù)防方法（三）處理1.術(shù)前分析分離器械情況影像學(xué)檢查可能出現(xiàn)的問題充分溝通與理解2.處理方法（1）超聲波振動暴露斷端后，超聲工作尖沿著器械斷端逆時針方向振動，有可能逐漸退出，隨水流沖出。根管的高度解剖復(fù)雜性！取出分離器械的操作技術(shù)高水準(zhǔn)！儀器設(shè)備的高配置！取出過程的高風(fēng)險?。?）微銼系統(tǒng)（3）旁路的形成小號器械從器械與根管壁的間隙插入，旋轉(zhuǎn)深入繞過器械，完成預(yù)備充填（4）外科治療根尖切除倒充填術(shù)（5）追蹤觀察二、穿孔（一）牙齦內(nèi)穿孔——MTA修補(bǔ)，有時牙齦切除和牙槽骨成形術(shù)（二）牙根中1/3穿孔——保守治療：DOM下材料直接修補(bǔ)；外科治療：手術(shù)修補(bǔ)、根切、牙半切及拔除等（三）根尖部穿孔——根尖外科手術(shù)（四）髓室底穿孔——DOM下材料修補(bǔ)，牙半切術(shù)，牙根分離術(shù)（五）帶狀穿孔——保守治療或外科治療三、軟組織的化學(xué)損傷1.原因次氯酸鈉、FC、三氧化二砷2.預(yù)防方法安裝橡皮障和護(hù)目鏡，沖洗要溫柔更換根管封藥，避免刺激3.處理大量流水沖洗后，轉(zhuǎn)專科處理四、急性根尖周炎（診間急癥）化學(xué)性刺激——三氧化二砷FC

物理性刺激——準(zhǔn)確測定根管WL

根充材料謹(jǐn)慎去除生物性刺激——謹(jǐn)慎預(yù)備重點消毒五、其他（一）器械的誤咽誤吸（二）皮下氣腫（三）殘髓炎第二節(jié)根管治療后疾病的病因一、微生物感染根管內(nèi)微生物定植——復(fù)雜根管系統(tǒng)內(nèi)；預(yù)備時未按實際WL；充填修復(fù)體微滲漏根尖外表面微生物的定植——根尖周途徑；牙本質(zhì)小管途徑；牙周袋途徑；瘺道/竇道途徑；根管器械、感染牙本質(zhì)或牙膠尖帶出根尖孔二、異物反應(yīng)1.膽固醇結(jié)晶2.異物反應(yīng)3.牙膠和糊劑三、根尖周囊腫四、治療因素感染多樣性解剖復(fù)雜性技術(shù)敏感性醫(yī)生熟練度第三節(jié)根管治療后疾病的診斷及處理原則一、臨床病史的采集根管治療史——治療時間、疼痛性質(zhì)、就診次數(shù)、充填前是否疼痛、是否橡皮障、牙體修復(fù)時間、治療后是否疼痛、是否咬物痛、是否咀嚼痛、牙齦是否反復(fù)腫脹瘺管二、檢查常規(guī)檢查X線檢查組織學(xué)檢查三、RCT后疾病的診斷患牙的確定患牙根管狀態(tài)的評估根尖周組織病損狀態(tài)的評估RCT后疾病病因的確定四、RCT后疾病處理原則1.追蹤觀察2.根管再治療3.根尖手術(shù)4.拔牙第四節(jié)根管再治療一、適應(yīng)證1.評估治療失敗2.根尖病損未愈合并擴(kuò)大3.根尖新病損4.術(shù)后4~5年根尖病損扔存在5.修復(fù)體破損滲漏超過30天6.根管欠填無癥狀7.RCT四年后需要修復(fù)的牙二、術(shù)前評估1.患牙保存價值2.患者全身狀況3.患牙的狀況4.再治療難度分析三、根管再治療步驟（一）冠部入口建立（二）根管入口建立1.影像學(xué)檢查2.根管解剖特征3.顯微鏡超聲技術(shù)應(yīng)用4.染色法5.發(fā)泡實驗（三）到達(dá)根管WL通道的建立1.根管內(nèi)牙膠的取出充填不佳：不銹鋼銼去除法；鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械去除法；超聲波法充填致密：化學(xué)溶劑溶解；加