脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件

脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展1〔優(yōu)選〕脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展〔優(yōu)選〕脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2脊柱關(guān)節(jié)炎的概念血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病現(xiàn)簡稱脊柱關(guān)節(jié)病〔SpAs〕，2005年改稱脊柱關(guān)節(jié)炎，是一組互有關(guān)聯(lián)的多系統(tǒng)炎癥性疾病，它們可累及脊柱、外周關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍構(gòu)造，并且各自具有特征性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：胃腸炎或泌尿生殖道炎癥、眼前房炎癥、銀屑病樣皮損和指甲改變、以及少見的主動脈根部、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和肺尖損害等脊柱關(guān)節(jié)炎的概念血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病現(xiàn)簡稱脊柱關(guān)節(jié)病〔3TNF誘導(dǎo)的炎癥在AS發(fā)病中起重要作用遺傳學(xué)動物模型人體病理學(xué)炎癥破壞重塑臨床研究概念驗證試驗脊柱關(guān)節(jié)病：細胞學(xué)和分子學(xué)病理機制TNF誘導(dǎo)的炎癥在AS發(fā)病中起重要作用遺傳學(xué)動物模型人體病理4AS診斷標準(1984,紐約)

下腰痛:至少持續(xù)3個月,活動后減輕,休息后不緩解腰椎活動受限擴胸度減少雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2~4級,單側(cè)3~4級肯定AS:骶髂關(guān)節(jié)炎加上3項臨床標準中的一項AS診斷標準(1984,紐約)

下腰痛:至少持續(xù)3個月,活動5脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件6脊柱關(guān)節(jié)病的分類標準(ESSG)主要標準:1.炎性下腰痛或非對稱性2.下肢的滑膜炎次要標準:1.陽性家族史2.銀屑病3.炎性腸病4.交替性臀部疼痛5.肌腱端病6.急性腹瀉7.尿道炎8.骶髂關(guān)節(jié)炎主要標準+任何1條次要標準,敏感性87%,特異性87%脊柱關(guān)節(jié)病的分類標準(ESSG)主要標準:1.炎性下腰痛或非7脊柱關(guān)節(jié)病的Amor分類標準〔1〕(1)夜間腰背痛或晨僵(1分)(2)非對稱性少關(guān)節(jié)炎(2分)(3)臀區(qū)痛(單側(cè)1分，雙側(cè)2分)(4)臘腸樣指(趾)(2分)(5)足跟痛或肯定肌腱端炎(2分)(6)虹膜炎(2分)

(7)關(guān)節(jié)炎伴(或不伴)一月前急性腹瀉(1分)脊柱關(guān)節(jié)病的Amor分類標準〔1〕(1)夜間腰背痛8脊柱關(guān)節(jié)病的Amor分類標準〔2〕(8)關(guān)節(jié)炎伴(或不伴)一月前非淋菌性尿道炎(1分)(9)有銀屑病或龜頭炎或炎性腸病(2分)(10)骶髂關(guān)節(jié)炎X線：單側(cè)Ⅲ級以上，雙側(cè)Ⅱ級以上(3分)(11)HLA-B27陽性或有強直性脊柱炎、銀屑病、虹膜炎或賴特綜合征家族史(2分)(12)對NSAIDs治療反響好(2分)以上積分滿6分那么可診斷SpAs脊柱關(guān)節(jié)病的Amor分類標準〔2〕(8)關(guān)節(jié)炎伴9確診延遲5~7年目前關(guān)于中軸SpA的定義X線前期或非X線期X線期確診延遲5~7年目前關(guān)于中軸SpA的定義X線前期或非X線期X10ASAS診斷中軸SpA的新標準

腰背痛3個月以上,起病年齡<45歲影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)*+≥1條SpA特征或HLA-B27+≥2條其他SpA特征炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎銀屑病皮疹克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應(yīng)好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活動性(急性)炎癥，高度提示與

SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或符合修訂紐約標準定義的肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎敏感性=82.9%，特異性=84.4%，研究病例數(shù)=649

影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身的敏感性

=66.2%，特異性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783ASAS診斷中軸SpA的新標準

腰背痛3個月以上,起病年齡11ASAS診斷外周SpA的新標準

起病年齡<45歲ASAS診斷外周SpA的新標準

起病年齡<45歲12MRI陽性的定義-骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨髓水腫急性（雙側(cè)）骶髂關(guān)節(jié)炎STIRRudwaleitMetal.AnnRheumDis2009Mai18[Epubaheadofprint](withpermission)MRI陽性的定義-骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨髓水腫STIRRudwa13ASAS分類標準的潛在局限性ASAS標準的建立基于已確診的axSpA患者基于HLA-B27進展分類個體疾病特征的冗余:葡萄膜炎和HLA-B27銀屑病和指〔趾〕炎過度診斷的風險較修訂的紐約標準更為廣泛脊柱炎性病變患者群體的異質(zhì)性自然病程未明vandenBergR,etalRheumatology2013;52:1492-9ASAS分類標準的潛在局限性ASAS標準的建立基于已確診的a14改變對axSpA概念的理解SPARTANAnnualMeeting,August2013:ConfidentialdataprovidedbyDrDeodhar中軸脊柱關(guān)節(jié)炎“早期AS”?“早期AS”?

?骶髂關(guān)節(jié)炎1級或2級

?MRI顯示“損傷”

?MRI陽性結(jié)果

和/或

高CRP

?性別可能永遠不會進展到AS放射學(xué)陰性axSpAAS改變對axSpA概念的理解SPARTANAnnualMe15ASAS-SPARTAN對axSpA概念的聯(lián)合聲明DeodharAetal.ArthritisRheumatol.2014;66(10):2649-56.axSpA是一種疾病，其疾病譜包括nr-axSpA和AS。風濕科醫(yī)生應(yīng)該使用axSpA作為唯一命名，根據(jù)需要，聯(lián)合或不聯(lián)合放射學(xué)異常；像RA一樣，可分為ACPA+或ACPA-nr-axSpA和AS一樣常見且疾病的整體負擔較高，因此疾病負擔是首要考慮的方面。不應(yīng)該將RA抑制構(gòu)造破壞的目標與axSpA的治療目標混淆；目前，在axSpA的治療中，我們應(yīng)該轉(zhuǎn)為關(guān)注疾病負擔。Nr-axSpA患者使用TNFi治療的前提是存在MRI骶髂關(guān)節(jié)炎和/或CRP升高。ASAS:AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety;SPARTAN:SpondyloarthritisResearchandTreatmentNetworkASAS-SPARTAN對axSpA概念的聯(lián)合聲明Deodh16需要考慮錯綜復(fù)雜的疾病/安康狀況椎間盤退變性疾病腰部勞損/扭傷椎間盤突出脊椎骨折脊柱骨關(guān)節(jié)炎先天性畸形RA排除ASAS分類標準中未考慮的其他疾病/狀況需要考慮錯綜復(fù)雜的疾病/安康狀況椎間盤腰部椎間盤突出脊椎骨折17超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在18超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在19目前診斷axSpA的觀點*慢性腰背痛>3個月，發(fā)生<45歲骶髂關(guān)節(jié)X線AS≥4項SpA特征<4項

SpA特征存在SpA特征性表現(xiàn)確診試驗HLA-B27MRInr-axSpA考慮其他疾病VandenBergR,etal.AnnRheumDis2013;72:1646–1653*axSpA柏林診斷法則的ASAS改良版本；SpA特征表現(xiàn)：炎性背痛，附著點炎，指（趾）炎，葡萄膜炎，陽性家族史，炎性腸病，交替性臀部疼痛，銀屑病，非對稱性關(guān)節(jié)炎，NSAIDs反應(yīng)佳，ESR/CRP升高。中軸型SpA的診斷依賴于一系列基于臨床、影像學(xué)和實驗室參數(shù)的綜合考慮它是一個由風濕科醫(yī)生做出的復(fù)雜評估目前診斷axSpA的觀點*慢性腰背痛骶髂關(guān)節(jié)X線AS≥4項20脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件21T1注射釓后(減影)足底腱膜肌腱端炎的MRI圖像T1注射釓后T1注射釓后足底腱膜肌腱端炎的MRI圖像T1注射釓后22指炎*銀屑病斑塊***指炎*銀屑病斑塊***23脊柱關(guān)節(jié)病的眼：急性前葡萄膜炎急性發(fā)病單側(cè)前葡萄膜炎可自行緩解易復(fù)發(fā)與HLA-B27相關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病的眼：急性前葡萄膜炎急性發(fā)病24克羅恩病的典型腸道病損克羅恩病患者結(jié)腸的深潰瘍和其間的再生粘膜小島克羅恩病的典型腸道病損克羅恩病患者結(jié)腸的深潰瘍和其間的再生粘25脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件26脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件27脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件28ASAS推薦AS緩解評估指標1緩解標準：BASDAI50%改善或絕對值改善2分(0-10分)及專家建議評估時間：至少12周AS疾病活動度評估指標核磁共振(MRI)3C反應(yīng)蛋白(CRP)2BASDAI與專家建議1評估疾病活動度：BASDAI≥4提示疾病活動炎癥活動指標：正常值＜10mg/L評估活動性炎癥損傷BASDAI：Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)：包括疲乏、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和肌腱端痛，共有6個問題組成，讓患者回答過去1周的癥狀。前5個問題用10cmVAS法完成，最高得10分，最后1個問題根據(jù)晨僵時間長短而得分DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905–908汪年松.強直性脊柱炎.人民衛(wèi)生出版社.2009:89-90I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596疾病活動度評估指標AS疾病活動度評估指標核磁共振(MRI)3C反應(yīng)蛋白(CRP29ASAS指出治療AS為了改善以下指標病癥和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活動度活力和參與社會活動的能力生產(chǎn)力構(gòu)造損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞生活質(zhì)量社會經(jīng)濟因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休ASAS指出治療AS為了改善以下指標病癥和體征30對所有類型SpA的推薦條目：專家意見推薦證據(jù)級別＊推薦力度※1SpA的主要治療目標之一是達到肌肉骨骼病變（關(guān)節(jié)炎、趾/指炎、起止點炎、脊柱病變）的緩解或無疾病活動，同時兼顧關(guān)節(jié)外受累的改善59.5±0.772根據(jù)目前患者的疾病表現(xiàn)，應(yīng)制定個體化的治療目標59.3±1.033臨床緩解/無疾病活動定義為無炎癥性疾病活動的臨床和實驗室檢查證據(jù)59.0±1.414低/最小疾病活動度可作為替代治療目標59.4±0.915疾病活動度評價應(yīng)包括臨床癥狀和體征、急性期反應(yīng)物水平59.4±1.14＊所有推薦的證據(jù)級別分為5個等級：1代表對均質(zhì)性RCT的系統(tǒng)性綜述；5代表缺乏明確的關(guān)鍵評估基礎(chǔ)上的專家意見※推薦力度范圍以1-10分計：1分代表完全不同意，10分代表完全同意1SmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:6–16對所有類型SpA的推薦條目：專家意見推薦證據(jù)級別＊推薦力度※31axSpA的目標治療：原那么推薦證據(jù)級別＊推薦力度※A治療目標應(yīng)由風濕科醫(yī)生和患者協(xié)商決定59.7±0.8BSpA和PsA通常是多系統(tǒng)受累的全身性疾病，其骨骼肌肉和關(guān)節(jié)外受累應(yīng)有風濕科醫(yī)生以及其他?？漆t(yī)生（如皮膚科、消化科和眼科）協(xié)作進行治療59.5±0.92CSpA和/或PsA的主要治療目標是盡可能提高患者的長期的健康相關(guān)的生活質(zhì)量，可通過控制癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)性破壞、使恢復(fù)或保留關(guān)節(jié)功能、避免藥物的毒性以及盡可能減少合并疾病而實現(xiàn)59.6±0.67D消除炎癥是達成上述目標的關(guān)鍵59.1±1.04E通過疾病活動度評價及相應(yīng)的治療方案調(diào)整的目標治療有助于優(yōu)化短期和/或長期的預(yù)后59.2±1.11＊所有推薦的證據(jù)級別分為5個等級：1代表對均質(zhì)性RCT的系統(tǒng)性綜述；5代表缺乏明確的關(guān)鍵評估基礎(chǔ)上的專家意見※推薦力度范圍以1-10分計：1分代表完全不同意，10分代表完全同意1SmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:6–16axSpA的目標治療：原那么推薦證據(jù)級別＊推薦力度※A治療目32ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運動物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療推薦ZochlingJ,33NSAIDs治療可顯著降低ASCRP水平mg/LBarkhuizenetal,JRheumatol2006;33;1805-1812NSAIDs治療可顯著降低ASCRP水平mg/LBark34NSAIDs對AS放射學(xué)進展的作用-8-6-4-202468100.250.50.7510mSASSS進展概率圖正常CRP水平累積概率繼續(xù)進行NSAID治療按需使用NSAIDmSASSS的2年期進展-8-6-4-202468100.250.50.7510mSASSS進展概率圖CRP水平升高累積概率繼續(xù)進行NSAID治療按需使用NSAIDmSASSS的2年期進展持續(xù)按需p值dmSASSS(SD)0.9(1.8)0.8(1.1)0.62Nprog(%)5(24%)7(28%)0.97持續(xù)按需p值dmSASSS(SD)0.2(1.6)1.7(2.8)0.003Nprog(%)7(13%)17(38%)0.011KroonFetal,ARD2012;Similardata:PoddubnnyDetal.ARD2012NSAIDs對AS放射學(xué)進展的作用-8-6-4-2024635持續(xù)抗TNF治療未增加AS放射學(xué)進展風險mSASSS,modifiedStokesASspinalscoreDIKAS(持續(xù)IFX

5mg/kgiv

every6weeks)(n=22)Herne(NSAIDs,

未使用anti-TNF)(n=34)Cumulativeprobability(%)5202510mSASSSchangebetween

baselineandYear40102030405060708090100150–5–10Cumulativeprobability(%)5202510mSASSSchangebetween

Year4andYear8010203040506070809010030150–5–10Symbols=changeinmSASSS

foreachindividualpatientp=0.01BaraliakosX,etal.AnnRheumDis2014;73;710–715.持續(xù)抗TNF治療未增加AS放射學(xué)進展風險mSASSS,mo36早期應(yīng)用TNFi者放射學(xué)進展速率更低HaroonN,etal.ArthritisRheum2013;65:2645?2654早期應(yīng)用TNFi者放射學(xué)進展速率更低HaroonN,et37MTX治療AS

(Chen,CochraneDatabaseSysRev2004;(3):CD004524)1項系統(tǒng)性回顧對2個MTX治療AS的RCT進行研究51例患者:MTX7.5mg/wk及萘普生1g/dvs僅服萘普生1g/d30例患者:MTX10mg/wkvs安慰劑結(jié)論:therewasNOEVIDENCEtosupporttheuseofMTXinAS另1項RCT研究報道MTX7.5mg/wvs安慰劑治療35例AS患者(ScandJRheumatol,2001,30:255-9)治療組BASDAI/FI和脊柱痛明顯改善但與安慰劑比較無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異MTX治療AS

(Chen,CochraneDatab38來氟米特治療AS*P0.05,**P=0.036,***P=0.01620例AS，治療6個月100mg/d3+20mg/dAnnRheumDis,2005,64:124-6來氟米特治療AS*P0.05,**P=0.036,**39反應(yīng)停治療難治性AS對約70~80%患者脊柱與外周關(guān)節(jié)的疼痛、功能有改善，ESR，CRP下降用法：50mg/晚，每2周增加50mg反應(yīng)停治療難治性AS對約70~80%患者脊柱與外周關(guān)節(jié)的疼痛40AS病癥長期持續(xù)

>60%的患者需每日服藥1.DepartmentofRheumatology,etal.BritishJournalofRheumatology.1997(36):766-771。AS長期慢性病程中>80%的患者癥狀持續(xù)，>60%的患者需要每日服藥AS病癥長期持續(xù)

>60%的患者需每日服藥1.Departm41迄今為止仍無一種根治AS的特效藥這決定了AS的治療必然是一個長期的過程選用合適的有效藥物是保證AS患者獲得長期治療的關(guān)鍵黃烽等.強直性脊柱炎.2011:213.迄今為止仍無一種根治AS的特效藥黃烽等.強直性脊柱炎.242與柳氮磺吡啶相比，依那西普在第2周到達

ASAS20緩解比例即有顯著提高******P<0.0001時間(周)患者比例(%)1.BraunJetal.ARTHRITIS&RHEUMATISM.2011June;6(63):1543-1551.ASCEND研究顯示：與柳氮磺胺吡啶相比，恩利?在第2周時緩解患者比例即有顯著提高，療效持續(xù)維持到第16周且患者比例高達75.9%1與柳氮磺吡啶相比，依那西普在第2周到達

ASAS20緩解比例43

A:抗TNF治療前:結(jié)腸炎和潰瘍

B:infliximab治療后:所見正常AB抗TNF-療法治療對慢性炎性腸病的療效

克羅恩病患者的回腸結(jié)腸鏡檢查AB抗TNF-療法治療對慢性炎性腸病的44PASI22.76.3(減少72.25%)3.8(減少83.26%)BSA2318.54.5

0周

12周

24周類克?5mg/kg英夫利西治療前后皮損消退比較PASI22.745治療達標后,停頓治療可造成疾病復(fù)發(fā)TNF抑制劑治療AS患者顯著改善治療效果，達到理想的治療目標1目前還沒有指南推薦何時停止使用TNF抑制劑治療或是減少劑量治療

研究表明，患者達到緩解目標后短期停止TNF抑制劑治療，疾病復(fù)發(fā)率高JaejoonLee,etal.ClinRheumatol2010BaraliakosX,etal.ArthritisResearch&Therapy2005;7:439-444治療達標后,停頓治療可造成疾病復(fù)發(fā)TNF抑制劑治療AS患46依那西普增加給藥間隔仍有顯著療效JaejoonLee,etal.ClinRheumatol2010研究結(jié)果依那西普增加給藥間隔仍有顯著療效JaejoonLee,e47

抗TNF治療可持續(xù)改善AS疾病活動度、功能水平及脊柱活動度PoddubnyyDetal.AbstractTHU0199.PresentedatEULAR2015.

抗TNF治療可持續(xù)改善AS疾病活動度、功能水平及脊柱活動度48真實世界中，ADA和ETN治療AS的持續(xù)時間長于IFXZlnayMetal.PosterTHU0216.PresentedatEULAR2015.IFX治療患者的治療持續(xù)時間〔中位值50個月〕，顯著低于ADA和ETN〔均為78個月，p=0.0257〕GOLADAETNIFX012243648607210020806040治療持續(xù)率（%）時間（月）真實世界中，ADA和ETN治療AS的持續(xù)時間長于IFXZl49真實世界中，抗TNF治療AS到達持續(xù)緩解的預(yù)測因素有哪些？背景：持續(xù)臨床緩解是長期治療主要目標之一。識別那些能預(yù)測持續(xù)緩解的因素，將有助于選擇更適合承受抗TNF治療的患者。當前關(guān)于AS持續(xù)緩解的預(yù)測因素相關(guān)數(shù)據(jù)很少，評估MRI下炎癥和構(gòu)造破壞參數(shù)預(yù)測AS持續(xù)緩解的數(shù)據(jù)更是缺乏。目的：在真實世界設(shè)定下，研究抗TNF治療AS到達持續(xù)臨床緩解的預(yù)測因素；明確基線時MRI下炎癥和構(gòu)造破壞參數(shù)對治療后持續(xù)臨床緩解的意義。PedersenSetal.SessionOP0043.AbstractOP0043.基線2年FORCAST隊列323例抗TNF治療的AS患者41.1歲74%男性病程18.4年隨訪-臨床及實驗室檢查放射學(xué)檢測MRI檢測第3-6月開始抗TNF治療，開始后也進行相應(yīng)檢測持續(xù)緩解：連續(xù)兩次(6個月)隨訪達到ASDAS<1.31.5年1年0.5年真實世界中，抗TNF治療AS到達持續(xù)緩解的預(yù)測因素有哪些？P50多變量回歸分析：MRI參數(shù)校正后R2統(tǒng)計學(xué)顯著獨立因素OR[95%CI]P值基礎(chǔ)模型0.12年齡ASDAS當前吸煙0.95[0.92-0.98]0.65[0.47-0.90]0.33[0.14-0.80]<0.00010.0090.014基礎(chǔ)模型+治療后CRP<60.17年齡當前吸煙治療后CRP<60.95[0.92-0.98]0.32[0.13-0.81]10.30[1.28-82.62]0.0010.0160.018基礎(chǔ)模型+SIJSSS侵蝕≥20.38ASDASSIJ侵蝕≥20.34[0.14-0.84]8.86[1.57-50.0]0.0190.013基礎(chǔ)模型+SIJSSS強直0.39ASDASSIJ強直0.34[0.13-0.92]0.86[0.76-0.98]0.0330.019PedersenSetal.SessionOP0043.AbstractOP0043.基礎(chǔ)模型：年齡、性別、ASDAS、隨訪時間、當前吸煙當前吸煙是阻止達到持續(xù)緩解的主要因素治療后早期CRP正?；幕颊吒赡苓_到持續(xù)緩解MRI下存在侵蝕或不存在強直的患者更可能達到持續(xù)緩解多變量回歸分析：MRI參數(shù)校正后R2統(tǒng)計學(xué)顯著獨立因素OR51通過個體化減藥方案，是否能有效維持低疾病活動狀態(tài)？背景：多項研究顯示抗TNF治療AS停藥后復(fù)發(fā)率高，但減藥方案的有效性及平安性尚未明確目的：比較患者到達低疾病活動后個體化減量與標準劑量抗TNF治療AS的有效性、平安性和費用ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.一項單中心、前瞻性、觀察性研究53例抗TNF治療達到穩(wěn)定低疾病活動度的AS患者83例年齡、性別、疾病活動度匹配的AS患者由醫(yī)師選擇個體化減藥*方案持續(xù)標準劑量抗TNF治療隨訪2年比較臨床結(jié)果和費用情況*減藥包括降低每次給藥劑量和延長用藥間隔通過個體化減藥方案，是否能有效維持低疾病活動狀態(tài)？背景：多項52兩組患者治療至2年時無復(fù)發(fā)情況相當，標準劑量組趨向更優(yōu)ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.無復(fù)發(fā)生存期（BASDAI>4或ΔBASDAI≥1.5）減量組（n=53）標準劑量組（n=83）自基線時間（月）比例（%）減量/標準劑量組的風險比（HR）HR(95%CI)=1.25(0.48;2.28)P值=0.478兩組患者治療至2年時無復(fù)發(fā)情況相當，標準劑量組趨向更優(yōu)Zav53以上積分滿6分那么可診斷SpAsASCEND研究顯示：與柳氮磺胺吡啶相比，恩利?在第2周時緩解患者比例即有顯著提高，療效持續(xù)維持到第16周且患者比例高達75.PresentedatEULAR2015.標準劑量組（n=83）主要標準+任何1條次要標準,敏感性87%,特異性87%通過疾病活動度評價及相應(yīng)的治療方案調(diào)整的目標治療有助于優(yōu)化短期和/或長期的預(yù)后AS病癥長期持續(xù)

>60%的患者需每日服藥AbstractFRI0202.非TNFi治療另1項RCT研究報道MTX7.PedersenSetal.nr-axSpA和AS一樣常見且疾病的整體負擔較高，因此疾病負擔是首要考慮的方面。SPARTANAnnualMeeting,August2013:ConfidentialdataprovidedbyDrDeodharIFX治療患者的治療持續(xù)時間〔中位值50個月〕，顯著低于ADA和ETN〔均為78個月，p=0.※推薦力度范圍以1-10分計：1分代表完全不同意，10分代表完全同意類克?5mg/kg排除ASAS分類標準中未考慮的其他疾病/狀況影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身的敏感性Cumulativeprobability(%)AnnRheumDis2009Mai18[Epubaheadofprint](withpermission)目的：比較患者到達低疾病活動后個體化減量與標準劑量抗TNF治療AS的有效性、平安性和費用*減藥包括降低每次給藥劑量和延長用藥間隔治療組BASDAI/FI和脊柱痛明顯改善兩組患者治療至2年時無不良事件情況相當，減量組趨向更優(yōu)ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.無不良事件生存期（任何不良事件）減量組（n=53）標準劑量組（n=83）自基線時間（月）比例（%）減量/標準劑量組的風險比（HR）HR(95%CI)=0.61(0.31;1.19)P值=0.148以上積分滿6分那么可診斷SpAs兩組患者治療至2年時無不良事54兩組患者治療2年期間的臨床情況相當，但減量組費用顯著降低ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.參數(shù)標準劑量組（n=83）減量組（n=53）P值2年期間的BASDAIAUC1.821.660.4132年期間的CRPAUC6.595.160.3382年時的BASFI改變0.210.180.690EuroQoLAUC0.770.770.491抗TNF治療每年費用，€120007805<0.001AUC，曲線下面積EuroQoL,EQ-5D(歐洲五維度量表)來源于BASDAI和BASFI兩組患者治療2年期間的臨床情況相當，但減量組費用顯著降低Za55AS患者的睡眠、心理、生活質(zhì)量與疾病負擔顯著相關(guān)BASDAIBASFIPSQIr=0.697,p<0.001r=0.582,p<0.001抑郁r=0.336,p=0.009r=0.363,p=0.004焦慮r=0.413,p<0.001r=0.375,p=0.003疲乏r=0.592,p<0.001r=0.506,p<0.001ASQoLr=0.654,p<0.001r=0.665,p<0.001AtesAetal.AbstractFRI0202.PresentedatEULAR2015.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）AS患者的睡眠、心理、生活質(zhì)量與疾病負擔顯著相關(guān)BASDAI56AS對患者的經(jīng)濟影響，不應(yīng)僅著眼于支出背景：AS顯著影響受雇患者的工作表現(xiàn)，導(dǎo)致雇主和社會的經(jīng)濟損失目的：評估承受或未承受抗TNF治療AS患者的薪金增長情況DeodharAetal.PosterSAT0237.PresentedatEULAR2015.美國商業(yè)理賠數(shù)據(jù)庫（覆蓋82家財富500強員工）確診AS患者研究期間年齡為18-64歲研究期間受雇工作并有薪金信息TNFi治療組（n=223）非TNFi治療組（n=419）評估5年期間的薪金增長率AS對患者的經(jīng)濟影響，不應(yīng)僅著眼于支出背景：AS顯著影響受雇57承受抗TNF治療患者的每年薪金增長率顯著更高兩組的每年薪金增長率存在顯著差異〔p=0.0047〕5年隨訪完畢時，承受抗TNF治療患者的累積薪金增長顯著高于未承受TNF治療患者〔27.8%vs.17.9%〕DeodharAetal.PosterSAT0237.PresentedatEULAR2015.時間（年）預(yù)測薪金增長比例%TNFi治療非TNFi治療承受抗TNF治療患者的每年薪金增長率顯著更高兩組的每年薪金增58合并抑郁或焦慮，顯著影響AS的長期抗TNF治療LieMetal.SessionOP0289.PresentedatEULAR2015.至3年的抗TNF治療持續(xù)時間未發(fā)生抑郁/焦慮發(fā)生抑郁/焦慮時間（年）生存率合并抑郁或焦慮，顯著影響AS的長期抗TNF治療LieMe59脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件60脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展61〔優(yōu)選〕脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展〔優(yōu)選〕脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展62脊柱關(guān)節(jié)炎的概念血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病現(xiàn)簡稱脊柱關(guān)節(jié)病〔SpAs〕，2005年改稱脊柱關(guān)節(jié)炎，是一組互有關(guān)聯(lián)的多系統(tǒng)炎癥性疾病，它們可累及脊柱、外周關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍構(gòu)造，并且各自具有特征性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：胃腸炎或泌尿生殖道炎癥、眼前房炎癥、銀屑病樣皮損和指甲改變、以及少見的主動脈根部、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和肺尖損害等脊柱關(guān)節(jié)炎的概念血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病現(xiàn)簡稱脊柱關(guān)節(jié)病〔63TNF誘導(dǎo)的炎癥在AS發(fā)病中起重要作用遺傳學(xué)動物模型人體病理學(xué)炎癥破壞重塑臨床研究概念驗證試驗脊柱關(guān)節(jié)病：細胞學(xué)和分子學(xué)病理機制TNF誘導(dǎo)的炎癥在AS發(fā)病中起重要作用遺傳學(xué)動物模型人體病理64AS診斷標準(1984,紐約)

下腰痛:至少持續(xù)3個月,活動后減輕,休息后不緩解腰椎活動受限擴胸度減少雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2~4級,單側(cè)3~4級肯定AS:骶髂關(guān)節(jié)炎加上3項臨床標準中的一項AS診斷標準(1984,紐約)

下腰痛:至少持續(xù)3個月,活動65脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件66脊柱關(guān)節(jié)病的分類標準(ESSG)主要標準:1.炎性下腰痛或非對稱性2.下肢的滑膜炎次要標準:1.陽性家族史2.銀屑病3.炎性腸病4.交替性臀部疼痛5.肌腱端病6.急性腹瀉7.尿道炎8.骶髂關(guān)節(jié)炎主要標準+任何1條次要標準,敏感性87%,特異性87%脊柱關(guān)節(jié)病的分類標準(ESSG)主要標準:1.炎性下腰痛或非67脊柱關(guān)節(jié)病的Amor分類標準〔1〕(1)夜間腰背痛或晨僵(1分)(2)非對稱性少關(guān)節(jié)炎(2分)(3)臀區(qū)痛(單側(cè)1分，雙側(cè)2分)(4)臘腸樣指(趾)(2分)(5)足跟痛或肯定肌腱端炎(2分)(6)虹膜炎(2分)

(7)關(guān)節(jié)炎伴(或不伴)一月前急性腹瀉(1分)脊柱關(guān)節(jié)病的Amor分類標準〔1〕(1)夜間腰背痛68脊柱關(guān)節(jié)病的Amor分類標準〔2〕(8)關(guān)節(jié)炎伴(或不伴)一月前非淋菌性尿道炎(1分)(9)有銀屑病或龜頭炎或炎性腸病(2分)(10)骶髂關(guān)節(jié)炎X線：單側(cè)Ⅲ級以上，雙側(cè)Ⅱ級以上(3分)(11)HLA-B27陽性或有強直性脊柱炎、銀屑病、虹膜炎或賴特綜合征家族史(2分)(12)對NSAIDs治療反響好(2分)以上積分滿6分那么可診斷SpAs脊柱關(guān)節(jié)病的Amor分類標準〔2〕(8)關(guān)節(jié)炎伴69確診延遲5~7年目前關(guān)于中軸SpA的定義X線前期或非X線期X線期確診延遲5~7年目前關(guān)于中軸SpA的定義X線前期或非X線期X70ASAS診斷中軸SpA的新標準

腰背痛3個月以上,起病年齡<45歲影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)*+≥1條SpA特征或HLA-B27+≥2條其他SpA特征炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎銀屑病皮疹克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應(yīng)好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活動性(急性)炎癥，高度提示與

SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或符合修訂紐約標準定義的肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎敏感性=82.9%，特異性=84.4%，研究病例數(shù)=649

影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身的敏感性

=66.2%，特異性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783ASAS診斷中軸SpA的新標準

腰背痛3個月以上,起病年齡71ASAS診斷外周SpA的新標準

起病年齡<45歲ASAS診斷外周SpA的新標準

起病年齡<45歲72MRI陽性的定義-骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨髓水腫急性（雙側(cè)）骶髂關(guān)節(jié)炎STIRRudwaleitMetal.AnnRheumDis2009Mai18[Epubaheadofprint](withpermission)MRI陽性的定義-骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨髓水腫STIRRudwa73ASAS分類標準的潛在局限性ASAS標準的建立基于已確診的axSpA患者基于HLA-B27進展分類個體疾病特征的冗余:葡萄膜炎和HLA-B27銀屑病和指〔趾〕炎過度診斷的風險較修訂的紐約標準更為廣泛脊柱炎性病變患者群體的異質(zhì)性自然病程未明vandenBergR,etalRheumatology2013;52:1492-9ASAS分類標準的潛在局限性ASAS標準的建立基于已確診的a74改變對axSpA概念的理解SPARTANAnnualMeeting,August2013:ConfidentialdataprovidedbyDrDeodhar中軸脊柱關(guān)節(jié)炎“早期AS”?“早期AS”?

?骶髂關(guān)節(jié)炎1級或2級

?MRI顯示“損傷”

?MRI陽性結(jié)果

和/或

高CRP

?性別可能永遠不會進展到AS放射學(xué)陰性axSpAAS改變對axSpA概念的理解SPARTANAnnualMe75ASAS-SPARTAN對axSpA概念的聯(lián)合聲明DeodharAetal.ArthritisRheumatol.2014;66(10):2649-56.axSpA是一種疾病，其疾病譜包括nr-axSpA和AS。風濕科醫(yī)生應(yīng)該使用axSpA作為唯一命名，根據(jù)需要，聯(lián)合或不聯(lián)合放射學(xué)異常；像RA一樣，可分為ACPA+或ACPA-nr-axSpA和AS一樣常見且疾病的整體負擔較高，因此疾病負擔是首要考慮的方面。不應(yīng)該將RA抑制構(gòu)造破壞的目標與axSpA的治療目標混淆；目前，在axSpA的治療中，我們應(yīng)該轉(zhuǎn)為關(guān)注疾病負擔。Nr-axSpA患者使用TNFi治療的前提是存在MRI骶髂關(guān)節(jié)炎和/或CRP升高。ASAS:AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety;SPARTAN:SpondyloarthritisResearchandTreatmentNetworkASAS-SPARTAN對axSpA概念的聯(lián)合聲明Deodh76需要考慮錯綜復(fù)雜的疾病/安康狀況椎間盤退變性疾病腰部勞損/扭傷椎間盤突出脊椎骨折脊柱骨關(guān)節(jié)炎先天性畸形RA排除ASAS分類標準中未考慮的其他疾病/狀況需要考慮錯綜復(fù)雜的疾病/安康狀況椎間盤腰部椎間盤突出脊椎骨折77超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在78超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在超聲技術(shù)更有助于發(fā)現(xiàn)炎癥存在79目前診斷axSpA的觀點*慢性腰背痛>3個月，發(fā)生<45歲骶髂關(guān)節(jié)X線AS≥4項SpA特征<4項

SpA特征存在SpA特征性表現(xiàn)確診試驗HLA-B27MRInr-axSpA考慮其他疾病VandenBergR,etal.AnnRheumDis2013;72:1646–1653*axSpA柏林診斷法則的ASAS改良版本；SpA特征表現(xiàn)：炎性背痛，附著點炎，指（趾）炎，葡萄膜炎，陽性家族史，炎性腸病，交替性臀部疼痛，銀屑病，非對稱性關(guān)節(jié)炎，NSAIDs反應(yīng)佳，ESR/CRP升高。中軸型SpA的診斷依賴于一系列基于臨床、影像學(xué)和實驗室參數(shù)的綜合考慮它是一個由風濕科醫(yī)生做出的復(fù)雜評估目前診斷axSpA的觀點*慢性腰背痛骶髂關(guān)節(jié)X線AS≥4項80脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件81T1注射釓后(減影)足底腱膜肌腱端炎的MRI圖像T1注射釓后T1注射釓后足底腱膜肌腱端炎的MRI圖像T1注射釓后82指炎*銀屑病斑塊***指炎*銀屑病斑塊***83脊柱關(guān)節(jié)病的眼：急性前葡萄膜炎急性發(fā)病單側(cè)前葡萄膜炎可自行緩解易復(fù)發(fā)與HLA-B27相關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病的眼：急性前葡萄膜炎急性發(fā)病84克羅恩病的典型腸道病損克羅恩病患者結(jié)腸的深潰瘍和其間的再生粘膜小島克羅恩病的典型腸道病損克羅恩病患者結(jié)腸的深潰瘍和其間的再生粘85脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件86脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件87脊柱關(guān)節(jié)炎診斷及治療進展2021完整版課件88ASAS推薦AS緩解評估指標1緩解標準：BASDAI50%改善或絕對值改善2分(0-10分)及專家建議評估時間：至少12周AS疾病活動度評估指標核磁共振(MRI)3C反應(yīng)蛋白(CRP)2BASDAI與專家建議1評估疾病活動度：BASDAI≥4提示疾病活動炎癥活動指標：正常值＜10mg/L評估活動性炎癥損傷BASDAI：Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)：包括疲乏、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和肌腱端痛，共有6個問題組成，讓患者回答過去1周的癥狀。前5個問題用10cmVAS法完成，最高得10分，最后1個問題根據(jù)晨僵時間長短而得分DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905–908汪年松.強直性脊柱炎.人民衛(wèi)生出版社.2009:89-90I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596疾病活動度評估指標AS疾病活動度評估指標核磁共振(MRI)3C反應(yīng)蛋白(CRP89ASAS指出治療AS為了改善以下指標病癥和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活動度活力和參與社會活動的能力生產(chǎn)力構(gòu)造損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞生活質(zhì)量社會經(jīng)濟因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休ASAS指出治療AS為了改善以下指標病癥和體征90對所有類型SpA的推薦條目：專家意見推薦證據(jù)級別＊推薦力度※1SpA的主要治療目標之一是達到肌肉骨骼病變（關(guān)節(jié)炎、趾/指炎、起止點炎、脊柱病變）的緩解或無疾病活動，同時兼顧關(guān)節(jié)外受累的改善59.5±0.772根據(jù)目前患者的疾病表現(xiàn)，應(yīng)制定個體化的治療目標59.3±1.033臨床緩解/無疾病活動定義為無炎癥性疾病活動的臨床和實驗室檢查證據(jù)59.0±1.414低/最小疾病活動度可作為替代治療目標59.4±0.915疾病活動度評價應(yīng)包括臨床癥狀和體征、急性期反應(yīng)物水平59.4±1.14＊所有推薦的證據(jù)級別分為5個等級：1代表對均質(zhì)性RCT的系統(tǒng)性綜述；5代表缺乏明確的關(guān)鍵評估基礎(chǔ)上的專家意見※推薦力度范圍以1-10分計：1分代表完全不同意，10分代表完全同意1SmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:6–16對所有類型SpA的推薦條目：專家意見推薦證據(jù)級別＊推薦力度※91axSpA的目標治療：原那么推薦證據(jù)級別＊推薦力度※A治療目標應(yīng)由風濕科醫(yī)生和患者協(xié)商決定59.7±0.8BSpA和PsA通常是多系統(tǒng)受累的全身性疾病，其骨骼肌肉和關(guān)節(jié)外受累應(yīng)有風濕科醫(yī)生以及其他?？漆t(yī)生（如皮膚科、消化科和眼科）協(xié)作進行治療59.5±0.92CSpA和/或PsA的主要治療目標是盡可能提高患者的長期的健康相關(guān)的生活質(zhì)量，可通過控制癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)性破壞、使恢復(fù)或保留關(guān)節(jié)功能、避免藥物的毒性以及盡可能減少合并疾病而實現(xiàn)59.6±0.67D消除炎癥是達成上述目標的關(guān)鍵59.1±1.04E通過疾病活動度評價及相應(yīng)的治療方案調(diào)整的目標治療有助于優(yōu)化短期和/或長期的預(yù)后59.2±1.11＊所有推薦的證據(jù)級別分為5個等級：1代表對均質(zhì)性RCT的系統(tǒng)性綜述；5代表缺乏明確的關(guān)鍵評估基礎(chǔ)上的專家意見※推薦力度范圍以1-10分計：1分代表完全不同意，10分代表完全同意1SmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:6–16axSpA的目標治療：原那么推薦證據(jù)級別＊推薦力度※A治療目92ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運動物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療推薦ZochlingJ,93NSAIDs治療可顯著降低ASCRP水平mg/LBarkhuizenetal,JRheumatol2006;33;1805-1812NSAIDs治療可顯著降低ASCRP水平mg/LBark94NSAIDs對AS放射學(xué)進展的作用-8-6-4-202468100.250.50.7510mSASSS進展概率圖正常CRP水平累積概率繼續(xù)進行NSAID治療按需使用NSAIDmSASSS的2年期進展-8-6-4-202468100.250.50.7510mSASSS進展概率圖CRP水平升高累積概率繼續(xù)進行NSAID治療按需使用NSAIDmSASSS的2年期進展持續(xù)按需p值dmSASSS(SD)0.9(1.8)0.8(1.1)0.62Nprog(%)5(24%)7(28%)0.97持續(xù)按需p值dmSASSS(SD)0.2(1.6)1.7(2.8)0.003Nprog(%)7(13%)17(38%)0.011KroonFetal,ARD2012;Similardata:PoddubnnyDetal.ARD2012NSAIDs對AS放射學(xué)進展的作用-8-6-4-2024695持續(xù)抗TNF治療未增加AS放射學(xué)進展風險mSASSS,modifiedStokesASspinalscoreDIKAS(持續(xù)IFX

5mg/kgiv

every6weeks)(n=22)Herne(NSAIDs,

未使用anti-TNF)(n=34)Cumulativeprobability(%)5202510mSASSSchangebetween

baselineandYear40102030405060708090100150–5–10Cumulativeprobability(%)5202510mSASSSchangebetween

Year4andYear8010203040506070809010030150–5–10Symbols=changeinmSASSS

foreachindividualpatientp=0.01BaraliakosX,etal.AnnRheumDis2014;73;710–715.持續(xù)抗TNF治療未增加AS放射學(xué)進展風險mSASSS,mo96早期應(yīng)用TNFi者放射學(xué)進展速率更低HaroonN,etal.ArthritisRheum2013;65:2645?2654早期應(yīng)用TNFi者放射學(xué)進展速率更低HaroonN,et97MTX治療AS

(Chen,CochraneDatabaseSysRev2004;(3):CD004524)1項系統(tǒng)性回顧對2個MTX治療AS的RCT進行研究51例患者:MTX7.5mg/wk及萘普生1g/dvs僅服萘普生1g/d30例患者:MTX10mg/wkvs安慰劑結(jié)論:therewasNOEVIDENCEtosupporttheuseofMTXinAS另1項RCT研究報道MTX7.5mg/wvs安慰劑治療35例AS患者(ScandJRheumatol,2001,30:255-9)治療組BASDAI/FI和脊柱痛明顯改善但與安慰劑比較無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異MTX治療AS

(Chen,CochraneDatab98來氟米特治療AS*P0.05,**P=0.036,***P=0.01620例AS，治療6個月100mg/d3+20mg/dAnnRheumDis,2005,64:124-6來氟米特治療AS*P0.05,**P=0.036,**99反應(yīng)停治療難治性AS對約70~80%患者脊柱與外周關(guān)節(jié)的疼痛、功能有改善，ESR，CRP下降用法：50mg/晚，每2周增加50mg反應(yīng)停治療難治性AS對約70~80%患者脊柱與外周關(guān)節(jié)的疼痛100AS病癥長期持續(xù)

>60%的患者需每日服藥1.DepartmentofRheumatology,etal.BritishJournalofRheumatology.1997(36):766-771。AS長期慢性病程中>80%的患者癥狀持續(xù)，>60%的患者需要每日服藥AS病癥長期持續(xù)

>60%的患者需每日服藥1.Departm101迄今為止仍無一種根治AS的特效藥這決定了AS的治療必然是一個長期的過程選用合適的有效藥物是保證AS患者獲得長期治療的關(guān)鍵黃烽等.強直性脊柱炎.2011:213.迄今為止仍無一種根治AS的特效藥黃烽等.強直性脊柱炎.2102與柳氮磺吡啶相比，依那西普在第2周到達

ASAS20緩解比例即有顯著提高******P<0.0001時間(周)患者比例(%)1.BraunJetal.ARTHRITIS&RHEUMATISM.2011June;6(63):1543-1551.ASCEND研究顯示：與柳氮磺胺吡啶相比，恩利?在第2周時緩解患者比例即有顯著提高，療效持續(xù)維持到第16周且患者比例高達75.9%1與柳氮磺吡啶相比，依那西普在第2周到達

ASAS20緩解比例103

A:抗TNF治療前:結(jié)腸炎和潰瘍

B:infliximab治療后:所見正常AB抗TNF-療法治療對慢性炎性腸病的療效

克羅恩病患者的回腸結(jié)腸鏡檢查AB抗TNF-療法治療對慢性炎性腸病的104PASI22.76.3(減少72.25%)3.8(減少83.26%)BSA2318.54.5

0周

12周

24周類克?5mg/kg英夫利西治療前后皮損消退比較PASI22.7105治療達標后,停頓治療可造成疾病復(fù)發(fā)TNF抑制劑治療AS患者顯著改善治療效果，達到理想的治療目標1目前還沒有指南推薦何時停止使用TNF抑制劑治療或是減少劑量治療

研究表明，患者達到緩解目標后短期停止TNF抑制劑治療，疾病復(fù)發(fā)率高JaejoonLee,etal.ClinRheumatol2010BaraliakosX,etal.ArthritisResearch&Therapy2005;7:439-444治療達標后,停頓治療可造成疾病復(fù)發(fā)TNF抑制劑治療AS患106依那西普增加給藥間隔仍有顯著療效JaejoonLee,etal.ClinRheumatol2010研究結(jié)果依那西普增加給藥間隔仍有顯著療效JaejoonLee,e107

抗TNF治療可持續(xù)改善AS疾病活動度、功能水平及脊柱活動度PoddubnyyDetal.AbstractTHU0199.PresentedatEULAR2015.

抗TNF治療可持續(xù)改善AS疾病活動度、功能水平及脊柱活動度108真實世界中，ADA和ETN治療AS的持續(xù)時間長于IFXZlnayMetal.PosterTHU0216.PresentedatEULAR2015.IFX治療患者的治療持續(xù)時間〔中位值50個月〕，顯著低于ADA和ETN〔均為78個月，p=0.0257〕GOLADAETNIFX012243648607210020806040治療持續(xù)率（%）時間（月）真實世界中，ADA和ETN治療AS的持續(xù)時間長于IFXZl109真實世界中，抗TNF治療AS到達持續(xù)緩解的預(yù)測因素有哪些？背景：持續(xù)臨床緩解是長期治療主要目標之一。識別那些能預(yù)測持續(xù)緩解的因素，將有助于選擇更適合承受抗TNF治療的患者。當前關(guān)于AS持續(xù)緩解的預(yù)測因素相關(guān)數(shù)據(jù)很少，評估MRI下炎癥和構(gòu)造破壞參數(shù)預(yù)測AS持續(xù)緩解的數(shù)據(jù)更是缺乏。目的：在真實世界設(shè)定下，研究抗TNF治療AS到達持續(xù)臨床緩解的預(yù)測因素；明確基線時MRI下炎癥和構(gòu)造破壞參數(shù)對治療后持續(xù)臨床緩解的意義。PedersenSetal.SessionOP0043.AbstractOP0043.基線2年FORCAST隊列323例抗TNF治療的AS患者41.1歲74%男性病程18.4年隨訪-臨床及實驗室檢查放射學(xué)檢測MRI檢測第3-6月開始抗TNF治療，開始后也進行相應(yīng)檢測持續(xù)緩解：連續(xù)兩次(6個月)隨訪達到ASDAS<1.31.5年1年0.5年真實世界中，抗TNF治療AS到達持續(xù)緩解的預(yù)測因素有哪些？P110多變量回歸分析：MRI參數(shù)校正后R2統(tǒng)計學(xué)顯著獨立因素OR[95%CI]P值基礎(chǔ)模型0.12年齡ASDAS當前吸煙0.95[0.92-0.98]0.65[0.47-0.90]0.33[0.14-0.80]<0.00010.0090.014基礎(chǔ)模型+治療后CRP<60.17年齡當前吸煙治療后CRP<60.95[0.92-0.98]0.32[0.13-0.81]10.30[1.28-82.62]0.0010.0160.018基礎(chǔ)模型+SIJSSS侵蝕≥20.38ASDASSIJ侵蝕≥20.34[0.14-0.84]8.86[1.57-50.0]0.0190.013基礎(chǔ)模型+SIJSSS強直0.39ASDASSIJ強直0.34[0.13-0.92]0.86[0.76-0.98]0.0330.019PedersenSetal.SessionOP0043.AbstractOP0043.基礎(chǔ)模型：年齡、性別、ASDAS、隨訪時間、當前吸煙當前吸煙是阻止達到持續(xù)緩解的主要因素治療后早期CRP正常化的患者更可能達到持續(xù)緩解MRI下存在侵蝕或不存在強直的患者更可能達到持續(xù)緩解多變量回歸分析：MRI參數(shù)校正后R2統(tǒng)計學(xué)顯著獨立因素OR111通過個體化減藥方案，是否能有效維持低疾病活動狀態(tài)？背景：多項研究顯示抗TNF治療AS停藥后復(fù)發(fā)率高，但減藥方案的有效性及平安性尚未明確目的：比較患者到達低疾病活動后個體化減量與標準劑量抗TNF治療AS的有效性、平安性和費用ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.一項單中心、前瞻性、觀察性研究53例抗TNF治療達到穩(wěn)定低疾病活動度的AS患者83例年齡、性別、疾病活動度匹配的AS患者由醫(yī)師選擇個體化減藥*方案持續(xù)標準劑量抗TNF治療隨訪2年比較臨床結(jié)果和費用情況*減藥包括降低每次給藥劑量和延長用藥間隔通過個體化減藥方案，是否