彌漫性大b細(xì)胞淋巴瘤經(jīng)典課件

富T彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院血液科劉景華casereport患者、男、21歲、身高175cm，體重59kg2009年1月左側(cè)頸部淋巴結(jié)核桃大小，1周后就診哈爾濱211醫(yī)院，抗炎治療，腫大淋巴結(jié)縮小。2009年2月左側(cè)頸部淋巴結(jié)再次腫大，伴發(fā)熱，體溫39℃，鼻塞，再次就診哈爾濱211醫(yī)院，抗炎治療，效果不佳。病史2009年5月左側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)疼痛，先后就診佳木斯、224醫(yī)院、哈爾濱211醫(yī)院，抗炎治療，效果不佳。行左頸部淋巴結(jié)活檢及鼻局部組織活檢。

病理-1（北京友誼醫(yī)院周小鴿教授會(huì)診）：093802

（左頸部淋巴結(jié)）結(jié)構(gòu)破壞，未見(jiàn)明顯淋巴濾泡，病變區(qū)彌漫小至中等的淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞呈圓形及不規(guī)則形，染色質(zhì)粗，未見(jiàn)散在較大的細(xì)胞，大細(xì)胞核不規(guī)則，部分呈多個(gè)核，核漿粉染，部分區(qū)域見(jiàn)小灶及大片狀壞死、核碎，可見(jiàn)核分裂相。

免疫組化：CD3較多細(xì)胞+，CD20大部分細(xì)胞+，CD21局部見(jiàn)少量FDC網(wǎng)，Ki-67約為70%，CD30散在細(xì)胞+，GranzymeB大部分細(xì)胞+，CD56-。

原位雜交：EBER+。

病理診斷：左頸部淋巴結(jié)EB病毒相關(guān)的淋巴組織增殖性疾病，B細(xì)胞型，單行性既往史無(wú)乙肝、丙肝、結(jié)核等病史。查體雙側(cè)頸部、雙側(cè)頜下、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝均可觸及腫大淋巴結(jié)，最大者，肝肋下4cm，脾肋下1cm。輔助檢查便潛血：陽(yáng)性。胸片：縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大。腹部彩超：肝肋下4cm，脾厚cm，肋下1cm，腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。結(jié)、直腸鏡-1：自回盲部至直腸全結(jié)腸可見(jiàn)多發(fā)散在丘狀隆起，直徑cm，部分病變表面形成糜爛及潰瘍，結(jié)腸肝曲處可見(jiàn)一處不規(guī)則潰瘍，底覆白苔，長(zhǎng)徑超過(guò)1cm厘米，直腸距肛門(mén)約5cm可見(jiàn)直徑cm潰瘍?cè)?。結(jié)、直腸活檢病理：淋巴組織呈非典型增生。2009-06-16（初診）輔助檢查血液分析（2010-6-19）：WBC9.5×109/LHGB129g/LPLT277×109/L。骨髓涂片：骨髓增生活躍，少數(shù)淋巴細(xì)胞胞體大，核形不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致，可見(jiàn)核仁。骨髓活檢：骨髓增生活躍，可見(jiàn)散在分布的幼稚細(xì)胞，部分幼稚細(xì)胞可見(jiàn)核仁。頭顱CT：正常。病理-2（北京友誼醫(yī)院周小鴿教授會(huì)診）：－B175597（鼻咽部腫物）淋巴組織呈非典型增生，細(xì)胞中等偏小，CD3、CD2、CD5、CD8彌漫陽(yáng)性；CD4部分細(xì)胞陽(yáng)性；CD20、CD56、GranzymeB少數(shù)細(xì)胞陽(yáng)性；TIA-1較多細(xì)胞陽(yáng)性；Ki-67約10-30％陽(yáng)性。

原位雜交：EBER(+)

病理診斷：鼻咽部EB病毒相關(guān)的淋巴組織增殖性疾病，

T細(xì)胞型，單行性診斷：非何杰金氏淋巴瘤（全身淺表淋巴結(jié)、鼻腔、結(jié)腸、直腸、肝、脾、骨髓）Ⅳ期B組

化療方案一覽表腹腔、腸道腹腔、骨髓腹腔腹腔乙肝

高子芬會(huì)診腹腔腹腔腹腔淋巴結(jié)縮小腹腔脾臟、腹腔肝臟、脾臟、腹腔腹腔、骨髓、肝、脾輔助檢查骨髓涂片：未見(jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞。腹腔彩超：右側(cè)腹膜下可顯示多數(shù)低回聲，較大的厘米。腸鏡-2：回盲部粘膜水腫，散在多個(gè)潰瘍性病變，距肛門(mén)17厘米以下直腸粘膜明顯增生性隆起；乙狀結(jié)腸粘膜散在顆粒樣隆起；距肛門(mén)35厘米降結(jié)腸可見(jiàn)2個(gè)息肉樣隆起。（回盲部、直腸、降結(jié)腸、回腸末端）固有層內(nèi)淋巴組織非典型增生。（北京友誼醫(yī)院周小鴿教授會(huì)診）免疫組化：CD20陽(yáng)性CD3小細(xì)胞陽(yáng)性Ki67+＞40％CD21陰性。病理診斷-3：腸EB病毒相關(guān)淋巴組織增殖性疾病（B細(xì)胞型）2010-3-13（第9次化療前病情評(píng)估）輔助檢查骨髓涂片：幼稚淋巴細(xì)胞％。腹腔彩超：右下腹腸間隙顯示深厘米游離性液性暗區(qū)，右下腹腔內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)小低回聲，較大直徑厘米。腸鏡-3：回腸末端見(jiàn)散在顆粒樣隆起，直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸粘膜節(jié)段性充血、部分有淺潰瘍。2010-5-10輔助檢查骨髓涂片：幼稚淋巴細(xì)胞1％。腹腔彩超：右側(cè)腸系膜旁多個(gè)等回聲，較大的厘米，左側(cè)腸系膜旁可見(jiàn)多數(shù)個(gè)較低回聲，較大的厘米。2010-6-22輔助檢查彩超：雙側(cè)頸部可見(jiàn)多數(shù)低回聲，相合融合，右側(cè)最大的厘米，左側(cè)最大的厘米，左側(cè)鎖骨上未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)鎖骨上見(jiàn)多數(shù)低回聲，最大的厘米，腹腔內(nèi)可見(jiàn)多數(shù)等回聲，右側(cè)最大的厘米，左側(cè)最大的厘米。2010-7-29病理（北醫(yī)三院高子芬教授會(huì)診）：2010-8-8

(左頸部淋巴結(jié))B175597-1淋巴濾泡消失，腫瘤細(xì)胞呈片狀增生，細(xì)胞體積較大，原單位免疫組化CD68-CD43-kappa-Lambda-CD15-CD30(少數(shù)+)CD3(小細(xì)胞+)CD20+Bcl-2-（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型）

(鼻咽部腫物)B175597淋巴細(xì)胞彌漫增生，多量體積較大的細(xì)胞，原單位免疫組化CD5(+/-)CD56-CD3(+/-)CD4-（傾向B細(xì)胞淋巴瘤）

(腸活檢)M18832可見(jiàn)單一性體積較大的細(xì)胞增生浸潤(rùn)，原單位免疫組化CD20+CD68-Bcl-2+TdT-CD3-Pax-5+（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型）診斷：富T彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Ⅳ期B組IPI3分高危組

輔助檢查腹腔彩超：腹腔右側(cè)腰大肌前緣可見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲，較大的約厘米，左下腹可見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲，較大的大小約。骨髓涂片：骨髓增生活躍，閱片外偶見(jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞。腸鏡-4：回腸末端見(jiàn)散在顆粒樣，回盲瓣開(kāi)口及回盲部可見(jiàn)潰瘍型病變，距肛門(mén)10cm直腸以下粘膜潰瘍形成。2010-9-2輔助檢查鼻CT：雙側(cè)上頜竇、左側(cè)篩竇、額竇右側(cè)炎癥。骨髓涂片：骨髓增生活躍，幼稚淋巴細(xì)胞％。彩超：右側(cè)頸部多個(gè)大小不等的低回聲，較大的cm，左側(cè)較大的cm，雙側(cè)頜下多個(gè)低回聲，右側(cè)較大的cm，左側(cè)較大的cm；cm。2010-10-11輔助檢查骨髓涂片：骨髓增生活躍，未見(jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞。彩超：腹腔內(nèi)中腹部見(jiàn)厘米低回聲，腹腔腸系膜周見(jiàn)多個(gè)低回聲，較大的厘米。2010-12-6輔助檢查胸部CT（2011-3-13）：縱隔淋巴結(jié)腫大，右肺上葉后段炎癥、脾大。胸部CT（2011-4-1）：縱隔及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，右肺上葉炎癥、脾大。骨髓涂片：骨髓增生活躍，幼稚淋巴細(xì)胞％。流式檢測(cè)：骨髓內(nèi)淋巴瘤細(xì)胞：％。彩超：右下腹可見(jiàn)多個(gè)低回聲，較大的厘米，左下腹較大的厘米，腹膜后腹主動(dòng)脈右側(cè)可見(jiàn)厘米低回聲。2011-2-6輔助檢查胸部CT（2011-7-17）：正常。骨髓涂片：骨髓增生活躍，未見(jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞。骨髓活檢：骨髓纖維細(xì)胞占30%。彩超：脾內(nèi)多個(gè)低回聲，較大的厘米，腹腔及腹膜后數(shù)個(gè)低回聲，較大的厘米，雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腹股溝未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。2011-6-2輔助檢查腹部CT（2011-8-25）：脾內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則稍低密度，增強(qiáng)掃描見(jiàn)病灶強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻。心臟彩超：正常。彩超：肝內(nèi)多數(shù)低回聲，較大的直徑厘米，脾內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)低回聲，較大的厘米，脾大肋下厘米，腹腔內(nèi)及腹膜后顯示多數(shù)個(gè)低回聲，較大的厘米。胃鏡：非萎縮性胃炎伴膽汁反流2011-8-5輔助檢查胸部CT（2011-9-9）：縱隔及右側(cè)頸部見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，脾臟增大。胸部CT（2011-9-26）：右肺上葉及左肺下葉多發(fā)斑片狀高密度，邊緣模糊，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腋窩見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，脾臟增大。胸部CT（2011-10-13）：右肺上葉、左側(cè)肺門(mén)旁及左肺下葉見(jiàn)肺組織實(shí)變影，邊界模糊，密度不均勻，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，肝臟密度低于脾，脾大。血液分析（2011-9-9）：WBC1.9×109/LHGB47g/LPLT76×109/LRct1.43%。溶血象：陰性。NAP：陽(yáng)性率56％積分94分。2011-9-8輔助檢查骨髓涂片（2011-9-9）：骨髓增生活躍，幼稚單核細(xì)胞1％；骨髓活檢（2011-9-9）：切片內(nèi)散在及成簇分布的幼稚細(xì)胞。腹部彩超（2011-9-9）：肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)見(jiàn)多數(shù)低回聲，較大的cm，脾內(nèi)見(jiàn)多數(shù)低回聲，較大的直徑cm，部分相互融合，腹膜后見(jiàn)多個(gè)低回聲，較大的cm，腸系膜旁多數(shù)低回聲，較大的cm，右側(cè)頸部見(jiàn)多數(shù)低回聲，較大的cm，左側(cè)頸部見(jiàn)多數(shù)低回聲，較大的cm，左側(cè)鎖骨前見(jiàn)cm低回聲，右側(cè)腋下可顯示數(shù)個(gè)低回聲，較大的cm，左側(cè)腋下見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲，較大的cm。乙肝病毒DNA變化拉米夫定腸鏡檢查變化2009－6－252010－3－17腸鏡檢查變化201