你對(duì)難辨梭菌感染知多少-程瑞年課件

你對(duì)難辨梭菌感染知多少承德市中心醫(yī)院急救中心

程瑞年

1978年，人們首次發(fā)現(xiàn)，艱難梭菌是抗生素相關(guān)性腹瀉

的主要感染性原因。然而，自2000年出現(xiàn)艱難梭菌

BI/NAP1/027流行菌株以來，艱難梭菌感染（CDI）的患

病率增加，并且治療效果變差。在美國(guó)，CDI的出院診斷數(shù)從2001年（≈148900例出院）

至2005年（≈301200例出院），增加了1倍以上。CDI的

發(fā)病率由2001年的4.5例/1000例成人出院，增至2010年

的8.2例/1000例成人出院。CDI患者醫(yī)療費(fèi)用較高，在美

國(guó)，每年相關(guān)費(fèi)用超過15億美元。一、概

述CDI既需要獲得艱難梭菌，也需腸道微生物群存在破壞。艱難梭菌引起癥狀性感染的確切機(jī)制，尚不清楚。這種微生物是非侵襲性的，產(chǎn)生毒素是致病的關(guān)鍵（非產(chǎn)毒艱難梭菌菌株不引起腹瀉）。毒素通過微管及細(xì)胞間緊密連接破壞上皮完整性，引起諸如IL-8等炎性介質(zhì)的釋放。這些作用促進(jìn)結(jié)腸黏膜的炎性浸潤(rùn)、促進(jìn)引起腹瀉的液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)上皮壞死。二、發(fā)病機(jī)制單純的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)法區(qū)分無(wú)癥狀性定植與臨床有癥狀的感染。CDI的診斷要求存在以下兩項(xiàng)條件：三、CDI的診斷存在腹瀉（定義為24小時(shí)內(nèi)不成形大便≥3次），或有腸梗阻或中毒性巨結(jié)腸的影像學(xué)證據(jù)；糞便中產(chǎn)毒艱難梭菌或其毒素檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，或結(jié)腸鏡或組織病理學(xué)結(jié)果證實(shí)有假膜性結(jié)腸炎。確診CDI的金標(biāo)準(zhǔn)是：在有臨床癥狀的患者糞便中檢出產(chǎn)毒艱難梭菌，且結(jié)腸組織病理學(xué)顯示有假膜。許多實(shí)驗(yàn)室僅在腹瀉糞便樣本中檢測(cè)艱難梭菌。三、CDI的診斷

1.微生物檢測(cè)

四、艱難梭菌檢測(cè)（1）檢測(cè)糞便中產(chǎn)毒艱難梭菌的金標(biāo)準(zhǔn)是毒素生成培養(yǎng)。用特殊培養(yǎng)基對(duì)糞便標(biāo)本，厭氧培養(yǎng)24-48小時(shí)。菌落選擇及分類確認(rèn)[通常采用某種抗原檢測(cè)策略，包括乳膠凝集法、酶免疫測(cè)定（EIA），或?qū)崟r(shí)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）后,將分離菌株培養(yǎng)48小時(shí)，之后采用細(xì)胞毒試驗(yàn)（CCA）進(jìn)行檢測(cè)。

1.微生物檢測(cè)

（3）核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）包括快速檢測(cè)PCR與環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（LAMP）,可檢出tcdA/tcdB基因（調(diào)節(jié)毒素A/B產(chǎn)生）或tcdC基因（毒素A及B產(chǎn)生的負(fù)性調(diào)節(jié)劑），并可用單一步驟識(shí)別產(chǎn)毒艱難梭菌的存在。NAAT檢測(cè)顯示，敏感性和特異性超過0.90范圍。不過，這一較高的敏感性，也可在無(wú)癥狀患者中檢出產(chǎn)毒艱難梭菌。這凸顯了僅在有癥狀的患者中進(jìn)行檢測(cè)的重要性。四、艱難梭菌檢測(cè)考慮到一些毒素EIA試劑盒的敏感性并未達(dá)到最佳，以及采用一步法檢測(cè)（NAAT）時(shí)無(wú)癥狀性定植的檢出率增加，許多專家及指南提議采用多項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行快速診斷（多步驟策略）。五、CDI診斷的多步驟策略治療失敗可能與宿主因素的復(fù)雜相互作用、細(xì)菌致病性，以及將治療水平的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)至結(jié)腸的能力有關(guān)。六、CDI的治療1.病情嚴(yán)重程度標(biāo)志

六、CDI的治療

CDI的臨床表現(xiàn)不一，從輕度腹瀉至病情危及生命。已有人建立了預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、并發(fā)癥及死亡率的規(guī)則。預(yù)測(cè)爆發(fā)性CDI危險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)：年齡>70歲（2分）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)至少20000細(xì)胞/ml或≤2000/ml（1分），心力衰竭（7分）及彌漫性腹部壓痛（6分）。高?；颊咴u(píng)分≥6分。2.無(wú)癥狀攜帶者

六、CDI的治療特定人群中有10%-52%無(wú)癥狀的艱難梭菌攜帶者。無(wú)癥狀性定植不增加癥狀性CDI的危險(xiǎn)。3.停用誘發(fā)CDI的抗生素

六、CDI的治療人體腸道微生物群可防止病原體（包括艱難梭菌）的過度生長(zhǎng)。各種抗生素均可破壞微生物群，不過盤尼西林、頭孢菌素及克林霉素尤其與CDI的危險(xiǎn)相關(guān)。奧爾森等評(píng)估了1982-1991年間的908例CDI患者，發(fā)現(xiàn)15%停用抗生素后癥狀緩解。無(wú)法停用促發(fā)疾病的抗生素與CDI復(fù)發(fā)相關(guān)。5、益生菌與糞微生物群移植六、CDI的治療復(fù)發(fā)性CDI可為感染復(fù)發(fā)或另一菌株再感染。保護(hù)正常腸道微生物群的多樣性，可預(yù)防或治療復(fù)發(fā)。益生菌在CDI治療中的作用尚未明確，不過證據(jù)提示，益生菌可預(yù)防初次發(fā)作以及復(fù)發(fā)。6、治療CDI的其他療法六、CDI的治療（1）其他抗生素：替考拉寧、替加環(huán)素（2）毒素結(jié)合物診斷七、小結(jié)艱難梭菌感染（CDI）要求存在腹瀉（24小時(shí)內(nèi)不成形大便≥3次）或腸梗阻或中毒性巨結(jié)腸的影像學(xué)證據(jù)；以及糞便產(chǎn)毒艱難梭菌或其毒素檢查結(jié)果陽(yáng)性，或有假膜性結(jié)腸炎的結(jié)腸鏡或組織病理學(xué)證據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查不能區(qū)分定植與感染。僅應(yīng)在有癥