內科學內分泌代謝.課件

內分泌系統(tǒng)疾病安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內分泌科王佑民內分泌系統(tǒng)疾病總論

(2學時)掌握：內分泌系統(tǒng)功能調節(jié)內分泌疾病的分類內分泌疾病診斷原則內分泌疾病防治原則熟悉：激素的分類與生化激素的降解和轉化激素的作用機制了解：關于內分泌代謝的認識和發(fā)展概況重點：內分泌系統(tǒng)反饋調節(jié)、疾病診斷及治療原則難點：內分泌系統(tǒng)功能調節(jié)調節(jié)：代謝過程臟器功能生殖衰老生長發(fā)育神經系統(tǒng)免疫系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)內環(huán)境穩(wěn)定人體內分泌腺及組織內分泌學發(fā)展簡史古代記述最早的文字記載：公元前16世紀，動物閹割；“紫河車”養(yǎng)血、滋陰，替代療法的古老概念；副性征變異的古老記述：2500年前，《黃帝內經》記載了閹人喪失副性征的現(xiàn)象；古代對糖尿病、甲狀腺疾病的認識：消渴癥、癭瘤病。內分泌學的孕育期一條通向新的科學的道路：1849年德國哥丁根的醫(yī)生Berthold閹割雄雞、成功地腹腔內睪丸移植。歷史性文獻《睪丸的移植》：沒有神經聯(lián)系的睪丸能使雞冠生長，睪丸可能釋放某種物質進入血液，維持了雄性的行為和副性征。內分泌生理的開端，人類科學地探索內分泌腺功能播下的第一顆種子；“內分泌”一詞的由來：1855年法國生理學家ClaudBernard發(fā)現(xiàn)肝細胞可以不經過任何導管將糖分泌入血中，他稱此為內分泌，以區(qū)別于有導管的外分泌。劃時代的見解：組織細胞可以將一些物質直接分泌到血中；阿狄森的貢獻：美國醫(yī)生，1855年，“青銅癥”尸體解剖。首次提出內分泌腺對人體有重要作用，內分泌學之父。內分泌學的誕生20世紀初，真正的內分泌科學誕生了第一個被發(fā)現(xiàn)的激素調節(jié)機制：1902年英國生理學家研究狗的小腸與胰腺生理，切斷神經僅有血管與身體相連的小腸袢。反復驗證、化學分析“胰泌素”，發(fā)現(xiàn)機體中存在一個與神經調節(jié)相并存的體液調節(jié)機制?！癏ormone”激素：生產出來通過血液作為中間物起到使人體各部協(xié)調地相互作用的物質。新名詞，宣告了內分泌科學的誕生。第一個被廣泛用于臨床的激素：1920年，加拿大多倫多大學的Banting和Best經過多年研究發(fā)現(xiàn)高效價的胰島素注射到因切除胰腺而患糖尿病的狗取得顯著療效。1921年人體試驗成功，成為糖尿病治療的里程碑。

內分泌學發(fā)展經歷的不同階段：腺體內分泌學研究（經典的內分泌學研究）研究內分泌腺體及激素，分離提取及制備激素組織內分泌學研究發(fā)現(xiàn)了可分泌激素的內分泌組織（如：腦、胃腸、胰島、心、腎等和某些腫瘤）及下丘腦神經遞質，證實了神經內分泌相互調節(jié)和制約的密切關系；激素分類與生化一、激素的分類：150種，按化學特性分四類肽類激素如ACTH、胰島素、PTH等氨基酸類激素如T4、T3胺類激素如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺，5-羥色胺，褪黑素類固醇激素如皮質醇、醛固酮、睪丸酮、雌二醇、孕酮等三、激素的作用機制激素要發(fā)揮作用首先必須轉變?yōu)榫哂谢钚缘募に?；激素必須與其特異性受體結合才可發(fā)揮生物效應；受體有兩個主要功能，一是識別微量的激素，二是與激素結合后可將信息在細胞內轉變?yōu)樯锘钚宰饔?；根?jù)激素受體所在部位不同，可將激素作用機制分為兩類：①肽類激素、胺類激素、細胞因子、前列腺素作用于膜受體，受體有四類，作用機制復雜；圖7-1-1，不同的膜受體通過不同的途徑發(fā)揮生物效應；②類固醇激素、T3、維生素D、視黃酸作用于細胞質或核內受體，激素-受體復合物通過轉錄因子調節(jié)DNA、mRNA表達和蛋白合成，改變細胞的代謝、生長分化及生物反應。激素分類與生化激素的作用激素受體胞膜受體胞質受體胞核受體一系列受體后途徑改變：酶活性基因表達蛋白質功能膜功能細胞生長與分化具體內容自學激素分類與生化DNASynthesisRNASynthesisPlasmamembraneProteinsynthesisSecondmessengerorsecondsignalnucleusCellulartraffickingenzymesactivatedinhibitedhormoneMembraneeffectsReceptorEffector激素分類與生化內分泌系統(tǒng)的調節(jié)

神經系統(tǒng)與內分泌系統(tǒng)的相互調節(jié)中樞遞質靶腺

下丘腦垂體靶器官、靶細胞

一方面下丘腦有神經分泌細胞的功能，合成并分泌釋放激素和抑制激素，通過垂體門脈進入腺垂體，調節(jié)腺垂體各種分泌細胞激素的合成與分泌；同時，下丘腦視上核、室旁核分泌抗利尿激素、催產素，經神經軸突進入神經垂體，儲存并由此向血液釋放。腺垂體分泌的激素對靶腺如腎上腺、甲狀腺和性腺進行調控，亦可直接對靶器官、靶細胞進行調節(jié)。另一方面中樞神經系統(tǒng)其他部位各種神經遞質也對內分泌系統(tǒng)進行調控。內分泌系統(tǒng)對中樞神經系統(tǒng)也有直接調整的作用。下丘腦、垂體及靶器官（組織）下丘腦激素腺垂體細胞垂體激素靶腺靶腺激素生長激素釋放激素（GHRH)生長激素分泌細胞生長激素(GH)肝胰島素樣生長因子1（IGF-1）促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）促腎上腺皮質激素分泌細胞促腎上腺皮質激素(ACTH)腎上腺皮質皮質醇促甲狀腺激素釋放激素（TRH）促甲狀腺激素分泌細胞促甲狀腺激素（TSH)甲狀腺甲狀腺激素(T3、T4)促性腺激素釋放（GnRH）促性腺激素分泌細胞黃體生成素（LH）促卵泡素(FSH)性腺睪酮、雌二醇、孕酮、抑制素多巴胺(DA)催乳素分泌細胞催乳素(PRL)內分泌系統(tǒng)的調節(jié)內分泌系統(tǒng)的調節(jié)負反饋：通過先興奮后抑制達到相互制約保持平衡的機制。維持下丘腦-垂體-靶腺軸動態(tài)平衡。正反饋：月經周期中FSH刺激卵巢使卵泡生長，通過分泌E2，不僅使FSH分泌增加，還可促進LH及其受體數(shù)量增加，以便達到共同興奮，促進排卵和黃體生成。相互促進，完成一定生理功能。反饋機制是內分泌系統(tǒng)的主要調節(jié)機制，使相距較遠的腺體之間相互聯(lián)系，彼此配合。內分泌腺與體液間也存在反饋調節(jié)機制：①胰島B細胞分泌胰島素與血糖濃度間；②甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素與血鈣間；③血漿滲透壓與ADH間；④應激時，血管加壓素促使ACTH、GH和PRL分泌增加，全身性疾病時則可抑制下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)，產生低T3、低T4綜合征。免疫系統(tǒng)和內分泌功能

內分泌、免疫和神經三個系統(tǒng)之間相同的肽類激素和共有的受體相互作用，形成一個完整的調節(jié)環(huán)路。神經內分泌系統(tǒng)對機體免疫有調節(jié)作用，淋巴細胞膜表面有多種神經遞質和激素的受體。糖皮質激素、性激素、前列腺素E等可抑制免疫應答，生長激素、甲狀腺激素和胰島素能促進免疫應答。ACTH即可由垂體產生又可由淋巴細胞產生。糖皮質激素可抑制抗體的生成。對免疫系統(tǒng)的調節(jié)作用主要通過細胞因子完成。內分泌系統(tǒng)疾病與自身免疫有關，如Graves病、橋本氏甲狀腺炎，1型糖尿病，Addison病等。內分泌系統(tǒng)的疾病一、功能減退的病因1.內分泌腺體破壞自身免疫、腫瘤、出血、梗死、炎癥、壞死、手術切除、放射損傷等。2.內分泌腺激素合成缺陷如GH、GHRH基因缺失或突變、胰島素基因突變、甲狀腺激素和類固醇激素合成過程中的酶基因缺陷可使激素合成障礙。3.內分泌腺以外疾病如腎臟疾病時，不能對25羥VitD3進行1α羥化，致使1，25（OH）2D3形成障礙；紅細胞生成素合成障礙。二、功能亢進的原因1.內分泌腺腫瘤垂體腫瘤（ACTH瘤、GH瘤、PRL瘤、TSH瘤），甲狀腺瘤、甲狀旁腺瘤、胰島素瘤、胰升糖素瘤、醛固酮瘤、嗜鉻細胞瘤等2.內分泌腺體增生3.多內分泌腺瘤1型、2A型、2B型4.異位激素綜合癥非內分泌組織分泌過多的激素或類激素5.激素代謝異常如嚴重肝病患者血液中雌激素增加6.醫(yī)源性內分泌紊亂內分泌系統(tǒng)的疾病激素的敏感性缺陷表現(xiàn)為對激素發(fā)生抵抗，主要有受體和(或)受體后缺陷，使激素不能發(fā)揮正常作用。臨床上大多表現(xiàn)為功能減退或正常，但血液中激素水平異常升高；也有表現(xiàn)為功能亢進者。一、功能診斷（一）癥狀與體征典型的癥狀與體征對內分泌疾病有重要的參考價值。與內分泌疾病關系密切的癥狀和體征有，生長障礙或過度、體重減輕或增加、月經稀少、性功能異常、毛發(fā)改變、頭痛、精神興奮、抑郁、皮膚色素改變、紫紋、多飲多尿、食欲增加、食欲減退等。（二）實驗室檢查1.代謝紊亂證據(jù)糖、脂、電解質（鉀、鈉、鈣、磷、碳酸氫根等），血液或尿液。內分泌疾病診斷原則實驗室檢查2.激素分泌異常血液中或尿液中激素或其代謝產物測定血液GH、PRL、TSH、LH、FSH、ACTH，T3、T4、FT3、FT4、F、T、E2、P、PTH、胰島素、C肽、醛固酮、兒茶酚胺等需注意血液中某些激素呈脈沖樣分泌尿液24h尿游離皮質醇、17OH、17KS、兒茶酚胺、VMA、醛固酮等檢測尿液激素或其代謝產物時，如可同時檢測尿肌酐含量可糾正留取尿液不準確而帶來的誤差內分泌疾病診斷原則3.動態(tài)功能試驗興奮試驗：多用于功能減退情況，可估計激素的儲備功能，應用促激素檢測靶腺的反應（如TRH興奮試驗、ACTH興奮試驗等），胰島素低血糖興奮試驗，胰升糖素興奮試驗，左旋多巴試驗等抑制試驗：多適用于功能亢進情況，觀察其正常反饋調節(jié)是否消失，有無自主性激素分泌過多，是否有功能性腫瘤存在，如地塞米松抑制試驗、可樂定試驗（觀察兒茶酚胺分泌情況）等葡萄糖耐量試驗可興奮胰島素，又可抑制GH內分泌疾病診斷原則實驗室檢查TRH興奮試驗TSHt功能診斷（三）放射性同位素檢查

甲狀腺吸131碘率（四）細胞學檢查

陰道涂片、精液檢查（五）骨密度檢測儀

了解骨礦含量

二、病理診斷（定位）1.影象學檢查X線平片、CT、MR可以檢測下丘腦、垂體、腎上腺、胰島等處腫瘤。2.放射性核素檢查甲狀腺掃描（采用131I、125I），腎上腺皮質掃描（131I–膽固醇），131I間碘芐胍掃描用于嗜鉻細胞瘤3.超聲檢查適用于甲狀腺、腎上腺、胰腺、性腺4.細胞學檢查細針穿刺細胞學檢查，免疫細胞化學技術，精液檢查，激素受體檢查5.靜脈導管檢查在不同部位取血檢測激素水平，以判斷病變部位；造影三、病因診斷1.免疫學鑒定TSH受體抗體（TRAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體及抗微粒體抗體；GAD-Ab、ICA有助于1型糖尿病的診斷2.組織學檢查病理切片3.遺傳學檢查細胞染色體鑒定、HLA鑒定內分泌疾病防治原則可預防的內分泌病：地方性甲狀腺腫、希恩綜合征、低血糖反應、嚴重的甲狀腺危象、腎上腺危象等治療原則：能明確病因者根治為最理想，病因未明者糾正功能紊亂功能亢進者治療原則手術切除導致功能亢進的腫瘤或增生組織放射治療毀壞腫瘤或增生組織，減少激素的分泌藥物治療：抑制激素的合成和釋放以靶腺激素抑制促激素的合成和分泌化學治療功能減退者治療原則有關缺乏激素的替代治療或補充治療內分泌腺組織移植，提供身體的需要，如胰島細胞或胰腺移植；甲狀旁腺組織移植等結核所致的腎上腺皮質功能減退癥患者可采用抗結核治療，但仍不能疏忽皮質類固醇的替代治療巨人癥亞洲第一男巨人身高2.45米垂體性侏儒癥單純性肥胖癥阿狄森氏病甲狀腺腫瘤Graves病突眼甲亢患者地方性甲狀腺腫糖尿病足小結-1內分泌系統(tǒng)是神經系統(tǒng)以外的另一重要功能調節(jié)系統(tǒng)，由身體不同部位和不同構造的內分泌腺體和內分泌組織構成。在結構上內分泌腺體不具有導管，直接送入血液和淋巴，而在功能上一種激素只作用于特定靶器官，通過特異性受體發(fā)揮作用。激素以體液調節(jié)的形式對人體生長發(fā)育、生殖衰老、臟器功能等的調節(jié)起極其關鍵的作用。激素的量雖微小，但作用卻巨大。激素的調節(jié)受多種因素的影響。小結-2完整的內分泌疾病的診斷包括：功能診斷病理診斷（包括病變性質及部位）病因診斷；內分泌疾病治療原則：功能亢進：手術切除、放射治療、藥物治療功能減退：激素替代治療、內分泌腺組織移植；復習思考題1.下丘腦、垂體和靶腺（靶組織）分泌的激素2．內分泌軸各激素的相互調節(jié)3．內分泌疾病的診斷和治療原則4．原發(fā)性和繼發(fā)性靶腺功能減退實驗室鑒別要點腺垂體功能減退癥定義指腺垂體激素分泌減少，可以是單一激素減少或多種激素同時缺乏。臨床癥狀變化較大，可長期延誤診斷，但補充所缺乏的激素后癥狀可迅速緩解。

病因和發(fā)病機制一、垂體瘤最常見。腺瘤可分為功能性和無功能性。腺瘤增大可壓迫正常垂體組織致功能減。顱咽管瘤可壓迫鄰近神經血管組織，導致生長遲緩、視力減退、視野缺損、尿崩癥等。二、下丘腦病變三、垂體缺血性壞死希恩（Sheehan）綜合征四、蝶鞍區(qū)手術、放療和創(chuàng)傷五、感染和炎癥六、糖皮質激素長期治療七、垂體卒中八、其他自身免疫性垂體炎、空泡蝶鞍等臨床表現(xiàn)腺垂體破壞程度：>50%--輕，>75%--較明顯，>95%--嚴重癥狀出現(xiàn)先后和程度：LH、FSH，GH和PRL最先受累，受損最嚴重；TSH受累次之；ACTH受累最晚。可單一激素缺乏，但多為混合性。顱內腫瘤者除有垂體功能減退外，還伴有占位性病變的體征。一、性腺（卵巢、睪丸）功能減退女性有產后大出血、休克、昏迷病史，產后無乳、乳房萎縮、閉經、性欲減退，生殖器萎縮，不育。毛發(fā)脫落（腋毛、陰毛明顯。成年男性性欲減退、陽痿，睪丸松軟縮小，胡須和陰毛、腋毛稀少肌力減弱，無男子氣質。二、甲狀腺功能減退怕冷、思維遲鈍、精神淡漠，皮膚干糙變粗、少汗、彈性差，食欲不振、便秘，心率減慢，ECG示低電壓，T波低平或倒置。重者可見粘液性水腫面容、精神失常，有幻覺、妄想等。三、腎上腺皮質功能減退疲乏，軟弱無力，厭食、惡心、嘔吐，體重減輕，抵抗力降低，脈搏細弱，血壓偏低。對胰島素敏感可有血糖降低，生長激素缺乏可加重低血糖發(fā)作。因缺乏黑素細胞刺激素，故有皮膚色素減退，面色蒼白，乳暈色素淺淡，有別于原發(fā)性腎上腺皮質功能減退。四、GH分泌不足癥群成人中一般無癥狀（低血糖傾向加重），兒童則生長障礙五、顱內腫瘤壓迫癥群頭痛，視野缺損，失明等。少數(shù)PRL增高，有溢乳。六、垂體危象：即垂體功能減退性危象。在全垂體功能減退癥的基礎上，各種應激及使用鎮(zhèn)靜、安眠、降糖藥等均可誘發(fā)危象。

1、高熱型(>400C)；2、低溫型（<300C）；3、低血糖型；4、低血壓、循環(huán)虛脫型；5、水中毒型；6、混合型。突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經精神方面的癥狀，如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐、昏迷等嚴重垂危狀態(tài)。實驗室和其他檢查一、性腺功能測定二、腎上腺皮質功能三、甲狀腺功能測定四、同時測定垂體促激素和靶腺激素水平可以更好地判斷靶腺功能減退為原發(fā)性或繼發(fā)性。五、影象學檢查診斷與鑒別診斷

診斷：根據(jù)病史，癥狀、體征，結合實驗室檢查鑒別：1.多發(fā)性內分泌功能減退癥，如Shmidt綜合征；2.神經性厭食、有精神癥狀和惡液質，閉經，但無腋毛、陰毛脫落，可伴有神經性貪食交替出現(xiàn)；3、失母愛綜合征，與心理、社會因素有關，生長障礙與營養(yǎng)不良、情緒紊亂有關，改變環(huán)境、改善營養(yǎng)后顯著恢復生長，有認為其垂體功能改變?yōu)闀簳r性，與中樞神經遞質作用異常有關。治療一、一般治療高熱量、高蛋白和維生素，預防感染和預防過度勞累與激動。二、靶腺激素替代治療：長期終生維持治療，改善精神和體力活動，改善全身代謝及性功能，防治骨質疏松。1.補充腎上腺皮質激素最重要，先于甲狀腺激素的治療，以免誘發(fā)腎上腺危象，首選氫化可的松，其次可的松、強的松，每日早8時服2/3量，下午2時服1/3量。如有感染等應激時，應加大劑量。2.補充甲狀腺激素對老年人、冠心病的患者，應從小劑量開始，并緩慢增加劑量，以免增加心肌耗氧量，誘發(fā)心梗。L-T425μg每日，漸增加劑量，達維持量100～200μg每日；也可使用干甲狀腺片，15～30mg每日，漸增加劑量，達60～120mg每日。3.補充性激素育齡婦女使用人工周期治療，使用人絕經促性素（HMG）和人絨毛膜促性素（HCG）可促進生育；下丘腦病變者可使用LRH泵治療，或使用氯米芬治療。男性使用雄性激素三、垂體危象的處理1.靜脈注射50%GS40～60ml以搶救低血糖，繼而靜滴5～10%GNS----低血糖、低血壓等；2.氫化可的松50~100mg靜滴每日；3.周圍循環(huán)衰竭者及感染者:抗休克及抗感染治療；4.低體溫者：保溫，用保溫毯逐漸加溫；小劑量使用甲狀腺制劑；5.高溫者：降溫，不要太強；6.水中毒者：加強利尿，口服強的松10~20mg或可的松50~100mg或氫化可的松40~80mg，不能口服者可靜脈滴注。7.禁用或慎用嗎啡等麻醉劑、催眠藥、鎮(zhèn)靜劑或降糖藥等，以防誘發(fā)昏迷。

甲狀腺功能亢進癥

（hyperthyroidism）

(4學時)掌握:定義、發(fā)病機制中的主線（遺傳基礎，由感染和精神刺激等誘發(fā)自身免疫反應）、臨床表現(xiàn)、特殊臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷、治療（包括一般治療、藥物治療和甲狀腺危象的治療）熟悉：甲亢的分類、病因和發(fā)病機制（遺傳因素、環(huán)境因素和自身免疫因素）、特殊臨床表現(xiàn)（淡漠性甲亢、T3型甲亢、妊娠期甲亢）、TRH興奮試驗、浸潤性突眼治療、手術治療和放射性碘治療的適應癥和禁忌癥、妊娠期甲亢的診斷與治療了解：病理、少見臨床表現(xiàn)重點：

三大組臨床表現(xiàn)：T3、T4增多癥候群：高代謝癥群、精神神經系統(tǒng)癥群、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)甲狀腺腫：眼征：良性突眼和惡性突眼的鑒別

特殊臨床表現(xiàn)：甲狀腺危象甲亢性心臟病

診斷與鑒別診斷：與單純性甲狀腺腫鑒別

甲亢的藥物治療難點：臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、口服抗甲狀腺藥物定義：甲狀腺毒癥是指組織暴露于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥,分為甲狀腺功能亢進型和非甲狀腺功能亢進型.甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是指甲狀腺本身產生過多甲狀腺激素而引起的甲狀腺毒癥.甲狀腺毒癥常見原因：一.甲狀腺功能亢進癥1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）2.橋本甲狀腺毒癥3.新生兒甲亢4.多結節(jié)性毒性甲狀腺腫5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。?.濾泡狀甲狀腺癌7.碘甲亢8.HCG相關性甲亢9.垂體TSH瘤或增生致甲亢

二.非甲狀腺功能亢進二.非甲狀腺功能亢進1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(亞急性甲狀腺炎，deQuerain甲狀腺炎)2.亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）3.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎，萎縮性甲狀腺炎）4.產后甲狀腺炎5.外源甲狀腺激素替代6.異位甲狀腺激素產生（卵巢甲狀腺腫等）Graves病

又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴ＴＨ分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。病因及發(fā)病機制

遺傳因素：遺傳易感為背景，感染、精神創(chuàng)傷等刺激，誘發(fā)免疫功能紊亂

環(huán)境因素：感染、應激和性激素等，尤其是強烈的突發(fā)的精神刺激

自身免疫：TRAb有甲狀腺興奮性抗體（TSAb）和TSH阻斷性抗體（TBAb），TSAb與TSH受體結合促進T3、T4合成和分泌；TBAb與TSH受體結合則阻滯TSH與TSH受體結合。浸潤性突眼主要與細胞免疫有關。TRAb或其他自身抗體亦可作用于成纖維細胞或肌細胞。

Ts細胞免疫監(jiān)護功能和調節(jié)功能遺傳缺陷體內免疫穩(wěn)定受到破壞“禁忌株”細胞失控B淋巴細胞增生分泌大量甲狀腺刺激抗體精神刺激感染應激Th細胞協(xié)助長期以來較公認的發(fā)病機制發(fā)病機制病理甲狀腺

多數(shù)甲狀腺腫大，彌漫性、對稱，或伴峽部腫大，腺泡上皮細胞增生、肥大，由立方型至高柱狀，腺泡細胞由于過度增生形成乳頭狀折疊突入泡腔內，泡腔內膠質減少。濾泡間的淋巴組織呈現(xiàn)不同程度增生，從彌漫性淋巴細胞浸潤至形成淋巴濾泡、或出現(xiàn)淋巴組織生發(fā)中心，漿細胞浸潤。眼

浸潤性突眼者球后組織中常有脂肪浸潤、眼肌水腫增大、纖維組織增多，粘多糖沉積與透明質酸增多，淋巴細胞、漿細胞浸潤。眼肌纖維增粗，紋理模糊，脂肪增多，肌纖維透明變性、斷裂及破壞。

其他

骨骼肌、心肌及其他類似眼肌的表現(xiàn)，但較輕。脛前粘液性水腫。

臨床表現(xiàn)一.T3、T4分泌過多癥群㈠高代謝癥群怕熱、多汗、疲乏無力、體重下降。㈡精神神經系統(tǒng)興奮性增高——多言多動，焦躁易怒，失眠。手、眼瞼和舌震顫，腱反射亢進。淡漠性甲亢㈢心血管系統(tǒng)心悸、胸悶、氣促，嚴重者可發(fā)生甲亢性心臟病。體征：①竇速，休息及睡眠時仍快；②心尖區(qū)第一心音亢進，常有Ⅰ-Ⅱ級收縮期雜音；③心律失常，房早多見，還可發(fā)生房顫；④心臟增大，心臟負荷增加時易發(fā)生心衰；⑤脈壓差增大，有時出現(xiàn)周圍血管征。㈣消化系統(tǒng)食欲亢進，多食消瘦，排便次數(shù)增多。重癥可有肝大及肝功能異常，偶有黃疸。老年甲亢病人可有食欲減退、厭食。㈤肌肉骨骼系統(tǒng)肌無力及肌肉萎縮（慢性甲亢性肌?。思∪菏紫仁芾?。周期性麻痹常為低血鉀。多見于青年男性，原因不明?？珊喜⒅匕Y肌無力。㈥生殖系統(tǒng)女性月經稀少及閉經，男性陽萎。㈦造血系統(tǒng)WBC減少，BPC壽命較短，貧血二.甲狀腺腫絕大多數(shù)患者有程度不等的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，質軟，無壓痛。久病者質韌。腫大程度與病情輕重無明顯關系。甲狀腺血管雜音或震顫---重要體征。極少數(shù)無甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱隔內者，需用放射性核素掃描或X線檢查確定。三.眼征約有20%-50%伴有眼征，突眼與甲亢癥狀的出現(xiàn)可不一致，少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床表現(xiàn)。按病變程度可分為單純性（干性、良性、非浸潤性）和浸潤性（水性、惡性）突眼兩類。單純性突眼常見眼征有：①眼球前突，突眼度不超過18mm；②瞬目減少（Stellwag征）；③上眼瞼攣縮、瞼裂寬，向前平視時，角膜上源外露；④雙眼下視時，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球（vonGraefe征）；⑤向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）;⑥兩眼看近物時，眼球輻不良（Mobius征）。浸潤性突眼

：眼瞼腫脹肥厚，球結膜充血水腫，異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全，角膜外露可形成潰瘍或全眼球炎，甚至失明。特殊臨床表現(xiàn)及類型

甲狀腺危象誘因：感染、手術、放射性碘治療等各種應激；嚴重軀體疾病；口服TH制劑；術中過度擠壓甲狀腺。早期表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重，繼而出現(xiàn)高熱（39℃以上），脈率快（140-240次/分），常有房顫或房撲。體重銳減、煩躁不安，呼吸急促、大汗淋漓，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，大量失水以致虛脫、休克，繼而嗜睡或譫忘、昏迷。可伴心衰或肺水腫，偶有黃疸。血T3、T4升高，但病情輕重與血TH濃度無平行關系。甲亢性心臟病診斷標準：甲亢診斷成立并排除其他心臟疾患，且具備下列條件之一者，1.嚴重心律失常，2.心臟明顯擴大，3.心力衰竭。淡漠型甲亢老年多見。起病隱匿，高代謝征候群、眼征及甲狀腺腫均不明顯。表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍、明顯消瘦，有時僅有腹瀉、厭食等消化系癥狀，有時僅表現(xiàn)為原因不明的房顫，年老者可合并心絞痛、心肌梗塞，則更易與冠心病相混淆。由于長期甲亢未能得到及時診治易發(fā)生危象T3型和T4型甲亢

T3型甲亢多見于彌漫性、結節(jié)性或混合性甲狀腺腫患者的早期、治療中或治療后復發(fā)期及缺碘地區(qū)的甲亢患者。血TT3與FT3增高，TT4及FT4正常，甲狀腺攝131I率正常或偏高但不受外源性T3抑制。

T4型甲亢血清TT4及FT4增高，TT3與FT3正?；蚱?，主要見于GD伴嚴重軀體性疾病或碘甲亢等亞臨床型甲亢血T3、T4正常，TSH降低。排除下丘腦-垂體疾病、非甲狀腺疾病等所致的低TSH等情況后可診斷為本癥，并需作出相應的病因診斷。妊娠期甲亢:①妊娠合并甲亢②HCG相關性甲亢(妊娠劇吐性甲亢)脛前粘液性水腫甲狀腺功能“正?！钡腉raves眼病以單側或雙側突眼為主，無甲亢臨床表現(xiàn)，也不伴脛前粘液性水腫?？赡茉谕谎郯l(fā)生數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)。其中多數(shù)可有甲狀腺功能紊亂（如TRH興奮試驗或T3抑制試驗異常、sTSH或uTSH降低或TGAb、TPOAb陽性等）的表現(xiàn)甲亢的周期性麻痹常以雙側對稱性肌無力起病，活動后加重，伴肌痛或肌僵硬感，雙下肢最易受累，勞累-進食高鈉或富含碳水化合物飲食以及應用胰島素可誘發(fā)或加重。發(fā)作時血鉀降低，尿鉀正常。本病多呈自限性，休息或補鉀后緩解，甲亢控制后多明顯減輕，但也可在控制甲亢后發(fā)病或病情加重

實驗室及其他檢查一、血清甲狀腺激素測定1.游離T3（FT3）、游離T4（FT4）

不受血TBG影響，直接反映甲狀腺功能。2.TT3、TT4是判斷甲狀腺功能最基本的篩選指標。在血漿中大部分與蛋白結合，主要是TBG，因此，TBG高低影響TT3、TT4檢測結果。早期TT3上升較快。TBG在妊娠、病毒性肝炎、雌激素水平增高時增高；在低蛋白血癥、使用雄激素、糖皮質激素時降低。3.血清rT3

無生物活性，與T4變化一致。二、促甲狀腺素（TSH）是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標，尤其對亞臨床甲亢和亞臨床甲減。GD時明顯降低。超敏TSH，<0.5mU/L時可診斷為甲亢。但必須強調，不論檢測TSH方法靈敏度有多高，都必須結合臨床表現(xiàn)和其他甲狀腺功能檢查才能作出正確診斷及治療決策。實驗室及其他檢查三、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗正常人被注射TRH后，TSH水平迅速升高，而GD時由于T4、T3增高，對TSH產生負反饋抑制現(xiàn)象，故TSH不被興奮。方法：TRH200-500μg，迅速靜脈注射，注射前及注射后15、30、60、120min分別取血測定TSH。注射TRH后TSH不升高支持甲亢診斷，升高可排除GD。此試驗副作用少，對冠心病、甲亢性心臟病較T3抑制試驗安全。實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查TRH興奮試驗TSHt四、甲狀腺攝131I率與本癥符合率達90%，表現(xiàn)為攝131I率升高，高峰前移。缺碘性甲狀腺腫也可升高，但一般無高峰前移，必要時可作T3抑制試驗。攝131I率與甲亢程度無平行關系。甲狀腺炎伴T3、T4升高時，攝131I率降低。攝131I率受許多食物、藥物和疾病影響。妊娠期、哺乳期禁忌此項檢查。甲狀腺攝131I率目前主要用于GD與甲狀腺炎的鑒別診斷。實驗室及其他檢查五、T3抑制試驗主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝131I率增高系GD還是單純性甲狀腺腫。方法：先測定攝131I率后，口服T320μg，tid×6（或干甲狀腺片60mg，tid×8），然后再測攝131I率。正常人和單純性甲狀腺腫患者，攝131I率下降50%以上，GD不被抑制。冠心病、甲亢性心臟病或嚴重甲亢者禁忌做此項檢查。實驗室及其他檢查六、甲狀腺自身抗體檢測TSAb，未經治療的GD陽性率可達80-100%。有早期診斷意義、對判斷病情活動、是否復發(fā)也有價值。也可作治療后停藥的指標。TGAb和（或）TPOAb，在50-90%患者血中可以檢出，但滴度較低七、影像學檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變的診斷。實驗室及其他檢查診斷和鑒別診斷

一、功能診斷:甲狀腺激素過高征候群、眼癥、甲狀腺體征、甲狀腺激素測定二、病因診斷在確診甲亢的基礎上，應先排除其他原因所致甲亢，再結合患者有眼征、彌漫性甲狀腺腫、血清TSAb陽性等，可診斷為GD。其他甲亢結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，毒性腺瘤，甲狀腺癌，亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎伴甲亢。三、鑒別診斷1.單純性甲狀腺腫無甲亢癥狀，甲狀腺攝131I率增高，高峰不前移，T3抑制試驗可以抑制。TT3、TT4正常。TRH興奮試驗正常。TSAb、TGAb、TPOAb均陰性。2.嗜鉻細胞瘤有高代謝癥候群、心動過速、神經精神癥狀、震顫、多汗、多食消瘦和血糖尿糖增高。但嗜鉻細胞瘤癥狀常呈發(fā)作性，無甲狀腺腫、甲狀腺功能正常，檢測血尿兒茶酚胺及其代謝產物增高，腎上腺等影象學檢查異常。診斷與鑒別診斷3.神經癥有神經精神癥狀，心動過速，但休息時心率正常，無高代謝癥候群，無甲狀腺腫和突眼，甲狀腺功能正常。4.其他以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者，需與結核、惡性腫瘤鑒別；腹瀉者需與慢性結腸炎鑒別；心律失常者需與風濕性心臟病、冠心病等鑒別；突眼者需與眶內腫瘤、慢性肺心病鑒別。診斷與鑒別診斷5、亞急性甲狀腺炎一過性甲亢；甲狀腺腫大、結節(jié)、疼痛與壓痛，發(fā)病前有上感史；血沉明顯增快；甲狀腺攝碘率明顯低下；TGA、TPO-Ab陰性或低滴度；甲狀腺穿刺有多核巨細胞或肉芽腫改變。符合4條者即可診斷。6、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎伴甲亢中年婦女多見，甲狀腺腫大質地較韌；TGAb、TPOAb明顯增高可確診；甲狀腺攝碘率明顯降低；甲狀腺細胞學檢查可見大量淋巴細胞浸潤；隨著病程延長，多數(shù)病人轉變?yōu)榧诇p。慢甲炎Graves病自身免疫性甲狀腺病特發(fā)性粘液性水腫

治療

一般治療：適當休息，補充足夠熱量和營養(yǎng)，精神緊張、不安或嚴重失眠者，可給予苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑

甲亢的治療

1.藥物治療：抗甲狀腺藥物和其他藥物2.放射性131I治療：自學3.手術治療：自學（一）、抗甲狀腺藥物治療常用藥物：分為咪唑類和硫脲類兩類。咪唑類有甲巰咪唑（MM，他巴唑）和卡比馬唑（CMZ，甲亢平）；硫脲類有甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）。作用機制：抑制TH合成，如抑制甲狀腺過氧化物酶的活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酰殘基的碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸；抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TSAb下降。PTU還能在外周組織抑制5`-脫碘酶而阻抑T4轉變成T3，故首選用于嚴重病例或甲狀腺危象適應證：①病情輕、甲狀腺輕至中度腫大者；②〈20歲、孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術者；③術前準備；④甲狀腺次全切除術后復發(fā)而不宜用131I治療者；⑤作為放射性131I治療前后的輔助治療。劑量與療程：治療分為三期：①初治期：他巴唑30-40mg/d，分2-3次口服，至癥狀緩解或恢復正常時即可減量?；騊TU300-450mg/d，分3-4次口服，待癥狀緩解或血TH恢復正常時即可逐漸減量。②減量期：約每2-4周減量一次，他巴唑每次減5-10mg，PTU每次減50-100mg，待癥狀完全消除，體征明顯好轉后再減至最小維持量。③維持期：他巴唑5-10mg/d，PTU50-100mg/d，分次口服，如此維持1.5-2年。治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時，抗甲狀腺藥物應酌情減量，并可加用左甲狀腺素L-T425-50μg/d或干甲狀腺片20-60mg/d。副作用：主要有粒細胞減少（MTU多見，MM次之，PTU最少），嚴重時可致粒細胞缺乏癥。多發(fā)生于初用藥后2-3月內，也可見于任何時期。如白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L，應考慮停藥，并嚴密觀察病情變化，試用升白細胞藥物如維生素B4、鯊肝醇、利血生、脫氧核糖核酸等，必要時給予強的松30mg/d。如無效或病情嚴重，外周血粒細胞進行性下降時，可試用粒系集落刺激因子治療。此外藥疹較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥，但應嚴密觀察，如皮疹加重，應立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。如發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等應即停藥搶救。停藥與復發(fā)：復發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復者，主要發(fā)生在停藥后的第1年，3年后則明顯減少。如患者經治療后，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量小，抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉為陰性，血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內，T3抑制試驗或TSH興奮試驗恢復正常等，均提示停藥后復發(fā)的可能性較小。對藥物有嚴重過敏反應或其他副作用或經長期藥物治療仍療效不佳者，應考慮改用其他方法治療

1、復方碘口服溶液：僅用于術前準備和甲狀腺危象。其作用為減少甲狀腺充血，阻抑TH釋放，也抑制TH合成和外周T4向T3轉換，但屬暫時性。于給藥后2~3周內癥狀漸減輕，但繼而又可使甲亢癥狀加重，并延長藥物控制甲亢癥狀所需的時間。2、β-受體阻滯劑：除阻滯β-受體外，還能阻抑T4轉換成T3，用于改善甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著?？膳c碘劑合用于術前準備，也可用于131I治療前后及甲狀腺危象時。支氣管哮喘患者禁用，此時可選用β1-受體阻滯劑，如阿替洛爾、美托洛爾等。其他藥物治療

（三）放射性131I治療利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的功能和131I釋放射線對甲狀腺的毀壞效應，破壞濾泡上皮而減少TH分泌。另外，也抑制甲狀腺內淋巴細胞的抗體生成，加強療效。放射性碘治療具有簡便、安全、療效明顯、經濟等優(yōu)點。遠期永久性甲減發(fā)生率高。治療1.適應證中度甲亢，年齡在25歲以上；對抗甲狀腺藥物有過敏等反應而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復發(fā)；合并心、肝、腎等疾病不宜手術，或手術后復發(fā)，或不愿手術者；某些高功能結節(jié)；非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫。治療2.禁忌證妊娠、哺乳婦女；年齡在25歲以下者；嚴重心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結核者；外周血WBC<3.0×109/L，或中性粒細胞<1.5×109L者；重度浸潤性突眼；甲狀腺危象；甲狀腺不能攝碘者。治療3.劑量及療效根據(jù)估計的甲狀腺重量和最高攝131I率推算劑量。病情較重者先用抗甲狀腺藥物治療3個月左右，待癥狀減輕后，停藥3-5天，然后服131I。治療后2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮??；3-4個月后約60%以上患者可治愈。如半年未緩解可進行第二次治療。治療4.并發(fā)癥甲狀腺功能減退癥，暫時性和永久性兩種；放射性甲狀腺炎，見于治療后7-10日，個別可誘發(fā)甲狀腺危象，故主張先用抗甲狀腺藥物治療，待癥狀改善后行放射性碘治療；突眼的改變，變化不一，多數(shù)患者突眼有改善，部分無改變，極少數(shù)突眼惡化。治療（四）手術治療

甲狀腺次全切除術治愈率可達70%以上，并發(fā)癥較多，部分病例術后多年仍可復發(fā)。1.適應證中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者；甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。2.禁忌證較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼；合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術者；妊娠早期（前3個月）及晚期（第6個月以后）；輕癥可用藥物治療者。治療3.術前準備4.并發(fā)癥創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉返神經損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退、突眼癥惡化。治療甲狀腺危象的防治

去除誘因，積極治療甲亢是防治危象發(fā)生的關鍵，尤其要注意積極防治感染和作好充分的術前準備。治療原則：①抑制TH合成首選PTU

②抑制TH釋放：服PTU1-2小時后再加用復方碘溶液，③減低周圍組織對甲狀腺激素的反應：腎上腺能阻滯劑，④糖皮質激素，⑤降低血TH濃度：血液透析、腹膜透析或血漿置換等，⑥支持及對癥治療，⑦積極治療各種合并癥和并發(fā)癥浸潤性突眼的防治

嚴重突眼不宜做甲狀腺次全切除術；慎用131I治療①保護眼睛②早期選用免疫抑制劑：糖皮質激素，其他免疫抑制劑③對嚴重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經病變者，可行手術或球后放射治療④用抗甲狀腺藥物⑤甲狀腺制劑⑥生長抑素類似物奧曲肽，據(jù)報道有抑制球后組織增生的作用

妊娠期甲亢的治療①禁用放射性碘治療，宜用抗甲狀腺藥物②藥物劑量不宜過大，首選PTU，用最小有效劑量（每日100-300mg，分2-3次口服），控制癥狀后，盡快減至維持量，維持甲狀腺功能（宜觀察血FT3、FT4、uTSH）在稍高于正常水平，③抗甲狀腺藥可進入乳汁，產后如需繼續(xù)服藥，一般不宜哺乳④普奈洛爾應慎用⑤妊娠期一般不宜做甲狀腺次全切除術，如計劃手術，宜于妊娠中期（即妊娠4-6個月）施行脛前粘液性水腫的防治：可用倍他米松軟膏小結甲亢由不同病因導致，Graves病最常見，系在遺傳基礎上，因感染、精神創(chuàng)傷等應激因素而誘發(fā)的一種器官特異性自身免疫性疾病。典型臨床表現(xiàn)包括：高代謝癥群、甲狀腺腫、眼征（良性和惡性突眼）；特殊類型有甲亢危象、甲亢性心臟病、淡漠型甲亢等；診斷時應追尋病因，注意鑒別診斷；治療手段有藥物治療、放射性碘治療及手術治療，其適應癥各不相同；藥物治療療程為1年半至2年，主要副作用為白細胞減少及肝損害，停藥后易復發(fā)；甲亢危象病情兇險，死亡率高，應注意預防及急救。復習思考題1．Graves病發(fā)病機制中的主線2．典型Graves病的臨床表現(xiàn)3．甲亢實驗室檢查各指標的優(yōu)缺點4．口服抗甲狀腺藥物的作用機理、劑量調整和療程、停藥指征及副作用5．甲亢危象的診斷和防治

亞急性甲狀腺炎

診斷：病因：與病毒感染有關，起病前1-3周常有上呼吸道感染病理:炎性細胞浸潤，尤其是多核巨細胞表現(xiàn)：甲狀腺部位疼痛和壓痛，可放射至下頜、耳部或枕骨部，可有一過性甲狀腺毒癥癥狀，甲狀腺輕度腫大，常出現(xiàn)結節(jié)，質地中等，有明顯壓痛，部位不固定實驗室：血沉常明顯增快，甲狀腺攝131I率降低而T3、T4升高，呈“分離現(xiàn)象”。病程經過：急性炎癥期——一過性甲亢期——一過性甲減期——恢復期治療：輕癥病例用阿司匹林、非甾體類抗炎藥，阿司匹林0.5-1g每日2-3次口服，療程一般2周左右。較重者，可給強的松20-40mg/d，分次口服，用藥1-2周后可逐漸減量。治療中監(jiān)測血沉、甲狀腺功能和甲狀腺攝碘率變化慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

目前分為兩種臨床類型：甲狀腺腫大的橋本甲狀腺炎和甲狀腺萎縮的萎縮性甲狀腺炎，后者可能為前者的終末期病因和發(fā)病機制：為遺傳因素和多種內外環(huán)境因素影響的自身免疫性甲狀腺病病理：不同程度的淋巴細胞與漿細胞浸潤以及纖維化臨床表現(xiàn)

-女性、30-50歲多見，開始時多無癥狀-甲狀腺呈中度彌漫性腫大，兩側可不對稱，質韌如橡皮，表面光滑，隨吞咽移動，有時也可呈結節(jié)狀，局部多無疼痛-慢甲炎也可出現(xiàn)一過性甲狀腺毒癥，少數(shù)患者可有突眼，但程度較輕。本病可與Graves病同時存在。實驗室檢查：-TPOAb、TGAb明顯增高-甲狀腺掃描呈均勻彌漫性功能減低，但也可分布不均或表現(xiàn)為“冷結節(jié)”，-本病早期血T3、T4常正常，但TSH可升高，甲狀腺吸碘率正?；蛟龈撸杀籘3所抑制，次點可與Graves病鑒別。后期甲狀腺吸碘率可降低，血清T4也可下降，T3尚保持在正常范圍，但最后也下降，此時可出現(xiàn)明顯的甲減癥狀。診斷與鑒別診斷：根據(jù)甲狀腺體征、細胞學和自身抗體診斷，與甲狀腺癌和亞甲炎鑒別治療1、早期甲腫不顯著和癥狀不明顯者，不用藥物治療，隨訪觀察。2、伴甲減患者，即使癥狀不明顯，僅TSH增高，均予以甲狀腺制劑治療。對甲狀腺腫大明顯且有壓迫癥狀而甲狀腺功能正常也應予以甲狀腺制劑治療。從小劑量開始，以后逐漸加量，維持劑量為干甲狀腺片60-180mg/d,或L-T4100-150μg/d，分次口服。部分病人用藥后甲狀腺可明顯縮小。療程視病情而定，有時需終身服用。3、伴甲亢患者，予抗甲狀腺藥物治療，但劑量宜小，以免出現(xiàn)甲減。不宜采用放射性碘或手術治療，否則可出現(xiàn)嚴重的粘液性水腫。4、糖皮質激素：一般不用，僅用于甲狀腺迅速腫大或伴有疼痛、壓迫癥狀者，強的松每日30mg，分次口服。癥狀緩解后逐漸減量，1-2月病情穩(wěn)定后停藥。5、如有明顯壓迫癥狀，經甲狀腺制劑等藥物治療和甲狀腺不縮小，或疑有甲狀腺癌者，可考慮手術治療，術后仍應繼續(xù)補充甲狀腺制劑甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡稱甲減)是由各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫(myxedema)。普通人群的患病率為0．8％～1．0％。本癥有兩種分類方法。一種是根據(jù)病變部位分類：由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減稱為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(primaryhypothyroidism)由于垂體疾病引起的TSH分泌減少，稱為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥(secondaryhypothyroidism)由于下丘腦疾病引起的TRH的分泌減少，稱為三發(fā)性甲狀腺功能減退癥(tertiaryhypothyroidism)由于甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷，稱為甲狀腺激素抵抗綜合征。另一種分類方法是根據(jù)病變的原因分類，例如藥物性甲減、131I治療后甲減、手術后甲減和特發(fā)性甲減等。本章重點介紹成人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥?！静∫颉?/p>

發(fā)生在胎兒或新生兒的甲狀腺功能減退癥稱為呆小病(又稱克汀病，cretinism)，主要表現(xiàn)為智力低下和發(fā)育遲緩。成人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥占成人甲減的90％～95％，主要病因是：①自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎和產后甲狀腺炎等(見本篇第十一章)【病因】②甲狀腺破壞：包括手術、放射性碘治療③碘過量：碘過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生一過性甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎；④抗甲狀腺藥物：如鋰鹽、硫脲類等?！九R床表現(xiàn)】

一般表現(xiàn)：易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經不調、肌肉痙攣等。體檢可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手皮膚浮腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1／3脫落。由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚呈姜黃色?！九R床表現(xiàn)】

肌肉與關節(jié)：肌肉乏力、暫時性肌強直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進行性肌萎縮。腱反射的弛緩期特征性延長，超過350ms(正常為240～320ms)，跟腱反射的半弛緩時間明顯延長?！九R床表現(xiàn)】

心血管系統(tǒng)：心肌粘液性水腫導致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。ECG顯示低電壓。由于心肌間質水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左心室擴張和心包積液導致心臟增大。冠心病在本病中高發(fā)，心絞痛在甲減時減輕，但是經左甲狀腺素治療后可加重。10％患者伴發(fā)高血壓。【臨床表現(xiàn)】

血液系統(tǒng)：由于下述四種原因發(fā)生貧血：①甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙；②腸道吸收鐵障礙引起鐵缺乏；③腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏；④惡性貧血，這是與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫病。消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或粘液水腫性巨結腸?！九R床表現(xiàn)】

內分泌系統(tǒng)：女性常有月經過多或閉經。長期嚴重的病例可導致垂體增生、蝶鞍增大。部分患者血清催乳素(PRL)水平增高，發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性腎上腺皮質功能減退和l型糖尿病者屬多發(fā)性內分泌腺自身免疫綜合征的一種，稱為Schmidt綜合征。【臨床表現(xiàn)】

粘液性水腫昏迷：見于病情嚴重的患者，多在冬季寒冷時發(fā)病。誘因為嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫(<35℃)、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命?！緦嶒炇覚z查】

血紅蛋白多為輕、中度正常細胞性正常色素性貧血。生化檢查血清甘油三酯、LDL—C增高，HDL—C降低，同型半胱氨酸(homocy—tein，Hcy)增高，血清CK、LDH的增高。【實驗室檢查】血清甲狀腺激素和TSH血清TSH增高、FT4降低是診斷本病的必備指標；血清TT4減低；血清TT3和FT3可以在正常范圍內，在嚴重病例中減低。亞臨床甲減僅有血清TSH增高，血清TT4或FT4正常。131碘攝取率減低。甲狀腺自身抗體血清TPOAb和TgAb陽性提示甲減是由于自身免疫性甲狀腺炎所致(見本篇第十一章)。【實驗室檢查】x線檢查可見心臟向兩側增大，可伴心包積液和胸腔積液；部分患者有蝶鞍增大。TRH興奮試驗原理和試驗方法見本篇第九章。此處主要用于原發(fā)性甲減、垂體性甲減和下丘腦性甲減的鑒別。靜脈注射TRH后，血清TSH不增高者提示為垂體性甲減；延遲增高者為下丘腦性甲減；血清TSH在增高的基值上進一步增高，提示原發(fā)性甲減?！驹\斷】

血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，原發(fā)性甲減即可以成立。如血清TSH正常，F(xiàn)T4減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需做TRH試驗來區(qū)分?！捐b別診斷】貧血應與其它原因的貧血鑒別。蝶鞍增大應與垂體瘤鑒別。伴溢乳者需與垂體催乳素瘤鑒別。心包積液需與其它原因的心包積液鑒別。水腫主要與特發(fā)性水腫鑒別?！捐b別診斷】

低T3綜合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征。嚴重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等都可導致甲狀腺激素水平的改變，它反映了機體內分泌系統(tǒng)對疾病的反應。主要表現(xiàn)在血清TT3、FT3水平減低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常?！捐b別診斷】疾病的嚴重程度一般與T3降低的程度相關，疾病危重時也可出現(xiàn)T4水平降低。ESS的發(fā)生是由于：①5’脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中T4向T3轉換減少；②T4的內環(huán)脫碘酶被激活，T4轉換為rT3增加，故血清T3減低，血清rT3增高。【治療】

本病一般不能治愈，需要終生替代治療一、替代治療

首選左甲狀腺素(L—T4)。該藥的半衰期為7日，吸收緩慢，每天晨間服藥一次即可維持較穩(wěn)定的血藥濃度。長期替代治療維持量約50～200μg／d(1．4～1．6μg／kg標準體重)。一般初始劑量為25～50μg／d，每2～3周增加12．5μg／d，直到達到最佳療效。在老年患者，初始劑量為12．5～25μg／d，每4～6周增加12．5μg／d，避免誘發(fā)和加重冠心病。一、替代治療甲狀腺粉60mg大致相當于L—T4100μg，但是該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3／T4比值較高，容易導致高T。血癥。該藥的初始劑量為15～30mg／d，每2周增加15～30mg／d，長期維持劑量約60～180mg／d。L—T3起效快，但持續(xù)時間短，一般不用于替代治療。二、替代治療的注意事項

替代治療的目標是將血清TSH和甲狀腺激素水平控制在正常范圍內，其中血清TSH水平最為重要，一般在更換劑量后1個月TSH水平達到新的平衡替代治療劑量的個體差異較大，單一個體也會因年齡、體重、環(huán)境、疾病的變化而引起治療劑量的改變，故接受替代治療的患者需每年監(jiān)測至少兩次血清TSH、T4、T3水平；L—T4的主要不良反應是過量替代容易誘發(fā)和加重冠心病、引起骨質疏松，故替代治療應從小劑量開始；二、替代治療的注意事項

L—T4通過胎盤的劑量極小，胎兒不能獲得替代作用，因此妊娠時母體所需的替代劑量顯著加大，一般主張維持血清TSH水平在正常范圍上限，以有益于胎兒的正常發(fā)育；亞臨床甲減患者在下述情況需要替代治療：高膽固醇血癥、血清TSH>10mU／L、甲狀腺自身抗體強陽性，目的是阻止其發(fā)展為臨床甲減和防止動脈粥樣硬化的發(fā)生。

三、粘液水腫性昏迷的治療

補充甲狀腺激素。首選L—T3靜脈注射，每4小時10μg直至患者癥狀改善，清醒后改為口服；或L—T4首次靜脈注射300μg，以后每日50／μg，至患者清醒后改為口服。如無注射劑可予片劑鼻飼，L—T320～30μg，每4～6小時一次，以后每6小時5～15μg；或L—T4首次100～200μg，以后每日50μg，至患者清醒后改為口服。三、粘液水腫性昏迷的治療保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開、機械通氣等。氫化可的松200～300mg／d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。根據(jù)需要補液，但是入水量不宜過多?？刂聘腥?，治療原發(fā)病。庫欣綜合征

為各種病因造成腎上腺皮質分泌過量的糖皮質激素（主要是皮質醇）所致病癥的總稱，其中最多見者為垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌亢進所引起的臨床類型，稱為庫欣病病因分類如下：1、依賴ACTH的庫欣綜合征①庫欣病，垂體分泌ACTH過多，伴腎上腺皮質增生；垂體多有微腺瘤，少數(shù)為大腺瘤，也有未能發(fā)生腫瘤者；②異位ACTH綜合征，垂體以外腫瘤分泌大量ACTH伴腎上腺皮質增生。2、不依賴ACTH的庫欣綜合征①腎上腺皮質腺瘤；②腎上腺皮質癌；③不依賴ACTH的雙側性腎上腺小結節(jié)性增生，又稱Meador綜合征，可伴有或不伴有庫欣綜合征；④不依賴ACTH的雙側腎上腺大結節(jié)性增生。

病理生理和臨床表現(xiàn)-脂代謝障礙:向心性肥胖為其特征，滿月臉，水牛背，球狀腹，至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪轉移，四肢顯得相對瘦小-蛋白質代謝障礙:皮膚菲薄、淤斑、粗大的梭形紫紋為其特征；病程久者肌肉萎縮，骨質疏松甚至骨折、畸形；兒童病人生長發(fā)育受抑制。-糖代謝障礙：葡萄糖耐量減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病-電解質紊亂：Na、K代謝異常-心血管病變：高血壓常見，長期高血壓可并發(fā)左心室肥大、心衰和腦血管意外-對感染抵抗力減弱-造血系統(tǒng)及血液改變：多血質、淋巴細胞和嗜酸粒細胞的絕對值和百分率均減少-性功能障礙：多出現(xiàn)月經減少、紊亂或停經，輕度多毛，痤瘡常見，明顯男性化者少見，但如出現(xiàn)有警惕為腎上腺癌。男病人性欲可減退，外生殖器萎縮-神經精神障礙-皮膚色素沉著各種類型的病因、病理及臨床特點

-依賴垂體ACTH的Cushing?。鹤畛Ｒ姡?0%的Cushing病患者為ACTH微腺瘤，ACTH微腺瘤可被大劑量外源性糖皮質激素抑制，也可受被CRH興奮。10%為大腺瘤，少數(shù)因下丘腦功能失調呈ACTH細胞增生。表現(xiàn)為雙側腎上腺皮質彌漫性增生，部分在長期ACTH的興奮下，腎上腺皮質由彌漫性增生轉變?yōu)榇蠼Y節(jié)性增生，后者逐漸具有一定程度的自主性，不完全依賴ACTH。部分患者大劑量地塞米松試驗不能得到滿意抑制；對外源性ACTH，大多數(shù)患者都有反應-異位ACTH綜合征：垂體以外的癌瘤產生ACTH，刺激腎上腺皮質增生，最常見的是肺癌，其次為支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤等。有報道達10%。也有一些腫瘤分泌CRH，興奮垂體ACTH細胞增生，分泌大量ACTH，促進腎上腺皮質增生。臨床分為緩慢進展型和迅速進展型兩型。-腎上腺皮質腺瘤：占15~20%，多見于成年男性。腺瘤呈圓形或橢圓型，直徑多為3-4cm，包膜完整，切面呈黃色或褐黃色，均勻狀或分葉狀，顯微鏡下多數(shù)為顆粒細胞。起病較緩慢，病情中等度，多毛及雄激素增多者教少見。-腎上腺皮質癌：<5%，病情重，進展快。瘤體積大，多在100g以上，直徑5~6cm或更大，切面常見出血、壞死，有異型腺癌細胞和核分裂，浸潤可穿過包膜，晚期可轉移。臨床上有重度Cushing綜合征表現(xiàn)，血壓高、血鉀低，可同時產生雄激素，女性呈多毛、痤瘡、陰蒂肥大。可有腹痛、背痛、側腹痛，體檢有時可觸及腫塊，左側者可使腎臟向下移位，轉移至肝臟者伴肝大-不依賴ACTH的雙側小結節(jié)性增生：又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結節(jié)性腎上腺病。多為兒童或青年，一部分人的臨床表現(xiàn)同Cushing綜合征，另一部分為家族性顯性遺傳，往往伴面、頸、軀干皮膚及口唇、結膜、鞏膜著色斑及藍痣，還可伴皮膚、乳房、心房粘液瘤，睪丸腫瘤，垂體生長激素瘤等，稱為Carney綜合征?；颊哐蠥CTH低或測不到，大劑量地塞米松不能抑制。腎上腺正?；蜉p度增大，含大小不等許多結節(jié)。發(fā)病機制：①遺傳；②免疫：血中檢出興奮類固醇合成、促腎上腺細胞生長的免疫球蛋白

-不依賴ACTH的腎上腺大結節(jié)性增生：腎上腺增大，重量增加，有多個直徑>5mm的良性結節(jié)，非色素性。病因不明，無ACTH分泌過多，垂體影像檢查無異常。表現(xiàn)為Cushing綜合征，可見于各種年齡男女。血漿ACTH低，大劑量地塞米松試驗不被抑制，腎上腺CT或MRI示雙側增生伴結節(jié)診斷和鑒別診斷-診斷依據(jù)：1、臨床表現(xiàn)：2、激素檢測：①尿17-OH：>55μmol/24小時；>70μmol/24小時以上者診斷意義更大。②尿游離皮質醇>304nmol/24小時，診斷價值優(yōu)于尿17羥皮質醇。③血皮質醇分泌增多，晝夜節(jié)律消失。早晨明顯高于正常，晚上不明顯低于清晨。④小劑量地塞米松抑制試驗，午夜頓服1mg地塞米松，或每6小時口服地塞米松0.5mg，或每8小時服0.75mg連服2天，次晨皮質醇不能被抑制到對照值的50%以下，或第二天的尿17羥不能被抑制到對照值的50%以下，或尿游離皮質醇不被抑制在55nmol/24小時以下。病因診斷1、臨床特點：①腎上腺癌：發(fā)病年齡早，發(fā)展快，病程短，病情重，多見低血鉀性堿中毒。女病人常有明顯男性化表現(xiàn)。腫瘤較大時在腹部可被觸及，可有轉移病灶。②異位ACTH綜合征：以皮膚色素沉著、消瘦、乏力、低血鉀及原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)為主。低惡性度腫瘤（如類癌）所致者，臨床表現(xiàn)和生化檢查與垂體Cushing病很相似，難以鑒別。2、實驗室檢查：①血漿ACTH測定：垂體Cushing病多為ACTH微腺瘤，ACTH清晨略高于正常，晚上也不下降。腎上腺皮質癌及腺瘤因自主性分泌的反饋抑制，使ACTH明顯降低。異位ACTH綜合征的ACTH多明顯增高，低度惡性者可輕度增高。②大劑量地塞米松抑制試驗：每次2mg，每6小時口服一次，連續(xù)2天，或午夜頓服8mg地塞米松，次晨血皮質醇或第二天尿17-羥降至對照值的50%以上表示被抑制。只有垂體Cushing病為非自主性分泌，能夠被大劑量地塞米松抑制，腎上腺皮質癌及腺瘤、異位ACTH綜合征均不被抑制。③CRH興奮試驗：靜注CRH后數(shù)小時內測ACTH，只有垂體Cushing病為正常反應或過度反應，其他均無反應。④其他：血電解質檢查，腎上腺腺瘤一般無低血鉀性堿中毒；而腎上腺皮質癌及異位ACTH綜合征常有低血鉀性堿中毒。-鑒別診斷1、單純性肥胖：可有高血壓、糖耐量減低、月經少或閉經，痤瘡、多毛，腹部可有白色或淡紅細條紋，尿17-羥排量可高于正常，但可被小劑量地塞米松抑制。皮質醇晝夜節(jié)律多正常。2、2型糖尿?。撼Ｒ姼哐獕骸⒎逝?、尿17-羥排量偏高，但無其他表現(xiàn)，皮質醇晝夜節(jié)律正常。3、酗酒者：兼有肝功能損害時可出現(xiàn)假性Cushing綜合征，血尿皮質醇增高且不被小劑量地塞米松抑制，但戒酒后，生化異常即消失。4、抑郁癥：尿17-羥及游離皮質醇可增高，也不能被地塞米松抑制，但無Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)。治療-垂體Cushing?。航浀]切除垂體微腺瘤：為首選方法如手術未摘除微腺瘤或不能作垂體手術，可作一側腎上腺全切，另側腎上腺大部分或全切除。術后作垂體放療，最好用直線加速器治療垂體大腺瘤：開顱手術，盡可能切除腫瘤，術后需輔以放療以避免復發(fā)影響神經遞質的藥物：輔助治療。用溴隱停治療泌乳素增高，用血清素拮抗劑賽庚啶、γ-氨基丁酸促效劑丙戊酸鈉治療本病及Nelson綜合征可取得一定效果經上述治療仍未滿意奏效者可用阻滯腎上腺皮質激素藥物，必要時作雙側腎上腺切除術腎上腺腺瘤：多為單側性，手術切除可獲根治。腺瘤多為單側性，術后需長期使用氫化可的松或可的松替代治療，當腎上腺功能逐漸恢復時遞減劑量，大多數(shù)病人在6個月至一年內逐漸停用腎上腺腺癌：盡可能早期手術。未能根治或已有轉移者用藥物治療，減少腎上腺皮質激素的產生量不依賴ACTH的雙側腎上腺增生，作雙側腎上腺切除術，術后激素替代治療異位ACTH綜合征：治療原發(fā)癌腫，視具體病情作手術、放療或化療。如能根治，癥狀多可緩解；不能根治者，需用腎上腺皮質激素合成阻滯劑阻滯腎上腺皮質激素合成的藥物雙氯苯三氯乙烷：可使腎上腺皮質束狀帶及網狀帶萎縮、出血、細胞壞死，但不影響球狀帶美替拉酮：即甲吡酮，能抑制腎上腺皮質11β-羥化酶，從而抑制皮質醇的生物合成氨基導眠能：能抑制膽固醇轉變?yōu)樵邢┐纪首铚べ|激素的合成，對不能根治的腎上腺癌有一定療效酮康唑：可使類固醇產生量減少腎上腺手術前后的處理：糖皮質激素應用附表：不同病因Cushing綜合征鑒別診斷表糖尿病

（DiabetesMellitus，4學時）掌握：定義分類：1、2型糖尿病臨床表現(xiàn)：代謝紊亂綜合癥、慢性并發(fā)癥（大血管病變、神經病變）實驗室檢查：尿糖與血糖測定、OGTT診斷與鑒別診斷：診斷標準治療：綜合治療原則口服降糖藥：種類、適應癥、副作用胰島素：種類、適應癥、副作用熟悉：1999年WHO新分類中：1型糖尿病的亞型，妊娠期糖尿病病因與發(fā)病機制、病理生理、尿糖陽性的鑒別、飲食的計算了解：病理、治療進展、合并妊娠的治療的治療原則重點：2型糖尿病的鑒別，代謝紊亂綜合癥，慢性并發(fā)癥，診斷標準，胰島素使用適應癥難點：鑒別診斷，治療

定義糖尿病由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物外還有蛋白質、脂肪代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭。病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等

流行病學

WHOl997年報告，全世界約有1．35億糖尿病患者，預測到2025年將上升到3億。我國1996年11省市20一75歲42751人流行病學調查，發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率為3．21％，IGT患病率為4．76％。目前糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫瘤后第三大非傳染病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。糖尿病分類1980年以來國際上通用WHO提出的分類標準，1997年鑒于10多年來的研究進展，以美國糖尿病協(xié)會(ADA)為代表提出了關于修改糖尿病診斷和分類標準的建議。其要點主要是：①取消胰島素依賴型糖尿病(IDDM)和非胰島素依賴型（NIDDM）的醫(yī)學術語；②保留1、2型糖尿病的名稱，用阿拉伯數(shù)字，不用羅馬數(shù)字；③保留妊娠期糖尿病(GM)；④糖耐量減低(IGT)不作為一個亞型，而是糖尿病發(fā)展過程中一個階段；⑤取消營養(yǎng)不良相關性糖尿病。

1型糖尿?。?.免疫介導糖尿病：①胰島細胞自身抗體(ICA)；②胰島素自身抗體(IAA)；③谷氨酸脫羧酶自身抗體(GAD65)；④酪氨酸磷酸酶自身抗體IA2和比IA2β。此類糖尿病與HLA有很強的關聯(lián)，與DQA和DQB基因有連鎖，并且受DR基因影響2．特發(fā)性糖尿病具有l(wèi)型糖尿病的表現(xiàn)而無明顯病因學發(fā)現(xiàn)，胰島素缺乏，頻發(fā)酮癥酸中毒，但始終沒有自身免疫反應證據(jù)。主要來自非洲或亞洲某些種族。遺傳性狀強，與HLA無關聯(lián)2型糖尿病

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，遺傳易感性較l型強，且更為復雜，其機制目前尚未完全明確其他特殊類型的糖尿病青年人中成年發(fā)病型糖尿病(MODY)：①診斷糖尿病時年齡小于25歲；②至少5年內不需用胰島素治療；②無酮癥傾向；④空腹血清C肽大于0.3nmol/L，葡萄糖刺激后＞0．6nmol／L；⑤有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。線粒體基因突變糖尿病：①母系遺傳，即家族內女性患者的子女得病，而男性患者的子女均不得病；②神經性耳聾；③呈不典型2型糖尿病，B細胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；④可伴有其他神經、肌肉表現(xiàn)

妊娠期糖尿?。涸诖_定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的葡萄糖耐量減或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認為是GDM

病因學分型和臨床分期—1998年WHO糖尿病咨詢委員會臨時報告，病因、發(fā)病機制和自然史1型糖尿?。嚎煞?個階段第1期一遺傳學易感性第2期一啟動自身免疫反應第3期一免疫學異常，①ICA：新診斷1型中80％ICA陽性，發(fā)病6個月至3年后，逐漸降低或消失；②IAA：新診斷者胰島素治療前，陽性率40％一50％，非特異性抗體；③GAD-Ab：新診斷者，陽性率60％一96%，特異性高第4期—進行性胰島B細胞功能喪失第5期一臨床糖尿病只有殘存少量B細胞第6期胰島B細胞完全破壞2型糖尿?。悍?個階段遺傳易感性：多基因疾病，具遺傳異質性，臨床差別大高胰島素血癥和/或胰島素抵抗：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機制的兩個基本環(huán)節(jié)。胰島素抵抗是指機體對一定量胰島素的生物學反應低于預計正常水平，與冠心病、高血壓、血脂異常、內臟型肥胖等有關，是“代謝綜合征”的成分之一。胰島素分泌異常包括早期分泌相缺失或減弱，第二個胰島素高峰延遲糖耐量減低(IGT)：

臨床糖尿?。号R床表現(xiàn)

1．代謝紊亂癥侯群：多尿、多飲、多食和體重減輕。l型患者多起病較快，病情較重，癥狀明顯，2型患者多起病緩慢，病情相對較輕。2．并發(fā)癥和(或)伴發(fā)?。合喈斠徊糠只颊卟o明顯“三多一少”癥狀，僅因并發(fā)癥或伴發(fā)病而就診，尤其在2型患者3．反應性低血糖

4．因各種疾病需手術治療，在圍手術期發(fā)現(xiàn)高血糖5．并無明顯癥狀，僅于健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖并發(fā)癥

*急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染*慢性并發(fā)癥與遺傳易感性、高血糖、氧化應激、非酶糖化和多元醇代謝旁路、蛋白激酶C等多方面因素的相互影響有關

1.大血管病變影響因素：（1）LDL、VLDL升高和HDL-ch(主要是HDL2-ch)降低（2）胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等激素水平異常（3）高血糖、內皮功能紊亂、血小板功能異常等（4）高胰島素血癥促進脂質合成及刺激動脈內膜平滑肌細胞增殖；低胰島素血癥則降低脂質清除及降低管壁溶酶體脂肪酶活性侵犯部位：大中動脈，如主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等心腦血管病變是2型糖尿病的主要死亡原因2.微血管病變循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變影響因素：山梨醇旁路代謝增強、生長激素