乳腺癌根治術后輔助放射治療共27張課件

乳腺癌根治術后輔助放射治療楊毅云南省腫瘤醫(yī)院乳腺癌根治術后輔助放射治療乳腺癌根治術后輔助放射治療楊毅云南省腫瘤醫(yī)院放射治療在乳腺癌綜合治療中無論是術后輔助放療,或是姑息性治療均占有重要地位。乳腺癌根治術后輔助放療可提高局部控制率,降低死亡率,旦隨著化療、內分泌治療研究的進展,放療在具體實施上尚存在一些爭議現將有關乳腺癌術后輔助放射治療適應證、放射去勢及放療與化療順序安排幾個問題和大家一起做一討論。乳腺癌術后輔助放療指證與設野1.乳腺癌改良根治術或根治術后對淋巴引流區(qū)放射治療指證(1)原發(fā)腫瘤位于內象限或中央區(qū),腋窩淋巴結陰性,只照射內乳區(qū)一、小學古詩詞教學現狀分析小學教師對古詩詞不夠重視。小學正處于初級學習階段，所以小學生們所學古詩詞內容簡單，易于理解，這使很多語文教師忽視詩詞教學，教學方式單一，課堂氛圍死氣沉沉，學生們因此對于詩詞的學習沒有積極主動性，這在一定程度上對小學古詩詞教學效率的提高產生了影響。小學古詩詞教學沒有真正深入古詩。一讀、二釋、三情感是古詩詞中最基本的教學方法，但在小學教育中呈現的結果卻不理想。古代文學家曾對古詩詞教學做過評論，例如：方東樹說過，夫論詩之教，以興、觀、群、怨未用。言中有物，故聞之足感，味子彌旨，傳之愈久而常新。所以在小學古詩詞教學過程中，許多小學生根本沒有對古詩詞的學習興趣，將其作為被動的學習任務，并進行機械地背誦和記憶，再加上古詩詞在考試中占得比重較小，就造成小學生不會真正的深入到古詩詞中的現象，如此以來也就不會感受到古詩詞所帶來的魅力。把古詩教學等同于詩意解釋。當下的小學古詩詞教育，大部分教師將古詩詞學轉變成詩意解釋，忽視了古詩詞中所蘊含的人生哲理對學生們的影響。在古詩詞教學過程中，教師只注重學生對詩詞的背誦，并對詩詞轉變?yōu)樵娨馍系慕忉?，對其含有的文化并未進行分析。例如《江雪》這首古詩，通篇用詩意解釋出來就是：在山川中看不到飛鳥的影子，所有的道路沒有人的蹤跡，卻有一位老翁坐在一只船上，身披蓑衣，頭戴斗笠，在飄著大雪的寒冷江面上孤獨垂釣。這種解釋使這首詩失去了所富含的情感和簡練淡雅的味道。二、小學語文古詩詞教學策略（一）用朗讀來感受古詩詞中的文字美在小學古詩詞中，存在很多具有美感的句子，因此語文教師在進行教學時，可以將具有美感的句子標記出來，讓學生對此進行重點朗讀，例如：王維《山居秋暝》中“空山新雨后，天氣晚來秋”和“明月松間照，清泉石上流”，這兩句詩，用詩意解釋就可以明白，學生們在進行賦予情感的朗讀時，就可以完全體會到字里行間存在的美，茂密樹木的山間在一場新雨過后顯得更加清幽，當夜幕降臨，秋風襲來，帶來些許涼意，明亮的月光穿過樹葉間的空隙，映在清澈的小河上，清澈的泉水在巖石上流淌，表現出晚上秋雨過后山間美景；或者，《小兒垂釣》（唐代胡令能）“蓬頭稚子學垂綸，側坐莓苔草映身。路人借問遙招手，怕得魚驚不應人。”這首詩的文字刻畫極美，學生們在朗讀的過程中就可感受到文字中所描繪出的畫面感，將孩子的天真和童趣很好的表選出來，通過蓬頭稚子、側坐、遙招手等行為動作中可以深刻的感受到生動形象的場面。（二）構建古詩詞情景感受畫面美古詩詞是詩人將自己所感所受表達出來的一種途徑，語文教師可以創(chuàng)設出情境來幫助學生們進行理解，使他們能切身體會到詩詞中的美，例如：在李白的《望廬山瀑布》這首詩中，可以很明顯的感受到作者所描繪的廬山瀑布，通過語文教師的描述可以使學生們的腦海中呈現詩中所繪畫面，作者在不同的角度，描繪出不同感覺的廬山瀑布，但是人們可以很深刻清晰的感受到瀑布的雄偉與壯觀；又像小學生非常熟悉的唐代賀知章《詠柳》這首詩，將春日里的柳樹生動形象的表現出來，而且一副美麗形象的春柳圖對于語文教師來說是很容易構建出來的，教師可讓學生試想一下，很多像被碧玉裝扮一樣的嫩柳浮現在眼前，細長嫩綠的柳條柔軟且輕盈飄蕩在春風中，像一條條綠色的絲帶在飄動，二月里的春風在精心的修剪這片片柳葉，修剪出絲絲柳葉為大地所點綴，語文教師在進行這首詩的講解時，要進行附有情感的描繪，以更好的增加該詩中畫面的形象感。（三）整體分析彰顯作者情感自古以來，大部分作者都將情感寄托在詩詞上，所以語文教師可以通過對古詩詞進行細致分析來幫助學生們的理解和記憶，使學生們能與作者產生共鳴，切身體會作者所流露的情感，比如：“本是同根生，相煎何太急？”（出自曹植的《七步詩》），作者將親兄弟比作詩中的豆莖和豆子，一句詩就明白的表現出作者當下為難處境，以及對兄弟之間互相殘殺的難過與痛恨。通過《七步詩》將作者對兄弟之間自相殘殺的憤恨和對當時社會統治的不滿內心形象的表達出來，而且整首詩的開端是圍繞豆莖與豆子展開的，在詩篇的最后作者則采取直接表達的方式，將內心情感完全說出來。對于語文教師來說，可以將曹植當時所處的背景結合為學生進行講解時，這種教學方式不僅可以讓學生們理解詩中所表達的內涵，更能讓學生們深切體會到作者的情感；又如，明代于謙所著典型托物言志的詩《詠石灰》，這首詩通篇都營造出一種慷慨激昂的感覺，詩意是：“經過千萬次錘從深山開采出，就算是被熊熊烈火焚燒也視為平常事。即使粉身碎骨也不怕，只想把一片青白（就像石頭的顏色那樣青白分明）留在人間，在經歷曲折仕途生活的作者將自己比作從深山開采出的石灰，但是將一腔熱血投注給朝廷的作者，并沒有得到朝廷的信任和重用，甚至根本無法逃脫被冤殺的宿命，整首詩雖然將石灰作為主角，但是每句都將作者面對挫折堅強、不屈服的精神表達出來，即使不被世人認可，但是其為國英勇獻身的精神永垂青史，通過語文教師的詳細講解，相信學生們可以切身體會到作者深愛祖國的偉大情懷。（四）拓展學生的閱讀范圍在古詩詞中閱讀量是很重要的，因此小學古詩詞教學過程教師要重視學生們的閱讀范圍，有必要隨時拓展學生們的閱讀范圍，以豐富學生們古詩詞的閱讀量，這樣可以使學生們更容易體會到作品中所蘊含的情感。能夠大幅度提升學生們閱讀量的方法多種多樣，比如，將不同作者同類主題的作品進行拓展，在小學古詩詞中很多作品存在共同點，有的是表達的主題相同的，有的表現的場景相同，有的表達的情感相同，像《贈汪倫》和《送元二使安西》等等，這兩首詩所表達的情感是相近的，所以，在教學過程中學習某一詩詞的時候，可以把這些主題相同的詩詞進行歸類，將它們放在一起進行講解，以更好地加深學生們對作者所作詩詞中所蘊含情感的理解。除此之外，語文教師還可以將同一題材的詩詞進行拓展，像拓展同一詩人的不同作品，這樣不但可以提升學生們的閱讀量，還可以使學生們加深對古詩詞的理解，得到良好的教學效果。三、結束語總之，在小學語文教學中古詩詞教學占據著重要的地位，在教學過程中，語文教師必須改變對古詩詞教學的看法，要對其充分重視起來，主動改正教學中存在的問題，采取多樣、合理的教學策略，以更好的陶冶學生們的情操，使小學古詩詞的教學效果大幅度的提高。相信只有實施有效的教學策略，才能取得良好的教學效果，希望在未來中國傳統文化可以繼續(xù)發(fā)揚光大?，F代數學認為,教學過程應是學習主體的主動建構過程,教學目的不僅在于使學生“學會了”,還在于使學生“會學了”。如何創(chuàng)設運用一些新穎、生動、活潑的教學情境,激發(fā)學生對數學的學習動機,引導學生積極主動地參與,培養(yǎng)他們掌握科學的學習方法和對數學知識的真摯濃厚的感情,使他們各方面的素質都得到全面、充分、和諧的發(fā)展呢?本人結合自己的工作實際,談談自己的淺顯的看法:一、巧設情境,在鋪墊中激發(fā)學習動機小學生的心理不穩(wěn)定,較脆弱,缺乏學習動機,需要在鋪墊引新時設置一定的情境,形成學生感知的刺激物。而常見的東西往往不能吸引學生的注意,使學生大腦皮層興奮不起來,成為抑制狀態(tài),不利于智力的發(fā)展。只有當所設置的情境具備新異、變化的特點,才能對學生形成強烈的刺激,成為學生注意的對象,調動學習的積極性,使學習動機得到激發(fā)。1、創(chuàng)設“故事”情境,激發(fā)學習動機。所謂故事情境,就是利用兒童愛聽故事的心理,于新舊知識的銜接處,設置一種由生活、童話或神話中選出的有濃郁趣味性的故事情境,使學生受到強烈刺激,各種感官得以調動,激發(fā)學習動機。比如在教學“平均數應用題”時,我在新知的導入中講了一個“豬八戒分桃”的故事:悟空摘桃回來,只給了豬八戒1個,給了唐僧8個,沙僧5個,自己留下了6個。豬八戒一下子就急了,嚷著說自己1個不夠吃,唐僧叫悟空重分一下,悟空不愿意。唐僧只好叫豬八戒分,要求每人一樣多,可豬八戒一時想不出來怎樣分……這時我問學生:“誰能幫助豬八戒分一下桃子呢?”至此課堂靜了下來,大家都感到新奇而陷入沉思。我及時出示課題并說明:“等大家學習了今天的新知識后就能幫豬八戒很快算出了?！边@樣就使學生對新知識產生了濃厚的興趣,激發(fā)了學習的動機。2、創(chuàng)設“問題”情境,激發(fā)學習動機。所謂創(chuàng)設問題情境,就是充分利用學生的好奇,于新舊知識的銜接處,設置一種有新意、有趣味、有一定具體物象的“疑”境,造成一種教學內容和學生心理的“不協調”,從而激發(fā)了學習動機。比如教學“分數的認識”時,我拿出一塊面包,向學生強調,這是一塊面包,并說:“有2個學生沒吃早餐,我要平均分給他們吃,怎么分?”學生搶著說從中間切開,分成2份。我又說:“每份是這個面包的多少?”學生說是一半。我接著又問:“如果分成3個同學怎么辦,每份是多少?”學生一時愣住了,說不出答案。這時我就出示課題“分數的認識”。這樣創(chuàng)設的問題情境可使學生形成懸念,課堂上必然會聚精會神地隨教師一起研究新課內容,探求問題的答案。二、優(yōu)化情境,在新知中發(fā)揮主體作用兒童的學習動機被激起后,若刻板地去教,兒童又因失望而使形成的動機弱化,以至消失。因此由鋪墊引出新知把兒童帶入情境后,應根據內容的需要,使情境成為一個連續(xù)的動態(tài)客體。要利用兒童能夠敏銳感知鮮明、富有色彩的形象,善于用形象色彩和聲音去思維,由此向抽象思維過渡的特點,盡可能地避免分析不斷、發(fā)問不止的“注入式”,運用直觀教具、學具等去創(chuàng)設具體的、生動的、能直接感知的情境,激發(fā)他們的學習興趣,努力提高他們的參與程度,充分發(fā)揮他們的主體作用。1、創(chuàng)設“實體”情境,發(fā)揮主體作用。“實體”情境就是在教學中利用實物去演示,去再現教學內容,讓學生親眼所見,以此來縮短教學內容與學習者之間的距離。這樣可以化遠為近、化靜為動,充分調動、發(fā)揮學生的主體作用。2、創(chuàng)設“模擬”情境,發(fā)揮主體作用。“模擬”情境就是要學生自己作為一個角色去表演,模擬一種與教學內容相似的有動態(tài)過程的情境。這種對教學內容的模擬,學生既感親切、新鮮,非常興奮,樂于接受,且又因為自己表演,全部投入,使得學生一看就懂,產生頓悟,收到意想不到的效果。比如在教學“相遇問題”時,我找了兩名學生來代表運動物體,我說“走”,讓他們倆人從兩邊向對方走,并讓大家觀察他們倆的距離發(fā)生了什么變化,最后怎么樣了。并說明:“這樣就叫同時出發(fā),相向而行?！蔽议_始讓他倆走后,下面的學生就發(fā)現他們每走一分,他們間的距離就縮短一段,縮短的這一段,就是他們倆人每分所走的路程的和,最后碰在一起就叫“相遇”。這樣,學生就對“相遇”問題有了一個清醒的認識,并在求知中情感得到了愉悅,主體地位也隨之形成。3、創(chuàng)設“操作”情境,發(fā)揮主體作用。教學中讓學生動手操作,去剪一剪,擺一擺,畫一畫,量一量,可以使各種感觀都參與到學習中來,使學生能從多方面、多角度觀察事物,并促進思維的發(fā)展,加深學生對所學知識的理解,使學生親自嘗到學習的樂趣,既強化了主體作用,激發(fā)了求知欲望,又活躍了課堂氣氛。比如,在教學“長方形的認識”中,在學生掌握幾何名稱的基礎上,讓學生借助自己動手制作的長方形實物模型,通過折一折,量一量,進一步觀察、分析、對比,自己就可以說出長方形的特征,由此再到生活中去找哪些物體的形狀是長方形的。這樣就讓學生在操作中思維,在思維中操作,對長方形有了一個清晰的表象,課堂氣氛也得到活躍。三、依靠情境,在反饋中加強聯系實際數學中抽象的,然而它如同藝術一樣來源于生活,所以應還需要其本來面目,把“數”與生活結合起來,在生活的情境中,理解“數”與“形”的關系,并在生活的情境中加以操作,強化應用性和趣味性,培養(yǎng)發(fā)展邏輯思維。比如在教“面積單位”后,我編了一道這樣的鞏固題:學校要給這間教室的地面鋪上地磚,已知每塊地磚的邊長為2分米,鋪滿這間教室共需要多少塊地磚?我先讓學生仔細觀察題目,學生就會發(fā)現條件不夠,我又出示了一個卷尺,學生就明白了要拿卷尺親自動手去量教室的長與寬。這樣既強化了解決實際問題的能力,又使學生的學習興趣得到激發(fā),主體作用再次得到了發(fā)揮,思維能力得到充分發(fā)展,使學生沉浸在獲得知識的喜悅中。總之,創(chuàng)設運用教學情境這種手段,可使學生在探究的樂趣中學習動機得到持續(xù)激發(fā);可使學生全身心地參與在學習、探索知識中;可使學生在美的情境中主體作用得到充分發(fā)揮,思維能力得到充足的發(fā)展;可使學生真正變被動學習為“自我需要”,真正變“學會了”為“會學了”。乳腺癌根治術后輔助乳腺癌根治術后輔助放射治療乳腺癌根治術后輔放射治療在乳腺癌綜合治療中無論是術后輔助放療,或是姑息性治療均占有重要地位。乳腺癌根治術后輔助放療可提高局部控制率,降低死亡率,旦隨著化療、內分泌治療研究的進展,放療在具體實施上尚存在一些爭議現將有關乳腺癌術后輔助放射治療適應證、放射去勢及放療與化療順序安排幾個問題和大家一起做一討論。放射治療在乳腺癌綜合治療中無論是乳腺癌術后輔助放療指證與設野1.乳腺癌改良根治術或根治術后對淋巴引流區(qū)放射治療指證(1)原發(fā)腫瘤位于內象限或中央區(qū),腋窩淋巴結陰性,只照射內乳區(qū)乳腺癌術后輔助放療指證(②)各象限病變,腋窩淋巴結陽性,照射鎖骨上+腋頂及內乳淋巴結區(qū);(3)腋窩清掃不徹底、有淋巴結外侵犯淋巴結融合成團或與周圍組織粘連固定時,照射全腋窩;(4)腋窩淋巴結陽性數與檢出數的比值≥2%或腋窩淋巴結轉移數≥4個時,照射胸壁。(②)各象限病變,腋窩淋巴結陽性,照隨著乳腺癌臨床-病理、化療/內分泌治療及腫瘤生物行為研究的深入,上述某些論點受到質疑與挑戰(zhàn)。一般認為:胸壁是腫瘤復發(fā)最常見的部位,對具有術后放療指證者,應常規(guī)給予放射治療但對選擇哪些淋巴結進行放射治療還有爭議。多數文獻認為:鎖骨上淋巴結復發(fā)率最高,而腋下和內乳,由于復發(fā)率低,放射治療后期并發(fā)癥大,一般不主張作常規(guī)預防性放射治療。隨著乳腺癌臨床-病理、化療/內分泌治王淑蓮等報道乳腺癌術后局部區(qū)域復發(fā)中,鎖骨上區(qū)是第一復發(fā)常見部位。未作放療時,腋窩淋巴結≥4個患者鎖骨上淋結復發(fā)率為42.4%,明顯高于腋窩淋巴結≤3個的患者(后者復發(fā)率不到10%)。放射治療后,腋窩淋巴結≥4個患者鎖骨上淋巴結復發(fā)率顯著降低(5.3%),其結果與文獻報道一致。研究表眀:腋窩淋巴結≥4個患者的胸壁和鎖骨上淋巴結復發(fā)率較高,放射治療能降低這組患者的復發(fā)率。胸壁和鎖骨上區(qū)可做常規(guī)放射治療,而腋窩和內乳的復發(fā)率很低,無需做常規(guī)預防性放射治療。王淑蓮等報道乳腺癌術后局部區(qū)域復發(fā)乳腺癌根治術后照射的指證(1)內乳區(qū)照射的選擇多數文獻認為局部進展、腋窩淋巴結陽性患者的內乳淋巴結轉移率是28%~52%,內象限腫瘤并有腋窩淋巴結移者,內乳淋巴結轉移率可達44%~65%。當原發(fā)灶為-12、腋窩淋巴結1~3個陽性、腫瘤位于內象限或中央區(qū)時內乳淋巴結受侵的危險性較低,內乳淋巴結照射的益處可能大于害處對于T3、T4、或腋窩淋巴結≥4個時方照射內乳區(qū)。研究顯示:內乳淋巴結轉移或復發(fā)的部位多限于第1、2、3肋間,未發(fā)現有第4、5肋間淋巴結轉移者,亦未發(fā)現單復發(fā)于第4、5肋間者,照射野包括1~3肋間即可,不必常規(guī)包括4~5用乳腺癌根治術后照射的指證(2)鎖骨上區(qū)照射的選擇:無腋窩淋巴結轉移或僅有I組(L1)和I組(L2)而無II組(3)轉移者不需照射鎖骨上區(qū),只有考慮鎖骨上淋巴結轉移來源于內乳淋衛(wèi)結時方考慮照射鎖骨上區(qū)。(3)腋頂區(qū)照射的選擇:腋窩淋巴結僅發(fā)現L1轉移,無L2和L3轉移時,即便淋