2022年醫(yī)學(xué)專題-工傷保險2013.1.6

工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)第一頁，共三十六頁。工傷保險實行雇主(ɡùzhǔ)責(zé)任原則工傷保險強(qiáng)調(diào)雇主的責(zé)任，雇主對職業(yè)傷害負(fù)有絕對的賠償責(zé)任，既不得在勞動合同中免除這種責(zé)任，也不得以受傷害者有過錯為由而推卸這種責(zé)任。在雇主責(zé)任原則下，工傷保險呈現(xiàn)出不同于一般的民事法律關(guān)系的特征：權(quán)利和義務(wù)的非對等性。即雇主承擔(dān)全部的繳費和賠償?shù)牧x務(wù)，受雇者享有獲得(huòdé)完全賠償?shù)臋?quán)利。工傷保險制度中的“無過錯賠償”的給付原則和“雇主單方繳費”的籌資原則，則是雇主責(zé)任原則的典型體現(xiàn)。第二頁，共三十六頁。舉證責(zé)任倒置(dàozhì)原則一般舉證規(guī)則為“誰主張、誰舉證”。工傷保險實行的是舉證責(zé)任倒置，指的是提出主張的一方當(dāng)事人就某種事由不承擔(dān)舉證責(zé)任，而由他方當(dāng)事人就某種事實的存在或不存在承擔(dān)舉證責(zé)任，若該方當(dāng)事人不能就此舉證證明，則推定主張方提出的事實主張成立的一種舉證責(zé)任分配制度。具體到工傷保險來說，職工(zhígōng)或者是其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。（例如袁七中）第三頁，共三十六頁。工傷認(rèn)定是工傷職工獲得工傷保險給付(ɡěifù)權(quán)利的首要程序。工傷認(rèn)定的責(zé)任是對傷害事件及其受害人與法律規(guī)定的時間界限、空間界限和職業(yè)活動界限的相關(guān)性進(jìn)行認(rèn)定，一般不追究傷害事件的原因、程度和性質(zhì)。工傷認(rèn)定通常以書面審核的方式進(jìn)行，根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)查核實。第四頁，共三十六頁?！豆ｋU條例》第十四條規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：1、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；2、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事(cóngshì)與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；4、患職業(yè)病的；5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；第五頁，共三十六頁。6、在上下班途中，受到機(jī)動車事故傷害的；（上下班途中既包括正常工作(gōngzuò)的上下班途中，也包括職工加班加點的上下班途中。受到機(jī)動車傷害既可以是職工駕駛或乘坐的機(jī)動車發(fā)生事故造成的，也可以是職工因其他機(jī)動車事故造成的）7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。第六頁，共三十六頁?！豆ｋU條例》第十五條規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（“48小時”的起算時間，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次診斷時間作為(zuòwéi)突發(fā)疾病的起算時間。例如馮文波、王增亮）2、在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

第七頁，共三十六頁。3、職工原在部隊服役(fúyì)，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的?！豆ｋU條例》第十六條規(guī)定，職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：1、故意犯罪的；2、醉酒或者吸毒的；3、自殘或者自殺的。（富士康跳樓員工）第八頁，共三十六頁。工傷報案應(yīng)自工傷發(fā)生三日內(nèi)進(jìn)行工傷報案，否則不予受理。工傷認(rèn)定(rèndìng)申請所在單位應(yīng)自事故傷害發(fā)生之日起或者被診斷為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定(rèndìng)申請。用人單位未按規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌第九頁，共三十六頁。地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未在規(guī)定的時限(shíxiàn)內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位承擔(dān)。如果上述申請人都超過了申請時效，勞動保障行政部門不再受理，其工傷待遇問題由職工（或其親屬）與用人單位協(xié)商解決，協(xié)商不成的按有關(guān)法律法規(guī)辦理。第十頁，共三十六頁。工傷認(rèn)定(rèndìng)需提供的資料河南省工傷認(rèn)定申請表：除基本(jīběn)信息外需要主治醫(yī)生意見和簽字。單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件勞動合同或其他建立勞動關(guān)系的證明養(yǎng)老保險信息查詢單本人身份證工傷事故報告、證人證言（2人以上）第十一頁，共三十六頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書（除緊急情況外，需要(xūyào)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具）診斷證明一定要具體詳細(xì)，尤其是受傷職工，要寫明具體受傷部位，否則后期糾紛比較多，認(rèn)定困難。第十二頁，共三十六頁。第十三頁，共三十六頁。第十四頁，共三十六頁。第十五頁，共三十六頁。第十六頁，共三十六頁。其他相關(guān)證明材料：1、突發(fā)疾病死亡的，提交搶救記錄、病歷、和死亡證明；2、因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的證明或判決書；3、因公外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災(zāi)中下落不明(xiàluòbùmíng)申請認(rèn)定因公死亡的，提交人民法院宣告死亡的判決書；第十七頁，共三十六頁。

4、由于機(jī)動車事故受到傷害的，提交公安交通部門的責(zé)任認(rèn)定書或者相關(guān)處理(chǔlǐ)證明；5、由于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益受到傷害的，提交縣級以上民政部門或者其他相關(guān)行政部門按規(guī)定出具的證明；6、屬于因公、因戰(zhàn)致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定委員會出具的舊傷復(fù)發(fā)證明。第十八頁，共三十六頁。鄭州市工傷保險協(xié)議(xiéyì)醫(yī)院鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦（李主任(zhǔrèn)）電話：66373318地址：東大街56號鄭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)患科（孫科長）電話：68993331地址：航海中路99號鄭州市中心醫(yī)院醫(yī)保辦（趙主任）電話：67667098地址：桐柏路195號鄭州人民醫(yī)院門診辦（趙主任）電話：63926822地址：金水區(qū)黃河路33號第十九頁，共三十六頁。鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)保辦（劉主任）電話：67771866地址：隴海中路58號鄭州市仁濟(jì)創(chuàng)傷顯微外科醫(yī)院醫(yī)保辦（張主任）電話：66373226地址：鳳凰路27號(hánghǎi)東路1300號（與第五大街交叉口）鄭州市職業(yè)病防治所地址：紅旗路2號

第二十頁，共三十六頁。備注：1、工傷職工每次就診都要開就診介紹信，否則醫(yī)藥費不予報銷。2、就診介紹信有效期為2天，過期作廢。3、工傷職工采用刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保結(jié)算的，工傷保險不予支付其醫(yī)療費用。職工發(fā)生工傷病情危急的，可送往就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療(zhìliáo)；在本市區(qū)域以外發(fā)生工傷的職工，經(jīng)急救脫離危險后，應(yīng)轉(zhuǎn)入本市的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療(zhìliáo)。在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救的盡量用工傷范圍內(nèi)的診療項目和藥品。第二十一頁，共三十六頁。勞動能力(nénglì)鑒定職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾(cánjí)、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙共分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。第二十二頁，共三十六頁。生活自理障礙程度根據(jù)傷殘者的進(jìn)食、翻身(fānshēn)、大小便、穿衣洗漱、自我移動等5項能力的障礙程度來劃分的：（1）生活完全不能自理，指上述5項中均需護(hù)理的情形；（2）生活大部分不能自理，上述5項中有3項需要護(hù)理的情形；（3）生活部分不能自理，指上述5項中有1項需要護(hù)理的情形。第二十三頁，共三十六頁。勞動能力鑒定(jiàndìng)一般向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定(jiàndìng)委員會提出申請。對于鑒定(jiàndìng)結(jié)論不服的，可以自收到鑒定(jiàndìng)結(jié)論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定(jiàndìng)委員會提出再次鑒定(jiàndìng)申請。省一級勞動能力鑒定(jiàndìng)委員會做出的勞動能力鑒定(jiàndìng)結(jié)論為最終結(jié)論。第二十四頁，共三十六頁。工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)待遇職工因公死亡的：一、喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；二、供養(yǎng)親屬(qīnshǔ)撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)放給死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。第二十五頁，共三十六頁。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不得高于因公死亡職工生前的本人工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍按照《因公死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行(zhíxíng)。

三、一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。2011年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為21810元，20倍就是436200元。第二十六頁，共三十六頁。職工因公致殘被鑒定為一級至四級的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：一、從工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)基金中按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級傷殘27個月的本人工資，二級傷殘25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資。二、從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼在扣除職工個人應(yīng)繳納的各項社會保險費后，低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補足差額。第二十七頁，共三十六頁。職工因公致殘被鑒定為五級、六級的，享受以下待遇：一、由工傷保險基金支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘18個月的本人工資，六級傷殘16個月的本人工資。二、保留與用人單位的勞動(láodòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位及個人按照規(guī)定繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。達(dá)到退休年齡辦理退休手續(xù)，停發(fā)傷殘津貼，享受養(yǎng)老保險待遇。傷殘津貼低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補足差額。第二十八頁，共三十六頁。職工因公致殘被鑒定為七級至十級的，享受以下待遇：由工傷保險基金支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為13個月的本人(běnrén)工資，八級傷殘為11個月的本人(běnrén)工資，九級傷殘為9個月的本人(běnrén)工資，十級傷殘為7個月的本人(běnrén)工資。第二十九頁，共三十六頁。五級至十級工傷職工按照《條例》第三十六條、第三十七條規(guī)定與用人單位解除(jiěchú)或終止勞動關(guān)系的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金標(biāo)準(zhǔn)為6-16個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，其中五級16個月，六級14個月，七級12個月，八級10個月，九級8個月，十級6個月。一次性傷殘就業(yè)補助金標(biāo)準(zhǔn)為6-56個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，其中五級56個月，六級46個月，七級36個月，八級26個月，九級16個月，十級6個月。第三十頁，共三十六頁。終止或解除勞動關(guān)系的工傷職工，距法定退休年齡5年以上的，一次性傷殘就業(yè)補助金全額支付；距法定退休年齡4年以上、不足5年的，一次性傷殘就業(yè)補助金按全額的80%支付；依此類推每減少一年遞減20%。距法定退休年齡不足1年的按10%支付。治療工傷所需的費用必須符合國家規(guī)定的工傷保險診療(zhěnliáo)項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。否則，不予報銷。第三十一頁，共三十六頁。工傷職工因日常生活需要或者就業(yè)需要，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用安裝國家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金中支付。工傷職工已評定傷殘等級并經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的，由工傷保險基金按月支付生活護(hù)理費。生活護(hù)理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個不同(bùtónɡ)等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。第三十二頁，共三十六頁。需要單位(dānwèi)承擔(dān)的工傷保險待遇職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷治療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在