2022年醫(yī)學專題-冠心病的用藥病例

冠心病的用藥(yònɡyào)病例韓強第一頁，共四十一頁。病例(bìnglì)概況主訴：陣發(fā)性胸痛1月現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)：患者近一月來反復出現(xiàn)胸痛癥狀，多在勞累時發(fā)作，位于心前區(qū)，呈鈍痛，可放射至左肩部，可伴出汗，無嘔吐、惡心，無黑曚昏厥，休息十余分鐘至半小時可自行緩解，未予特殊治療。今為進一步治療入院，門診擬冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓。第二頁，共四十一頁。病例(bìnglì)概況既往史：有高血壓病史十年，最高達180/100mmHg，未予正規(guī)治療，近來(jìnlái)血壓波動在150/90mmHg水平，否認“糖尿病、甲亢”等疾病史，曾因“腰椎間盤突出癥”于07年3月在市中心醫(yī)院手術(shù)治療。第三頁，共四十一頁。病例(bìnglì)概況個人史、家族史：否認吸煙史，有飲酒(yǐnjiǔ)史。否認家族性遺傳性疾病史。無藥物過敏史。第四頁，共四十一頁。入院(rùyuàn)前檢查4月4日ECG示：竇性心律，無明顯ST-T改變。4月6日心臟彩超及頸部血管彩超示：未及明顯節(jié)段性室壁運動障礙，各瓣膜結(jié)構(gòu)及啟閉正常，左室舒張功能降低(jiàngdī)，雙側(cè)頸動脈未及異常。第五頁，共四十一頁。入院(rùyuàn)后檢查4月30日ECG示：V3~V6導聯(lián)T波波幅降低，Q-T間期縮短。生化檢查：AST:53.0↑(0~40),ALT:60.0↑(0~40),TG:1.35,HDL:1.74,LDL:2.95,CK:58.0均在正常范圍內(nèi)，電解質(zhì)、血糖、腎功能(gōngnéng)、凝血功能(gōngnéng)、大小便常規(guī)、血常規(guī)正常。胸部X線：兩肺間質(zhì)性改變。第六頁，共四十一頁。體格檢查T36.4℃,P70次/分，BP：150/90mmHg,患者神志清楚，精神可，步入病房，自主體(zhǔtǐ)位，查體合作，安詳面容，皮膚黏膜無黃染淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇不紺，心界不大，律齊，未及明顯病理性雜音，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。肝脾肋下未及，雙下肢不腫。第七頁，共四十一頁。入院(rùyuàn)診斷冠心病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)Ⅲ級（極高危）第八頁，共四十一頁。治療(zhìliáo)原則

一、發(fā)作時的治療(一)休息(二)藥物治療：溶栓二、緩解期的治療：1.硝酸酯制劑(zhìjì)2.阻滯劑3.鈣離子通道阻滯劑4.冠狀動脈擴張劑第九頁，共四十一頁。用藥方案(fāngàn)的選擇根據(jù)該患者的臨床診斷、病史，請同學們設(shè)計(shèjì)一個給藥方案？該患者還需要做哪些檢查？不穩(wěn)定性心絞痛的用藥注意點是什么？第十頁，共四十一頁。治療(zhìliáo)藥物4月30日~拜阿司匹靈0.1gqd氟伐他汀40mgqn美托洛爾緩釋片23.75mgqd消心痛5mgtid貝那普利10mgqd氯吡格雷75mgqd第十一頁，共四十一頁。治療(zhìliáo)藥物低分子(fēnzǐ)肝素5000iuihq12h5%GS250ML+心酰胺180mg+血塞通400mgivgttqd5%GS250ML+40MLivgttqd5月6日~5%GS250ML+頭孢呋辛3.0givgttqd第十二頁，共四十一頁。治療(zhìliáo)方案分析該治療方案(fāngàn)用藥選擇是否正確？說明理由作為一個臨床藥師怎樣對該病人實施藥學監(jiān)護？請給舉具體實例藥物說明。作為一名臨床藥師怎樣對該患者進行用藥教育？如何為該患者建立藥歷？藥歷如何書寫？第十三頁，共四十一頁。冠心病常用治療(zhìliáo)藥物第十四頁，共四十一頁。一、硝酸(xiāosuān)酯類抗心絞痛藥：硝酸甘油硝酸甘油用作抗心絞痛藥已有一個世紀的歷史。由于起效快、經(jīng)濟和方便，至今仍是防治心絞痛最常用的藥。硝酸甘油的基本作用(zuòyòng)是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，這是防治心絞痛發(fā)作的藥理基礎(chǔ)。其藥理作用(zuòyòng)主要表現(xiàn)在以下幾個方面:1.改變血流動力學,降低心肌耗氧量2.改變心肌血液重分布,有利于缺血區(qū)的灌注第十五頁，共四十一頁?！緫?yīng)用(yìngyòng)、不良反應(yīng)及耐受性】硝酸甘油能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作。在預計可能發(fā)作前、立即舌下含服，可防止發(fā)作。對急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍。常見的不良反應(yīng)多為擴張血管所引起，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加快，搏動(bódòng)性頭痛等。大劑量還可引起高鐵血紅蛋白血癥硝酸甘油連續(xù)服用2～3周可出現(xiàn)耐受性。此時須增加劑量。第十六頁，共四十一頁。二、腎上腺素受體阻斷(zǔduàn)藥腎上腺素受體阻斷藥眾多，其代表藥物為普萘洛爾，它具有抗心率失常、降壓和抗心絞痛等廣泛的藥理效應(yīng)和臨床應(yīng)用。它可使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，改善缺血狀態(tài)，增加患者運動耐力，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗塞范圍，改善缺血區(qū)代謝，已成為一類防治(fángzhì)心絞痛的藥物?！舅幚碜饔眉白饔脵C制】【應(yīng)用】第十七頁，共四十一頁?！舅幚碜饔?zuòyòng)及作用(zuòyòng)機制】1.受體阻斷作用普萘洛爾可阻滯受體過度興奮，使心肌收縮力、速度減弱，心率減慢及血壓降低，從而明顯減少心肌耗氧量。2.改善心肌缺血區(qū)供血降低心肌耗氧量使非缺血區(qū)血管阻力增高(zēnggāo)，促使血液流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)血流量。由于減慢了心率，心舒張期相對延長，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。第十八頁，共四十一頁。【應(yīng)用(yìngyòng)】用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數(shù)減少(jiǎnshǎo)，對伴有心率失常及高血壓者尤為適宜。對變異性心絞痛不宜應(yīng)用，由于受體阻斷，相對受體占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮，對心肌梗塞也有效，能減小梗塞范圍。第十九頁，共四十一頁。鈣離子(lízǐ)拮抗劑其作用為抑制或減少冠狀動脈血管痙攣，抑制心肌收縮，擴張外周阻力血管及冠狀動脈，降低心肌氧耗及增加冠脈血流，某些鈣拮抗劑還能減慢心率。一般耐受好，能增加病人耐力(nailì)及緩解癥狀，可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。一般認為它們與β受體阻滯劑具有相同的效果，特別適用于某些有β受體阻滯劑禁忌的情況，例如哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。第二十頁，共四十一頁。ACEI/ARB類

此類藥物具有心血管保護作用，能夠減輕冠狀動脈內(nèi)皮損傷，具有抗炎作用，促進血管擴張、抗血栓、抗凝集等效用。對于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其(yóuqí)是那些使用β受體阻滯劑和硝酸甘油不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應(yīng)當使用此類藥物。第二十一頁，共四十一頁。他汀類

他汀類藥物是膽固醇合成抑制劑，通過對HMG-CoA（β-羥-β-甲基戊二酰輔酶A）還原酶的抑制而起作用。HMG-CoA在HMG-CoA還原酶的作用下轉(zhuǎn)變成甲瓦龍酸，這是膽固醇合成的一個中間環(huán)節(jié)。他汀類藥物化學(huàxué)結(jié)構(gòu)中的開放酸部分和HMG-CoA相似，它們競爭性抑制甲瓦龍酸的形成，從而降低膽固醇的合成。

第二十二頁，共四十一頁。不良反應(yīng)本類藥物常見的不良反應(yīng)是輕度腹脹、腹瀉及便秘。約有2%的服藥者可有轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，0.5%的服藥者可見一過性肌酸激酶輕度長高，偶有癥狀性肌肉疼痛，繼續(xù)用藥未見加重。另外(lìnɡwài)，還可見頭痛和失眠，偶見皮疹。第二十三頁，共四十一頁。中草藥其作用(zuòyòng)在于活血化瘀、芳香溫通、宣痹通陽、滋陰理氣。該類藥有腦心通、冠心蘇合丸、活血通脈片、復方丹參片等。第二十四頁，共四十一頁。合理(hélǐ)選藥第二十五頁，共四十一頁。冠心病的藥物(yàowù)選擇依據(jù)指南合理(hélǐ)選藥1、防栓藥物（阿司匹林、泡騰劑、巴米爾）2、硝酸脂類藥物：硝酸甘油、消心痛3、β－阻滯劑：倍他樂克、康可4、他汀類調(diào)脂治療：舒降之5、ACEI/ARB類：卡托普利

第二十六頁，共四十一頁。冠心病治療(zhìliáo)誤區(qū)盲目給藥、主次不清“假病給真藥”、“真病給假藥”片面用藥、配伍不當,治療效率低下劑量不合適、未體現(xiàn)出個體化原則用藥速度、濃度不適當、血藥濃度欠穩(wěn)態(tài)從科學(kēxué)指南到醫(yī)療實踐中存在缺口第二十七頁，共四十一頁。教學(jiāoxué)藥歷的書寫第二十八頁，共四十一頁。教學(jiāoxué)藥歷首頁血型入院(rùyuàn)血壓（mmHg）不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）既往病史既往用藥史第二十九頁，共四十一頁。既往(jìwǎnɡ)用藥史應(yīng)在既往病史基礎(chǔ)上加以擴充和延伸，應(yīng)著重記載藥物過敏史、藥物不良事件以及既往病史所記述疾病的藥物選擇及療效(liáoxiào)分析第三十頁，共四十一頁。教學(jiāoxué)藥歷首頁家族史；過敏史（含藥物(yàowù)、食物、保健品和家族過敏史）；藥物不良反應(yīng)及處置史；入院診斷；出院診斷；臨床診斷要點：包括相關(guān)醫(yī)學檢驗、檢驗項目報告分析；治療過程中新發(fā)現(xiàn)的臨床診斷及要點分析在“藥物治療日志”中記錄。第三十一頁，共四十一頁。教學(jiāoxué)藥歷首頁治療原則：指本次入院診斷所設(shè)計的治療原則。關(guān)于治療過程中新發(fā)現(xiàn)的臨床診斷及治療原則分析，在“藥物治療日志”中記錄。主要(zhǔyào)治療藥物：應(yīng)隨時填寫第三十二頁，共四十一頁。此欄目與病歷的病程記錄相同步，且需與病程記錄中出現(xiàn)的癥狀與體征描述相結(jié)合，逐日記載病員用藥后療效、不良事件及一些(yīxiē)新出現(xiàn)癥狀與所用藥物的相關(guān)性，及時地更新藥物治療，確保在整個藥療過程中安全、有效、經(jīng)濟。藥物治療(zhìliáo)日志第三十三頁，共四十一頁。藥物治療(zhìliáo)日志藥物治療日志(rìzhì)記錄內(nèi)容應(yīng)包括：

患者用藥品種、劑量、用法；對患者用藥依據(jù)的闡述；

對治療藥物的分析意見；

患者用藥變更及原因；第三十四頁，共四十一頁。藥物治療(zhìliáo)日志藥物(yàowù)治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括：

患者用藥后臨床觀察及分析；患者藥物治療中需觀察的醫(yī)學檢驗、影像學指標；不同藥物治療方案的分析及遴選建議；治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、診斷要點及治療原則。第三十五頁，共四十一頁。藥物(yàowù)治療日志臨床治療評估：

適應(yīng)癥評估：是否符合疾病治療指南，現(xiàn)在治療依據(jù)等。劑量評估（老人、小兒、妊娠期）療程評估劑型評估藥物相互作用評估（體現(xiàn)(tǐxiàn)在各種藥品的用法和使用時間等）

給藥途徑和方法評估（口服、注射、餐前、餐后、含服、嚼服、整片吞服等）第三十六頁，共四十一頁。藥物治療(zhìliáo)日志臨床治療評估：

藥物與食物評估（進食與服藥時間；食物性質(zhì)與量等）藥物治療與臨床療效分析藥物治療糾正評估ADR分析醫(yī)療路徑評估最新治療信息建議帶教醫(yī)師和藥師點評（在治療日志(rìzhì)中留出空格）第三十七頁，共四十一頁。建議(jiànyì)藥物治療計劃是藥歷最重要組成部分，在作出建議前必須(bìxū)充分了解患者的病情及臨床上各項實驗室檢查結(jié)果，特別是與用藥相關(guān)的一些主要臟器功能狀態(tài)，然后提出建議使用藥物、劑量、給藥途徑，等，并需提出可能存在的藥物相互作用，預見可能會發(fā)生的不良反應(yīng)，且盡可能有定量監(jiān)測指標。第三十八頁，共四十一頁。藥物(yàowù)治療總結(jié)治療結(jié)束時對完整治療過程的總結(jié)性分析意見。是對整個藥物治療過程回顧性分析與總結(jié)。本欄必須評述整個住院期藥療全貌，從中找出一些普遍規(guī)律，為病員出院后維持與鞏固治療提出建設(shè)性意見，且供藥師在臨床群體