2022年醫(yī)學專題-冠心病-河北-張成虎

冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化性心臟病河北(héběi)講師：張成虎第一頁，共六十二頁。概述(ɡàishù)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是指由于(yóuyú)冠狀動脈血管腔狹窄導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。第二頁，共六十二頁。心臟(xīnzàng)的解剖結(jié)構右心房右心室左心房(xīnfáng)左心室主動脈肺動脈肺靜脈上腔靜脈下腔靜脈第三頁，共六十二頁。心臟(xīnzàng)血流圖第四頁，共六十二頁。第五頁，共六十二頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)分布圖AORCAPDALCXLADDiagOMXOM1第六頁，共六十二頁。病因(bìngyīn)主要(zhǔyào)因素：高脂蛋白血癥高血壓吸煙糖尿病高密度脂蛋白過低第七頁，共六十二頁。病因(bìngyīn)次要因素：肥胖、從事體力活動少而腦力活動緊張、進食高熱量和高動物脂肪(zhīfáng)以及遺傳因素。第八頁，共六十二頁。病理(bìnglǐ)生理早期動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著，內(nèi)膜增厚成黃色斑塊。斑塊不斷擴大，其中心軟化、壞死、崩解、與脂質(zhì)混合成粥樣灶逐漸引起血管腔狹窄，甚至阻塞導致冠狀動脈血流減少，心肌缺血缺氧。當冠狀動脈發(fā)生痙攣、急性阻塞、血管腔內(nèi)形成血栓(xuèshuān)，使部分心肌嚴重持久的缺血，造成局部心肌壞死，即心肌梗死。第九頁，共六十二頁。血栓形成第十頁，共六十二頁。血栓形成第十一頁，共六十二頁。病理基礎斑塊破裂血栓(xuèshuān)形成急性閉塞第十二頁，共六十二頁。冠狀動脈狹窄(xiázhǎi)直徑與橫截面積第十三頁，共六十二頁。臨床表現(xiàn)1心絞痛輕者無癥狀，重者冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)血流量可減少到只能滿足靜息時的心肌需氧量；但在情緒激動、體力勞動或飽餐時，則可因心肌需氧量增加而引起，甚至加重心肌供血供氧不足的表現(xiàn)，而出現(xiàn)心絞痛的癥狀。第十四頁，共六十二頁。臨床表現(xiàn)2

心肌梗死突發(fā)的劇烈，持續(xù)心前區(qū)絞痛、可伴惡心、嘔吐、大汗、發(fā)熱、心律失常、發(fā)紺、血壓下降、休克、心力衰竭或心室壁破裂等。有較高的死亡率。陳舊性心肌梗死的病人，因壞死心肌被斑痕(bānhén)組織代替，病變的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。若病變累及乳頭肌或鍵索壞死斷裂，即可并發(fā)二尖瓣關閉不全。若病變累及室間隔，可因穿孔而致室間隔缺損。第十五頁，共六十二頁。臨床表現(xiàn)3心功能不全心肌可因長期缺血缺氧而發(fā)生廣泛變性和纖維化，引起心肌擴張。臨床(línchuánɡ)出現(xiàn)一組以心功能不全為主的綜合征，包括心臟擴大、心力衰竭和心律失常稱之為缺血性心肌病，預后較差。第十六頁，共六十二頁。急性(jíxìng)心肌梗死（AMI）心肌(xīnjī)缺血與心肌(xīnjī)壞死第十七頁，共六十二頁。急性心肌梗死-及時(jíshí)診斷典型(diǎnxíng)臨床表現(xiàn)持續(xù)胸痛>30’大汗淋漓惡心嘔吐面色蒼白心率節(jié)律紊亂第十八頁，共六十二頁。心電圖心電圖體表描記判斷各種(ɡèzhǒnɡ)心律失常，輔助診斷冠心病，是術前診斷、術后復查的主要方法之一。第十九頁，共六十二頁。急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)-及時診斷ECG動態(tài)(dòngtài)演變:ST或CLBBB第二十頁，共六十二頁。急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)-及時診斷

酶學診斷價值：癥狀(zhèngzhuàng)不典型與ECG難以判斷第二十一頁，共六十二頁。急性(jíxìng)心肌梗死-及時診斷急診與心肌(xīnjī)酶學檢查第二十二頁，共六十二頁。X線檢查(jiǎnchá)X線檢查直觀了解(liǎojiě)心臟大小，初步判斷病變程度，了解(liǎojiě)肺部情況，是術前診斷、術后復查的主要方法之一。第二十三頁，共六十二頁。心臟(xīnzàng)超聲心臟超聲(UCG)體外無創(chuàng)術前基本明確診斷地最主要方法(fāngfǎ)，是確定手術方案的最主要依據(jù)，是術后復查的主要方法。第二十四頁，共六十二頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影通過冠狀動脈造影了解冠狀動脈的狹窄和通暢情況，術者決定手術以及在術中確定靶血管(xuèguǎn)是必不可少的檢查手段第二十五頁，共六十二頁。診斷(zhěnduàn)病史體征心電圖(ECG)超聲心動圖(UCG)心血管造影(zàoyǐng)心肌顯像SPECT第二十六頁，共六十二頁。處理(chǔlǐ)原則藥物治療(zhìliáo)介入治療外科手術治療第二十七頁，共六十二頁。藥物(yàowù)治療目的(mùdì)緩解癥狀，減緩冠脈病變的發(fā)展。常用藥物有：１防栓藥物：阿司匹林，抑制血小板聚集，避免血栓形成。２硝酸脂類：硝酸甘油，擴張血管，改善心肌供血。3B-受體阻滯劑：美托洛爾，可緩解心肌收縮力，降低心肌耗氧。４調(diào)脂治療：辛伐他汀，可降低血脂。５鈣離子拮抗劑：合心爽，可抑制血管痙攣。第二十八頁，共六十二頁。介入(jièrù)治療方法：該治療技術是通過應用心導管技術，在冠狀動脈造影的基礎上經(jīng)皮穿刺血管，將導管送達冠狀動脈并以球囊擴張狹窄的病變，達到解除(jiěchú)狹窄，增加血供和使閉塞的血管再通的目的。第二十九頁，共六十二頁。介入(jièrù)治療包括：１經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)２冠狀動脈內(nèi)支架置入術(STENT)適應癥:單支或局限性血管(xuèguǎn)病變，以及急性急性心肌梗死。第三十頁，共六十二頁。介入(jièrù)手術入路右撓動脈(dòngmài)；右尺動脈(dòngmài)；左撓動脈(dòngmài)；左尺動脈(dòngmài)→肱動脈→鎖骨下動脈→冠狀動脈右股動脈；左股動脈→髂總動脈→腹主動脈→主動脈弓→升主動脈→冠狀動脈第三十一頁，共六十二頁。前降支術前術后比較(bǐjiào)第三十二頁，共六十二頁。右冠術前術后比較(bǐjiào)第三十三頁，共六十二頁?；匦?huíxuán)支術前術后比較第三十四頁，共六十二頁。手術(shǒushù)治療目的：主要通過冠狀動脈旁路移植手術（CABG）為缺血心肌(xīnjī)重建血運通路，以改善心肌(xīnjī)供血、供氧，改善心肌(xīnjī)功能，延長壽命。第三十五頁，共六十二頁。我國冠心病發(fā)病率正在逐漸上升,已成為嚴重影響勞動力和威協(xié)生命的主要疾病?；颊咭坏┗加性摬?，不僅反復受到心絞痛的折磨，逐漸喪失工作能力，而且心理上更是經(jīng)常(jīngcháng)處在對心肌梗塞的恐懼之中。內(nèi)科治療雖有一定的效果，但伴隨的各種限制常使患者的生活質(zhì)量很差。目前，由于冠狀血管造影和人工心肺機體外循環(huán)技術的不斷改進，冠狀動脈外科已廣泛應用于臨床。凡在合理的藥物治療下不能控制的致殘性心絞痛伴左、右冠狀動脈主干狹窄及冠狀動脈多支多處病變者是最主要(zhǔyào)的適應癥。此類病員，由于預后惡劣，應爭取手術。第三十六頁，共六十二頁。冠脈搭橋術是采用病人自身大隱靜脈或胸廓內(nèi)動脈連接于升主動脈和狹窄遠端冠狀動脈之間，使足夠的氧合血跨過狹窄部位直接流入狹窄遠端冠狀動脈，以供給缺血心肌(xīnjī)，從而緩解癥狀，改善心臟功能。冠脈搭橋術是治療冠心病的一種積極有效方法，可延長病人生命，改善患者的生活質(zhì)量，搭橋病人，尤其是多支冠狀動脈梗阻的重癥病人，術后生存率明顯高于單純藥物治療，隨著技術的發(fā)展，冠脈搭橋這種手術方法已變得日益安全、可靠。第三十七頁，共六十二頁。冠狀動脈搭橋術是治療冠心病、心肌梗塞的主要方法之一。傳統(tǒng)的冠狀動脈搭橋術需體外循環(huán)心臟冷停跳，其創(chuàng)傷大，恢復時間長，手術死亡和并發(fā)癥發(fā)生率高。微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術是通過胸骨正中切口或肋間小切口，在不使用體外循環(huán)、心臟跳動下，完成冠狀動脈血管吻合，從而增加病人的手術安全性，大大降低手術死亡率和并發(fā)癥，是九十年代發(fā)展(fāzhǎn)的冠狀動脈搭橋術革命性技術，其技術要求高，難度大。

第三十八頁，共六十二頁。CABG適應癥1

心絞痛

經(jīng)內(nèi)科治療不易緩解(huǎnjiě)、影響正常的工作和生活，又經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干或主要分支有70%以上狹窄，且其遠端通暢者。左冠狀動脈主干嚴重狹窄者容易發(fā)生猝死，應視為冠狀動脈搭橋術的適應癥。第三十九頁，共六十二頁。CABG適應癥：2急性心肌梗塞急性心肌梗塞6小時以內(nèi)行急診主動脈-冠狀動脈搭橋術，可改善梗塞區(qū)心肌血運，縮小壞死區(qū)。近來，這種手術的危險性已接近擇期手術。3冠狀動脈嚴重狹窄冠狀動脈三個主要分支(fēnzhī)（前降支、回旋支、右冠狀動脈）有重度狹窄者（狹窄程度超過75%）。第四十頁，共六十二頁。CABG危險(wēixiǎn)因素年齡大于70歲的患者

女性患者

藥物不能控制的不穩(wěn)定型心絞痛近期發(fā)生(fāshēng)過心絞痛，左室功能低下心臟擴大，尤其是左室射血分數(shù)低于25％伴有充血性心力衰竭左主干病變以及彌漫性三支病變急癥手術二次手術

第四十一頁，共六十二頁。合并其他重要臟器(zānɡqì)功能障礙：如腎功能不全等此外合并糖尿病、高血壓、吸煙導致呼吸功能低下、肥胖等亦可增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，行冠狀動脈搭橋術危險較高。第四十二頁，共六十二頁。CABG禁忌癥患者以心衰為主，心絞痛癥狀不明顯，冠狀動脈病變(bìngbiàn)彌漫，左心室射血分數(shù)小于25％，心肌細胞廣泛壞死，行冠狀動脈搭橋術不僅風險高，且手術效果亦差。合并其它不能治療的晚期疾病患者不適宜接受冠狀動脈搭橋術。第四十三頁，共六十二頁。CABG橋血管(xuèguǎn)的取材IMA橈動脈大隱靜脈胃網(wǎng)膜(wǎngmó)動脈人工血管第四十四頁，共六十二頁。旁路(pánɡlù)材料的選擇策略長度足夠達到(dádào)冠脈靶血管血管內(nèi)徑為2-3mm直徑與冠脈大小為1：1到2：1血管壁厚小于1mm不易發(fā)生粥樣硬化、鈣化、纖維化最好帶蒂血管僅作一個吻合口能保持良好的遠期通暢率，10年應大于80%第四十五頁，共六十二頁。旁路材料(cáiliào)的選擇策略1964年Kolesov應用IMA1967年Favoloro首先使用大隱靜脈(jìngmài)1971年Carpentier首先使用橈動脈第四十六頁，共六十二頁。Operation

進入手術室，對病人施行全麻，建立靜脈、動脈通路、擺好體位，消毒(xiāodú)，鋪單。手術者及助手開胸

建立體外循環(huán)行心臟手術操作（修補；換瓣；搭橋....)關胸，止血，病人返回ICU監(jiān)護。第四十七頁，共六十二頁。手術(shǒushù)方式升主動脈－冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)的大隱靜脈旁路移植術胸廓內(nèi)動脈遠端與左冠狀動脈吻合術第四十八頁，共六十二頁。第四十九頁，共六十二頁。CABG示意圖LIMA--LADAO-DiagAO--PDA第五十頁，共六十二頁。Aortocoronarybypasssurgerymeansthatoneormorebypassgraftsareimplantedbetweentheaortaandthecoronarybloodvessel.Ifocclusivevasculardiseaselimitsthebloodflowto

theheart,thebypassgraftbridgestheoccludedordiseasedheartbloodvessel(coronaryartery)andbringsnewbloodtotheheart.Saphenousveins(fromtheleg)orarteries(liketheIMA=internalmammaryartery)arecommonlyusedasgraftsforcoronarybypasssurgery.

第五十一頁，共六十二頁。大多數(shù)醫(yī)院冠狀動脈搭橋手術(shǒushù)1個月的生存率在96.5%以上，1年為95%，3年為88%，10年75%，15年為60%。第五十二頁，共六十二頁。護理(hùlǐ)診斷知識缺乏：缺乏有關冠心病圍手術(shǒushù)期護理知識。潛在病發(fā)癥：心肌梗死、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰竭等。第五十三頁，共六十二頁。護理(hùlǐ)措施術前護理

１術前3-5天停服抗凝劑。２注意休息(xiūxi)，應用藥物改善心功能，常給予硝酸甘油，氯化鉀。３飲食：低脂低膽固醇飲食，心功能欠佳者限制食鹽攝入．進食較少者可經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)和液體，注意糾正水電解質(zhì)失衡。４橋血管保護５心理護理第五十四頁，共六十二頁。術后護理(hùlǐ)

１按心臟(xīnzàng)術后護理常規(guī)護理，對術前心功能不良者，要適當延長呼吸機應用時間。２連續(xù)監(jiān)測動脈壓，中心靜脈壓和心電圖變化，要及時糾正心律紊亂與心功能不全。３抗凝治療術后進食即給予阿司匹林口服，以避免吻合