2011年病案管理工作總結(jié)

2011年病案管理工作總結(jié)光陰荏苒，2011年即將過去，值此辭舊迎新之際，回顧過去一年的工作，在病歷質(zhì)量管理方面，有以下體會(huì)，總結(jié)如下：一、工作情況1、為了提高病歷質(zhì)量，病案室于今年4月底通知各科對2010年1月至2011年4月這段時(shí)間的新農(nóng)合、社保、居保部份病案進(jìn)行了自查，截止今年5月10日，為各科提取病案共932份以供自查（見表一）。表一：2011年5月各科自查新農(nóng)合、社保、居保病歷表科臺(tái)數(shù)量提取病案數(shù)（份）內(nèi)科589婦（產(chǎn)）科222夕卜科58五官科25疼痛科38合計(jì)9322、今年8月組織各科護(hù)士長交叉檢查出院病歷共25份。檢查內(nèi)容一是按病歷書寫基本規(guī)范的要求；二是長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、治療單、病程記錄等內(nèi)容。檢查反饋的意見已在當(dāng)月的“病歷初步檢查情況小結(jié)”中報(bào)告（檢查份額見表二）。表二：2011年8月各科交叉檢查病歷表科羣數(shù)量交叉檢查數(shù)（份）檢查人夕卜科5蘭體蓉婦（產(chǎn)）科4能燕八、、八、、內(nèi)科5肖崇輝內(nèi)科5宋婷婷兒科5馬俊麗五官科1能燕八、、八、、3、今年9月由病案室負(fù)責(zé)作了題為《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)章節(jié)再學(xué)習(xí)的講座；同時(shí)再強(qiáng)調(diào)了病案首頁填寫中要注意的幾處問題；隨機(jī)抽調(diào)了外科、婦產(chǎn)科出院病歷各1份，進(jìn)行了學(xué)習(xí)、點(diǎn)評。4、2010年12月至2011年11月共收到各科交來出院病歷6013份，對這6013份病歷均逐份進(jìn)行了初步的檢查，檢查的方法和內(nèi)容一是看每份病歷的大框架是否完整、有否缺頁、基本項(xiàng)目空白或填寫不全、漏填、錯(cuò)填等情況；二是根據(jù)省上關(guān)于住院病歷質(zhì)量管理的要求，努力把好病歷質(zhì)量關(guān)，注重乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決的26條和丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決的11條內(nèi)容，盡自己的能力和責(zé)任看好每份病歷。二、存在的問題病歷初查中發(fā)現(xiàn)的問題，每月均有《病歷初查情況小結(jié)》上報(bào)。病歷書寫中出現(xiàn)的遺漏、缺項(xiàng)、填寫不全是最常見的缺陷之一；字跡及簽名潦草的現(xiàn)象比較多見；再是病歷書寫中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)不按照規(guī)范進(jìn)行修改，偶有缺頁、缺醫(yī)師、護(hù)士簽名以及患者年齡錯(cuò)填、姓名中有錯(cuò)字、別字等情況。檢查中對患者年齡、姓名錯(cuò)別字中時(shí)有疏漏，未能發(fā)現(xiàn)的問題可能還有不少。三、持續(xù)改進(jìn)意見在病歷質(zhì)量管理中，進(jìn)一步加強(qiáng)工作責(zé)任心，繼續(xù)把住院病歷質(zhì)量關(guān)，在不斷提高病歷書寫質(zhì)量上下功夫，須做好以下幾點(diǎn)：1、認(rèn)真學(xué)習(xí)，堅(jiān)決貫徹2010年衛(wèi)生部最新修訂的《病歷書寫基本規(guī)范》，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度在病歷書寫中牢記：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范這十六個(gè)字，在具體操作中牢記：文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確這五句話。2、明確責(zé)任制：保證病歷書寫質(zhì)量必須從科室做起（科室把關(guān)）從每一位醫(yī)護(hù)人員做起，做好自我質(zhì)控，自己的崗位，自我把關(guān)?？剖易龅剑嚎浦魅巍⒅髦吾t(yī)師、住院醫(yī)師逐級(jí)檢查，對抽查的病歷寫出評語；醫(yī)務(wù)科，不定期的抽查運(yùn)行病歷，組織考核評比及有關(guān)的講座等工作；病案室在檢查病歷時(shí)應(yīng)更加細(xì)心，爭取少出錯(cuò)。3、截止今年11月，我院現(xiàn)有在檔病案已近27000份，如能使用同一患者在不同的時(shí)間內(nèi)數(shù)次住院的出院病歷能集中在1-2個(gè)病案袋內(nèi)，這樣將更利于病案的管理和使用。病案室2011年11月28日

表三：2010年12月—2011年11月收到各科出院病歷科室2010年2011年12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月夕卜科9595117112115115135110130128126婦產(chǎn)科7180948610295959611211392內(nèi)科73709092959094901037679兒科133140184167215