2023年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南

挽救膿毒癥運(yùn)動(dòng)〔SSC〕2023年嚴(yán)峻膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南〔摘譯〕202311個(gè)專業(yè)組織的專家代表對(duì)感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個(gè)對(duì)膿毒癥進(jìn)展再生疏。這些專家分別在2023年與2023年應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)方法對(duì)證進(jìn)展了更。這些建議旨在為臨床醫(yī)生供給治療嚴(yán)峻南中大局部建議適用于ICU及非ICU中的嚴(yán)峻ICU科室及緊急狀況下醫(yī)師如何救治嚴(yán)峻膿毒癥患者的培訓(xùn)有構(gòu)資源的有限性可能會(huì)限制內(nèi)科醫(yī)生對(duì)某些指南建議的實(shí)施。本報(bào)特邀首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院急內(nèi)容。第一局部 嚴(yán)峻膿毒癥的治療〔繼發(fā)于感染和膿毒性休克〔嚴(yán)峻膿毒癥伴經(jīng)液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的低血壓1/4患者膿毒癥發(fā)病第一時(shí)間治療的準(zhǔn)時(shí)程度及具體措施極可能影響患者預(yù)后。A早期復(fù)蘇膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時(shí)應(yīng)依據(jù)本指南進(jìn)展早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在低灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓〔CVP〕8～12mmHg；②平均〔MAP〕65mmHg0.5ml/(kgh);〔上腔靜脈氧飽〔SOcv

〕≥70%〔SO〕2 v 2≥65%〔1C。嚴(yán)峻膿毒癥或膿毒性休克在最初6小CVP的SO與SOcv 2 v

未到達(dá)70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞到達(dá)紅細(xì)胞壓積≥30%/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/(kgmin)]來到達(dá)目標(biāo)〔2C。B診斷假設(shè)在得到培育結(jié)果之后再使用抗生素在開頭使用抗生素治療之前先獵取適宜的培育48小時(shí)的血管內(nèi)臵管處的血液標(biāo)本。在未準(zhǔn)時(shí)應(yīng)用抗生素不會(huì)給患者帶來有他體液〔1C。2.推舉為患者進(jìn)展快速準(zhǔn)時(shí)的影像學(xué)檢患者由于病情不穩(wěn)定而不能承受有創(chuàng)操作或無法被轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU，此時(shí)床旁超聲是最有效的方法〔1C。C抗生素治療毒癥尚未消滅膿毒性休克〔1D〕時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用〔1D〕.2a.推舉最初的閱歷性治療包括對(duì)抗全部可疑病原微生物〔細(xì)菌和/或真菌〕的一種或中的藥物濃度足夠高〔1B。2b.推舉每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以到達(dá)抱負(fù)的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，削減毒性及降低費(fèi)用〔1C。2c.對(duì)或疑心為假單胞菌屬感染引起〔2D2d.建議對(duì)中性粒細(xì)胞削減癥患者進(jìn)展閱歷性的聯(lián)合治療(2D).2e.對(duì)于嚴(yán)峻膿毒癥患者在應(yīng)用閱歷性治3～5天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煛?D。3.7～10陷〔包括中性粒細(xì)胞削減癥患者，應(yīng)適當(dāng)延長療程〔1D。４.假設(shè)患者現(xiàn)有的臨床病癥被確定由非降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)〔１D。D感染源把握1a.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死要盡快查找病因并確定或排解診斷〔1C病癥消滅6小時(shí)以內(nèi)完成〔1D。1b.應(yīng)對(duì)全部嚴(yán)峻膿毒癥患者進(jìn)展評(píng)估，括引流膿腫或局部感染灶=感染后壞死組織清微生物感染的源頭把握〔1C。建議對(duì)確定為胰腺四周壞死并可能成和壞死組織之后，再進(jìn)展干預(yù)〔2B。經(jīng)皮引起而不是外科引流〔1D。些可能成為嚴(yán)峻膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具〔1C。E液體療法推舉用自然/人工膠體或晶體液進(jìn)展液液體〔1B。液等效。使用膠體液可明顯降低死亡率〔P=0.09。既往一些關(guān)于ICU患者的小規(guī)模顯多于膠體液量。晶體更廉價(jià)。推舉液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是CVP至少到達(dá)8mmHg〔機(jī)械通氣患者需到達(dá)12mmHg〔1C。3a.推舉承受液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流淌力學(xué)〔例如動(dòng)脈壓、心率、尿量〕得到改善〔1D。3b.對(duì)疑有血容量缺乏的患者進(jìn)展液體沖30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300～500ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官液體治療〔1D。F血管加壓類藥物推舉將MAP保持在≥65mmHg〔1C。MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。推舉將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物〔在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥〔1C。3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物〔2C。0.03U/min甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。3b.假設(shè)去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選藥物〔2B。推舉不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物〔1A。一項(xiàng)大的隨即臨床試驗(yàn)和薈萃分析說明，在比較低劑量多巴胺和勸慰劑的作用時(shí)未發(fā)多巴胺可保護(hù)腎功能。管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路〔1D。血壓狀況制定下一步治療方案。G正性肌力藥物〔1C。反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP〔或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分合使用一種心肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。MAP和心輸出量。兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床爭論未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平。H糖皮質(zhì)激素可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者〔2C。法國一項(xiàng)關(guān)于對(duì)血管加壓藥無反響的膿腺機(jī)能相對(duì)不全〔定義為給ACTH后皮質(zhì)醇上升≤μg/dl〕亡率顯著降低。而一項(xiàng)歐洲多中心試驗(yàn)〔CORTICUS則未顯示激素治療可降低膿毒性的僅為對(duì)加壓藥治療無反響的患者，而CORTICUS試驗(yàn)未考慮這一因素。由于缺乏明確證據(jù)說明激素降低患者死治療敏感的患者則傾向不用。對(duì)于須承受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行 ACTH興奮試驗(yàn)〔2B。雖然有一項(xiàng)試驗(yàn)顯示對(duì)ACTH無反響的患者比有反響者從激素治療中獲益的可能性更多，但不管ACTH結(jié)果如何，所以試驗(yàn)患者都有獲益，并且對(duì)激素應(yīng)用和ACTH試驗(yàn)間潛在多中心爭論未覺察有反響者和無反響者之間響了對(duì)患者“有反響”或“無反響”的推斷。地塞米松〔2B。盡管我們既往建議在進(jìn)展ATCH興奮試驗(yàn)下進(jìn)展ATCH試驗(yàn)。并且，地塞米松能導(dǎo)致即HPA軸抑制?！?0μg〔2C。由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性，因此對(duì)于是否加用氟可的松還有爭議。5用糖皮質(zhì)激素治療〔2D。一項(xiàng)試驗(yàn)顯示皮質(zhì)激素突然停用后會(huì)消滅果仍不明確。癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量〔1A。隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)和薈萃分析得出結(jié)量皮質(zhì)醇療法是無效或有害的。沒有禁忌證〔1D。尚無爭論支持對(duì)無休克膿毒癥患者使用炎時(shí)應(yīng)用應(yīng)激劑量激素的初步爭論令人鼓舞，但需進(jìn)一步證明。I重組人類活化蛋白C〔rhAPC〕估為高死亡危急〔大多數(shù)APACHEⅡ≥或有多器官功能衰竭建議承受rhAPC治療〔2B，30天內(nèi)手術(shù)患者為2C。對(duì)嚴(yán)峻膿毒癥、低死亡危急〔大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭〕的成年患者，推舉不承受rhAPC治療〔1A。關(guān)于成年人應(yīng)用rhAPC的建議賜予兩個(gè)隨機(jī)比照試驗(yàn)PROWESS和ADDRESSENHANCEENHANCE爭論提示早期給與rhAPC治療與患者預(yù)后較好相關(guān)。J血液制品使用7.0g/d〔70g/L7.0～9.0g/dl〔70～90g/L〔1B。嚴(yán)峻膿毒癥患者最正確血紅蛋白水平無特別10～12g/dl(100～120g/L)7～9g/dl(70～90g/L)注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。不推舉促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)峻膿毒腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用〔1B。特別〔2D。專業(yè)組織推舉，當(dāng)證明有凝血因子缺乏〔準(zhǔn)化比率上升、活動(dòng)性出血或在進(jìn)展外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注穎冰凍血漿。推舉抗凝血酶〔1B。低嚴(yán)峻膿毒癥和膿毒性休克患者28全因死亡毒癥和高死亡危急患者亞組分析顯示承受抗凝血酶者生存率較高，但需進(jìn)一步驗(yàn)證。嚴(yán)峻膿毒癥患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3(5×109/L).無論是否有出血，都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000～30000/mm〔5～30×109/L且有明顯出血危急創(chuàng)性操作時(shí)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50000/mm3〔50×109/L〔2D。〔吳彩軍劉朝霞劉禹賡譯李春盛?！称浯尉植?嚴(yán)峻膿毒癥支持治療A機(jī)械通氣〔ARDS〕6ml/kg(1B)。推舉監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)30cmH

O.在2〔1C。關(guān)于限制潮氣量來降低吸氣壓的效果評(píng)12ml/kg相比，應(yīng)用低潮氣量〔6ml/kg〕將平臺(tái)壓限制在30cmH

O以下，可使ALI/ARDS患29%。針對(duì)ALI患者的肺保護(hù)策略已獲試驗(yàn)支需考慮平臺(tái)壓、呼氣末正壓〔PEEP〕值、胸腹腔順應(yīng)性等因素。最終建議為：ALI/ARDS患者應(yīng)避開高平1～2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)臵為6ml/kg，使吸氣末平臺(tái)壓把握在30cmH

O6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高2于30cmH

O，就將潮氣量降至4ml/kg.2種通氣方法〔通氣、高頻通氣〕確定優(yōu)于另一種。為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥〔PaCO2〔1C。

高于正和平臺(tái)壓相應(yīng)，允許適度高碳酸血癥是安全壓患者應(yīng)制止使用。推舉設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷〔1C。上升PEEP可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺無創(chuàng)通氣NIVPEEPPEEP的設(shè)定取決于兩個(gè)因素：胸廓和肺的順度。PEEP>５cmH

O是防止肺泡萎陷的下限。2５.在有閱歷的單位，對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量〔FiO2

〕和平臺(tái)壓的ARDS患者，假設(shè)轉(zhuǎn)變體位無過高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使其實(shí)行俯臥位〔2C。有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ARDS患者死亡預(yù)防。6A.如無禁忌證，推舉機(jī)械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎〔VAP〔1B。6B.建議床頭抬高30～45度〔2C。半臥位可削減VAP增加VAP與半臥位患者VAP可平臥，腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為0度。僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV：輕度呼吸衰竭〔相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效〔2B避開氣管插管有很多好處，如利于溝通、床試驗(yàn)證明，成功施行的NIV可改善患者預(yù)中，只有小局部適合該方法。通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械醒，②血流淌力學(xué)穩(wěn)定〔不用升壓藥有的潛在嚴(yán)峻疾患，④只需低通氣量和低PEEP求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓〔CPAP，≈5cmH2〔1A。

O〕或T管進(jìn)展自主呼吸試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)可提高脫機(jī)成功率。推舉對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。肺動(dòng)脈臵管可能供給有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能,但這些信息的好處被下述因素減弱:結(jié)果判讀的差異、肺動(dòng)脈閉塞壓與監(jiān)測數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療的患者,可選擇使用。對(duì)已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推舉保守補(bǔ)液策略,以削減機(jī)械通氣和ICU天數(shù)(1C)。通過保守補(bǔ)液策略削減補(bǔ)液量和增重,可削減ALI患者機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù),但是,這些爭論是針對(duì)有明確ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。B冷靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷機(jī)械通氣的危重患者需冷靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)據(jù)說明這可削減機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。假設(shè)機(jī)械通氣患者需麻醉冷靜,推舉間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴到達(dá)預(yù)定冷靜終點(diǎn),且每天中斷/削減冷靜劑,使患者糊涂/再點(diǎn)滴藥物(1B)。雖無特地針對(duì)膿毒癥患者的試驗(yàn),但以某個(gè)預(yù)定麻醉終點(diǎn)為目標(biāo),實(shí)施連續(xù)麻醉、每日中斷再點(diǎn)滴的策略,可降低患者機(jī)械通氣時(shí)間。爭論說明連續(xù)性點(diǎn)滴冷靜增加患者機(jī)械通氣和住ICU的時(shí)間。鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長,推舉對(duì)膿毒癥患者避開應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA),應(yīng)連續(xù)推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)。ICU中使用NBMA的主要指征是關(guān)心機(jī)械通氣,恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性,減小呼吸呼吸肌血流量,從而降低氧耗。但一項(xiàng)隨機(jī)比照試驗(yàn)說明,應(yīng)用NBMA并未改善嚴(yán)峻膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。一些爭論說明使用NBMA與肌病及神經(jīng)病變相關(guān),聯(lián)合激素時(shí)更易導(dǎo)致,,在無明顯指征如恰當(dāng)冷靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí),NBMA。C血糖把握對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推舉使用靜脈胰島素治療把握血糖(1B)。建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量 ,使血糖把握在150mg/dl以下(2C)。推舉全部承受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,1~2小時(shí)監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測一次(1C)。用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時(shí),假設(shè)血糖值較低,應(yīng)慎重處理,由于動(dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。一項(xiàng)在心臟外科ICU進(jìn)展的大型隨機(jī)單中心爭論顯示承受強(qiáng)化靜脈胰島素治療(Leuven方案),80~110mg/dl,ICU死亡率(對(duì)全部患者相對(duì)和確定死43%3.4%,ICU5天的患者相對(duì)和確定死亡率降低48%和9.6%)。對(duì)住ICU超過5天的患者還削減了器官功能障礙,ICU時(shí)間(中位數(shù):1512天)。一項(xiàng)針對(duì)3個(gè)內(nèi)科ICU中預(yù)期住院>3天患者的隨機(jī)爭論顯示,強(qiáng)化胰島素治療未降低患者總死亡率,但有利于縮短患者住ICU及住院時(shí)間、提前撤機(jī)和削減急性腎損害。一項(xiàng)大型前后比照觀看性爭論顯示,患者相對(duì)和確定死亡率分別下降29%和6.1%,住ICU天數(shù)削減10.8%53例膿毒性休克患者的相對(duì)和確定死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。與傳統(tǒng)治療相比在內(nèi)科ICU中使用Leuven方案強(qiáng)化胰島素治療,患者發(fā)生低血3倍(18%6.2%)。兩項(xiàng)爭論觀看了患者平均血糖水平與死內(nèi)獲得性菌血癥及輸液量的關(guān)系,提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145~180mg/dl。一項(xiàng)大樣本觀看性爭論(7049例)覺察,降低平均血糖水平與削減血糖波動(dòng)同樣重要。D腎臟替代治療對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與連續(xù)血液透析等效(2B)。對(duì)血流淌力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療關(guān)心維持液體平衡(2D)。兩項(xiàng)薈萃分析說明,持續(xù)和連續(xù)腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。目前沒有證據(jù)支持持續(xù)腎替代治療有更持續(xù)治療血流淌力學(xué)耐受性更好,但未提高局4項(xiàng)前瞻性爭論未覺察使用兩種方法的患者動(dòng)脈壓均值或收縮壓下降值有明顯差異。兩項(xiàng)爭論顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)?？傊?目前證據(jù)缺乏以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。4項(xiàng)隨機(jī)比照試驗(yàn)(均非特地針對(duì)膿毒癥)探討了持續(xù)腎臟替代的劑量是否影響患者預(yù)后,其中3項(xiàng)提示較高劑量可降低患者死亡率,劑量的大樣本多中心隨機(jī)爭論(ATN和澳大利亞與西蘭的RENAL)2023年得出結(jié)論并指導(dǎo)實(shí)踐。E碳酸氫鹽治療pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流淌力學(xué)或削減升壓藥使用(1B)。沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥爭論顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善藥需求無明顯差異,但爭論較少納入pH<7.15的患者。和PCO2,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何pH值患者血流淌力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。F預(yù)防深靜脈血栓形成對(duì)嚴(yán)峻膿毒癥患者,推舉用小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子量肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌出血、近期腦出血等(1A)。對(duì)有肝素禁忌證者,推舉使用器械預(yù)防措施如漸漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。對(duì)格外高危的患者如嚴(yán)峻膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無法實(shí)施(2C)。鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢,因此對(duì)格外高危的患者,建議使用LMWHUFH(2C)。9項(xiàng)隨機(jī)勸慰劑比照試驗(yàn)說明,急癥患者承受預(yù)防措施可顯著降低下肢DVT或肺栓塞的發(fā)生。DVT預(yù)防的好處也獲薈萃分析支持,較小,而不施行可能導(dǎo)致嚴(yán)峻后果,因此推舉級(jí)別較高。證據(jù)說明在一般患者中使用LMWH與UFHUFH每日3次療效更好,每日2次出血較少。實(shí)踐中要綜合權(quán)衡選擇。對(duì)中重度腎功能不全患者建議使用UFH而非LMWH(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌證的患者,或作為高?；颊呖鼓委煹年P(guān)心。對(duì)高危患者更推舉使用LMWH。應(yīng)對(duì)承受肝素治療的患者進(jìn)展監(jiān)測,以覺察肝素誘發(fā)的血小板削減(HIT)。G預(yù)