肺癌早期篩查優(yōu)質(zhì)課件

肺癌早期篩查肺癌早期篩查1原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）起源于支氣管黏膜或腺體肺癌是最常見的惡性腫瘤2008年肺癌的發(fā)病和死亡分別占所有癌癥發(fā)病和死亡的12.7%和18.2%1在我國，無論是男性女性、城市鄉(xiāng)村，肺癌死亡率居癌癥死亡的首位21.FerlayJ,etal.Estimatesofworldwideburdenofcancerin2008:GLOBOCAN2008.IntJCancer.2010;127(12):2893-2917.2.ChenWQ,etal.LungcancerincidenceandmortalityinChina.2009.ThoracicCancer.2013;4(2):102-108.肺癌——我國最常見的惡性腫瘤之一原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）起源于支氣管黏膜或腺體1.Ferla2吸煙是肺癌的主要危險因素在所有的肺癌死亡中，85%~90%可歸因于吸煙1與不吸煙者比較，吸煙者發(fā)生肺癌的危險性平均高9-10倍，重度吸煙者可達10-25倍吸煙量與肺癌之間存在著明顯的量-效關(guān)系：開始吸煙的年齡越小，吸煙時間越長，吸煙量越大，肺癌的發(fā)病率和死亡率越高被動吸煙或環(huán)境吸煙與肺癌相關(guān)，被動吸煙患肺癌的相關(guān)危險會增加2長期吸煙可導致第二原發(fā)癌、其他吸煙相關(guān)疾病、藥物相互作用等，導致吸煙者生活質(zhì)量下降及生存期縮短大氣污染、職業(yè)因素、飲食、遺傳、基因改變等1.DollR,etal.Mortalityinrelationtosmoking:20years'observationsonmaleBritishdoctors.BrMedJ.1976;2:1525-1536.2.WaldNJ,etal.Doesbreathingotherpeople'stobaccosmokecauselungcancer?BrMedJ(ClinResEd).1986;293:1217-1222.吸煙是肺癌的主要危險因素在所有的肺癌死亡中，85%~90%可3肺癌篩查和早期診斷的重要性肺癌的常見癥狀1：咳嗽、呼吸困難、體重下降和胸痛早期肺癌沒有明顯的臨床癥狀出現(xiàn)臨床癥狀才確診的基本為中晚期肺癌，只有15.8%的患者在確診肺癌后能生存5年或以上2肺癌篩查能夠提高早期肺癌的診斷率，從而使患者獲得很好的生存結(jié)果1NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南.2011./statfacts/html/lungb.html5年生存率很低！肺癌篩查和早期診斷的重要性肺癌的常見癥狀1：咳嗽、呼吸困難、4肺癌篩查影像檢查流程識別高危人群影像學檢查X線、CT檢查肺結(jié)節(jié)的分析判定聯(lián)合其他檢查制定方案發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶肺癌篩查影像檢查流程識別高危人群影像學檢查X線、CT檢查肺結(jié)5識別高危人群肺癌篩查中飽受爭議的一個問題就是篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益問題，篩查項目需要巨大的經(jīng)費1合理、準確地選擇篩查對象，盡量降低“無效篩查”的比例，即識別“高危人群”ACS肺癌篩查指南.2013.NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南.2011.2011年《NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南》2高危人群——吸煙30年包的正在吸煙或既往吸煙的煙民（既往吸煙的戒煙少于15年）、年齡55~74歲且無肺癌證據(jù)識別高危人群肺癌篩查中飽受爭議的一個問題就是篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟學6國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）訓練有素且由肺癌相關(guān)領(lǐng)域的多學科專家共同組成的團隊實施篩查項目是關(guān)鍵。團隊構(gòu)成：具有豐富影像診斷學經(jīng)驗的放射科醫(yī)生，更要有包括呼吸科、胸外科、腫瘤科以及影像科等多學科醫(yī)生的密切合作。影像學檢查很重要影像學檢查國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）影像學檢查很重要影像學檢查7X線檢查：價廉、快速難以發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的腫塊CT肺掃描：更高的空間及密度分辨率橫斷掃描避免了器官的重疊發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)的細小病灶(3毫米)發(fā)現(xiàn)隱匿病灶(心膈區(qū)、主動脈窗小病灶)CT的輻射劑量明顯高于X線胸片，輻射危害限制了肺部CT在肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用X線檢查：CT肺掃描：CT的輻射劑量明顯高于X線胸片，81990年，Naildich等首次提出：

低劑量螺旋CT篩查肺癌由于肺組織本身的天然高度對比度和對X線的低吸收性，肺部的低劑量螺旋CT篩查是完全可能的1LDCT對病灶檢出的敏感性與常規(guī)劑量掃描一致低劑量CT篩查肺癌可能有益于肺癌高風險個體2NaidichDP,etal.Low-doseCTofthelungs:preliminaryobservations.Radiology.1990;175(3):729-731.BachPB,etal.JAMA.2012;307(22):2418-29.1990年，Naildich等首次提出：

9LDCT篩查肺癌減少肺癌高危人群死亡獲肯定1煙草暴露是肺癌的首要致病因素，85%~90%的肺癌是由直接或間接吸煙引起美國國家肺癌篩查試驗（NLST）：與X線胸片篩查相比，采用低劑量螺旋CT（LDCT）篩查肺癌高危人群可降低25%的肺癌死亡率國家肺部篩查試驗（NLST，ACRIN方案A6654）是一項隨機對照研究，有超過53,000名正在吸煙或既往吸煙的煙民參加，目的是比較螺旋CT和胸片進行肺癌篩查的風險和獲益2。2013《NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南》

——推薦低劑量螺旋CT篩查肺癌1.NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南.2013.2.TheNationalLungScreeningTrial:OverviewandStudyDesign.Radiology.2010.LDCT篩查肺癌減少肺癌高危人群死亡獲肯定1國家肺部篩查試10NCCN的肺癌篩查原則沒有肺部結(jié)節(jié)每年LDCT檢查，至少持續(xù)3年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）肺部實性或部分實性結(jié)節(jié)（無良性鈣化、脂肪或炎性表現(xiàn)）≤4mm，每年LDCT檢查，至少持續(xù)3年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）>4-6mm，6個月后復查LDCT，無增長則12個月后復查LDCT，仍無增長則每年復查LDCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）>6-8mm，3個月后復查LDCT，無增長則6個月后復查LDCT，無增長則12個月后復查LDCT，仍無增長則每年復查LDCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）>8mm，考慮PET/CT檢查懷疑肺癌，手術(shù)或活檢；不考慮肺癌，動態(tài)觀察同上在動態(tài)觀察中，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長，建議手術(shù)切除發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)，1個月后復查LDCT，無消退則行纖維支氣管鏡檢查以明確肺部GGO或其他非實性結(jié)節(jié)（無明確良性指證）<5mm，12個月后復查LDCT，穩(wěn)定則每年LDCT檢查，至少持續(xù)2年(最佳持續(xù)年限尚不清楚)5-10mm，6個月后復查LDCT，穩(wěn)定則每年LDCT檢查，至少持續(xù)2年(最佳持續(xù)年限尚不清楚)>10mm，3-6個月后復查LDCT，穩(wěn)定則6-12個月后復查LDCT，或者活檢/手術(shù)切除動態(tài)觀察中,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或者實性變，除直徑<5mm者可以考慮3-6個月動態(tài)復查LDCT外，其他均應(yīng)手術(shù)切除NCCN的肺癌篩查原則沒有肺部結(jié)節(jié)每年LDCT檢查，至少持續(xù)11肺部增強CT的優(yōu)勢肺血管斷面與肺結(jié)節(jié)的鑒別病灶良、惡性的鑒別顯示病灶與鄰近血管、組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系明確分期，制定手術(shù)方案肺部增強CT的優(yōu)勢肺血管斷面與肺結(jié)節(jié)的鑒別12增強CT診斷胸部惡性結(jié)節(jié)優(yōu)于平掃CT增強CT和平掃CT的曲線下面積分別為0.736和0.681增強CT和平掃CT在診斷良性結(jié)節(jié)方面無顯著差異對于>2cm的結(jié)節(jié)，增強CT顯著優(yōu)于平掃CT對118名肺癌和60名良性結(jié)節(jié)患者的胸部CT分析Guo

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2011

Feb;24(1):44-9.增強CT診斷胸部惡性結(jié)節(jié)優(yōu)于平掃CT增強CT和平掃CT的曲線13指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)孤立的圓形或類圓形、直徑≤3cm，不伴有肺不張、無淋巴結(jié)腫大或肺內(nèi)其他異常的病變1檢出率逐年增加

美國每年約發(fā)現(xiàn)150000例，偶然發(fā)現(xiàn)的占90%2可能是肺癌的早期表現(xiàn)鑒別SPNs的良惡性并給予積極治療是肺癌二級預防的關(guān)鍵，是降低肺癌死亡率、致殘率的關(guān)鍵31.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-66.2.LiUinstonGA.Managementofsolitarypulmonarynodules.DisMon.1991;37:271-318．3.歐兆榮,等.孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學特征及兩種肺癌預測模型的比較.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2012;11(2):168-171.孤立性肺結(jié)節(jié)指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)孤立的圓形或類圓形、直徑≤3cm，不伴有肺不14結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——結(jié)節(jié)大小惡性肺結(jié)節(jié)的概率（%）惡性腫瘤的直徑惡性腫瘤的大小與其生長速度密切相關(guān)，直徑越大，意味著惡性的可能性越高TangAW,etal.Thesolitarypulmonarynodule.EurJRadiol.2003,;45(1):69-77.直徑大小可作為鑒別良惡性的獨立影響因子結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

15患者百分比（%）良性鈣化：中央、分層、彌漫、爆米花樣138%-63%良性結(jié)節(jié)、67%類癌及大部分肺癌不存在鈣化2約2%-13%的結(jié)節(jié)型肺癌、33%的類癌等惡性腫瘤存在鈣化3LeefJR,KleinJS.Thesolitarypulmonarynodule.RadiolClinNorthAm.2002;40(1):123-143.ColiceGL.ChestCTforknownorsuspectedlungcancer.Chest.1994;106(5):1538-1550.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-66.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——結(jié)節(jié)鈣化鈣化是良惡性結(jié)節(jié)鑒別的重要影像特點患者百分比（%）良性鈣化：中央、分層、彌漫、爆米花樣1Lee16肺錯構(gòu)瘤：鈣化肺錯構(gòu)瘤：鈣化17CT值約為-40HU-120HU的脂肪可出現(xiàn)在50%的錯構(gòu)瘤中少部分惡性腫瘤可含有脂肪成分，如脂肪肉瘤及腎癌的肺轉(zhuǎn)移瘤1,2，結(jié)合患者既往腫瘤病史即可診斷1.Beigelman-AubryC,etal.Managementofanincidentallydiscoveredpulmonarynodule.EurRadiol.2007;17(2):449-466.2.ZwirewichCV,etal.Solitarypulmonarynodule:high-resolutionCTandradiologic-pathologiccorrelation.Radiology.1991;179(2):469-476.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——結(jié)節(jié)脂肪結(jié)節(jié)出現(xiàn)脂肪成分更傾向于良性病變CT值約為-40HU-120HU的脂肪可出現(xiàn)在50%的錯構(gòu)瘤181.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.2.Winer-MuramHT.Thesolitarypulmonarynodule.Radiology.2006;239(1):34-49.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——結(jié)節(jié)空洞空洞在良惡性結(jié)節(jié)中均可發(fā)生，鑒別主要在于洞壁的厚度及內(nèi)壁是否規(guī)則1,2：不規(guī)則且壁厚>16mm的結(jié)節(jié)：84%-95%為惡性光滑薄壁結(jié)節(jié)（<4mm）：近95%為良性1.SoubaniAO.Theevaluationa19周圍型肺癌：癌性空洞周圍型肺癌：癌性空洞20空氣支氣管征出現(xiàn)率（%）1.KuiM,etal.EvaluationoftheairbronchogramsignonCTinsolitarypulmonarylesions.JComputAssistTomogr.1996;20(6):983-986.2.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.3.ChenN,etal.Thevalueofvacuolesignintheearlydiagnosisoflungcancer.YiXueYingXiangXueZaZhi.2012;12(1):13-15支氣管充氣征的出現(xiàn)往往提示：細支氣管肺泡癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、機化性肺炎、肺梗死等1,2空泡征的出現(xiàn)率（%）空泡：指結(jié)節(jié)內(nèi)1mm-3mm的小灶性透光區(qū)，是癌灶內(nèi)部分肺泡/小支氣管未完全被腫瘤填充，內(nèi)仍有氣體存在3肺癌比良性病變更普遍出現(xiàn)此征象結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——支氣管充氣征空氣支氣管征出現(xiàn)率（%）1.KuiM,etal.Ev21周圍型肺癌：支氣管充氣征（小泡征）周圍型肺癌：支氣管充氣征221.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.2.ChoromanskaA,etal.Evaluationofsolitarypulmonarynoduledetectedduringcomputedtomographyexamination.PolJRadiol.2012;77(2):22-34.3.Winer-MuramHT.Thesolitarypulmonarynodule.Radiology.2006;239(1):34-49.4.ErasmusJJ,etal.Solitarypulmonarynodules:PartI.Morphologicevaluationfordifferentiationofbenignandmalignantlesions.Radiographics.2000;20(1):43-58.分葉征象可視為惡性結(jié)節(jié)獨立的風險因素1惡性概率（%）良性病變：邊界清楚、規(guī)則、無明顯分葉及毛刺2；近25%的良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)分葉；肉芽腫性炎、機化性肺炎、結(jié)核、肺纖維化等的毛刺常較長、粗大3惡性病變：分葉、不規(guī)則、細短毛刺，原因在于惡性腫瘤細胞在肺間質(zhì)內(nèi)不均衡生長2；約21%的惡性結(jié)節(jié)并沒有明顯分葉及毛刺，尤其是肺轉(zhuǎn)移性腫瘤4結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——邊緣分葉、毛刺1.SoubaniAO.Theevaluationa23肺腺瘤：邊界光滑肺腺瘤：邊界光滑24周圍型肺癌：細短毛刺周圍型肺癌：細短毛刺25一項meta分析顯示胸膜凹陷征診斷直徑<3cm的周圍型小肺癌不具有特異性與伴有胸膜凹陷的良性結(jié)節(jié)的鑒別在于：胸膜是否增厚、粘連及牽拉影是否均勻4影響胸膜凹陷征形成的主要因素依次為瘤內(nèi)纖維化、瘤/壁距離、肺癌組織類型51.YangS,etal.Studyprogressofthepleuralindentation.ShiYongFangSheXueZaZhi.2005;21(12):1324-1327.2.ZhangZY,etal.HelicalHRCTfindingsofthepleuralindentationinperipheralbronchogeniccarcinoma.LinChuangFangSheXueZaZhi.1999;1(1):18-21.3.LiM,etal.Pit-fallsignoncomputedtomographypredictspleuralinvolvementandpoorprognosisinnon-smallcelllungcancer.LungCancer.2004;46(3):349-355.4.CuiY,etal.Thevalueofpleuralindentationinthediagnosisofpulmonarynodule:ameta-analysis.ShouDuYiKeDaXueXueBao.2007;28(6):709-712.5.WuHW,etal.Intra-tumorbasisandinfluentialfactorsofpleuralindentationinperipherallungcancer.ZhonghuaFangSheXueZaZhi.2001;35(10):731-735.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——胸膜凹陷胸膜凹陷是惡性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)之一，診斷肺癌陽性率約81%1-3一項meta分析顯示1.YangS,etal.Stud26指一支或數(shù)支血管走行腫瘤邊緣或穿過腫瘤所形成的征象，病理基礎(chǔ)被認為是惡性腫瘤細胞產(chǎn)生血管形成因子，誘發(fā)新生血管或原有供血血管增粗以向腫瘤供血。惡性SPNs出現(xiàn)血管集束征的概率約為83%-94.8%部分良性結(jié)節(jié)也會出現(xiàn)血管集束征1-31.ShenM,etal.Evaluationofvascularconvergencesign(VCS)withmulti-slicespiralcomputedtomographyindiagnosingperipherallungcancer.ZhongguoLinChuangYiXue.2008;15(2):247-248.2.LiuGR,etal.Vesselconvergenceinthediagnosisofperipheralsmalllungcarcinomabymulti-slicespiralCT.ZhongguoJieRuYingXiangYuZhiLiaoXue.2006;3(4):294-296.3.HanYC,etal.Bronchovascularconvergencesigninperipherallungcancer:CT-pathologicalfeaturesandmechanism.ZhongguoLinChuangYiXueYingXiangZaZhi.2001;12(2):93-97.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——血管集束征血管集束征是肺癌的征象之一指一支或數(shù)支血管走行腫瘤邊緣或穿過腫瘤所形成的征象，病理基礎(chǔ)27周圍型肺癌：分葉征，支氣管血管集束征，胸膜凹陷征周圍型肺癌：分葉征，支氣管血管集束征，胸膜凹陷征28良性結(jié)節(jié)的陽性預測值為90%1約6%-10%的惡性結(jié)節(jié)周圍也可能衛(wèi)星灶，由原發(fā)病灶肺內(nèi)轉(zhuǎn)移所致（即臨床病理分期中的T3）21.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.2.Winer-MuramHT.Thesolitarypulmonarynodule.Radiology.2006;239(1):34-49.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——衛(wèi)星灶結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶是肺內(nèi)肉芽腫性炎的特點良性結(jié)節(jié)的陽性預測值為90%11.SoubaniAO.T29結(jié)核瘤：衛(wèi)星灶結(jié)核瘤：衛(wèi)星灶3070%的肺癌發(fā)生在上葉，可能與吸入的致癌物容易積聚在上葉有關(guān)周圍型病變以腺癌居多，而鱗癌常為中心型良性病變均衡地分布于整個肺內(nèi)1.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.2.Winer-MuramHT.Thesolitarypulmonarynodule.Radiology.2006;239(1):34-49.3.SwensenSJ,etal.Theprobabilityofmalignancyinsolitarypulmonarynodules.Applicationtosmallradiologicallyindeterminatenodules.ArchInternMed.1997;157(8):849-855.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——位置位置是肺癌一項獨立預測因素，惡性結(jié)節(jié)多位于右肺及上葉70%的肺癌發(fā)生在上葉，可能與吸入的致癌物容易積聚在上葉有關(guān)31容積倍增時間在30天-400天左右，惡性可能幾乎為100%130天內(nèi)病變迅速增大，應(yīng)考慮感染、炎癥或淋巴瘤及部分轉(zhuǎn)移瘤（骨肉瘤或絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移瘤）倍增時間超過400天，提示可能為良性腫瘤或肺部感染后形成肉芽腫性炎21.LillingtonGA,etal.Evaluationandmanagementofsolitaryandmultiplepulmonarynodules.ClinChestMed.1993;14(1):111-119.2.TruongMT,etal.MultidetectorCTofsolitarypulmonarynodules.ThoracSurgClin.2010;20(1):9-23.3.Winer-MuramHT,etal.VolumetricgrowthrateofstageIlungcancerpriortotreatment:serialCTscanning.Radiology.2002;223(3):798-805.結(jié)節(jié)的生長速度可辨別SPNs的良惡性結(jié)節(jié)的生長速度常用容積倍增時間來評估一項對50例I期肺癌的容積倍增時間的研究結(jié)果顯示3：中位倍增時間為181天（25-1212天）22%的肺癌容積倍增時間超過465天僅6%肺癌1年之內(nèi)未見明顯變化容積倍增時間在30天-400天左右，惡性可能幾乎為100%1321年后：出現(xiàn)實性成分首次：GGO1年后：出現(xiàn)實性成分首次：GGO33SwensenSJetal.Radiology.2000;214:73-80.強化值閾值15HU增強CT有助于判斷SPN的良惡性SwensenSJetal.Radiology.341.JeongYJ,etal.Solitarypulmonarynodule:characterizationwithcombinedwash-inandwashoutfeaturesatdynamicmulti-detectorrowCT.Radiology.2005;237(2):675-683.增強劑流入時為>25HU，流出時在5HU-31HU之間惡性腫瘤的概率（%）增強CT有助于判斷SPN的良惡性1.JeongYJ,etal.Solitary35時間-密度曲線Ⅰ型：曲線初始上升快，達到峰值后形成平臺，緩慢下降（曲線上升支出現(xiàn)在參考動脈上升支之后）Ⅱ型：曲線初始上升快，達到峰值后逐漸下降，然后再升高（曲線上升支出現(xiàn)在參考動脈上升支之前）

（曲線在參考動脈的前、后形成雙峰）Ⅲ型：曲線低平或平緩上升，多無強化峰時間-密度曲線Ⅰ型：曲線初始上升快，達到峰值后形成平臺，緩慢36KooCW,etal.AJRAmJRoentgenol.2012Jul;199(1):91-5.1.強化值20HU作為閾值，敏感度100%，特異性76.9%強化值：16-24HU為不定性結(jié)節(jié)，＞25HU肺癌、炎性結(jié)節(jié)2.時間-密度曲線3.強化形態(tài)肺癌多為Ⅰ型，良性結(jié)節(jié)多為Ⅱ、Ⅲ型肺癌強化時間相對早肺癌多均勻/不均勻強化良性腫瘤和結(jié)核瘤多不強化，結(jié)核瘤環(huán)形強化增強CT有助于判斷SPN的良惡性KooCW,etal.AJRAmJRoentg37肺結(jié)核球無強化肺結(jié)核球無強化38肺腺癌輕度均勻強化肺腺癌輕度均勻強化39CT灌注成像技術(shù)及相關(guān)后處理技術(shù)（多平面重建等）在多個層面、任意角度充分地顯示結(jié)節(jié)病灶邊緣特征及內(nèi)部征象，更清楚顯示結(jié)節(jié)病變影像解剖結(jié)構(gòu)與毗鄰組織之間的關(guān)系以形態(tài)特征和動態(tài)增強CT參數(shù)對結(jié)節(jié)進行綜合評估，惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性及特異性分別達95.2%、100%綜合影像檢查的相關(guān)技術(shù)，結(jié)合患者相關(guān)的高危因素，可提高惡性結(jié)節(jié)的診斷準確率先進技術(shù)有助于判斷SPN的良惡性CT灌注成像技術(shù)及相關(guān)后處理技術(shù)（多平面重建等）先進技術(shù)有助40橫軸MPRVR橫軸411996年美國專業(yè)詞匯命名委員會將磨玻璃樣密度(ground-glassopacity,GGO)影定義為:在高分辨力CT上呈模糊的致密影而其中仍能見到支氣管結(jié)構(gòu)或肺血管磨玻璃樣密度影分為：磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)(nodularground-glassopacity,NGGO)局灶性磨玻璃樣密度影(focalground-glassopacity,FGGO)AustinJH,etal.GlossaryoftermsforCTofthelung:recommendationsoftheNomenclatureCommitteeoftheFleischnerSociety.Radiology.1996;200(8):327-331.磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)1996年美國專業(yè)詞匯命名委員會將磨玻璃樣密度(grou42NGGOFGGONGGOFGGO43磨玻璃樣密度影的識別是根據(jù)對肺衰減值的主觀估計，故CT掃描參數(shù)應(yīng)標準化以避免誤診或漏診GGO結(jié)節(jié)的病因：良性病變癌前病變：不典型腺瘤樣增生惡性腫瘤病理基礎(chǔ)：肺泡腔內(nèi)有液體(如水腫)或出血炎癥、水腫、纖維組織增生、腫瘤等造成肺間質(zhì)增厚正常呼氣終末相比吸氣相的肺密度增加磨玻璃樣密度影的識別是根據(jù)對肺衰減值的主觀估計，故CT掃描參44局灶性間質(zhì)纖維化或機化性肺炎：多數(shù)結(jié)節(jié)呈多邊形1血管侵襲性曲霉菌?。悍谓Y(jié)節(jié)環(huán)以GGO單純嗜酸細胞肺炎/特發(fā)性嗜酸細胞增多癥：結(jié)節(jié)/GGO2,3BOOP：沿支氣管血管束分布的雙側(cè)GGO或?qū)嵶?病變內(nèi)可見氣支氣管征4,5胸內(nèi)子宮內(nèi)膜異位（月經(jīng)綜合征）：NGGO經(jīng)支氣管或經(jīng)胸肺活檢可造成局灶性創(chuàng)傷性肺損傷肺隱球菌感染：孤立或多發(fā)肺結(jié)節(jié),環(huán)以GGO61.TakashimaS,etal.AJR.2003;180(4):955-964.2.HayakawaH,etal.Chest.1994;105(5):1462-1466.3.GaetaM,etal.JThoracImaging.1999;4(1):109-113.4.AkiraM,etal.AJR.1998;170(1):291-295.5.KimSJ,etal.AJR.2003;180(5):1251-1254.6.ZinckSE,etal.JComputAssistTomogr.2002;26(2):330-334.良性病變局灶性間質(zhì)纖維化或機化性肺炎：多數(shù)結(jié)節(jié)呈多邊形11.Taka45流行病學、形態(tài)學、細胞熒光測定法及基因證據(jù)皆支持AAH為分化良好肺腺癌的癌前病變1病理：AAH是由不典型立方形或柱狀上皮細胞沿肺泡及呼吸性細支氣管增生所致1多發(fā)生在上葉,多發(fā)性AAH常同時伴有其他惡性腫瘤腫瘤病人中，特別是肺癌病人，AAH的發(fā)生率高達10.0%～23.2%21.ParkCM,etal.Nodularground-glassopacityatthin-sectionCT:histologiccorrelationandevaluationofchangeatfollowup.Radiographics.2007;27(2):391-408.2.NakaharaR,etal.Atypicaladenomatoushyperplasiaofthelung:aclinicpathologicalstudyof118casesincludingcaseswithmultipleatypicaladenomatoushyperplasia.Thorax.2001;56(4):302-305.癌前病變（不典型腺瘤樣增生）流行病學、形態(tài)學、細胞熒光測定法及基因證據(jù)皆支持AAH為分46細支氣管肺泡癌(BAC)腺癌非侵襲性腺癌,無間質(zhì)、血管或胸膜侵犯1在非小細胞肺癌中約占5.2%,GGO結(jié)節(jié)占48.3%2CT表現(xiàn)為肺周圍區(qū)圓形GGO結(jié)節(jié),病灶內(nèi)可含有或不含有實性成分31.TravisWD,etal.WorldHealthOrganizationclassificationoftumors.Lyon,IARC.2004:35-44.2.ZellJA,etal.Epidemiologyofbrochioloalveolarcarcinoma:improvementinsurvivalafterreleaseofthe1999WHOclassificationoflungtumors.JClinOncol.2005;23(11):8396-8405.3.ParkCM,etal.Nodularground-glassopacityatthin-sectionCT:histologiccorrelationandevaluationofchangeatfollowup.Radiographics.2007;27(2):391-408.4.LeeHJ,etal.Nodularground-glassopacitiesonthin-sectionCT:sizechangeduringfollow-upandpathologicalresults.KoreanJRadiol.2007;8(1):22-31.肺癌中最常見的病理類型CT表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)、GGO結(jié)節(jié)（病灶內(nèi)可含有或不含有實性成分）3最新分類中已經(jīng)取消了細支氣管肺泡癌惡性腫瘤細支氣管肺泡癌(BAC)腺癌非侵襲性腺癌,無間質(zhì)、血管或胸47ⅠA期周圍型肺癌：GGOⅠA期周圍型肺癌：GGO48肺腺癌/肺泡癌：實性+GGO肺腺癌/肺泡癌：實性+GGO49周圍型肺癌：實性肺結(jié)節(jié)+縱隔淋巴結(jié)腫大周圍型肺癌：實性肺結(jié)節(jié)+縱隔淋巴結(jié)腫大50高危人群的肺癌篩查推薦使用胸部低劑量CT低劑量CT篩查肺癌，使肺結(jié)節(jié)的檢出逐漸增多良、惡性肺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)相似，可通過結(jié)節(jié)的形態(tài)學特點、隨訪觀察進行鑒別（按NCCN指南）CT增強檢查有利于孤立性肺結(jié)節(jié)的良、惡性的鑒別診斷總結(jié)：高危人群的肺癌篩查推薦使用胸部低劑量CT總結(jié)：51謝謝！謝謝！52肺癌早期篩查肺癌早期篩查53原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）起源于支氣管黏膜或腺體肺癌是最常見的惡性腫瘤2008年肺癌的發(fā)病和死亡分別占所有癌癥發(fā)病和死亡的12.7%和18.2%1在我國，無論是男性女性、城市鄉(xiāng)村，肺癌死亡率居癌癥死亡的首位21.FerlayJ,etal.Estimatesofworldwideburdenofcancerin2008:GLOBOCAN2008.IntJCancer.2010;127(12):2893-2917.2.ChenWQ,etal.LungcancerincidenceandmortalityinChina.2009.ThoracicCancer.2013;4(2):102-108.肺癌——我國最常見的惡性腫瘤之一原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）起源于支氣管黏膜或腺體1.Ferla54吸煙是肺癌的主要危險因素在所有的肺癌死亡中，85%~90%可歸因于吸煙1與不吸煙者比較，吸煙者發(fā)生肺癌的危險性平均高9-10倍，重度吸煙者可達10-25倍吸煙量與肺癌之間存在著明顯的量-效關(guān)系：開始吸煙的年齡越小，吸煙時間越長，吸煙量越大，肺癌的發(fā)病率和死亡率越高被動吸煙或環(huán)境吸煙與肺癌相關(guān)，被動吸煙患肺癌的相關(guān)危險會增加2長期吸煙可導致第二原發(fā)癌、其他吸煙相關(guān)疾病、藥物相互作用等，導致吸煙者生活質(zhì)量下降及生存期縮短大氣污染、職業(yè)因素、飲食、遺傳、基因改變等1.DollR,etal.Mortalityinrelationtosmoking:20years'observationsonmaleBritishdoctors.BrMedJ.1976;2:1525-1536.2.WaldNJ,etal.Doesbreathingotherpeople'stobaccosmokecauselungcancer?BrMedJ(ClinResEd).1986;293:1217-1222.吸煙是肺癌的主要危險因素在所有的肺癌死亡中，85%~90%可55肺癌篩查和早期診斷的重要性肺癌的常見癥狀1：咳嗽、呼吸困難、體重下降和胸痛早期肺癌沒有明顯的臨床癥狀出現(xiàn)臨床癥狀才確診的基本為中晚期肺癌，只有15.8%的患者在確診肺癌后能生存5年或以上2肺癌篩查能夠提高早期肺癌的診斷率，從而使患者獲得很好的生存結(jié)果1NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南.2011./statfacts/html/lungb.html5年生存率很低！肺癌篩查和早期診斷的重要性肺癌的常見癥狀1：咳嗽、呼吸困難、56肺癌篩查影像檢查流程識別高危人群影像學檢查X線、CT檢查肺結(jié)節(jié)的分析判定聯(lián)合其他檢查制定方案發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶肺癌篩查影像檢查流程識別高危人群影像學檢查X線、CT檢查肺結(jié)57識別高危人群肺癌篩查中飽受爭議的一個問題就是篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益問題，篩查項目需要巨大的經(jīng)費1合理、準確地選擇篩查對象，盡量降低“無效篩查”的比例，即識別“高危人群”ACS肺癌篩查指南.2013.NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南.2011.2011年《NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南》2高危人群——吸煙30年包的正在吸煙或既往吸煙的煙民（既往吸煙的戒煙少于15年）、年齡55~74歲且無肺癌證據(jù)識別高危人群肺癌篩查中飽受爭議的一個問題就是篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟學58國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）訓練有素且由肺癌相關(guān)領(lǐng)域的多學科專家共同組成的團隊實施篩查項目是關(guān)鍵。團隊構(gòu)成：具有豐富影像診斷學經(jīng)驗的放射科醫(yī)生，更要有包括呼吸科、胸外科、腫瘤科以及影像科等多學科醫(yī)生的密切合作。影像學檢查很重要影像學檢查國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）影像學檢查很重要影像學檢查59X線檢查：價廉、快速難以發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的腫塊CT肺掃描：更高的空間及密度分辨率橫斷掃描避免了器官的重疊發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)的細小病灶(3毫米)發(fā)現(xiàn)隱匿病灶(心膈區(qū)、主動脈窗小病灶)CT的輻射劑量明顯高于X線胸片，輻射危害限制了肺部CT在肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用X線檢查：CT肺掃描：CT的輻射劑量明顯高于X線胸片，601990年，Naildich等首次提出：

低劑量螺旋CT篩查肺癌由于肺組織本身的天然高度對比度和對X線的低吸收性，肺部的低劑量螺旋CT篩查是完全可能的1LDCT對病灶檢出的敏感性與常規(guī)劑量掃描一致低劑量CT篩查肺癌可能有益于肺癌高風險個體2NaidichDP,etal.Low-doseCTofthelungs:preliminaryobservations.Radiology.1990;175(3):729-731.BachPB,etal.JAMA.2012;307(22):2418-29.1990年，Naildich等首次提出：

61LDCT篩查肺癌減少肺癌高危人群死亡獲肯定1煙草暴露是肺癌的首要致病因素，85%~90%的肺癌是由直接或間接吸煙引起美國國家肺癌篩查試驗（NLST）：與X線胸片篩查相比，采用低劑量螺旋CT（LDCT）篩查肺癌高危人群可降低25%的肺癌死亡率國家肺部篩查試驗（NLST，ACRIN方案A6654）是一項隨機對照研究，有超過53,000名正在吸煙或既往吸煙的煙民參加，目的是比較螺旋CT和胸片進行肺癌篩查的風險和獲益2。2013《NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南》

——推薦低劑量螺旋CT篩查肺癌1.NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南.2013.2.TheNationalLungScreeningTrial:OverviewandStudyDesign.Radiology.2010.LDCT篩查肺癌減少肺癌高危人群死亡獲肯定1國家肺部篩查試62NCCN的肺癌篩查原則沒有肺部結(jié)節(jié)每年LDCT檢查，至少持續(xù)3年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）肺部實性或部分實性結(jié)節(jié)（無良性鈣化、脂肪或炎性表現(xiàn)）≤4mm，每年LDCT檢查，至少持續(xù)3年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）>4-6mm，6個月后復查LDCT，無增長則12個月后復查LDCT，仍無增長則每年復查LDCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）>6-8mm，3個月后復查LDCT，無增長則6個月后復查LDCT，無增長則12個月后復查LDCT，仍無增長則每年復查LDCT，至少2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）>8mm，考慮PET/CT檢查懷疑肺癌，手術(shù)或活檢；不考慮肺癌，動態(tài)觀察同上在動態(tài)觀察中，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長，建議手術(shù)切除發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)，1個月后復查LDCT，無消退則行纖維支氣管鏡檢查以明確肺部GGO或其他非實性結(jié)節(jié)（無明確良性指證）<5mm，12個月后復查LDCT，穩(wěn)定則每年LDCT檢查，至少持續(xù)2年(最佳持續(xù)年限尚不清楚)5-10mm，6個月后復查LDCT，穩(wěn)定則每年LDCT檢查，至少持續(xù)2年(最佳持續(xù)年限尚不清楚)>10mm，3-6個月后復查LDCT，穩(wěn)定則6-12個月后復查LDCT，或者活檢/手術(shù)切除動態(tài)觀察中,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或者實性變，除直徑<5mm者可以考慮3-6個月動態(tài)復查LDCT外，其他均應(yīng)手術(shù)切除NCCN的肺癌篩查原則沒有肺部結(jié)節(jié)每年LDCT檢查，至少持續(xù)63肺部增強CT的優(yōu)勢肺血管斷面與肺結(jié)節(jié)的鑒別病灶良、惡性的鑒別顯示病灶與鄰近血管、組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系明確分期，制定手術(shù)方案肺部增強CT的優(yōu)勢肺血管斷面與肺結(jié)節(jié)的鑒別64增強CT診斷胸部惡性結(jié)節(jié)優(yōu)于平掃CT增強CT和平掃CT的曲線下面積分別為0.736和0.681增強CT和平掃CT在診斷良性結(jié)節(jié)方面無顯著差異對于>2cm的結(jié)節(jié)，增強CT顯著優(yōu)于平掃CT對118名肺癌和60名良性結(jié)節(jié)患者的胸部CT分析Guo

X,

et

al.

J

Digit

Imaging.

2011

Feb;24(1):44-9.增強CT診斷胸部惡性結(jié)節(jié)優(yōu)于平掃CT增強CT和平掃CT的曲線65指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)孤立的圓形或類圓形、直徑≤3cm，不伴有肺不張、無淋巴結(jié)腫大或肺內(nèi)其他異常的病變1檢出率逐年增加

美國每年約發(fā)現(xiàn)150000例，偶然發(fā)現(xiàn)的占90%2可能是肺癌的早期表現(xiàn)鑒別SPNs的良惡性并給予積極治療是肺癌二級預防的關(guān)鍵，是降低肺癌死亡率、致殘率的關(guān)鍵31.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-66.2.LiUinstonGA.Managementofsolitarypulmonarynodules.DisMon.1991;37:271-318．3.歐兆榮,等.孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學特征及兩種肺癌預測模型的比較.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2012;11(2):168-171.孤立性肺結(jié)節(jié)指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)孤立的圓形或類圓形、直徑≤3cm，不伴有肺不66結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——結(jié)節(jié)大小惡性肺結(jié)節(jié)的概率（%）惡性腫瘤的直徑惡性腫瘤的大小與其生長速度密切相關(guān)，直徑越大，意味著惡性的可能性越高TangAW,etal.Thesolitarypulmonarynodule.EurJRadiol.2003,;45(1):69-77.直徑大小可作為鑒別良惡性的獨立影響因子結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

67患者百分比（%）良性鈣化：中央、分層、彌漫、爆米花樣138%-63%良性結(jié)節(jié)、67%類癌及大部分肺癌不存在鈣化2約2%-13%的結(jié)節(jié)型肺癌、33%的類癌等惡性腫瘤存在鈣化3LeefJR,KleinJS.Thesolitarypulmonarynodule.RadiolClinNorthAm.2002;40(1):123-143.ColiceGL.ChestCTforknownorsuspectedlungcancer.Chest.1994;106(5):1538-1550.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-66.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——結(jié)節(jié)鈣化鈣化是良惡性結(jié)節(jié)鑒別的重要影像特點患者百分比（%）良性鈣化：中央、分層、彌漫、爆米花樣1Lee68肺錯構(gòu)瘤：鈣化肺錯構(gòu)瘤：鈣化69CT值約為-40HU-120HU的脂肪可出現(xiàn)在50%的錯構(gòu)瘤中少部分惡性腫瘤可含有脂肪成分，如脂肪肉瘤及腎癌的肺轉(zhuǎn)移瘤1,2，結(jié)合患者既往腫瘤病史即可診斷1.Beigelman-AubryC,etal.Managementofanincidentallydiscoveredpulmonarynodule.EurRadiol.2007;17(2):449-466.2.ZwirewichCV,etal.Solitarypulmonarynodule:high-resolutionCTandradiologic-pathologiccorrelation.Radiology.1991;179(2):469-476.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——結(jié)節(jié)脂肪結(jié)節(jié)出現(xiàn)脂肪成分更傾向于良性病變CT值約為-40HU-120HU的脂肪可出現(xiàn)在50%的錯構(gòu)瘤701.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.2.Winer-MuramHT.Thesolitarypulmonarynodule.Radiology.2006;239(1):34-49.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——結(jié)節(jié)空洞空洞在良惡性結(jié)節(jié)中均可發(fā)生，鑒別主要在于洞壁的厚度及內(nèi)壁是否規(guī)則1,2：不規(guī)則且壁厚>16mm的結(jié)節(jié)：84%-95%為惡性光滑薄壁結(jié)節(jié)（<4mm）：近95%為良性1.SoubaniAO.Theevaluationa71周圍型肺癌：癌性空洞周圍型肺癌：癌性空洞72空氣支氣管征出現(xiàn)率（%）1.KuiM,etal.EvaluationoftheairbronchogramsignonCTinsolitarypulmonarylesions.JComputAssistTomogr.1996;20(6):983-986.2.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.3.ChenN,etal.Thevalueofvacuolesignintheearlydiagnosisoflungcancer.YiXueYingXiangXueZaZhi.2012;12(1):13-15支氣管充氣征的出現(xiàn)往往提示：細支氣管肺泡癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、機化性肺炎、肺梗死等1,2空泡征的出現(xiàn)率（%）空泡：指結(jié)節(jié)內(nèi)1mm-3mm的小灶性透光區(qū)，是癌灶內(nèi)部分肺泡/小支氣管未完全被腫瘤填充，內(nèi)仍有氣體存在3肺癌比良性病變更普遍出現(xiàn)此征象結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——支氣管充氣征空氣支氣管征出現(xiàn)率（%）1.KuiM,etal.Ev73周圍型肺癌：支氣管充氣征（小泡征）周圍型肺癌：支氣管充氣征741.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.2.ChoromanskaA,etal.Evaluationofsolitarypulmonarynoduledetectedduringcomputedtomographyexamination.PolJRadiol.2012;77(2):22-34.3.Winer-MuramHT.Thesolitarypulmonarynodule.Radiology.2006;239(1):34-49.4.ErasmusJJ,etal.Solitarypulmonarynodules:PartI.Morphologicevaluationfordifferentiationofbenignandmalignantlesions.Radiographics.2000;20(1):43-58.分葉征象可視為惡性結(jié)節(jié)獨立的風險因素1惡性概率（%）良性病變：邊界清楚、規(guī)則、無明顯分葉及毛刺2；近25%的良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)分葉；肉芽腫性炎、機化性肺炎、結(jié)核、肺纖維化等的毛刺常較長、粗大3惡性病變：分葉、不規(guī)則、細短毛刺，原因在于惡性腫瘤細胞在肺間質(zhì)內(nèi)不均衡生長2；約21%的惡性結(jié)節(jié)并沒有明顯分葉及毛刺，尤其是肺轉(zhuǎn)移性腫瘤4結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——邊緣分葉、毛刺1.SoubaniAO.Theevaluationa75肺腺瘤：邊界光滑肺腺瘤：邊界光滑76周圍型肺癌：細短毛刺周圍型肺癌：細短毛刺77一項meta分析顯示胸膜凹陷征診斷直徑<3cm的周圍型小肺癌不具有特異性與伴有胸膜凹陷的良性結(jié)節(jié)的鑒別在于：胸膜是否增厚、粘連及牽拉影是否均勻4影響胸膜凹陷征形成的主要因素依次為瘤內(nèi)纖維化、瘤/壁距離、肺癌組織類型51.YangS,etal.Studyprogressofthepleuralindentation.ShiYongFangSheXueZaZhi.2005;21(12):1324-1327.2.ZhangZY,etal.HelicalHRCTfindingsofthepleuralindentationinperipheralbronchogeniccarcinoma.LinChuangFangSheXueZaZhi.1999;1(1):18-21.3.LiM,etal.Pit-fallsignoncomputedtomographypredictspleuralinvolvementandpoorprognosisinnon-smallcelllungcancer.LungCancer.2004;46(3):349-355.4.CuiY,etal.Thevalueofpleuralindentationinthediagnosisofpulmonarynodule:ameta-analysis.ShouDuYiKeDaXueXueBao.2007;28(6):709-712.5.WuHW,etal.Intra-tumorbasisandinfluentialfactorsofpleuralindentationinperipherallungcancer.ZhonghuaFangSheXueZaZhi.2001;35(10):731-735.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——胸膜凹陷胸膜凹陷是惡性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)之一，診斷肺癌陽性率約81%1-3一項meta分析顯示1.YangS,etal.Stud78指一支或數(shù)支血管走行腫瘤邊緣或穿過腫瘤所形成的征象，病理基礎(chǔ)被認為是惡性腫瘤細胞產(chǎn)生血管形成因子，誘發(fā)新生血管或原有供血血管增粗以向腫瘤供血。惡性SPNs出現(xiàn)血管集束征的概率約為83%-94.8%部分良性結(jié)節(jié)也會出現(xiàn)血管集束征1-31.ShenM,etal.Evaluationofvascularconvergencesign(VCS)withmulti-slicespiralcomputedtomographyindiagnosingperipherallungcancer.ZhongguoLinChuangYiXue.2008;15(2):247-248.2.LiuGR,etal.Vesselconvergenceinthediagnosisofperipheralsmalllungcarcinomabymulti-slicespiralCT.ZhongguoJieRuYingXiangYuZhiLiaoXue.2006;3(4):294-296.3.HanYC,etal.Bronchovascularconvergencesigninperipherallungcancer:CT-pathologicalfeaturesandmechanism.ZhongguoLinChuangYiXueYingXiangZaZhi.2001;12(2):93-97.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——血管集束征血管集束征是肺癌的征象之一指一支或數(shù)支血管走行腫瘤邊緣或穿過腫瘤所形成的征象，病理基礎(chǔ)79周圍型肺癌：分葉征，支氣管血管集束征，胸膜凹陷征周圍型肺癌：分葉征，支氣管血管集束征，胸膜凹陷征80良性結(jié)節(jié)的陽性預測值為90%1約6%-10%的惡性結(jié)節(jié)周圍也可能衛(wèi)星灶，由原發(fā)病灶肺內(nèi)轉(zhuǎn)移所致（即臨床病理分期中的T3）21.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.2.Winer-MuramHT.Thesolitarypulmonarynodule.Radiology.2006;239(1):34-49.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——衛(wèi)星灶結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶是肺內(nèi)肉芽腫性炎的特點良性結(jié)節(jié)的陽性預測值為90%11.SoubaniAO.T81結(jié)核瘤：衛(wèi)星灶結(jié)核瘤：衛(wèi)星灶8270%的肺癌發(fā)生在上葉，可能與吸入的致癌物容易積聚在上葉有關(guān)周圍型病變以腺癌居多，而鱗癌常為中心型良性病變均衡地分布于整個肺內(nèi)1.SoubaniAO.Theevaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.PostgradMedJ.2008;84(995):459-466.2.Winer-MuramHT.Thesolitarypulmonarynodule.Radiology.2006;239(1):34-49.3.SwensenSJ,etal.Theprobabilityofmalignancyinsolitarypulmonarynodules.Applicationtosmallradiologicallyindeterminatenodules.ArchInternMed.1997;157(8):849-855.結(jié)節(jié)的形態(tài)特征可辨別SPNs的良惡性

——位置位置是肺癌一項獨立預測因素，惡性結(jié)節(jié)多位于右肺及上葉70%的肺癌發(fā)生在上葉，可能與吸入的致癌物容易積聚在上葉有關(guān)83容積倍增時間在30天-400天左右，惡性可能幾乎為100%130天內(nèi)病變迅速增大，應(yīng)考慮感染、炎癥或淋巴瘤及部分轉(zhuǎn)移瘤（骨肉瘤或絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移瘤）倍增時間超過400天，提示可能為良性腫瘤或肺部感染后形成肉芽腫性炎21.LillingtonGA,etal.