管理會計視角下的公立醫(yī)院績效管理變革

管理會計視角下的公立醫(yī)院績效管理變革

【Summary】

目前新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在進行當(dāng)中。如何將醫(yī)改與醫(yī)院的發(fā)展進行戰(zhàn)略銜接，如何維護公立醫(yī)院公益性的同時保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，如何對醫(yī)院進行有效的績效評價，都是擺在每個醫(yī)院管理者面前亟待解決的問題，這些問題對醫(yī)院的精細(xì)化管理特別是績效管理提出了更高的要求。在此背景下，應(yīng)充分運用管理會計工具構(gòu)建符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展方向和公立醫(yī)院戰(zhàn)略的績效評價系統(tǒng)，促進醫(yī)院整體績效的提升。文章對平衡計分卡在醫(yī)院績效管理中的運用進行了介紹，同時使用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，對醫(yī)院、科室、職工的業(yè)績進行有效地衡量，從而通過績效評價對公立醫(yī)院實施有效的戰(zhàn)略管理，助力公立醫(yī)院綜合改革。【Key】

管理會計工具;平衡計分卡;層次分析法;醫(yī)院績效管理

F234

A

1002-5812（2019）07-0030-04一、運用管理會計工具進行公立醫(yī)院績效管理改革的背景財政部2014年和2016年分別發(fā)布了《關(guān)于全面推進管理會計體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》和《管理會計基本指引》，兩個文件的發(fā)布構(gòu)建了我國管理會計體系框架。未來會計人員無疑將從傳統(tǒng)的“核算會計”逐步轉(zhuǎn)型過渡到“管理會計”，這就要求會計人員要能夠充分運用各種先進的管理會計工具，為單位戰(zhàn)略管理提供更為準(zhǔn)確的管理信息。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入進行，只有建立有效的醫(yī)院績效管理體系才能實現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。而有效的績效管理體系是一項系統(tǒng)工程，是對醫(yī)院績效組織機構(gòu)、崗位職責(zé)、管理制度、管理工具等多維度的體系建設(shè)，包括對醫(yī)院層面、科室層面到個人層面的多層次全方面的考核，有效地衡量醫(yī)院、科室、職工的業(yè)績，形成與績效相聯(lián)系的薪酬計劃。這一系列的體系建設(shè)中尤為重要的是績效管理工具的選擇，只有綜合運用各種管理工具，建立基于戰(zhàn)略地圖分解的指標(biāo)體系和確定科學(xué)有效的指標(biāo)權(quán)重，才能夠促進戰(zhàn)略目標(biāo)的有效實施和公立醫(yī)院資源的有效配置。通過績效評價實施對公立醫(yī)院的戰(zhàn)略管理，培養(yǎng)公立醫(yī)院的核心競爭力和長期競爭優(yōu)勢，對公立醫(yī)院的發(fā)展和綜合改革的順利實施具有重要的意義。二、公立醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀及改革的建議（一）公立醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀在上級主管部門對醫(yī)院的績效考核層面：尚沒有形成統(tǒng)一系統(tǒng)的綜合評估機制，而且對于績效管理缺乏必要的輔導(dǎo)和指引，監(jiān)督和激勵的作用發(fā)揮有限。在醫(yī)院內(nèi)部的科室績效考核層面：很多醫(yī)院內(nèi)部的考核采用收支結(jié)余的方式，直接把經(jīng)濟指標(biāo)等同于績效考核指標(biāo)，并且對于行政后勤管理類科室并沒有考核。存在績效無法體現(xiàn)按勞分配、按質(zhì)量分配，也無法區(qū)分出臨床一線、行政后勤各級人員的貢獻的情況，對員工的激勵效果不明顯。在個人績效考核層面：長期以來，大部分醫(yī)院的績效分配方案對個人的二次績效分配趨向平均，體現(xiàn)不出崗位價值，無法體現(xiàn)多勞多得，不利于調(diào)動積極性;同時，采用收支結(jié)余進行考核的方式容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員采用過度檢查、過度用藥、過度治療的方式來進行診療行為，病人看病負(fù)擔(dān)加重。（二）對公立醫(yī)院進行績效管理改革的建議《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)[2017]37號），要求在2017年9月底前所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外），逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入的比例，這為公立醫(yī)院績效管理應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值提供了政策依據(jù)。同時，根據(jù)《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2017]10號）要求，公立醫(yī)院主管部門要制定科學(xué)的公立醫(yī)院考核評價指標(biāo)體系，這也在衛(wèi)生主管部門層面為健全公立醫(yī)院全面激勵約束機制提供了契機。醫(yī)院的績效管理應(yīng)符合以維護公益性和保障可持續(xù)性為目標(biāo)的公立醫(yī)院綜合改革思路，同時全方位、多層次、多角度地激勵醫(yī)院工作人員。應(yīng)針對原有績效管理不足，緊密結(jié)合時代背景，對績效考核各維度的體系進行重構(gòu)，運用管理會計工具進行科學(xué)的績效管理。1.建立績效考核的組織保障。管理學(xué)家斯蒂芬·羅賓斯認(rèn)為組織結(jié)構(gòu)是對完成特定使命的人們的系統(tǒng)性安排，管理會計乃至績效管理應(yīng)是一把手工程，要做好績效管理，首先要進行組織保障，成立以院長（黨委書記）為組長的績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，其次小組成員應(yīng)由各相關(guān)職能處室負(fù)責(zé)人和骨干擔(dān)任，以對績效管理的高效實施提供保障。2.確定績效考核工作小組的主要職責(zé)。明確績效工作小組職權(quán)是以集體決議方式進行績效分配方案的制定、調(diào)整、執(zhí)行監(jiān)督等工作，并在職責(zé)中對召開考核領(lǐng)導(dǎo)小組會議的方式和會議周期進行規(guī)定。這些為績效管理的進一步規(guī)范打下基礎(chǔ)。3.制定績效考核工作的原則。避免單純注重經(jīng)濟利益，堅持以注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提升效率為核心的公益性原則，并以此為指導(dǎo)方向構(gòu)建醫(yī)院績效管理的設(shè)計思路。4.選擇合適的管理會計工具和分析方法。在績效管理的應(yīng)用中有關(guān)鍵指標(biāo)法（KPI）、目標(biāo)管理法（MBO）、360度測評法等多種方法，而選擇合適的管理會計工具是醫(yī)院績效管理乃至醫(yī)院戰(zhàn)略有效實施的關(guān)鍵性基礎(chǔ)因素。在眾多的管理工具中，平衡計分卡通過四個維度多角度全面展現(xiàn)了組織軌跡，充分考慮了影響組織整體業(yè)績的多方位驅(qū)動因素[1]，選擇平衡計分卡進行績效管理能夠有效達(dá)到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略與管理目標(biāo)的統(tǒng)一。三、運用平衡計分卡對公立醫(yī)院進行績效管理的具體實施根據(jù)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)特點和戰(zhàn)略目標(biāo)，我們可以先將考核單元分為臨床科室、醫(yī)技部門、護理團隊和行政科室四類，對不同類型的考核類別再設(shè)計不同的平衡計分卡，最后進行平衡計分卡具體設(shè)計實施。具體設(shè)計思路如下：平衡計分卡的核心就是“平衡”，在績效管理中主要體現(xiàn)在：內(nèi)部驅(qū)動因素和外部環(huán)境因素的平衡，業(yè)務(wù)目標(biāo)與組織整體戰(zhàn)略的平衡，長短期目標(biāo)的平衡等，所有的平衡和體系設(shè)計均是為組織戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)服務(wù)[2]。平衡計分卡（BSC）指標(biāo)體系可以用三層結(jié)構(gòu)來表示，第一是目標(biāo)層，即醫(yī)院發(fā)展的整體戰(zhàn)略;第二是準(zhǔn)則層，即平衡計分卡的財務(wù)、患者、內(nèi)部流程與學(xué)習(xí)成長四個維度;第三是措施層，四個維度下的具體指標(biāo)。首先結(jié)合衛(wèi)生主管部門下達(dá)的院長績效考核指標(biāo)，對目標(biāo)層，即醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略整體績效進行梳理。其次基于戰(zhàn)略地圖分解建立以提高醫(yī)療質(zhì)量、提升效率為中心的考核指標(biāo)體系。具體流程如圖1所示。平衡計分卡作為管理會計的重要工具，要想其具備真正可操作性，需要解決兩個關(guān)鍵問題，一是基于戰(zhàn)略分解的評價指標(biāo)體系設(shè)計，二是不同指標(biāo)權(quán)重的確定。然而通常指標(biāo)權(quán)重確定的做法是采用專家打分法，這種方法受專家主觀因素影響很大。因此建議采用層次分析法進行平衡計分卡權(quán)重確定，該方法能將專家定性的群體決策轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂懈鼜娍茖W(xué)性的定量決策。同時提議將該科學(xué)工具運用到醫(yī)院各層面平衡計分卡的指標(biāo)權(quán)重確定，并進行具體的設(shè)計和實施。根據(jù)以上原理和思路，基于戰(zhàn)略地圖設(shè)計臨床科室的平衡計分卡指標(biāo)如表1所示。接下來應(yīng)用層次分析法進行指標(biāo)體系權(quán)重確定。首先組建專家小組，根據(jù)標(biāo)度自上而下對平衡計分卡各層次指標(biāo)進行兩兩判斷比較，得到量化的判斷矩陣，比較時引入?yún)^(qū)分信息等級的標(biāo)度1—9，如下頁表2所示。然后再根據(jù)判斷矩陣計算權(quán)重向量、最大特征根等值，最終只要計算出的CR值小于0.1，則可認(rèn)為排序結(jié)果有滿意的一致性[3]。運用該法確定各核算類別平衡計分卡指標(biāo)權(quán)重。由于受篇幅所限，現(xiàn)僅將臨床科室平衡計分卡財務(wù)維度的二級指標(biāo)權(quán)重確定結(jié)果舉例如下，如表3、表4所示。通過計算，該財務(wù)維度的七個二級指標(biāo)從B1—B7指標(biāo)的權(quán)重分別為0.3604、0.2311、0.0677、0.1084、0.0449、0.1084和0.07877。經(jīng)計算最終CR為0.0338<0.1，符合要求，即通過一致性檢驗，該權(quán)重確定科學(xué)有效。以同樣的方法和原理確定臨床科室平衡計分卡一級指標(biāo)和其他二級指標(biāo)的權(quán)重如表5所示。醫(yī)技部門、護理團隊各核算單元以及個人的平衡計分卡各維度考核設(shè)置原理同理可得，差別在于考核的指標(biāo)有所不同。在考核結(jié)果得出后，還應(yīng)加強與各醫(yī)療專業(yè)科室的溝通和反饋，按考核頻率定期匯總各歸口考核科室提供的考核數(shù)據(jù)，進行深入分析，然后根據(jù)平衡計分卡四個維度計算的分值按權(quán)重進行匯總。根據(jù)打分情況進一步分析研究，提出合理化的優(yōu)化意見，最后進行考核結(jié)果的兌現(xiàn)。四、管理會計工具在公立醫(yī)院績效管理實踐中的成效總之，通過平衡計分卡的應(yīng)用，由于在主管部門層面緊密契合了醫(yī)改政策，同時在院內(nèi)科室考核和個人考核層面避免了單純用經(jīng)濟指標(biāo)考核的趨利性缺陷，在指標(biāo)設(shè)計中注重了合理檢查、合理用藥、合理治療和規(guī)范收費的要求，并引入了患者評價和獎勵機制，全方面、多層次、多角度地激勵醫(yī)務(wù)人員，促進了醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展。以筆者所在的醫(yī)院為例，運用管理會計工具平衡計分卡兩年以來，由于結(jié)合了醫(yī)改政策和主管部門下達(dá)的績效指標(biāo)，取得了一系列成效。（一）財務(wù)維度方面以2018年上半年為例，從醫(yī)院收入的角度來看，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)務(wù)性收入保持持續(xù)增勢，同比2017年增長了9.31%，占醫(yī)療收入的比重達(dá)到了24.46%。在醫(yī)務(wù)性收入增長的同時醫(yī)療收入中的藥品收入以及衛(wèi)生材料收入占比有所下降，收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化明顯。從醫(yī)院支出的角度分析，醫(yī)院衛(wèi)生材料成本比上年度減少4.3%，百元醫(yī)療收入（扣除藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料也符合了主管部門要求。（二）業(yè)務(wù)流程方面在合理使用抗菌藥物和基本藥物使用比例達(dá)標(biāo)的情況下，2018年上半年醫(yī)院手術(shù)量比上年增長3.65%，而體現(xiàn)難度的外科三、四級手術(shù)量顯著增長了12.70%，大大超過了手術(shù)總量的增長幅度，通過績效杠桿引導(dǎo)醫(yī)院向疑難重癥方向發(fā)展的效果明顯。此外，患者平均住院日下降3.20%，病床使用率增長2.59%，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員工作效率有所提升。（三）客戶維度方面2018年上半年醫(yī)院出院人數(shù)增長的同時門急診量減少，住院次均費用下降7%，患者負(fù)擔(dān)有所減輕，這也是分級診療效果的進一步體現(xiàn)。2018年醫(yī)院相關(guān)科室通過流程再造改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，患者檢查預(yù)約率穩(wěn)步提升，患者就診平均等侯時間從57分鐘縮短到15分鐘。在對門診患者以及住院患者入院當(dāng)日、出院前日、出院后的各項滿意程度評分測評中醫(yī)院均已達(dá)到了90分以上。（四）學(xué)習(xí)成長方面2017年醫(yī)院獲得的科研課題數(shù)量同比上年增長了15.57%，醫(yī)院職工發(fā)表文章數(shù)同比上年增長了4.64%，其中SCI論文同比增長52%。2018年醫(yī)院學(xué)術(shù)論文的質(zhì)量也不斷提升，2018年初醫(yī)院職工以共同第一作者在著名國際期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了學(xué)術(shù)文章，醫(yī)院學(xué)術(shù)影響力持續(xù)擴大。五、管理會計工具在公立醫(yī)院績效管理實踐中運用的啟示（一）公立醫(yī)院績效管理需結(jié)合內(nèi)在屬性和外部政策要求展開由于公立醫(yī)院自身具有特殊性，要求經(jīng)營活動在維持公益性的基礎(chǔ)上進行。所以，公立醫(yī)院進行績效管理不能強調(diào)經(jīng)濟利益，這與企業(yè)的績效管理中以利潤為核心的考核思路存在很大的不同。同時，新的醫(yī)改方案對公立醫(yī)院的管理提出了更高的要求。因此公立醫(yī)院進行績效改革應(yīng)建立符合內(nèi)在屬性和外部環(huán)境要求的績效管理體系來實現(xiàn)。（二）公立醫(yī)院的績效改革需要基于戰(zhàn)略的全方位的改革體系建設(shè)財政收入占公立醫(yī)院總收入的比例往往低于10%，由于外部供給制度的改革在短期內(nèi)尚不能產(chǎn)生成效，這就要求公立醫(yī)院自主自動地提升醫(yī)院內(nèi)部管理，從內(nèi)部催生價值創(chuàng)造，將績效管理納入到醫(yī)院整個戰(zhàn)略管理過程中。首先應(yīng)對基于戰(zhàn)略的績效管理目標(biāo)進行定位，進而從建立制度保障入手，通過科學(xué)的方法把管理目標(biāo)進行分解量化描述，通過構(gòu)建基于醫(yī)院戰(zhàn)略的全方面各核算類別的績效評價系統(tǒng)，使用科學(xué)細(xì)化的考核指標(biāo)調(diào)動各科室和所有類別人員的積極性，讓每個員工以創(chuàng)造者的身份參加工作，就能夠使醫(yī)院、科室、人員的目標(biāo)保持一致，確保醫(yī)院戰(zhàn)略的有效實施。（三）為達(dá)到有效績效管理應(yīng)充分運用科學(xué)的管理會計工具管理會計的實質(zhì)就是讓管理人擁有會計思維，會計人擁有管理思維。平衡計分卡就是一種將定量和定性指標(biāo)、長期目標(biāo)和短期目標(biāo)相結(jié)合的成熟的管理會計工具。醫(yī)院采用平衡計分卡進行績效管理體系設(shè)計，借鑒其在企業(yè)績效管理中的整體框架思路，結(jié)合醫(yī)院特有公益性質(zhì)、醫(yī)改政策以及醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)，是管理會計工具在非營利性組織績效中運用的典型范例。同時，運用層次分析法這個工具能更加科學(xué)地對平衡計分卡指標(biāo)權(quán)重進行確定，促進了平衡計分卡對績效管理評價的作用。（四）應(yīng)基于業(yè)財融合的角度運用管理會計工具進行績效管理在運用管理會計工具的過程中，應(yīng)注重財務(wù)環(huán)節(jié)與業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相結(jié)合，職能科室要提高服務(wù)意識，主動下到臨床業(yè)務(wù)科室對具體實施方案進行溝通和改進，而不是簡單粗暴地下壓指標(biāo)[4]。通過設(shè)計基于業(yè)務(wù)環(huán)境的有效指標(biāo)并使用科學(xué)的工具進行測算，不僅能夠使全院各層級各科室人員信服，減少績效管理改革的阻力，而且能進一步從醫(yī)院戰(zhàn)略管理的高度，實現(xiàn)以績效評價促進醫(yī)院管理體系建設(shè)的目標(biāo)。同時在績效管理中還應(yīng)注意根據(jù)業(yè)務(wù)環(huán)境的變化對組織績效持續(xù)改進，建立動態(tài)調(diào)整機制，多維度充分調(diào)動員工的積極性，在保證醫(yī)院公益性的同時減輕患者負(fù)擔(dān)，從而達(dá)到提高醫(yī)院的整體績效，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的目標(biāo)。綜上所述，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入進行，特別是藥品零加成政策實施后，醫(yī)院經(jīng)營管理的環(huán)境發(fā)生了很大變化，但國家對醫(yī)院的補償機制尚未完全到位，人事薪酬制度改革也還在摸索階段，這就要求醫(yī)院加強內(nèi)部精細(xì)化管理。在此情況下，選擇科學(xué)的管理工具就顯得尤為重要。在績效改革中，如果能結(jié)合最新的醫(yī)改政策方向使用基于戰(zhàn)略的管理會計工具——平衡計分卡，通過該工具建立科學(xué)的指標(biāo)體系，就可以形成有效的約束和激勵機制，更好地為醫(yī)院戰(zhàn)略管理服務(wù)，同時助力我國公立醫(yī)院綜合改革的順利實施。J【主要Reference】[1]吳野，蘭利瑩.平衡計分卡在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用[J].企業(yè)改革與管理，20