健康體檢表模版

附件4健康體檢表模版姓名： 編號□□口一□□口□口本檢日期 年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□般狀況體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/ mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意 口老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0?3分） 2輕度依賴（4?8分）□3中度依賴（9?18分）4不能自理（》19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性□2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性 口2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢杳?總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉 口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間 年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 口/□/□

吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 口日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常孑4每天 口日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡： 歲 口開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒 1是2否 口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒□吟4黃酒5其他 口/□/□/職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種 從業(yè)時間 年）□毒物種類粉塵 防護(hù)措施1無2有□放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無2有□物理因素 防護(hù)措施1無2有□化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無2有□其他 防護(hù)措施1無2有臟器功能口 腔口唇1紅潤2蒼白齒列1正常2缺齒咽部1無充血2充3發(fā)紺4皸裂5皰疹□f 1 3齲齒 1 4義齒（假牙）'血3淋巴濾泡增生□□視力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽力1聽見2聽不清或無法聽見 口運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作 口查體眼底*1正常2異常 口皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他 口鞏膜1正常2黃染3充血4其他 口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他 口肺桶狀胸：1否 2是 口呼吸音：1正常2異常 口

羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他口心臟心率 ；次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無2有口腹部壓痛：1無2有口包塊：1無2有口肝大：1無2有口脾大：1無2有口移動性濁音：1無2有口下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱口足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□口/□/□/外陰1未見異常2異?？陉幍?未見異常2異?？趮D科*宮頸1未見異常2異常口宮體1未見異常2異?？诟郊?未見異常2異?？谄渌?血常規(guī)*血紅蛋白其他g/L白細(xì)胞X109/L血小板X109/L輔助檢查尿常規(guī)*尿蛋白其他尿糖尿酮體 尿潛血空腹血糖*mmol/L或mg/dL心電圖*1正常2異?？谀蛭⒘堪椎鞍?mg/dL

大便潛血*1陰性2陽性 口糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性 口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 pmol/L結(jié)合膽紅素 pmol/L腎功能*血清肌酐 pmol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常2異常 口B超*1正常2異常 口宮頸涂片*1正常2異常 口其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是氣虛質(zhì)1是2傾向是 □陽虛質(zhì)1是2傾向是 □陰虛質(zhì)1是2傾向是 □痰濕質(zhì)1是2傾向是 □濕熱質(zhì)1是2傾向是 □血瘀質(zhì)1是2傾向是 □氣郁質(zhì)1是2傾向是 □特秉質(zhì)1是2傾向是 □現(xiàn)存主要健康冋題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他 口/□/□/□腎臟疾病/未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他 口/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他 口/□/□/□/m血管疾病/未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他 口/□/眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障 口戸/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病5其他1未發(fā)現(xiàn)2有

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有 口住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依1規(guī)律2間I€從性斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健