圍術(shù)期心律失常的診斷與治療課件

圍術(shù)期心律失常的診斷與治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院卿恩明圍術(shù)期心律失常的診斷與治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院1麻醉是高風(fēng)險專業(yè)麻醉是高風(fēng)險專業(yè)2前言手術(shù)或麻醉的影響，圍術(shù)期心律失常時常發(fā)生，尤其是合并心血管疾病病人。麻醉醫(yī)師應(yīng)識別和掌握其治療，降低圍術(shù)期并發(fā)癥，以免造成不良后果。前言手術(shù)或麻醉的影響，圍術(shù)期心律失常時常發(fā)生，尤其是合并3心律失常的常見種類竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速、房性期前收縮、室性期前收縮、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯.心律失常的常見種類竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動、室上性心4心律失常的原因原有的心律失常1、心血管疾?。喊昴ぜ叭毖孕呐K病、高血壓、嚴重先心病、心肌病、充血性心衰2、病人代謝紊亂造成電解質(zhì)及酸堿失調(diào)引起的心律失常心律失常的原因原有的心律失常5麻醉藥物的影響血管活性藥物的影響氣管插管引流管刺激疼痛手術(shù)創(chuàng)傷，尤其是心血管手術(shù)異常體溫出血代謝紊亂電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鉀血癥、低鎂血癥）其它（交感神經(jīng)興奮、胃腸脹氣、尿潴留、心肌梗死）麻醉藥物的影響6

心律失常的診斷和對血流動力學(xué)的影響(一)竇性心動過速（sinustachycardia）1.心電圖特點：頻率快且規(guī)律的P波，每分鐘在100次以上，成人最高可達160次/分。QRS波緊跟在P波后，形態(tài)正常。P-R間期與Q-T間期縮短。心律失常的診斷和對血流動力學(xué)的影響(一)竇性心動過速（si72.對血流動力學(xué)的影響：心率輕度增快時，心排血量（cardiacoutput）也增大，心臟工作效率也增加。但心率增快達160次/分以上時，心肌耗氧量增加，冠狀動脈血流量減少，心臟舒張末期縮短，心室充盈量減少，心每搏量（strokevolume）下降。2.對血流動力學(xué)的影響：心率輕度增快時，心排血量（card8(二)竇性心動過緩（sinusbradycardia）1.心電特點：緩慢出現(xiàn)的正常P波，其頻率在60次/分以下，多在40次/分以上，每一P波后緊跟隨一個正常的QRS波，P-R間期正?；蚵匝娱L，Q-T間期按比例增加。(二)竇性心動過緩（sinusbradycardia）92.對血流動力學(xué)的影響：竇性心動過緩不嚴重時，如50~60次/分，對血流動力學(xué)無明顯影響，心臟每搏量改變不大。心率進一步減慢時，則心臟每搏量增多，代償心率減少。如果心率<50次/分，而每搏量又不能增大時，則心排血量下降，冠狀動脈、腦及腎血流量減少。2.對血流動力學(xué)的影響：竇性心動過緩不嚴重時，如50~6010(三)室性期前收縮（ventricularprematurecontraction）1.心電圖特點：提早出現(xiàn)寬大異常的QRS波，其前有P波，其后有完全代償間歇。異常QRS波后的ST-T的方向與QRS波主波的方向相反。室性期前收縮可以是偶然發(fā)生的，也可以呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。(三)室性期前收縮（ventricularprematur112.對血流動力學(xué)的影響：偶然發(fā)生的室性期前收縮對血流動力學(xué)無甚影響，頻發(fā)的室性期前收縮可使心室充盈量減少，心排血量降低，使冠狀動脈、腦及腎血流量減少。2.對血流動力學(xué)的影響：偶然發(fā)生的室性期前收縮對血流動力學(xué)12(四)陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）1.心電圖特點：快速而整齊的QRS波，頻率為160~220次/分，ST-T的形態(tài)多是正常的。但有時ST段可向下偏移，T波倒置。陣發(fā)性室上性心動過速應(yīng)與心房撲動和竇性心動過速相鑒別，竇性心動過速很少超過160次/分。(四)陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupra132.對血流動力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少，血壓下降，冠狀動脈血流、腦血流、腎血流減少。2.對血流動力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少，血壓14(五)室性心動過速（ventriculartachycardia）1.心電圖特點：一系列畸形寬大的QRS波，寬度在0.12秒以上，配對時間固定（不超過0.08秒），心率快，為140~180次/分，比較規(guī)律，有繼發(fā)性ST-T改變。(五)室性心動過速（ventriculartachycar152.對血流動力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少可達30%~60%，血壓降低。心房壓力升高，腦血流減少，冠狀動脈血流降低，可引起冠狀動脈供血不足。3.室性心動過速如未能及時處理，短期內(nèi)可發(fā)生心室纖顫與心跳驟停。2.對血流動力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少可達316(六)房性期前收縮（atrialprematurecontraction）1.心電圖特點：提早出現(xiàn)的形態(tài)異常的P波，QRS波形可正常。大多數(shù)情況下，房性期前收縮的間歇不能完全代償期前收縮的時間，有時也可以完全代償。房性期前收縮可以是偶發(fā)的，也可形成二聯(lián)律或三聯(lián)律。有時可連續(xù)發(fā)生，形成陣發(fā)性房性心動過速。(六)房性期前收縮（atrialprematurecon172.對血流動力學(xué)的影響：偶發(fā)的房性期前收縮對血流動力學(xué)無甚影響，頻繁發(fā)生的房性期前收縮可使心室充盈量減少，心排血量降低，但比室性期前收縮影響輕，連續(xù)發(fā)生的房性期前收縮可顯著降低心排血量，降低血壓。2.對血流動力學(xué)的影響：偶發(fā)的房性期前收縮對血流動力學(xué)無甚18(七)心房纖維性顫動（atrialfibrillation）1.心電圖特點：正常的心房除級P波消失，以f波取代，f波的頻率不固定，在450~600次/分之間。(七)心房纖維性顫動（atrialfibrillation192.對血流動力學(xué)的影響：心排血量減少，房室瓣關(guān)閉不全，形成一定程度的回流，冠狀動脈血流量輕度減少。2.對血流動力學(xué)的影響：心排血量減少，房室瓣關(guān)閉不全，形成20(八)心房撲動（atrialflutter）1.心電圖特點：正常的P波消失，代之以一系列連續(xù)的F波，這些F波的形態(tài)一致，其電壓幅度及F-F間距都是一致的，F(xiàn)波頻率多在300次/分左右。(八)心房撲動（atrialflutter）212.對血流動力學(xué)的影響：心排血量顯著減少，房室瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致血液返流。使腦血流，冠狀動脈血流減少。2.對血流動力學(xué)的影響：心排血量顯著減少，房室瓣關(guān)閉不全，22(九)心室撲動（ventricularflutter）1.心電圖特點：連續(xù)而規(guī)律的室性異位性心律，QRS波頻率常為180~250次/分，P波消失。(九)心室撲動（ventricularflutter）232.對血流動力學(xué)的影響：心排血量功能基本消失，心音可聞不到，血壓降到零，各器官血流灌注嚴重受影響。3.心室撲動常發(fā)展為心室纖顫與心跳驟停。2.對血流動力學(xué)的影響：心排血量功能基本消失，心音可聞不到24(十)心室纖維性顫動（ventricularfibrillation）1.心電圖特點：P波，QRS及T波消失，代之以電壓波形不同的纖顫波，其頻率不等，多在250~500次/分之間。(十)心室纖維性顫動（ventricularfibrill252.對血流動力學(xué)的影響：由于心室呈不規(guī)則性收縮，對血流動力學(xué)影響嚴重，心排血量等于零，腦血流、冠脈血流、腎等重要器官血流灌注停止。臨床上脈搏消失，心音與血壓聽不到。2.對血流動力學(xué)的影響：由于心室呈不規(guī)則性收縮，對血流動力26(十一)房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中最常見的一種傳導(dǎo)阻滯，對血流動力學(xué)影響較大。按其程度可分為三度。(十一)房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）271.特點：(1)一度心房的激動都能下傳到心室，僅是傳導(dǎo)時間延長，反映到心電圖上是P-R間期延長到0.21秒以上。1.特點：28(2)二度一部分心房的激動能下傳到心室，但另一部分則受到阻滯不能下傳到心室。在二度傳導(dǎo)阻滯中，可分為兩種類型：其一是伴文氏現(xiàn)象的傳導(dǎo)。心電圖上表現(xiàn)為P-R間期逐漸延長，直至一次心房激動被阻滯不能下傳到心室，即二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。另一類型是P-R間期無逐漸延長現(xiàn)象，而突然有一次傳導(dǎo)阻滯，稱為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。(2)二度一部分心房的激動能下傳到心室，但另一部分則受到29(3)三度亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即任何心房激動都不能下傳到心室，這時心房受竇房結(jié)或心室節(jié)律控制，而心室則由下一級起搏點控制，心房與心室各自獨立跳動。呈完全脫節(jié)。P波與QRS波完全無關(guān)，室率慢，多低于40次/分。(3)三度亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即任何心房激動都不能下302.對血流動力學(xué)的影響：一度、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯血流動力學(xué)無明顯變化，二度Ⅱ型對血流動力學(xué)有一定程度的影響。特別是三度房室傳導(dǎo)阻滯時，由于心室率在40次/分左右，所以心排血量減少。如果病人心臟代償機能足可使心排血量代償性增加，腦、腎及其它器官無血管病變時，在靜止?fàn)顟B(tài)下，心排血量可滿足各主要臟器的需要。但對心臟與血管手術(shù)后的病人，代償機能受限，心排血量降低，冠脈血流量、腦及腎血流量均減少。2.對血流動力學(xué)的影響：一度、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯血流動力31心律失常的治療心律失常的治療32(一)藥物治療1.抗快速性心律失常藥物Williams根據(jù)這類藥物對心肌細胞生理作用的不同，將其分為四類。(一)藥物治療33I類：這類藥物有局部麻醉及阻滯Na+通道的作用。雖其作用機制各不相同，但有共同點，即均可阻滯心肌細胞膜去極化時Na+內(nèi)流，使0相上升率下降，快反應(yīng)細胞的有效不應(yīng)期延長，從而傳導(dǎo)減慢，異位起搏的異常興奮被抑制。Harrison根據(jù)其作用機制的不同又將其分為三個亞類。I類：這類藥物有局部麻醉及阻滯Na+通道的作用。雖其作用機制34IA類藥物的作用機制是減慢傳導(dǎo)速度及延長復(fù)極時間，如奎尼丁、普魯卡因酰胺及雙異丙吡胺等。(1)奎尼丁（quinidine）的副作用是對肝臟有毒性，減少血小板，延長Q-T間期，如提高地高辛（digoxin）血漿藥物濃度可增加神經(jīng)肌肉阻滯作用。靜脈給藥毒性太大，現(xiàn)已不用。IA類藥物的作用機制是減慢傳導(dǎo)速度及延長復(fù)極時間，如奎尼丁、35(2)普魯卡因酰胺（procainamide）適用于室性心律失常單次靜脈注射100mg，可重復(fù)給藥，總量不超過15mg/kg。其副作用是抑制心肌收縮力，引起腎功能不全，粒性白細胞缺乏癥及減少乙酰膽堿釋放，現(xiàn)已少用。(2)普魯卡因酰胺（procainamide）適用于室性心律36(3)雙異丙吡胺（disopyramide）適用于室性心律失常，單次緩慢靜脈注射2mg/kg。副作用是明顯抑制心肌收縮力，抗乙酰膽堿活性及降低血糖。現(xiàn)已少用。(3)雙異丙吡胺（disopyramide）適用于室性心律失37IB類藥物的作用機制是抑制傳導(dǎo)速度及縮短復(fù)極時間，屬于此類的藥物有利多卡因、慢心律、室安卡因、苯妥英鈉及莫雷西嗪等。IB類藥物的作用機制是抑制傳導(dǎo)速度及縮短復(fù)極時間，屬于此類的38(1)利多卡因（lidocaine）用于室性心律失常，一次靜脈注射1mg/kg，5分鐘后可重復(fù)用藥。對頑固性室性心律失?？伸o脈滴注1~4mg/min。(1)利多卡因（lidocaine）用于室性心律失常，一次靜39(2)慢心律（mexiletine）適用于室性及室上性心律失常。一次性緩慢靜脈注射2.0~2.5mg/kg，然后以1.0~1.5mg/min速度靜脈點滴。副作用有心動過緩、低血壓和肝功能受損。(2)慢心律（mexiletine）適用于室性及室上性心律失40(3)室安卡因（tocainide）適用于室性心律失常及預(yù)激綜合征?？梢鹆Ｐ园准毎狈ΠY。(3)室安卡因（tocainide）適用于室性心律失常及預(yù)激41(4)苯妥英鈉（phenytoine）適用于室性心律失常及洋地黃誘發(fā)的室上性心動過速。一次性靜脈注射50~100mg，可重復(fù)給藥?？梢鸬脱獕骸⑿膭舆^緩及傳導(dǎo)阻滯。圍術(shù)期心律失常的診斷與治療課件42(5)莫雷西嗪（moricizine）適用于室性、室上性心律失常及預(yù)激綜合征，單次靜脈緩慢注入1.5~2.0mg/kg。有輕度抑制心肌收縮力的作用。(5)莫雷西嗪（moricizine）適用于室性、室上性心律43IC類藥物減慢傳導(dǎo)速度，對復(fù)極的作用不一致，屬此類的藥物有氟卡胺及普羅帕酮。IC類藥物減慢傳導(dǎo)速度，對復(fù)極的作用不一致，屬此類的藥物有氟44(1)氟卡胺（flecainide）適用于室性、室上性心律失常及預(yù)激綜合征，一次靜脈注射0.5~2.0mg/kg。此藥抑制心肌收縮力，如提高地高辛及心得安的血漿藥物濃度，可使心肌梗塞后的死亡率增加。(1)氟卡胺（flecainide）適用于室性、室上性心律失45(2)普羅帕酮（propafenone）適用于室上性、室性心律失常、心房撲動、心房纖維性顫動及預(yù)激綜合征。一次性靜脈注射1.5~2.0mg/kg。此藥可抑制心肌收縮力，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度。(2)普羅帕酮（propafenone）適用于室上性、室性心46II類：這類藥物為受體阻滯劑，能抑制心肌對腎上腺素能的應(yīng)激反應(yīng)，使動作電位4相除極減慢，抑制傳導(dǎo)及心肌收縮力。對內(nèi)源性兒茶酚胺升高所引起的心律失常療效很好。II類：這類藥物為受體阻滯劑，能抑制心肌對腎上腺素能的應(yīng)47(1)心得安（inderal）適用于室性及室上性心動過速。一次性緩慢靜脈注射0.5~1.0mg，可重復(fù)給藥，總量可達0.1mg/kg。副作用有抑制心肌收縮力，引起低血壓，可誘發(fā)支氣管哮喘，現(xiàn)已不用。(1)心得安（inderal）適用于室性及室上性心動過速。一48(2)美多心安（metoprolol）適用于室上性心動過速，一次性緩慢靜脈注射2.5mg，可重復(fù)給藥至總量0.2mg/kg?？梢种菩募∈湛s力，誘發(fā)支氣管哮喘。(2)美多心安（metoprolol）適用于室上性心動過速，49(3)艾司洛爾（esmolol）適用于室上性心動過速。先一次緩慢靜脈注射0.5~1mg/kg，然后以50~200g/kg/min的速度靜脈滴注。作用起效迅速，持續(xù)時間短，但大劑量使用時可致低血壓。(3)艾司洛爾（esmolol）適用于室上性心動過速。先一次50III類：這類藥物能延長動作電位時間及延長心房、房室結(jié)、房室附加旁道和心室的有效不應(yīng)期，減慢其傳導(dǎo)。III類：這類藥物能延長動作電位時間及延長心房、房室結(jié)、房室51(1)溴芐胺（bretylan）適用于室性心律失常，但此藥給藥后療效出現(xiàn)緩慢。首次劑量2~3mg/kg，稀釋成20ml緩慢從靜脈注入，然后以1~5mg/min的速度靜脈點滴。此藥易致低血壓。(1)溴芐胺（bretylan）適用于室性心律失常，但此藥給52(2)胺碘酮（amiodarone）適用于各類心律失常。一次性靜脈注射2~5mg/kg，于10~15min內(nèi)注完?？梢种菩募∈湛s力，易致肺纖維化、肝炎及甲狀腺功能減退。(2)胺碘酮（amiodarone）適用于各類心律失常。一次53IV類：鈣通道阻滯劑，此類藥物阻滯心臟慢反應(yīng)細胞膜Ca2+離子通道，減慢Ca2+離子內(nèi)流，使其不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)減慢。IV類：鈣通道阻滯劑，此類藥物阻滯心臟慢反應(yīng)細胞膜Ca2+離54(1)異搏定（verapamil）適用于室上性心動過速，一次用量為5~10mg，稀釋至20~40ml緩慢從靜脈注入。20分鐘后可重復(fù)注射一次?？芍碌脱獕海瑢扱RS型心動過速禁用。(1)異搏定（verapamil）適用于室上性心動過速，一次55(2)硫氮卓酮（diltiazem）適用于陣發(fā)性室上性心動過速。一次靜脈注射0.15~0.3mg/kg?？芍碌脱獕骸⒎渴覀鲗?dǎo)阻滯。(2)硫氮卓酮（diltiazem）適用于陣發(fā)性室上性心動過56其它類：不屬于上述IV類機制的藥物。其它類：不屬于上述IV類機制的藥物。57(1)洋地黃類強心劑具有使心房肌、房室結(jié)有效不應(yīng)期延長，減慢傳導(dǎo)的作用，故適用于快速性心房纖顫及心房撲動，以控制心室率。但對房室附加旁道有效不應(yīng)期起縮短作用，使傳導(dǎo)加快，故對預(yù)激綜合征伴發(fā)室上性心動過速者禁用。麻醉中常用藥為西地蘭，單次以0.2mg靜脈注射，20分鐘后可重復(fù)給藥，直至心室率控制到改善血流動力學(xué)效果，總用量不超過1.6mg。(1)洋地黃類強心劑具有使心房肌、房室結(jié)有效不應(yīng)期延長，減慢58(2)興奮迷走神經(jīng)的藥物，如新斯的明適用于室上性心動過速的治療，一次性靜脈注射0.5~1.0mg。(2)興奮迷走神經(jīng)的藥物，如新斯的明適用于室上性心動過速的治59

2.抗緩慢性心律失常藥物(1)阿托品：通過阻滯M受體的抗膽堿作用，解除迷走神經(jīng)的抑制作用，提高竇房結(jié)的自律性和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，使心率加快。由于心室并無迷走神經(jīng)支配，故在嚴重房室傳導(dǎo)阻滯時則無效。適用于室上性心動過緩。常用劑量為0.5mg/次靜脈注射，可重復(fù)用藥。2.抗緩慢性心律失常藥物60(2)異丙腎上腺素為最強的-受體興奮劑，能明顯提高竇房結(jié)的自律性，加快房室傳導(dǎo)，同時也能提高心室的自律性。適用于房室傳導(dǎo)阻滯的治療?？梢淮涡造o脈注射5~20g，然后以5g/ml的濃度靜脈點滴維持。(2)異丙腎上腺素為最強的-受體興奮劑，能明顯提高竇61(二)糾正電解質(zhì)紊亂血清鉀<3.0mmol/L時易引起室性心律失常，低鉀血癥時常會削弱抗心律失常藥的治療效果。因此，特別是心臟病、血管手術(shù)后多尿的病人，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血清中鉀離子水平，血清鉀應(yīng)維持在>4.0mmol/L。低鉀血癥時可將氯化鉀加入5%葡萄糖液中，配成3‰或6‰濃度靜脈滴入。為避免刺激靜脈引起靜脈炎，最好從中心靜脈輸入。(二)糾正電解質(zhì)紊亂62鎂是維持Na+-K+泵及Ca2+-ATP酶泵運行所必需的輔助因子。低鎂血癥時可減弱Na+-K+泵的運行，從而增加Na+-Ca2+交換，使細胞內(nèi)Ca2+增多，自律性增強而誘發(fā)心律失常。體外循環(huán)預(yù)充液中加入鎂及術(shù)后及時補充鎂可減少各種心律失常的發(fā)生。Iseri等建議當(dāng)利多卡因或普魯卡因酰胺治療室性心律失常無效時，應(yīng)在2~3分鐘內(nèi)靜脈注射2gMgSO4，然后以1g/h的速度靜脈滴注6~10小時，使細胞內(nèi)鎂達到正常水平。鎂是維持Na+-K+泵及Ca2+-ATP酶泵運行所必需的輔助63(三)電轉(zhuǎn)復(fù)與電除顫

(三)電轉(zhuǎn)復(fù)與電除顫

64心臟電轉(zhuǎn)復(fù)（cardioversion）與電除顫（defibrillation）是用電能治療異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，是治療嚴重心律失常的一種應(yīng)急和有效的措施。心臟電轉(zhuǎn)復(fù)（cardioversion）與電除顫（defib65在異位快速心律失常中，由于異位起搏點的自律性增加或存在折返機制等因素，造成部分心肌電活動的位相不一致。短時間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟給予高壓強電流，可以人為地使所有心肌纖維瞬時間同時除極，異位心律也被消除。此時竇房結(jié)恢復(fù)心臟起搏點的作用而控制心搏，即可恢復(fù)位竇性心律。在異位快速心律失常中，由于異位起搏點的自律性增加或存在折返機66目前常用的為直流電除顫器，由心電示波器、記錄儀、胸內(nèi)外除顫電極以及同步觸發(fā)和電源等部件組成。理想的除顫器應(yīng)是：①同步轉(zhuǎn)復(fù)性能良好，可在機內(nèi)和人體試按放電，脈沖電流應(yīng)落在心電圖R波的下降支上（即同步轉(zhuǎn)復(fù)）。②能將60Hz的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?~7KV的高壓直流電儲存于16~32KW的大電容中，電功率可達360~400J。③非同步除顫可在任何時間放電，用以消除心室顫動。目前常用的為直流電除顫器，由心電示波器、記錄儀、胸內(nèi)外除顫電67上海醫(yī)用電子儀器廠XJJ-4型心臟急救監(jiān)視裝置上海醫(yī)用電子儀器廠XJJ-4型心臟急救監(jiān)視裝置68美國惠普公司M2475B型便攜式除顫器

美國惠普公司M2475B型便攜式除顫器691.電轉(zhuǎn)復(fù)(1)適應(yīng)癥1)心房顫動與撲動。2)室上性心動過速。3)室性心動過速與心室撲動。4)預(yù)激綜合征伴心動過速。5)病情危急，而心電圖無法識別的快速心律失常。1.電轉(zhuǎn)復(fù)70(2)轉(zhuǎn)復(fù)方法1)轉(zhuǎn)復(fù)前準(zhǔn)備：先用洋地黃控制心率，改善心功能，在轉(zhuǎn)復(fù)前1~2天停用洋地黃。同時口服奎尼丁0.2g，或普魯卡因酰胺0.25~0.5g，或苯妥英鈉100mg。使這些藥物在血中達到一定濃度，使之容易轉(zhuǎn)復(fù)以及防止轉(zhuǎn)復(fù)后心律失常復(fù)發(fā)。2)轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)天早晨禁食，術(shù)前肌注安定5~10mg。3)轉(zhuǎn)復(fù)過程中應(yīng)監(jiān)測心電圖和血壓。(2)轉(zhuǎn)復(fù)方法714)麻醉藥：咪唑安定0.08~0.10mg/kg靜脈注射或異丙酚0.25~0.5mg/kg。5)能量：房顫、室上性和室性心動過速采用同步復(fù)律。體外轉(zhuǎn)復(fù)先用50~100J，最多不超過200~300J。6)陰極放在左肩后，陽極置于胸骨中段或陰極放在左胸心尖區(qū)，陽極置于胸骨右緣第二肋間。安放好電極后同步放電。7)重復(fù)進行時，每次間隔3分鐘以上。4)麻醉藥：咪唑安定0.08~0.10mg/kg靜脈注射或異72(3)注意事項1)病人竇房結(jié)功能必須正常。2)轉(zhuǎn)復(fù)時要加強呼吸和循環(huán)監(jiān)測，密切觀察心電圖的變化。3)電能應(yīng)從小量開始，對心臟肥大的病人，應(yīng)適當(dāng)增加電能量。4)轉(zhuǎn)復(fù)后如發(fā)生心律失常應(yīng)用藥物治療。(3)注意事項732.電除顫是搶救病人常用的方法。(1)適應(yīng)癥心室纖顫與撲動(2)除顫方法1)胸內(nèi)除顫的電極板有成人和小兒兩種，平時需消毒備用，將除顫器電源連接好，充電能量成人為20~30J，小兒5~10J。操作者將電極板置放于心臟兩側(cè)，并用力夾緊使其緊貼心臟，另一人按放電按鈕放電。為使電極板導(dǎo)電良好，可先用生理鹽水浸透后使用。2.電除顫是搶救病人常用的方法。74胸內(nèi)除顫法胸內(nèi)除顫法752)胸外除顫時，一個電極板放在胸骨上端右側(cè)鎖骨下，另一個放在左乳頭左側(cè)的腋前線。也可一個電極放在心前區(qū)，另一個電極放在心臟背后面。除顫能量100~300J，不超過400J，小兒2J/kg。2)胸外除顫時，一個電極板放在胸骨上端右側(cè)鎖骨下，另一個放在76(3)注意事項1)除顫器均在緊急情況下使用，平時應(yīng)充足電池備用。2)除顫前后應(yīng)用藥物輔助治療，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂。(3)注意事項77(四)心臟起搏

(四)心臟起搏

78人工心臟起搏（artificialcardiacpacing）是用人工脈沖電流刺激心臟，以啟動心搏的方法，主要用于治療緩慢心律失常，也可用于治療快速心律失常。

人工心臟起搏（artificialcardiacpaci791.起搏器的結(jié)構(gòu)心臟起搏器（pacemaker）由起搏發(fā)生器、導(dǎo)線和電極組成。在發(fā)生器內(nèi)包括能量電池、起搏及R或P波感知電路。電源供應(yīng)產(chǎn)生能量，使發(fā)生器得以發(fā)放電脈沖，稱為起搏脈沖，經(jīng)導(dǎo)線傳到電極，電極與心臟接觸而使起搏脈沖刺激心臟，引起心肌興奮和收縮。1.起搏器的結(jié)構(gòu)80美國MEDTRONIC公司5348型臨時起搏器

美國MEDTRONIC公司5348型臨時起搏器81美國St.JudeMedical公司5430型永久起搏器美國St.JudeMedical公司5430型永久起822.起搏器性能分類(1)非同步起搏器：發(fā)生器按固定的頻率發(fā)放起搏脈沖刺激心臟，不因心臟自發(fā)節(jié)律而變動，易形成競爭心律影響心功能，現(xiàn)已少用。2.起搏器性能分類83(2)同步起搏器：有反應(yīng)和感知電路，是P波或R波觸發(fā)和抑制的按需型起搏器，其起搏脈沖的發(fā)放可因感知心臟的自發(fā)心搏而自動調(diào)整，取得同步，從而不形成競爭心律。(2)同步起搏器：有反應(yīng)和感知電路，是P波或R波觸發(fā)和抑制的84(3)順序起搏器：心房和心室各安一組雙極電極，其特點是先心房收縮，后心室收縮，使心室前負荷升高，心排血量增多。(3)順序起搏器：心房和心室各安一組雙極電極，其特點是先心房85(4)程序起搏器：對心排血量、心率、R波敏感性、心肌不應(yīng)期、P-R間期及同步、非同步和滯后都有程控功能。起搏器埋藏于體內(nèi)后，可自動通過程序控制器從體外改變有關(guān)參數(shù)，以適應(yīng)生理的需要。(4)程序起搏器：對心排血量、心率、R波敏感性、心肌不應(yīng)期、86(5)抗快速心律失常的起搏器：能自動進行抗快速心律失常的治療。(5)抗快速心律失常的起搏器：能自動進行抗快速心律失常的治療87

3.電極起搏電極有縫在心外膜上的心外膜電極、植入心肌的心肌電極和植于胸壁的胸壁電極，但目前主要用心內(nèi)膜電極，又稱導(dǎo)管電極。有帶2個電極的臨時起搏電極和帶1個電極的永久起搏電極。前者的雙極有兩根相互間絕緣分隔的導(dǎo)線，其雙極均與心肌接觸，頂端電極為負極，近端為正極。雙極較易奪獲而不必多次更換電極位置。而且若雙根電路發(fā)生故障可將完好的電極（負極）接單極起搏器，另置一皮膚電極（正極或無關(guān)電極），構(gòu)成單極起搏系統(tǒng)。對于埋藏式起搏器，其金屬外殼即起無關(guān)電極作用。3.電極884.適應(yīng)癥(1)臨時性起搏1)快速心律失常，藥物治療無效。2)心臟手術(shù)后心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。3)高鉀血癥引起的心臟阻滯。4)阿托品治療無效的心動過緩（<50bpm）。4.適應(yīng)癥89

(2)永久性起搏1)手術(shù)損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)引起房室傳導(dǎo)阻滯。2)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。3)快速心律失常，藥物治療無效，電擊復(fù)律禁忌者。4)雙束支和三束支傳導(dǎo)阻滯，癥狀明顯者。(2)永久性起搏905.起搏方式(1)臨時性心內(nèi)膜起搏用雙電極導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈送到右心室，電極接觸心內(nèi)膜，起搏器置于體外而起搏。送入導(dǎo)管途徑，一般可穿刺頸內(nèi)靜脈。本法操作簡便、迅速，多為緊急情況下使用。5.起搏方式91(2)永久性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏采用穿刺或切開方法，將單電極導(dǎo)管從頭靜脈或鎖骨下靜脈送到右心室，接觸心內(nèi)膜。帶有無關(guān)電極的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中。本法可長時間起搏，用鋰電池系列供電，一般可用10年左右。(2)永久性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏采用穿刺或切開方法，將單電極92(3)心外膜起搏該起搏方法適用于心臟手術(shù)后預(yù)防和治療心臟復(fù)跳后的心律失常，如高度房室傳導(dǎo)阻滯、心瓣膜置換后的心動過緩等。將陽極固定于右心室心外膜上，陰極置于皮下，也可將陰、陽兩電極置于右室心外膜上，導(dǎo)線同起搏器相連。該法也為臨時性起搏，放置時間一般不超過1個月。

(3)心外膜起搏該起搏方法適用于心臟手術(shù)后預(yù)防和治療心臟93(4)食管電極起搏食管位于心臟的后面，故可利用食管電極經(jīng)鼻或口腔插入食管至心臟水平，連接起搏器，起搏器輸出起搏脈沖得以刺激心肌而起搏。食管電極起搏法無創(chuàng)傷，可重復(fù)應(yīng)用，操作簡單、易行。適用于心搏驟停的緊急起搏或超速抑制終止快速性心律失常。(4)食管電極起搏食管位于心臟的后面，故可利用食管電極經(jīng)94謝謝！謝謝！95圍術(shù)期心律失常的診斷與治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院卿恩明圍術(shù)期心律失常的診斷與治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院96麻醉是高風(fēng)險專業(yè)麻醉是高風(fēng)險專業(yè)97前言手術(shù)或麻醉的影響，圍術(shù)期心律失常時常發(fā)生，尤其是合并心血管疾病病人。麻醉醫(yī)師應(yīng)識別和掌握其治療，降低圍術(shù)期并發(fā)癥，以免造成不良后果。前言手術(shù)或麻醉的影響，圍術(shù)期心律失常時常發(fā)生，尤其是合并98心律失常的常見種類竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速、房性期前收縮、室性期前收縮、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯.心律失常的常見種類竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動、室上性心99心律失常的原因原有的心律失常1、心血管疾病：瓣膜及缺血性心臟病、高血壓、嚴重先心病、心肌病、充血性心衰2、病人代謝紊亂造成電解質(zhì)及酸堿失調(diào)引起的心律失常心律失常的原因原有的心律失常100麻醉藥物的影響血管活性藥物的影響氣管插管引流管刺激疼痛手術(shù)創(chuàng)傷，尤其是心血管手術(shù)異常體溫出血代謝紊亂電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鉀血癥、低鎂血癥）其它（交感神經(jīng)興奮、胃腸脹氣、尿潴留、心肌梗死）麻醉藥物的影響101

心律失常的診斷和對血流動力學(xué)的影響(一)竇性心動過速（sinustachycardia）1.心電圖特點：頻率快且規(guī)律的P波，每分鐘在100次以上，成人最高可達160次/分。QRS波緊跟在P波后，形態(tài)正常。P-R間期與Q-T間期縮短。心律失常的診斷和對血流動力學(xué)的影響(一)竇性心動過速（si1022.對血流動力學(xué)的影響：心率輕度增快時，心排血量（cardiacoutput）也增大，心臟工作效率也增加。但心率增快達160次/分以上時，心肌耗氧量增加，冠狀動脈血流量減少，心臟舒張末期縮短，心室充盈量減少，心每搏量（strokevolume）下降。2.對血流動力學(xué)的影響：心率輕度增快時，心排血量（card103(二)竇性心動過緩（sinusbradycardia）1.心電特點：緩慢出現(xiàn)的正常P波，其頻率在60次/分以下，多在40次/分以上，每一P波后緊跟隨一個正常的QRS波，P-R間期正?；蚵匝娱L，Q-T間期按比例增加。(二)竇性心動過緩（sinusbradycardia）1042.對血流動力學(xué)的影響：竇性心動過緩不嚴重時，如50~60次/分，對血流動力學(xué)無明顯影響，心臟每搏量改變不大。心率進一步減慢時，則心臟每搏量增多，代償心率減少。如果心率<50次/分，而每搏量又不能增大時，則心排血量下降，冠狀動脈、腦及腎血流量減少。2.對血流動力學(xué)的影響：竇性心動過緩不嚴重時，如50~60105(三)室性期前收縮（ventricularprematurecontraction）1.心電圖特點：提早出現(xiàn)寬大異常的QRS波，其前有P波，其后有完全代償間歇。異常QRS波后的ST-T的方向與QRS波主波的方向相反。室性期前收縮可以是偶然發(fā)生的，也可以呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。(三)室性期前收縮（ventricularprematur1062.對血流動力學(xué)的影響：偶然發(fā)生的室性期前收縮對血流動力學(xué)無甚影響，頻發(fā)的室性期前收縮可使心室充盈量減少，心排血量降低，使冠狀動脈、腦及腎血流量減少。2.對血流動力學(xué)的影響：偶然發(fā)生的室性期前收縮對血流動力學(xué)107(四)陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）1.心電圖特點：快速而整齊的QRS波，頻率為160~220次/分，ST-T的形態(tài)多是正常的。但有時ST段可向下偏移，T波倒置。陣發(fā)性室上性心動過速應(yīng)與心房撲動和竇性心動過速相鑒別，竇性心動過速很少超過160次/分。(四)陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupra1082.對血流動力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少，血壓下降，冠狀動脈血流、腦血流、腎血流減少。2.對血流動力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少，血壓109(五)室性心動過速（ventriculartachycardia）1.心電圖特點：一系列畸形寬大的QRS波，寬度在0.12秒以上，配對時間固定（不超過0.08秒），心率快，為140~180次/分，比較規(guī)律，有繼發(fā)性ST-T改變。(五)室性心動過速（ventriculartachycar1102.對血流動力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少可達30%~60%，血壓降低。心房壓力升高，腦血流減少，冠狀動脈血流降低，可引起冠狀動脈供血不足。3.室性心動過速如未能及時處理，短期內(nèi)可發(fā)生心室纖顫與心跳驟停。2.對血流動力學(xué)的影響：心室充盈期縮短，心排血量減少可達3111(六)房性期前收縮（atrialprematurecontraction）1.心電圖特點：提早出現(xiàn)的形態(tài)異常的P波，QRS波形可正常。大多數(shù)情況下，房性期前收縮的間歇不能完全代償期前收縮的時間，有時也可以完全代償。房性期前收縮可以是偶發(fā)的，也可形成二聯(lián)律或三聯(lián)律。有時可連續(xù)發(fā)生，形成陣發(fā)性房性心動過速。(六)房性期前收縮（atrialprematurecon1122.對血流動力學(xué)的影響：偶發(fā)的房性期前收縮對血流動力學(xué)無甚影響，頻繁發(fā)生的房性期前收縮可使心室充盈量減少，心排血量降低，但比室性期前收縮影響輕，連續(xù)發(fā)生的房性期前收縮可顯著降低心排血量，降低血壓。2.對血流動力學(xué)的影響：偶發(fā)的房性期前收縮對血流動力學(xué)無甚113(七)心房纖維性顫動（atrialfibrillation）1.心電圖特點：正常的心房除級P波消失，以f波取代，f波的頻率不固定，在450~600次/分之間。(七)心房纖維性顫動（atrialfibrillation1142.對血流動力學(xué)的影響：心排血量減少，房室瓣關(guān)閉不全，形成一定程度的回流，冠狀動脈血流量輕度減少。2.對血流動力學(xué)的影響：心排血量減少，房室瓣關(guān)閉不全，形成115(八)心房撲動（atrialflutter）1.心電圖特點：正常的P波消失，代之以一系列連續(xù)的F波，這些F波的形態(tài)一致，其電壓幅度及F-F間距都是一致的，F(xiàn)波頻率多在300次/分左右。(八)心房撲動（atrialflutter）1162.對血流動力學(xué)的影響：心排血量顯著減少，房室瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致血液返流。使腦血流，冠狀動脈血流減少。2.對血流動力學(xué)的影響：心排血量顯著減少，房室瓣關(guān)閉不全，117(九)心室撲動（ventricularflutter）1.心電圖特點：連續(xù)而規(guī)律的室性異位性心律，QRS波頻率常為180~250次/分，P波消失。(九)心室撲動（ventricularflutter）1182.對血流動力學(xué)的影響：心排血量功能基本消失，心音可聞不到，血壓降到零，各器官血流灌注嚴重受影響。3.心室撲動常發(fā)展為心室纖顫與心跳驟停。2.對血流動力學(xué)的影響：心排血量功能基本消失，心音可聞不到119(十)心室纖維性顫動（ventricularfibrillation）1.心電圖特點：P波，QRS及T波消失，代之以電壓波形不同的纖顫波，其頻率不等，多在250~500次/分之間。(十)心室纖維性顫動（ventricularfibrill1202.對血流動力學(xué)的影響：由于心室呈不規(guī)則性收縮，對血流動力學(xué)影響嚴重，心排血量等于零，腦血流、冠脈血流、腎等重要器官血流灌注停止。臨床上脈搏消失，心音與血壓聽不到。2.對血流動力學(xué)的影響：由于心室呈不規(guī)則性收縮，對血流動力121(十一)房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中最常見的一種傳導(dǎo)阻滯，對血流動力學(xué)影響較大。按其程度可分為三度。(十一)房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）1221.特點：(1)一度心房的激動都能下傳到心室，僅是傳導(dǎo)時間延長，反映到心電圖上是P-R間期延長到0.21秒以上。1.特點：123(2)二度一部分心房的激動能下傳到心室，但另一部分則受到阻滯不能下傳到心室。在二度傳導(dǎo)阻滯中，可分為兩種類型：其一是伴文氏現(xiàn)象的傳導(dǎo)。心電圖上表現(xiàn)為P-R間期逐漸延長，直至一次心房激動被阻滯不能下傳到心室，即二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。另一類型是P-R間期無逐漸延長現(xiàn)象，而突然有一次傳導(dǎo)阻滯，稱為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。(2)二度一部分心房的激動能下傳到心室，但另一部分則受到124(3)三度亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即任何心房激動都不能下傳到心室，這時心房受竇房結(jié)或心室節(jié)律控制，而心室則由下一級起搏點控制，心房與心室各自獨立跳動。呈完全脫節(jié)。P波與QRS波完全無關(guān)，室率慢，多低于40次/分。(3)三度亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即任何心房激動都不能下1252.對血流動力學(xué)的影響：一度、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯血流動力學(xué)無明顯變化，二度Ⅱ型對血流動力學(xué)有一定程度的影響。特別是三度房室傳導(dǎo)阻滯時，由于心室率在40次/分左右，所以心排血量減少。如果病人心臟代償機能足可使心排血量代償性增加，腦、腎及其它器官無血管病變時，在靜止?fàn)顟B(tài)下，心排血量可滿足各主要臟器的需要。但對心臟與血管手術(shù)后的病人，代償機能受限，心排血量降低，冠脈血流量、腦及腎血流量均減少。2.對血流動力學(xué)的影響：一度、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯血流動力126心律失常的治療心律失常的治療127(一)藥物治療1.抗快速性心律失常藥物Williams根據(jù)這類藥物對心肌細胞生理作用的不同，將其分為四類。(一)藥物治療128I類：這類藥物有局部麻醉及阻滯Na+通道的作用。雖其作用機制各不相同，但有共同點，即均可阻滯心肌細胞膜去極化時Na+內(nèi)流，使0相上升率下降，快反應(yīng)細胞的有效不應(yīng)期延長，從而傳導(dǎo)減慢，異位起搏的異常興奮被抑制。Harrison根據(jù)其作用機制的不同又將其分為三個亞類。I類：這類藥物有局部麻醉及阻滯Na+通道的作用。雖其作用機制129IA類藥物的作用機制是減慢傳導(dǎo)速度及延長復(fù)極時間，如奎尼丁、普魯卡因酰胺及雙異丙吡胺等。(1)奎尼丁（quinidine）的副作用是對肝臟有毒性，減少血小板，延長Q-T間期，如提高地高辛（digoxin）血漿藥物濃度可增加神經(jīng)肌肉阻滯作用。靜脈給藥毒性太大，現(xiàn)已不用。IA類藥物的作用機制是減慢傳導(dǎo)速度及延長復(fù)極時間，如奎尼丁、130(2)普魯卡因酰胺（procainamide）適用于室性心律失常單次靜脈注射100mg，可重復(fù)給藥，總量不超過15mg/kg。其副作用是抑制心肌收縮力，引起腎功能不全，粒性白細胞缺乏癥及減少乙酰膽堿釋放，現(xiàn)已少用。(2)普魯卡因酰胺（procainamide）適用于室性心律131(3)雙異丙吡胺（disopyramide）適用于室性心律失常，單次緩慢靜脈注射2mg/kg。副作用是明顯抑制心肌收縮力，抗乙酰膽堿活性及降低血糖?，F(xiàn)已少用。(3)雙異丙吡胺（disopyramide）適用于室性心律失132IB類藥物的作用機制是抑制傳導(dǎo)速度及縮短復(fù)極時間，屬于此類的藥物有利多卡因、慢心律、室安卡因、苯妥英鈉及莫雷西嗪等。IB類藥物的作用機制是抑制傳導(dǎo)速度及縮短復(fù)極時間，屬于此類的133(1)利多卡因（lidocaine）用于室性心律失常，一次靜脈注射1mg/kg，5分鐘后可重復(fù)用藥。對頑固性室性心律失?？伸o脈滴注1~4mg/min。(1)利多卡因（lidocaine）用于室性心律失常，一次靜134(2)慢心律（mexiletine）適用于室性及室上性心律失常。一次性緩慢靜脈注射2.0~2.5mg/kg，然后以1.0~1.5mg/min速度靜脈點滴。副作用有心動過緩、低血壓和肝功能受損。(2)慢心律（mexiletine）適用于室性及室上性心律失135(3)室安卡因（tocainide）適用于室性心律失常及預(yù)激綜合征?？梢鹆Ｐ园准毎狈ΠY。(3)室安卡因（tocainide）適用于室性心律失常及預(yù)激136(4)苯妥英鈉（phenytoine）適用于室性心律失常及洋地黃誘發(fā)的室上性心動過速。一次性靜脈注射50~100mg，可重復(fù)給藥?？梢鸬脱獕骸⑿膭舆^緩及傳導(dǎo)阻滯。圍術(shù)期心律失常的診斷與治療課件137(5)莫雷西嗪（moricizine）適用于室性、室上性心律失常及預(yù)激綜合征，單次靜脈緩慢注入1.5~2.0mg/kg。有輕度抑制心肌收縮力的作用。(5)莫雷西嗪（moricizine）適用于室性、室上性心律138IC類藥物減慢傳導(dǎo)速度，對復(fù)極的作用不一致，屬此類的藥物有氟卡胺及普羅帕酮。IC類藥物減慢傳導(dǎo)速度，對復(fù)極的作用不一致，屬此類的藥物有氟139(1)氟卡胺（flecainide）適用于室性、室上性心律失常及預(yù)激綜合征，一次靜脈注射0.5~2.0mg/kg。此藥抑制心肌收縮力，如提高地高辛及心得安的血漿藥物濃度，可使心肌梗塞后的死亡率增加。(1)氟卡胺（flecainide）適用于室性、室上性心律失140(2)普羅帕酮（propafenone）適用于室上性、室性心律失常、心房撲動、心房纖維性顫動及預(yù)激綜合征。一次性靜脈注射1.5~2.0mg/kg。此藥可抑制心肌收縮力，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度。(2)普羅帕酮（propafenone）適用于室上性、室性心141II類：這類藥物為受體阻滯劑，能抑制心肌對腎上腺素能的應(yīng)激反應(yīng)，使動作電位4相除極減慢，抑制傳導(dǎo)及心肌收縮力。對內(nèi)源性兒茶酚胺升高所引起的心律失常療效很好。II類：這類藥物為受體阻滯劑，能抑制心肌對腎上腺素能的應(yīng)142(1)心得安（inderal）適用于室性及室上性心動過速。一次性緩慢靜脈注射0.5~1.0mg，可重復(fù)給藥，總量可達0.1mg/kg。副作用有抑制心肌收縮力，引起低血壓，可誘發(fā)支氣管哮喘，現(xiàn)已不用。(1)心得安（inderal）適用于室性及室上性心動過速。一143(2)美多心安（metoprolol）適用于室上性心動過速，一次性緩慢靜脈注射2.5mg，可重復(fù)給藥至總量0.2mg/kg。可抑制心肌收縮力，誘發(fā)支氣管哮喘。(2)美多心安（metoprolol）適用于室上性心動過速，144(3)艾司洛爾（esmolol）適用于室上性心動過速。先一次緩慢靜脈注射0.5~1mg/kg，然后以50~200g/kg/min的速度靜脈滴注。作用起效迅速，持續(xù)時間短，但大劑量使用時可致低血壓。(3)艾司洛爾（esmolol）適用于室上性心動過速。先一次145III類：這類藥物能延長動作電位時間及延長心房、房室結(jié)、房室附加旁道和心室的有效不應(yīng)期，減慢其傳導(dǎo)。III類：這類藥物能延長動作電位時間及延長心房、房室結(jié)、房室146(1)溴芐胺（bretylan）適用于室性心律失常，但此藥給藥后療效出現(xiàn)緩慢。首次劑量2~3mg/kg，稀釋成20ml緩慢從靜脈注入，然后以1~5mg/min的速度靜脈點滴。此藥易致低血壓。(1)溴芐胺（bretylan）適用于室性心律失常，但此藥給147(2)胺碘酮（amiodarone）適用于各類心律失常。一次性靜脈注射2~5mg/kg，于10~15min內(nèi)注完?？梢种菩募∈湛s力，易致肺纖維化、肝炎及甲狀腺功能減退。(2)胺碘酮（amiodarone）適用于各類心律失常。一次148IV類：鈣通道阻滯劑，此類藥物阻滯心臟慢反應(yīng)細胞膜Ca2+離子通道，減慢Ca2+離子內(nèi)流，使其不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)減慢。IV類：鈣通道阻滯劑，此類藥物阻滯心臟慢反應(yīng)細胞膜Ca2+離149(1)異搏定（verapamil）適用于室上性心動過速，一次用量為5~10mg，稀釋至20~40ml緩慢從靜脈注入。20分鐘后可重復(fù)注射一次?？芍碌脱獕?，寬QRS型心動過速禁用。(1)異搏定（verapamil）適用于室上性心動過速，一次150(2)硫氮卓酮（diltiazem）適用于陣發(fā)性室上性心動過速。一次靜脈注射0.15~0.3mg/kg?？芍碌脱獕骸⒎渴覀鲗?dǎo)阻滯。(2)硫氮卓酮（diltiazem）適用于陣發(fā)性室上性心動過151其它類：不屬于上述IV類機制的藥物。其它類：不屬于上述IV類機制的藥物。152(1)洋地黃類強心劑具有使心房肌、房室結(jié)有效不應(yīng)期延長，減慢傳導(dǎo)的作用，故適用于快速性心房纖顫及心房撲動，以控制心室率。但對房室附加旁道有效不應(yīng)期起縮短作用，使傳導(dǎo)加快，故對預(yù)激綜合征伴發(fā)室上性心動過速者禁用。麻醉中常用藥為西地蘭，單次以0.2mg靜脈注射，20分鐘后可重復(fù)給藥，直至心室率控制到改善血流動力學(xué)效果，總用量不超過1.6mg。(1)洋地黃類強心劑具有使心房肌、房室結(jié)有效不應(yīng)期延長，減慢153(2)興奮迷走神經(jīng)的藥物，如新斯的明適用于室上性心動過速的治療，一次性靜脈注射0.5~1.0mg。(2)興奮迷走神經(jīng)的藥物，如新斯的明適用于室上性心動過速的治154

2.抗緩慢性心律失常藥物(1)阿托品：通過阻滯M受體的抗膽堿作用，解除迷走神經(jīng)的抑制作用，提高竇房結(jié)的自律性和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，使心率加快。由于心室并無迷走神經(jīng)支配，故在嚴重房室傳導(dǎo)阻滯時則無效。適用于室上性心動過緩。常用劑量為0.5mg/次靜脈注射，可重復(fù)用藥。2.抗緩慢性心律失常藥物155(2)異丙腎上腺素為最強的-受體興奮劑，能明顯提高竇房結(jié)的自律性，加快房室傳導(dǎo)，同時也能提高心室的自律性。適用于房室傳導(dǎo)阻滯的治療?？梢淮涡造o脈注射5~20g，然后以5g/ml的濃度靜脈點滴維持。(2)異丙腎上腺素為最強的-受體興奮劑，能明顯提高竇156(二)糾正電解質(zhì)紊亂血清鉀<3.0mmol/L時易引起室性心律失常，低鉀血癥時常會削弱抗心律失常藥的治療效果。因此，特別是心臟病、血管手術(shù)后多尿的病人，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血清中鉀離子水平，血清鉀應(yīng)維持在>4.0mmol/L。低鉀血癥時可將氯化鉀加入5%葡萄糖液中，配成3‰或6‰濃度靜脈滴入。為避免刺激靜脈引起靜脈炎，最好從中心靜脈輸入。(二)糾正電解質(zhì)紊亂157鎂是維持Na+-K+泵及Ca2+-ATP酶泵運行所必需的輔助因子。低鎂血癥時可減弱Na+-K+泵的運行，從而增加Na+-Ca2+交換，使細胞內(nèi)Ca2+增多，自律性增強而誘發(fā)心律失常。體外循環(huán)預(yù)充液中加入鎂及術(shù)后及時補充鎂可減少各種心律失常的發(fā)生。Iseri等建議當(dāng)利多卡因或普魯卡因酰胺治療室性心律失常無效時，應(yīng)在2~3分鐘內(nèi)靜脈注射2gMgSO4，然后以1g/h的速度靜脈滴注6~10小時，使細胞內(nèi)鎂達到正常水平。鎂是維持Na+-K+泵及Ca2+-ATP酶泵運行所必需的輔助158(三)電轉(zhuǎn)復(fù)與電除顫

(三)電轉(zhuǎn)復(fù)與電除顫

159心臟電轉(zhuǎn)復(fù)（cardioversion）與電除顫（defibrillation）是用電能治療異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，是治療嚴重心律失常的一種應(yīng)急和有效的措施。心臟電轉(zhuǎn)復(fù)（cardioversion）與電除顫（defib160在異位快速心律失常中，由于異位起搏點的自律性增加或存在折返機制等因素，造成部分心肌電活動的位相不一致。短時間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟給予高壓強電流，可以人為地使所有心肌纖維瞬時間同時除極，異位心律也被消除。此時竇房結(jié)恢復(fù)心臟起搏點的作用而控制心搏，即可恢復(fù)位竇性心律。在異位快速心律失常中，由于異位起搏點的自律性增加或存在折返機161目前常用的為直流電除顫器，由心電示波器、記錄儀、胸內(nèi)外除顫電極以及同步觸發(fā)和電源等部件組成。理想的除顫器應(yīng)是：①同步轉(zhuǎn)復(fù)性能良好，可在機內(nèi)和人體試按放電，脈沖電流應(yīng)落在心電圖R波的下降支上（即同步轉(zhuǎn)復(fù)）。②能將60Hz的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?~7KV的高壓直流電儲存于16~32KW的大電容中，電功率可達360~400J。③非同步除顫可在任何時間放電，用以消除心室顫動。目前常用的為直流電除顫器，由心電示波器、記錄儀、胸內(nèi)外除顫電162上海醫(yī)用電子儀器廠XJJ-4型心臟急救監(jiān)視裝置上海醫(yī)用電子儀器廠XJJ-4型心臟急救監(jiān)視裝置163美國惠普公司M2475B型便攜式除顫器

美國惠普公司M2475B型便攜式除顫器1641.電轉(zhuǎn)復(fù)(1)適應(yīng)癥1)心房顫動與撲動。2)室上性心動過速。3)室性心動過速與心室撲動。4)預(yù)激綜合征伴心動過速。5)病情危急，而心電圖無法識別的快速心律失常。1.電轉(zhuǎn)復(fù)165(2)轉(zhuǎn)復(fù)方法1)轉(zhuǎn)復(fù)前準(zhǔn)備：先用洋地黃控制心率，改善心功能，在轉(zhuǎn)復(fù)前1~2天停用洋地黃。同時口服奎尼丁0.2g，或普魯卡因酰胺0.25~0.5g，或苯妥英鈉100mg。使這些藥物在血中達到一定濃度，使之容易轉(zhuǎn)復(fù)以及防止轉(zhuǎn)復(fù)后心律失常復(fù)發(fā)。2)轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)天早晨禁食，術(shù)前肌注安定5~10mg。3)轉(zhuǎn)復(fù)過程中應(yīng)監(jiān)測心電圖和血壓。(2)轉(zhuǎn)復(fù)方法1664)麻醉藥：咪唑安定0.08~0.10mg/kg靜脈注射或異丙酚0.25~0.5mg/kg。5)能量：房顫、室上性和室性心動過速采用同步復(fù)律。體外轉(zhuǎn)復(fù)先用50~100J，最多不超過200~300J。6)陰極放在左肩后，陽極置于胸骨中段或陰極放在左胸心尖區(qū)，陽極置于胸骨右緣第二肋間。安放好電極后同步放電。7)重復(fù)進行時，每次間隔3分鐘以上。4)麻醉藥：咪唑安定0.08~0.10mg/kg靜脈注射或異167(3)注意事項1)病人竇房結(jié)功能必須正常。2)轉(zhuǎn)復(fù)時要加強呼吸和循環(huán)監(jiān)測，密切觀察心電圖的變化。3)電能應(yīng)從小量開始，對心臟肥大的病人，應(yīng)適當(dāng)增加電能量。4)轉(zhuǎn)復(fù)后如發(fā)生心律失常應(yīng)用藥物治療。(3)注意事項1682.電除顫是搶救病人常用的方法。(1)適應(yīng)癥心室纖顫與撲動(2)除顫方法1)胸內(nèi)除顫的電極板有成人和