登革熱與登革出血熱課件

登革熱的臨床防治

概述登革熱(denguefever)是由登革熱病毒所引起，由伊蚊傳播的一種急性傳染病。登革病毒屬黃病毒科(flaviviridae)中的黃病毒屬(flavivirus)?；颊吆碗[性感染者是主要傳染源。主要臨床表現(xiàn)：突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞和（或）血小板減少，部分病人有出血傾向。流行廣泛，呈世界性分布。主要在熱帶、亞熱帶地區(qū)發(fā)生大流行，我國(guó)廣東、海南、臺(tái)灣等是登革熱流行區(qū)。病原學(xué)病原體：登革病毒

黃病毒科(flaviviridae)中的黃病毒屬(flavivirus)。

DEN理化性狀

登革病毒對(duì)熱敏感，60℃30min或100℃2min即可滅活。對(duì)酸、洗滌劑、乙醚、紫外線、0.65%甲醛敏感。耐低溫，凍干或一70℃可長(zhǎng)期保存病毒。病毒的基因結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

基因組為單股正鏈RNA，長(zhǎng)約11kb。編碼3個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白(包膜蛋白、核衣殼蛋白和膜蛋白)和7個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。。

登革病毒結(jié)構(gòu)蛋白特征包膜蛋白E：包膜蛋白E誘導(dǎo)生成血凝抑制抗體，中和抗體和保護(hù)性抗體。包膜含有型和群特異性抗原，用中和試驗(yàn)可鑒定其型別。

誘生的促進(jìn)性抗體(enhancingantibody)與登革出血熱發(fā)生有關(guān)。

核衣殼蛋白C:位于病毒顆粒核心，可能與翻譯病毒蛋白有關(guān)。

膜蛋白M：膜蛋白能增強(qiáng)病毒的感染性，并能形成病毒的表面結(jié)構(gòu)。病毒的分類（4個(gè)不同血清型）可分為四個(gè)血清型D1,D2,D3,D4四型之間有交叉反應(yīng)傳播途徑

蟲媒傳播:埃及伊蚊和白紋伊蚊是本病的主要傳播媒介。伊蚊吸入帶病毒血液后，在氣溫22～30℃條件下，病毒在唾液腺和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)8～14d后即有傳播能力。AedesaegyptiMosquito流行特點(diǎn)

流行地區(qū)主要流行于非洲、美洲、東地中海、東南亞和西太平洋區(qū)100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，其中東南亞、西太平洋區(qū)最為嚴(yán)重。

我國(guó)登革熱分布情況1873年在夏門，1928年在廣州及珠三角，1940年在上海等地，1945年在福建、漢口等發(fā)生流行。靜息30多年后，1978年在廣東佛山突然發(fā)生本病，當(dāng)年全省報(bào)告22122例，1985年在海南暴發(fā)，全省報(bào)告452676例。1978-2001年，全國(guó)共報(bào)告68萬(wàn)例，死亡501例。2002年全國(guó)報(bào)1606例（廣州市1423例，廣東1576例）,2003年全國(guó)報(bào)93例（廣州市78例，廣東82例）2006年廣東近1000例，廣州市近700例。流行的季節(jié)性四季均可發(fā)病。我國(guó)主要發(fā)生于夏秋季。

主要發(fā)生于市鎮(zhèn)人口集中地區(qū)。雨季為發(fā)病高峰季節(jié)。有一定的周期性。發(fā)病機(jī)制與病理生理

登革熱的發(fā)病機(jī)制與病理解剖:發(fā)病機(jī)制登革病毒通過(guò)伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即入血(第一次病毒血癥)，然后再定位于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織。病毒再?gòu)?fù)制至一定程度，釋出于血流中，引起第二次病毒血癥。體液中的抗登革病毒抗體可促進(jìn)病毒在上述細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加。同時(shí)抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)再生，導(dǎo)致白細(xì)胞和血小板減少和出血傾向。登革出血熱的發(fā)病機(jī)制與病理解剖

發(fā)病機(jī)制登革出血熱的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，所有四種血清型的登革病毒均能引起登革出血熱。病理解剖

病理變化主要是出血和水腫。病理生理

DHF/DSS病理生理改變主要包括兩個(gè)方面：

血管通透性增加，并無(wú)毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷?；颊叱霈F(xiàn)白細(xì)胞數(shù)量和功能改變，紅細(xì)胞壓積增加，血小板減少及凝血障礙等。血漿滲漏是DHF的主要臨床表現(xiàn)。在熱退期間，血漿大量進(jìn)入腔隙中，血容量減少，血液濃縮，血壓降低，最終導(dǎo)致休克，引起DSS。

臨床表現(xiàn)

典型病例主癥：發(fā)熱、全身疼痛和毒血癥狀、皮疹、出血和其他癥狀和體征

重癥病例早期具有典型登革熱的所有表現(xiàn)，但于3～5病日突然加重，劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐、大汗、血壓驟降、頸強(qiáng)直、瞳孔散大等腦膜腦炎表現(xiàn)。有些病例表現(xiàn)為消化道大出血和出血性休克。

本病的潛伏期為3~14天，一般5~7天。

典型登革熱急性起病，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40℃，發(fā)熱持續(xù)3~7天，熱型多不規(guī)則或呈雙峰熱。常伴畏寒、無(wú)寒戰(zhàn)，頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，尤其骨、關(guān)節(jié)疼痛劇烈，似骨折樣或碎骨樣，嚴(yán)重者影響活動(dòng)，但外觀無(wú)紅腫。部分有眼眶后疼痛，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。皮疹(2002年）出疹時(shí)間：1~11天疹程：1~13天熱退后出現(xiàn)的415例，占出疹患者71.67%發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)的164例，占28.32%形態(tài)：呈多樣性，以針尖樣出血點(diǎn)多見(jiàn)，其次為斑丘疹、麻疹樣皮疹等部位：以四肢為主，其次為軀干，頭面部較少。常伴有瘙癢，多不脫屑出血

約25~50%病例有不同程度出血傾向。如牙齦出血、鼻出血、嘔血或黑便、皮下出血、咯血、血尿、陰道出血、腹腔或胸腔出血等。

淋巴結(jié)腫大及其他

頸部、頜下、耳后、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)可腫大，并有觸痛。

約1／4病例有輕度肝腫大，個(gè)別病例有黃疸，60%以上病例有ALT不同程度升高，脾腫大少見(jiàn)。

輕型登革熱表現(xiàn)類似流感，發(fā)熱不超過(guò)39℃，全身疼痛輕，皮疹少或無(wú)皮疹，一般不出血，病程短(1~4天)。流行期間此型病例甚多，由于其臨床表現(xiàn)類似流行性感冒或不易鑒別的短期發(fā)熱，常被忽視。重型登革熱起病時(shí)如典型登革熱表現(xiàn)，但在病程3~5天時(shí)突然加重，表現(xiàn)為腦膜腦炎的癥狀和體征。有些病例出現(xiàn)消化道大出血甚至出血性休克。多于24小時(shí)內(nèi)死亡。此型在臨床上不符合登革出血熱的診斷。死亡原因主要是中樞性呼吸衰竭。無(wú)癥狀感染者

在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達(dá)人群的1/3，只能用血清學(xué)方法才能檢出，但他們可能是最重要的傳染源。登革出血熱臨床表現(xiàn)

臨床上可分為較輕的登革出血熱及較重的登革休克綜合征兩型。具有典型登革熱臨床表現(xiàn)，在發(fā)熱過(guò)程中或熱退后，病情突然加重。

登革出血熱臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為皮膚變冷、脈速，昏睡或煩躁，出汗，瘀斑，肝腫大，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，嚴(yán)重者消化管或其它器官出血。部分病例脈壓差進(jìn)行性下降，如不治療，即進(jìn)入休克，可于4～6h內(nèi)死亡。僅有出血者為登革出血熱，同時(shí)有休克者為登革休克綜合征。并發(fā)癥

最常見(jiàn)的是中毒性肝炎，發(fā)生率約為60％

急性血管內(nèi)溶血心肌炎肝腎綜合征精神異常急性脊髓炎、格林一巴利綜合征及眼部病變等。實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)白細(xì)胞：外周血白細(xì)胞總數(shù)減少。血細(xì)胞比容：登革出血熱時(shí)，血細(xì)胞比容增加。

血小板：血小板減少。尿常規(guī)：部分病例有蛋白尿和紅細(xì)胞尿。

生化檢查

肝功能血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）電解質(zhì)凝血功能檢查

病原學(xué)檢查病毒分離抗原檢查特異性抗體檢測(cè)（IgM,IgG）特異性核酸檢測(cè)（RNA)其他檢查

心電圖胸部X線B超診斷流行病學(xué)資料

臨床表現(xiàn)：典型病例起病急、高熱、全身骨骼關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、明顯乏力、消化道癥狀、皮疹、出血、全身淺表淋巴結(jié)腫大、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。

實(shí)驗(yàn)室檢查

排它性診斷鑒別診斷

流行性感冒、病毒性上呼吸道感染和普通感冒腎綜合征出血熱

鉤端螺旋體病血液系統(tǒng)疾病敗血癥此外，還應(yīng)與斑疹傷寒、風(fēng)疹，麻疹、猩紅熱、藥疹相鑒別；與切昆貢亞熱相鑒別（在東南亞容易誤診為登革熱）。

治療

本病尚無(wú)特效治療方法，主要采用綜合對(duì)癥治療。一般性治療：

急性期應(yīng)臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備的病室中隔離到完全退熱為止，不易過(guò)早下地活動(dòng)，防止病情加重。降溫：高熱應(yīng)以物理降溫為主。慎用退熱止痛藥如水楊酸類藥物，對(duì)出血癥狀明顯的患者，應(yīng)避免酒精擦??；對(duì)中毒癥狀嚴(yán)重的患者，可短期使用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。

補(bǔ)液

止血

降低顱內(nèi)壓

登革出血熱的治療

以支持療法為主，注意水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。休克病例應(yīng)盡快輸液以擴(kuò)