關(guān)于急性肺栓塞診治指南

關(guān)于急性肺栓塞診治指南關(guān)于急性肺栓塞診治指南1/14關(guān)于急性肺栓塞診治指南急性肺栓塞診治指南基本看法肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子擁塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)阻擋的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同樣階段，統(tǒng)稱為VTE.肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓擁塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能阻擋為其主要臨床和病理生理特色，是最常有的肺栓塞種類。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR2－9）骨折（髖部或腿）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)置換中心靜脈置管普外科大手術(shù)化療大創(chuàng)傷慢性心衰或呼衰脊髓傷害激素取代治療弱易患因素（OR＜2）惡性腫瘤臥床＞3天中風(fēng)發(fā)生久坐不動(dòng)口服避孕藥治療（如長(zhǎng)途車或空中旅行）懷孕/產(chǎn)后年齡增加既往下肢靜脈血栓腹腔鏡手術(shù)血栓形成傾向（如膽囊切除術(shù)）肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能阻擋或傷害的實(shí)驗(yàn)室憑據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的，0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓，未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、暈厥、咳嗽、心悸體征：呼吸加快、心動(dòng)過速、DVT體征、發(fā)熱、面色蒼白急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)臨床特色休克a低血壓右心室功能不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP或NT-proBNP高升右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌傷害標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性a：低血壓定義：縮短壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg連續(xù)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失態(tài)、低血容量或敗血癥所致低血壓。急性肺栓塞危險(xiǎn)分層初期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)介紹治療臨床表現(xiàn)右心室功能不盡心肌傷害（休克或低血壓）高危+aa溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)非中危－++高(3％-15％)－+－住院治療危－－+低危(<1%)－－－初期出院或院外治療臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀(下肢周長(zhǎng)測(cè)量)3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0肺栓塞診斷方法1、D-二聚體：敏感性95％，特異性40％。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體高升，因此陽(yáng)性展望值不高。關(guān)于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可除去診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。關(guān)于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能夠除去診斷肺栓塞診斷。2、靜脈加壓超聲(CUS)：對(duì)診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%。單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步除去診斷肺栓塞診斷。3、肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)：擁有重要的PE診斷或除去診斷意義，其特異性高，檢測(cè)結(jié)果正?；驕惤r(shí)可基本除去PE；V/Q掃描高度可能時(shí)PE可能性也高，但應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。4、CT掃描/（SDCT和MDCT）：可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）：特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必定行下肢靜脈加壓超聲除去診斷多層螺旋CT（MDCT）：特異性96%，敏感性達(dá)90%，可作為PE的一線確診手段，直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損。間接：肺野楔形帶狀影、盤狀肺不張。5、肺動(dòng)脈造影：是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易以致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。6、心臟超聲：對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能除去PE；但能檢測(cè)有無右室功能阻擋，利于危險(xiǎn)分層，也可除去部分心血管疾病關(guān)于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接征象，若不能夠進(jìn)行其他檢查，可依照超聲作出PE診斷診斷策略1可疑高緊迫性肺栓塞患者診斷流程可疑高緊迫性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）可否具備馬上進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢否是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查不增加增加陽(yáng)性陰性具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情牢固按肺栓塞治療搜尋其他病因搜尋其他病因缺乏其他檢查考慮溶栓或血栓切除或病情不牢固診斷策略2可疑非高緊迫性肺栓塞診斷流程可疑非高緊迫性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（依照臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)MDCT陰性陽(yáng)性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)MDCT不治療治療或進(jìn)一步搜尋其他原因無肺栓塞有肺栓塞不治療治療診斷措施的詳盡介紹建議依照危險(xiǎn)分層和臨床可能性，選擇合適的診斷方法，針對(duì)不同樣的檢測(cè)結(jié)果做出診斷?？梢傻母呶E：介紹急診CT或床邊心臟彩超進(jìn)行診斷（1C）可疑的非高危PE：應(yīng)依照臨床可能性選擇診斷策略（1A）*介紹在急診科采用高敏的方法急查D-二聚體；盡量減少影像學(xué)和放射線檢查（1A）*能夠考慮行下肢靜脈加壓超聲搜尋DVT，若是結(jié)果是陽(yáng)性，可防范進(jìn)一步的影像學(xué)檢查（IIb-B）*不介紹行心臟超聲進(jìn)行診斷（IIIC）*當(dāng)臨床議論和非創(chuàng)影像學(xué)檢查結(jié)果有差異時(shí)，應(yīng)試慮行肺CT造影（IIa-C）*臨床可能性不同樣診斷標(biāo)準(zhǔn)不同樣（1B）PE治療一、一般辦理：重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?；防范栓子再次脫落，絕對(duì)臥床，保持大便暢達(dá)，防范用力；合適使用沉著藥物緩解憂愁和慌張癥狀；胸痛者予以止痛。二、呼吸循環(huán)支持治療1、呼吸支持：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣（注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰）；防范做氣管切開省得溶栓或抗凝過程中局部大出血。2、循環(huán)支持：右心功能不全，心排血量降低*血壓正常者，可予擁有必然肺血管擴(kuò)大作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）*血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；*擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量應(yīng)當(dāng)控制。（IIIB)三、溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或連續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓收效同樣。對(duì)非高危(中危、低危）患者不介紹老例溶栓治療。(IIb-B)關(guān)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可恩賜溶栓治療。低?；颊卟唤榻B溶栓治療。(IIIB)溶栓治療時(shí)間窗：平時(shí)在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓藥物及溶栓方案1、尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h保持12-24小時(shí)迅速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)國(guó)內(nèi)專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注2、rt-PA（瑞通立）：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）專家共識(shí)介紹rt-PA用法：50～100mg連續(xù)靜脈滴注2h用藥方法為靜推10mg，90mg靜脈注射2小時(shí)經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量防范，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自覺性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能夠以壓迫止血部位的血管穿刺(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(縮短壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。四、抗凝治療初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)遠(yuǎn)抗凝治療急性肺栓塞患者長(zhǎng)遠(yuǎn)抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。思疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C)高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛＃?A）中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（1A）常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：一般肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林注：阿司匹林和氯比格雷不介紹應(yīng)用于治療靜脈血栓。一般肝素抗凝治療一般肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因一般肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)除去，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因一般肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可取代一般肝素。一般肝素抗凝治療方法常用的一般肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h保持。用一般肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT最少要大于比較值的1.5倍（平時(shí)是1.5倍～2.0倍）。低分子肝素抗凝治療與一般肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素?fù)碛型瑯拥目鼓招?且無需監(jiān)測(cè)APTT。低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物劑量間隔時(shí)間Enoxaparin1.0mg/kg每12h一次（依諾肝素）or1.5mg/kg每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(體重50kg)每天一次（磺達(dá)肝素）7.5mg(體重50–100kg)10mg(體重100kg)口服抗凝藥抗凝治療最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。關(guān)于年青（小于60歲）患者也許既往健康的院外患者而言，初步劑量平時(shí)為5mg；而關(guān)于老年及住院患者，初步劑量平時(shí)為2.5-3mg，今后依照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)遠(yuǎn)服用者INR宜保持在2.0～3.0之間抗凝治療時(shí)程急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般最少需要3個(gè)月。若是急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)遠(yuǎn)抗凝治療。若是急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)依照血栓形成的引起因素種類決定抗凝時(shí)程。由臨時(shí)或可逆性引起因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）以致的肺栓塞患者介紹抗凝時(shí)程為3個(gè)月。（1A）關(guān)于無明顯引起因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝最少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定可否長(zhǎng)遠(yuǎn)抗凝治療，關(guān)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)遠(yuǎn)抗凝治療。（1A）關(guān)于再次發(fā)生的無引起因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)遠(yuǎn)抗凝。（1A）關(guān)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)峻素長(zhǎng)遠(yuǎn)存在的患者應(yīng)長(zhǎng)遠(yuǎn)抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防：①?gòu)V泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺芥蒂者。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，其實(shí)不能夠治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防范進(jìn)一步血栓形成。急性肺栓塞診治流程可疑患者體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、血?dú)饨馕?、心肌酶高度可疑即可抗凝治療肺?dòng)脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險(xiǎn)分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）高危中危低危溶栓抗凝院外抗凝七夕，只因有你，總有一些人牽腸掛肚難以忘記，總有一些日子溫暖甜蜜最為珍惜從春夏到秋冬，從陌生到熟悉，雖不能夠時(shí)時(shí)聯(lián)系，卻總在特其他日子想起你，七夕快樂，我的朋友。七夕，只因有你，因?yàn)橛心悖倏嗌钜膊桓杏X累，再大的險(xiǎn)阻也無所畏，再大的波折也不擔(dān)憂，再痛的經(jīng)歷也會(huì)忘記，因?yàn)橛心悖揖蛽碛辛苏麄€(gè)世界，感謝你出現(xiàn)在我的生命里。七夕快樂，我的朋友。七夕，只因有你，認(rèn)識(shí)，是最可貴的緣分，掛念，是最誠(chéng)摯的心動(dòng)，思念，是最美麗的心情，問候，是最動(dòng)聽的語(yǔ)言，在這七夕到來之際，最美的祝福送給你，七夕快樂，我的朋友。七夕，只因有你，雨點(diǎn)輕敲窗，風(fēng)吹散了夢(mèng)想，唯有你的模樣依舊在腦海里徜徉，更深夜靜時(shí)，你占滿了心房，舍半生傲慢，半世歲月，只為擁有一段和你相處的可貴情緣，七夕快樂，我的朋友。七夕，只因有你，誠(chéng)然相距很遠(yuǎn)，但兩顆心卻緊緊相連誠(chéng)然不常見面，音容笑臉好像眼前，靜靜的挾一縷情絲，