齊魯醫(yī)學(xué)急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則

急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則四川大學(xué)華西醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科何慶急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!急診貴在“急”字上，急診外傷病人的初步評(píng)估與處置程序，主要架構(gòu)ABC的優(yōu)先級(jí)和為了及早辨認(rèn)出致命性的問(wèn)題上，次級(jí)評(píng)估則是“從頭到腳”的徹底檢查，然后對(duì)病人作出揀傷分類，而外傷病人治療的優(yōu)先次序仍然依照ABC的原則急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!下列急診工作的主要內(nèi)容及程序的正確順序是？

1明確診斷；2急診治療；3迅速識(shí)別；4穩(wěn)定生命指征；5病人處理

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C.54231急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!處理外傷病人主要有兩個(gè)階段，包括院前急救和院內(nèi)急救兩大部分。院前急救包括：維持呼吸道暢通、控制外出血和休克、適當(dāng)搬運(yùn)病人和轉(zhuǎn)送至適當(dāng)?shù)尼t(yī)院。現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)完畢后，應(yīng)與后送醫(yī)院連絡(luò)并報(bào)告?zhèn)嫉牟∏椋c后送醫(yī)院通訊連絡(luò)的事項(xiàng)包括：病人基本資料、事故原因、受傷時(shí)間、受傷機(jī)制、生命征象、已做處理和預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間。急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!●評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)安全及傳染病控制(如：戴手套、口罩或護(hù)目鏡)呼吸道與頸椎之維持●請(qǐng)伙伴先以雙手將病人頸椎固定于中立姿勢(shì)●打開并評(píng)估呼吸道●視情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道呼吸●評(píng)估呼吸情形●視情形給予氧氣治療(如：以氧氣面罩、鼻導(dǎo)管或蘇醒球給氧)●處理任何會(huì)影響呼吸的問(wèn)題，如氣胸循環(huán)

●檢查脈搏●評(píng)估周邊循環(huán)(如膚色、溫度、指尖微血管充填時(shí)間)●檢查是否有嚴(yán)重出血情形，若有則馬上加以止血●測(cè)量生命體征殘病程度

●利用“AVPU”初步檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能●頸托(上頸托前先檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張及頸椎異常情形)暴露病人●視情形將病人衣物移除●快速檢查是否有嚴(yán)重創(chuàng)傷傷口或骨折情形并處理狀況●如需要，在此階段下決定立刻送醫(yī)，若不需要，則繼續(xù)執(zhí)行二度評(píng)估急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!頭部●檢查臉部及頭皮是否有傷口●檢查眼睛瞳孔大小及對(duì)光的反應(yīng)是否一致頸部●檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張情形●觸摸頸椎是否異常(可于一度評(píng)估時(shí)先完成)胸部●視診及觸診是否有傷口、骨折情形●聽診呼吸情形腹部∕骨盆●視診及觸診是否有傷口、骨折情形急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!2.初級(jí)評(píng)估及急救處置的輔助工具尿管及胃管放置放置尿管及胃管是急救處置的一部分，同時(shí)尿液應(yīng)收集送檢化驗(yàn)。1.尿管：尿量是監(jiān)視病人體液狀況的良好指針，但對(duì)于尿道斷裂的病人絕對(duì)不可放置尿管。下列情形則應(yīng)懷疑有尿道損傷：(1)尿道口有血跡(2)陰囊血腫(3)指檢時(shí)前列腺位置升高或觸摸不到，因此在未檢查直腸、會(huì)陰部及排除尿道損傷之前不應(yīng)放置尿管。2.胃管：放置胃管是為了防止胃脹氣及避免吸入性肺炎。胃液中有血可能是口咽部出血而吞入胃部、放置時(shí)粘膜損傷或胃損傷所引起。對(duì)懷疑有顱底骨折的病人應(yīng)放置口胃管，以避免將胃管放入顱腔。監(jiān)測(cè)生命征象監(jiān)視給予病人適當(dāng)?shù)募本忍幚砗?，生命體征應(yīng)會(huì)有改善，例如：呼吸速率、脈搏、脈壓、血壓、血?dú)夥治?、體溫和尿量等等，這些生命征象的數(shù)值應(yīng)在完成初級(jí)評(píng)估后立即開始持續(xù)監(jiān)測(cè)以盡早發(fā)現(xiàn)病情變化。放射學(xué)檢查及其它輔助工具在初級(jí)評(píng)估及急救處置中，尤其在院內(nèi)急救階段可以用一些放射學(xué)檢查及其它輔助工具來(lái)幫助診斷，但不可以延誤病人的急救時(shí)機(jī)。其中三個(gè)位置X光片對(duì)多處創(chuàng)傷病人相當(dāng)重要：側(cè)位頸椎、胸部及骨盆。側(cè)位頸椎X光片可以幫忙檢測(cè)頸椎的傷害，胸部X光片可以檢測(cè)胸部潛在危及生命的損傷，骨盆X光片可以檢測(cè)骨盆是否有骨折，以利盡早給予輸血治療。診斷性腹腔灌洗術(shù)及腹部超聲檢查，是診斷腹內(nèi)出血的良好輔助工具。急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!1、詢問(wèn)病史——“AMPLE”法則A：過(guò)敏史(Allergies)：詢問(wèn)有無(wú)對(duì)藥物或食物過(guò)敏，由其是外傷病人常用的抗生素或局部麻醉劑。

M：詢問(wèn)長(zhǎng)期使用或目前使用之藥物(Medicationscurrentlyused)。

P：過(guò)去病史及懷孕(Pastillness/Pregnancy)：病人有無(wú)心臟病、高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、或其它疾病，過(guò)去有無(wú)接受手術(shù)、是否懷孕等。

L：上一餐何時(shí)進(jìn)食(Lastmeal)和食物內(nèi)容。

E：之前發(fā)生何事或處于何環(huán)境(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)以及受傷機(jī)制。急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!頭部觀察并檢查頭皮及頭部有無(wú)出血、血腫、撕裂傷、挫傷、骨折等。由于眼睛周圍的水腫可能之后會(huì)影響眼睛深部的檢查，所以眼睛必須再次檢查視力、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、有無(wú)結(jié)膜及眼底出血、穿刺傷、隱型鏡片(要在水腫前移除)、晶體移位、有無(wú)因眼眶骨骨折造成眼外肌嵌陷而使眼球活動(dòng)受限急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!頸椎及頸部有上頷顏面或頭部外傷之病人，必須考慮可能有頸椎損傷，應(yīng)固定頸椎直到所有頸椎檢查完成并排除傷害。缺乏神經(jīng)學(xué)異常并不能排除頸椎受傷。急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!腹部檢查腹部有無(wú)疼痛、反彈痛、開放性傷口、出血、腹脹、皮下血腫、瘀血、臟器外露、骨盆是否完整、腸蠕動(dòng)聲是否正常等。腹部受傷必須確認(rèn)并積極地治療，確定的診斷并不如認(rèn)知傷害的存在及需要外科手術(shù)治療這般重要。起初正常的腹部檢查并不能排除重要的腹內(nèi)受傷。對(duì)于腹部鈍傷的處理，要密切地觀察及經(jīng)常再次評(píng)估腹部變化，最好由同一人觀察操作，須知病人腹部發(fā)現(xiàn)可能隨時(shí)改變。早期會(huì)診外科醫(yī)師是必須的。病人如果出現(xiàn)無(wú)法解釋的低血壓，因酒精或其它藥物引起意識(shí)障礙之神經(jīng)受損，以及模棱兩可的腹部發(fā)現(xiàn)，就要考慮作腹腔內(nèi)灌洗術(shù)、腹部超聲、或是如果血行動(dòng)力學(xué)正常的病人考慮作腹部CT。骨盆骨折或胸廓下緣肋骨骨折可能會(huì)遮蓋腹部檢查之正確性，因?yàn)楫?dāng)觸摸腹部時(shí)，從上述區(qū)域來(lái)的疼痛可能會(huì)引發(fā)。急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!肌肉骨骼系統(tǒng)肢體要檢視有無(wú)挫傷或變形。觸摸骨頭檢查有無(wú)壓痛，或是不正常的活動(dòng)可幫助確認(rèn)有無(wú)潛在性骨折。在恥骨、陰唇、或陰囊出現(xiàn)之瘀血要懷疑骨盆骨折。在清醒的病人，骨盆擠壓征（患者仰臥，檢查時(shí)將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內(nèi)擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽(yáng)性。）是骨盆骨折的一項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)。周邊脈搏之評(píng)估可確認(rèn)血管傷害。明顯的肢體外傷可能在X光片沒(méi)有出現(xiàn)骨折。韌帶破裂會(huì)造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，肌肉及肌鍵之傷害會(huì)影響受創(chuàng)結(jié)構(gòu)之主要活動(dòng)。如果出現(xiàn)感覺(jué)功能障礙或喪失肌肉自主收縮，可能由于神經(jīng)受損或缺血，或由于骨筋膜綜合征(partmentsyndrome，是四肢骨筋室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性嚴(yán)重缺血而出現(xiàn)的早期癥狀和體征，如不早期診斷，積極搶救，將迅速發(fā)展為壞死或壞疽。)引起。胸椎及腰椎骨折或神經(jīng)受損必須加以考慮，可根據(jù)體格檢查發(fā)現(xiàn)及受傷機(jī)制來(lái)判斷。如果沒(méi)有檢查病人的背部，在肌肉骨骼檢查方面是不完全的。除非病人的背部已經(jīng)檢查，否則可能遺露明顯的傷害。急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!3.重復(fù)評(píng)估外傷病人必須經(jīng)常重復(fù)評(píng)估以避免遺漏和尋找新發(fā)現(xiàn)，并且觀察病情變化。當(dāng)致命的傷害已被控制，其余可能致命的問(wèn)題及較不嚴(yán)重的傷害可能會(huì)變得明顯。潛在的內(nèi)科問(wèn)題可能會(huì)嚴(yán)重影響病人最終的愈后，必須保持高度警覺(jué)。必須連續(xù)監(jiān)測(cè)生命征象及尿液輸出量。成人要維持尿液至少0.5毫升/公斤/小時(shí)，超過(guò)1歲的小孩，至少要維持1毫升/公斤/小時(shí)才適當(dāng)。危急的病人要使用動(dòng)脈氣體分析、脈搏血氧濃度、心電圖及血壓監(jiān)測(cè)器，而插氣管內(nèi)管的病人要考慮用呼氣末稍二氧化碳(End-tidalCO2)監(jiān)測(cè)?？刂茋?yán)重疼痛是處理外傷病重要的一環(huán)。許多損傷，特別是肌肉骨骼外傷，可對(duì)于有意識(shí)的病人造成疼痛和焦慮。有效的止痛通常需要靜脈注射鴉片類止痛劑或焦慮解除劑。急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!醫(yī)院對(duì)于大量傷患的分類或優(yōu)先處理通常有二種情況(1)若傷患數(shù)目和受傷嚴(yán)重度沒(méi)有超過(guò)負(fù)荷時(shí)，則優(yōu)先處理具有致命性問(wèn)題(life-threateningproblems)和多器官傷害(multiple-systeminjuries)的傷患。(2)若傷患數(shù)目和受傷嚴(yán)重度超過(guò)負(fù)荷時(shí)，則優(yōu)先處理能以最短時(shí)間處置而最有機(jī)會(huì)存活(greatestchancesofsurvival)的傷患。急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!下列急診工作的主要內(nèi)容及程序的正確順序是？

1明確診斷；2急診治療；3迅速識(shí)別；4穩(wěn)定生命指征；5病人處理

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C.54231答案：B急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!一、初級(jí)評(píng)估及處置1、初級(jí)評(píng)估（ABCDE）急診外傷病人評(píng)估與治療的優(yōu)先次序是基于傷害程度、生命體征是否穩(wěn)定和受傷機(jī)制來(lái)決定。因此，外傷病人的初步處置應(yīng)包括快速初級(jí)評(píng)估，穩(wěn)定生命體征，詳細(xì)再評(píng)估病人及初步確定治療。此種外傷初步評(píng)估與處置程序，主要架構(gòu)在ABC的優(yōu)先級(jí)和為了及早辨認(rèn)出致命性的問(wèn)題，特別在院前急救階段最為重要。

A:維持呼吸道通暢及保護(hù)頸椎

B:維持呼吸及換氣功能

C:維持循環(huán)及控制出血

D:評(píng)估神智狀況

E:裸露傷患及防止失溫急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!補(bǔ)充體液●選擇適當(dāng)大小的針頭(至少18號(hào))●選擇適當(dāng)溶液●設(shè)置條靜脈注射●將輸液管調(diào)節(jié)器調(diào)到適當(dāng)速率●如需要，設(shè)置第二條靜脈注射●檢查骨盆急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!下肢●檢查左腿●檢查右腿●檢查感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及末端脈搏上肢●檢查左手臂●檢查右手臂●檢查感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及末端脈搏身體背部與臀部●檢查背部是否有傷口或骨折情形并將病人移上長(zhǎng)背板特殊處置●包扎●固定骨折●適當(dāng)脊椎固定急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!二、次級(jí)評(píng)估在初級(jí)評(píng)估(ABCDE)完成、復(fù)蘇建立及病人生命體征穩(wěn)定后才開始次級(jí)評(píng)估。創(chuàng)傷病人之次級(jí)評(píng)估是“從頭到腳”的徹底檢查，包含完整病史、體格檢查、以及所有生命體征之再次評(píng)估。要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行X光片檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃瞄、診斷性腹腔灌洗術(shù)，或其他特殊檢查急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!2、體格檢查——從頭到腳的詳細(xì)檢查（HEADTOTOE）(1)頭部(2)上頷顏面部份(3)頸椎及頸部(4)胸部(5)腹部(6)會(huì)陰、直腸、陰道(7)肌肉骨骼系統(tǒng)(8)神經(jīng)系統(tǒng)急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!上頷顏面部份上頷顏面外傷，如果并未合并呼吸道阻塞或大量出血，應(yīng)在病人已經(jīng)被完全穩(wěn)定下來(lái)或危及生命的傷害已經(jīng)處理后才治療。確定的治療可以安全地延后，并尋求相關(guān)專家處理。有無(wú)鼻子、耳朵或口腔之出血或腦脊髓液漏(CSFleakage)、有無(wú)眼眶周圍瘀血(raccooneyes)、耳后乳突區(qū)瘀血(battle'ssign)、耳膜血腫(hemotypanium)等顱底骨折之征象。牙齒、下顎和上頷骨是否松動(dòng)。中顏面骨折可能合并篩狀板(cribriformplate)骨折，因此這類病人，插胃管必須經(jīng)由口腔進(jìn)行。急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!胸部目視并評(píng)估胸部，包含前后胸，確定有無(wú)如開放性氣胸及大范圍連枷胸是否出現(xiàn)。完整觸摸整個(gè)胸廓，包含鎖骨、肋骨及胸骨。假如胸骨骨折或肋骨軟骨分離，胸骨加壓可能會(huì)疼痛。胸壁挫傷或血腫可能有潛藏傷害。明顯的胸部外傷可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、呼吸困難、或低氧血癥等特征。評(píng)估包括聽診及胸部X光片。對(duì)于氣胸可于前胸部高位聽出，而血胸可于后底部聽出。聽診在吵雜的環(huán)境較難達(dá)成，但確非常有用。遙遠(yuǎn)的心跳聲及窄的脈搏壓可能表示心包膜填塞。心包膜填塞及張力性氣胸可能表現(xiàn)出頸靜脈鼓張，雖然低血容量可降低或消失頸靜脈怒張。呼吸音降低、叩診呈鼓音以及休克可能是張力性氣胸唯一之適應(yīng)癥，并且須立即作胸部減壓處理。胸部X光片可證實(shí)出現(xiàn)血胸或單純氣胸。肋骨骨折可能出現(xiàn)，但X光片可能看不出來(lái)。寬的縱膈腔及或胃管偏移到右側(cè)可能表示主動(dòng)脈破裂。急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!會(huì)陰、直腸、陰道會(huì)陰部應(yīng)檢查是否有挫傷、血腫、撕裂傷、及尿道出血。放尿管之前應(yīng)先作直腸指檢。比較特殊的是，醫(yī)師應(yīng)檢查腸道管腔內(nèi)有無(wú)血液、有無(wú)高騎式之前列腺(high-ridingprostate)、骨盆骨折、直腸壁之完整性、及肛門擴(kuò)約肌之張力。女性病人要檢查陰道穹窿有無(wú)血液，以及察看有無(wú)陰道撕裂傷。對(duì)于所有生育年齡的婦女應(yīng)檢查懷孕試驗(yàn)。急診創(chuàng)傷的評(píng)估和分揀原則共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!神經(jīng)系統(tǒng)完整的神經(jīng)學(xué)檢查不只包括肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)評(píng)估，也包括再次評(píng)估病人意識(shí)程度、瞳孔大小及反應(yīng)?；杳灾笖?shù)GCS分?jǐn)?shù)可提前發(fā)現(xiàn)早期神經(jīng)狀況改變及其趨勢(shì)。任何喪失感覺(jué)、麻痹或無(wú)力的證據(jù)，表示對(duì)脊柱或周邊神經(jīng)系統(tǒng)之重大傷害。用長(zhǎng)背板、半硬式頸圈、或其它頸部固定儀器來(lái)固定整個(gè)病人，必須持續(xù)直到脊髓損傷已經(jīng)排除。對(duì)于神經(jīng)受傷的病人，早期會(huì)診神經(jīng)外