醫(yī)院十三項醫(yī)療核心制度

醫(yī)院十三項醫(yī)療核心制度醫(yī)院十三項醫(yī)療核心制度醫(yī)院十三項醫(yī)療核心制度資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院十三項醫(yī)療核心制度版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：十三項核心制度首診負責制三級醫(yī)師查房制度分級護理制度疑難、危重病例會診討論制度會診制度危重病人搶救制度手術分級管理制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度病歷書寫規(guī)范與管理制度醫(yī)師交接班制度臨床用血審核制度首診負責制度首診負責制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術人員對患者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。為了認真執(zhí)行首診負責制，制定醫(yī)院的相關規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執(zhí)行。凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認真負責地進行診治和搶救。屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應進行認真負責的診療，并根據病情需要請專科會診。必須轉科治療的患者，須經轉入科室會診同意。轉科前，由首診醫(yī)師開寫轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。因技術力量、設備條件限制本院不能診治，必須轉院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務科、總值班、業(yè)務院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關醫(yī)院聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉院，若患者家屬要求轉院，要做好相關的醫(yī)療文書記載。轉院途中，需有我院醫(yī)務人員全程護送。三級醫(yī)師查房制度為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時限1、科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應即時查房，并有查房記錄。2、主治醫(yī)師查房對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關人員參加，住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于每日兩次。3、住院醫(yī)師對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。2、下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。3、查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。4、查房時應衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。5、查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側；住院醫(yī)師站立于患者左側，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。三、查房內容要求科主任、副主任醫(yī)師查房應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應癥及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質量。主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。住院醫(yī)師查房要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。分級護理制度應根據病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。一、特級護理（一）適用對象：1、病情危重隨時需要進行搶救的病人；2、各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人；3、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。（二）護理要求：1、設專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。3、嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和專科護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。二、一級護理（一）適用對象：1、重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；2、生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。（二）護理要求：1、隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。4、按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。5、根據病情做好護理記錄。三、二級護理（一）適用對象：1、急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；2、老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。（二）護理要求：1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征2、按護理常規(guī)護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力和康復訓練。3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。4、根據病情做好一般護理記錄。四、三級護理（一）適用對象：各疾病康復期、生活能自理等的病人。（二）護理要求：1、按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。2、按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。3督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。4、做好一般護理記錄。疑難病例討論制度一、對疑難患者1、各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應在科主任或副主任醫(yī)師指導下盡快完善各項檢查，進行病例討論。2、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，術者必須參加，病歷及記錄本中應詳細記錄。討論前經治醫(yī)師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。3、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫(yī)務科，以組織全院相關科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。4、節(jié)假日或急診疑難患者應由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。二、對危重患者各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。在每日下午下班前，主管醫(yī)師應向科主任匯報病情，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調整治療方案，并在病歷中做好記錄。對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。死亡病例討論制度患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應討論。死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況立即討論）在科內進行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術職稱。發(fā)言記錄應包括主管醫(yī)師匯報病史及搶救經過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經驗和方法。應將討論結果做好記錄，結論意見應包括對死亡原因的認定和應該吸取的經驗教訓。死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內容記入《死亡討論記錄本》。死亡討論綜合意見記入病歷。危重病人搶救制度臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、副主任醫(yī)師、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護人員要以高度的責任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。參加搶救的醫(yī)護人員，必須堅守崗位，應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫(yī)師匯報，以便進一步采取有效的診療手段。嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、搶救效果不佳的患者應向醫(yī)務科（節(jié)假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關人員會診救治。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小時有專人負責，對病情、搶救經過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員執(zhí)行時，應復誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據實補記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯事故。各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務，以取得家屬或代理人的理解配合。搶救結束，醫(yī)護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，吸取教訓。會診制度對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應及時申請會診。一、科間會診由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。一般會診，應邀醫(yī)師應在24小時內完成，并按規(guī)定書寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。院內急會診，會診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在10分鐘內到位。二、科內會診由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內有關醫(yī)務人員參加。院內多科會診由科主任提出，經醫(yī)務科同意，確定會診時間，通知有關科室人員（科主任或有副高職稱人員）參加。醫(yī)務科應在向業(yè)務副院長匯報后，參加并主持會診。四、院外會診需要申請院外會診的病人，由經治科室主任提出，并填寫院外會診邀請函，報醫(yī)務科同意，并與有關醫(yī)療機構聯(lián)系，確定會診時間。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發(fā)有關單位，進行書面會診。院外會診的有關要求應符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。上述各項會診，均應由申請會診科室主任或其指定的醫(yī)務人員做好會診前的準備工作，詳盡報告病史及診治經過，并全程陪同，做好會診記錄。應邀會診醫(yī)師要深入了解病史、詳細體格檢查，在此基礎上，明確提出會診意見。申請會診科室主任要認真組織實施會診意見。手術分級管理制度為了確保手術的安全和質量，加強我院各級醫(yī)師的手術分級管理，根據《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的要求，制定本制度。手術分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二、手術醫(yī)師分級依據其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術權限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。（八）資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。（九）任何級別醫(yī)師所作的外科手術類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術執(zhí)業(yè)范圍。四、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。常規(guī)手術1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。2、三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。4、一級手術：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術通知單。（二）高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術（含70歲以上高齡患者的手術）。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負責簽發(fā)手術通知單。急診手術擬作手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或擬作手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施該項手術資格的醫(yī)師主持手術。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生已經又暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。新技術、新項目、科研手術1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論、由科主任填寫“術前小結及審批表”，簽署同意意見后報醫(yī)務科備案，并由醫(yī)務科負責人審批或提交業(yè)務副院長審批。2、高風險的新技術、新項目、科研手術參照科字（2004）143號文《應用醫(yī)療新技術、新業(yè)務管理辦法》執(zhí)行。（五）其他特殊手術1、被手術者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的人員。2、被手術者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人。3、70歲以上的高齡病人的手術。器官摘除手術?？赡軐е職莼蛑職埖摹Ｒ呀浕蝾A期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。在本院發(fā)生的因手術后并發(fā)癥需再次手術的。外院醫(yī)師會診主持手術的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部令第42號《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本制度規(guī)定的相應手術級別。（八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。六、行政管理1、各科室和各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行本制度。2、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超手術權限的手術時，在不影響病人安全的前提下，應請示上級醫(yī)師，如有必要應報科主任及醫(yī)務科，術畢一周內補辦相關手續(xù)。3、對違反本規(guī)范超權限手術的責任人，一經查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人權益的有力措施，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。附：手術分級標準（暫行）一、外科系統(tǒng)四級手術：1、普通外科（1）全胃切除術、胃癌擴大根治術；（2）左右半肝切除術、肝左外側葉切除及楔形切除；（3）胰腺癌根治術、擴大胰頭十二指腸切除術；（4）膽道再次手術；（5）腹主動脈瘤切除、移植術；（6）帶血管胎兒胰腺移植術；（7）經胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術、血管移植術；（8）擴大全胰腺切除術；（9）甲狀腺癌頸淋巴結廓清術、甲狀旁腺切除術；（10）右心耳下腔靜脈旁路移植術；（11）腹腔內腫瘤聯(lián)合3種以上臟器切除；（12）新開展的各種手術；（13）診斷不明確的探查術。2、心胸外科（1）“法四'”、"法三"矯治術：（2）伴肺動脈高壓的房室缺修補術；（3）主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術；（4）心臟多瓣膜置換及成形術；(5)冠狀動脈架橋術；（6）復雜的心內畸形矯治術及短路術；（7）主動脈瘤切除術；（8）縱膈瘤切除術；（9）新開展的各種手術；（10）診斷不明確的探查術。神經外科（1）經幕上、下入路各種腫瘤切除術；（2）經幕上、下入路各類動脈瘤夾閉術；（3）經幕上、下入路畸形血管切除術；（4）自體（異體）腎上腺髓質或黑質腦內移植術；（5）新開展的各種手術。4、泌尿外科（1）腎血管手術；（2）腎移植術；（3）經皮腎鏡取石；（4）腎上腺手術；（5）新開展的各種手術；（6）診斷不明確的探查術。6、骨傷科（1）全關節(jié)人工關節(jié)置換術；（2）血管蒂指（趾）再造術；（3）斷肢（指、趾）再植術。三級手術：普通外科（1）甲類手術以外的肝、膽、胰、脾的各種手術；（2）胃部及十二指腸手術、胃腸吻合術；（3）肝脾損傷的處理；（4）直腸切除術、回盲部切除術；（5）結腸造口術、各段結腸癌根治術；（6）甲類手術以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術；（7）乳癌根治術；（8）門靜脈高壓的各類分流術及斷流術；（9）各段腸癌根治術；（10）腹部損傷剖腹探查術。2、心胸外科（1）心包部分切除術；（2）房缺室缺修補術；（3）心臟單瓣置換術、擴張分離術及成形術；（4）動脈導管未閉手術；（5）心臟大血管造影診斷；（6）全肺及肺葉切除術；（7）胸膜切除術；（8）除甲類以外的縱膈手術；（9）氣管支氣管成形術；（10）人工心臟起搏器置入術；（11）人造血管移植術；（12）頸及胸上段食管癌切除術；（13）頸部血管瘤切除術；（14）結腸代食管術；（15）除甲類以外的胸腔探查術。神經外科（1）除甲類以外各種顱內手術；（2）椎管內外各種手術；（3）各種神經吻合術；（4）開放性顱腦損傷清除術；（5）各類顱骨手術；（6）各類經顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術；（7）經股動脈插管全腦血管造影術；（8）經顱動脈穿刺腦血管造影術。4、泌尿外科（1）除甲類以外的腎臟手術；（2）輸尿管手術；（3）膀胱手術；（4）泌尿系（尿道以上）造口、修補、成形手術；（5）前列腺摘除術；（6）陰囊、陰莖手術。6、骨傷科（1）脊柱側彎矯形術；（2）嚴重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（3）關節(jié)融合術；（4）先天性髖脫位術；（5）截肢（指、趾）術、半月板切除術；（6）骨腫瘤切除術；（7）骨疣切除術；（8）三翼釘固定拔釘術；（9）四肢骨內固定及植骨、鋼板取出術；（10）各類關節(jié)手術；（11）開放性骨折擴創(chuàng)復位術；（12）皮管成形術休整。二級手術：普通外科（1）肝膿腫切開引流術；（2）腸切除術；（3）腹部損傷剖腹探查術；（4）腸胃穿孔修補術；（5）腸胃造口術、吻合術；（6）大隱靜脈結扎轉流術及剔除術；（7）膽囊單純造口術；（8）乳腺單純切除術。2、心胸外科（1）胸壁軟組織良性瘤切除術；（2）胸腔閉式引流術；（3）膿胸開放引流術；（4）胸壁結合病灶清除術。神經外科（1）各種復雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術；（2）各種頭皮腫瘤切除術；（3）各種外生骨疣切除術；（4）經動脈穿刺化療術。4、泌尿外科（1）單純尿道手術；（2）除乙類手術外的前列腺其他手術。5、骨科手術（1）肌腱移位術、跟腱延長術；（2）手部腱鞘囊腫切除術；（3）拇指外翻矯形術；（4）閉合性骨折復位固定術；（5）低毒性骨膿腫病灶清除術；（6）骨牽引術。一級手術：普通外科（1）一次闌尾手術；（2）一次疝修補術；（3）體表腫瘤、異物摘除術；（4）痔核、痔瘺手術；（5）體表膿腫切開引流術。2、心胸外科（1）縱膈氣腫切開減壓術；（2）胸壁傷口清創(chuàng)縫合術。神經外科各種輕度頭皮外傷縫合術。4、泌尿外科（1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（2）單純前列腺手術。骨傷科（1）小關節(jié)脫位手法復位；（2）小關節(jié)腔切開引流術。二、婦產科系統(tǒng)四級手術：（1）子宮癌根治術；（2）卵巢癌根治術；（3）復雜尿漏修補術；（4）外陰癌根治術；（5）各種疑難陰式手術；（6）各種人工陰道成形術；（7）各種難產的復雜手術；（8）新開展的各種手術；（9）診斷不明的探查術。三級手術：（1）除甲類以外的子宮、宮頸手術；（2）除甲類以外附件的移位、整形、切除術；（3）外陰廣泛切除術；（4）簡單陰道、尿道修補術，單純性外陰切除術；（5）碎胎術、穿顱術；（6）腹膜外剖宮產術；（7）闊韌帶手術；（8）III度會陰裂傷縫合術；二級手術：（1）除甲類以外的附件手術；（2）除甲類以外的外陰手術；（3）古典式剖宮產手術、子宮下段剖宮產術；（4）宮外孕手術；（5）II度會陰裂傷縫合術。一級手術：（1）宮頸活檢；（2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產術；（3）胎頭吸引術；（4）人工取胎盤；（5）臀牽引術；（6）巴氏腺囊腫切開術；（7）處女膜切開術；（8）II度以下會陰裂傷縫合術；（9）會陰側切術；（10）各種電凝術。三、眼科手術四級手術：光學角膜移植術；（2）眼眶深部異物取出術；（3）玻璃體切割術；（4）人工晶體植入術；（5）眶內腫瘤摘除術；（6）眶內容剜除術；（7）復雜網膜脫離術；（8）新開展的各種手術。三級手術：（1）眼瞼再造術；（2）白內障囊外摘除術；（3）放射狀板層角膜切開術；（4）眼肌手術；（5）青光眼、白內障手術；（6）眼眶成形術；（7）眼瞼成形術；（8）玻璃體手術；（9）除甲類以外的晶體手術；（10）除甲類以外的框內手術；（11）除甲類以外的網膜手術；（12）除甲類以外的眼球手術；（13）淚囊、鼻腔吻合術。二級手術：除乙類以外的眼瞼手術；（2）除乙類以外的結膜、角膜手術；（3）簡單眼外傷（縫合及異物取出）。四、耳鼻咽喉科系統(tǒng)四級手術：（1）喉癌根治術；（2）半喉切除術及發(fā)音重建術；（3）喉成形術；（4）鼻成形術；（5）內耳手術；（6）乳突根治術；（7）經開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術；（8）鼻咽癌手術。三級手術：（1）上頜骨切除術；（2）氣管、食管異物取出；（3）除甲類以外喉部手術；（4）鼓膜修補術；（5）面神經減壓術；（6）外耳道狹窄閉鎖整復術；（7）耳廓成形術；（8）蝶竇、篩竇手術；（9）鼻中隔手術；（10）除甲類以外乳突手術；（11）上頜竇根治術。二級手術：（1）扁桃體摘除（擠切）術；（2）腺樣體刮除術；（3）中下鼻甲部分切除術；（4）鼻甲封閉與電凝。一級手術：（1）咽鼓管通氣術；（2）上頜竇穿刺術；（3）鼓膜穿刺與切開術；（4）扁桃體膿腫的處理。五、口腔頜面外科系統(tǒng)四級手術：（1）頒面部巨大組織缺損即刻修復器官再造術；（2）唇裂修復術及正中裂修復術；（3）巨大面部、頜面部神經纖維瘤切除術；（4）面神經手術；（5）涎腺瘺修補導管吻合術；（6）顳頜關節(jié)成形術；（7）頦胸瘢痕松解術；（8）腭腫物擴大切除術；（9）頦成形術；（10）頸淋巴結清除術；（11）上下頜前竇矯正術；（12）三叉神經周圍撕脫術。三級手術：（1）腮裂囊腫切除術；（2）上下頜骨各種手術；（3）腭裂修復術；（4）頜下腺摘除術；（5）腮腺腫瘤及腮腺切除術；（6）頜面部腫物切除術；（7）鼻唇畸形矯治術；（8）甲狀舌骨囊腫切除術；（9）除甲類以外的頜面部整形手術；（10）顴弓骨折復位術；（11)疑難的阻生齒拔除術；（12）牙齒再植術、移植術。二級手術：（1）口腔軟組織腫物切除術；（2）舌下腺摘除術；（3）頜下腺囊腫摘除術；（4）頦下、頜下囊腫摘除術；（5）舌系帶手術；（6）面部小瘢痕整復術；（7）面部黑痣手術；（8）上頜竇瘺管孔修補術；（9）腭裂修補術；（10）口腔頜面部炎癥；（11）牙槽外科手術。一級手術：（1）牙外傷結扎頜間固定術；（2）舌部外傷縫合術；（3）牙槽突整形術；（4）口外膿腫切開術；（5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（6）上下頜骨簡單骨折的固定；（7）牙齒拔除術；（8）殘根斷根拔除術。術前討論制度術前討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，對擬進行的危重、疑難、致殘、新開展手術及70歲以上患者進行討論。術前討論前填寫“術前小結及審批表”，由術者簽字。術前討論時，主管醫(yī)師應準備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關資料。在上級醫(yī)師主持下對術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進行研究討論。各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。科主任最后指導制定、完善治療方案。各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案。并將討論結果記錄與記錄本及病歷中。如術中須改變手術方式或擴大手術范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。術前談話應有術者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關的知情同意書。查對制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。手術室接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。手術前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。藥房配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。輸血科血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做1次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。檢驗科采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數量和質量。檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否是相符。檢驗后，查對目的、結果。發(fā)報告時，查對科別、病房。病理科收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對科別、病房。放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及中醫(yī)針灸科1、進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。九、供應室1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。各科查對要求附件：醫(yī)療活動是非常嚴肅和嚴謹的行為。自醫(yī)師開具處方得到患者應用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。在執(zhí)行查對制度時應嚴格按各科查對要求進行認真查對。藥師“四查十對”：根據衛(wèi)生部2007年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。護士“四查八對”：主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。輸血“三查八對”：主要指為患者輸血時需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結果、血制品種類、劑量。病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范（2010版）基本要求病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。門（急）診病歷書寫內容及要求門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。住院病歷書寫內容及要求住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4、發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經主治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病歷特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。病歷特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期，小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬手術方式、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需要注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七）手術清點記錄是指巡回記錄對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前。經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚、每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標準“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。打印病歷及要求第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等），打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。其他第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號）的規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。病歷書寫制度一一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復寫的資料可以使用藍黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內容準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。二病歷書寫醫(yī)師簽全名。三病歷一律用中文和醫(yī)學術語書寫，疾病和手術分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。四病歷中術前談話、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負責。六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應在患者入院后24h內完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。七、首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內容包括病史特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃。八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。九、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應記錄十、階段小結：①第1次階段小結應在住院后4周完成；②以后每個月寫1次階段小結。十一、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄（轉出記錄）”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。十二、死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，內容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經過、搶救經過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。十三、死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。十四、凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。病歷回收制度一所有病