外眼與眼眶疾病的診治與治療

1117/198第五十章外眼和眼眶疾病第一節(jié)眼瞼疾病眼瞼癤腫和膿腫【診斷】１．急性起病。２．眼瞼紅、腫、熱、痛并形成硬結(jié)，數(shù)天后硬結(jié)出現(xiàn)波動(dòng)感并穿破排膿，穿破口形成潰瘍，壞死組織脫落，創(chuàng)口愈合形成瘢痕。３．患側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大伴壓痛。４．在兒童患者可有全身不適、發(fā)熱、畏寒及白細(xì)胞升高與核左移。５．部分膿腫病人起病前有局部外傷史?！局委煛浚保缙跓岱?、理療。２．局部切勿擠壓，為防炎癥擴(kuò)散。３．有波動(dòng)感則采納平行瞼緣切開(kāi)排膿，膿多時(shí)置入引流條，局部涂抗生素眼膏全身適當(dāng)使用抗生素、清熱解毒中藥。眼瞼丹毒【診斷】１．急性起病。２．眼瞼皮膚充血呈鮮紅色腫脹、質(zhì)硬、與健康皮膚界限分明，壓痛明顯。３．皮膚病變有時(shí)會(huì)有細(xì)小水泡。４．嚴(yán)峻者皮膚可呈暗紅色、壞死形成黑痂。５．耳前淋巴結(jié)腫大伴壓痛。６．全身不適、發(fā)熱、畏寒?！局委煛浚保植客靠股匮鄹?。２．全身用大量抗生素如青霉素等。３．如全身癥狀嚴(yán)峻，疑有敗血癥或海綿竇炎時(shí)，及時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。眼瞼熱性皰疹【診斷】１．起病前常有流感及發(fā)熱史。２．多在下瞼先出現(xiàn)透明、集簌狀半透明的小水皰，周?chē)つw輕度紅腫，有時(shí)合并口唇、鼻翼處也出現(xiàn)小水皰，３～７天后水皰干固結(jié)痂，痂皮脫落不留瘢痕?！局委煛浚保植坑妹藁ㄕ焊?、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷眼水濕敷或用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷眼膏涂敷。２．必要時(shí)加用抗生素眼膏以防繼發(fā)感染。眼瞼帶狀皰疹【診斷】１．沿一側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)（頭皮、前額及眼瞼）的劇烈神經(jīng)性疼痛。２．?dāng)?shù)日后沿分布區(qū)皮膚潮紅、腫脹、出現(xiàn)簌狀透明小水皰，水皰絕不越過(guò)中線(xiàn)，水皰大小不一，淺黃色，早期透明，以后混濁干涸結(jié)痂。３．痂皮脫落留有瘢痕。４．部分病例可侵犯角膜及繼發(fā)虹膜睫狀體炎，或皰疹消退后繼發(fā)鞏膜炎、眼肌麻痹及視神經(jīng)萎縮?！局委煛浚保植恐委熗瑹嵝园捳?。２．全身使用止痛藥與鎮(zhèn)痛藥。３．增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，如肌注維生素B1、B12、丙種球蛋白及口服左旋咪唑。眼瞼牛痘【診斷】１．常有牛痘疫苗接種史或牛痘疫苗濺入眼瞼皮膚史。２．眼瞼明顯紅腫、并出現(xiàn)牛痘樣膿皰，膿皰穿破形成潰瘍，出現(xiàn)痂皮愈合，以后形成永久性瘢痕。３．少數(shù)病例可繼發(fā)牛痘性結(jié)膜炎或角膜炎?！局委煛颗c帶狀皰疹治療差不多相同。眼瞼過(guò)敏性皮炎【診斷】１．有接觸某種過(guò)敏性物質(zhì)或藥物史。２．眼瞼刺癢、燒灼感。３．眼瞼水腫明顯，伴有輕度充血，繼而出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰等濕疹樣改變。４．慢性者常反復(fù)發(fā)作，皮膚外觀(guān)似鱗屑狀粗燥肥厚?！局委煛浚保页鲋旅粑镔|(zhì)，停止接觸致敏物質(zhì)。２．局部用3%硼酸水濕敷，外涂皮質(zhì)類(lèi)固醇霜或軟膏。３．可口服強(qiáng)的松，或撲爾敏、息斯敏等抗過(guò)敏藥，或靜注葡萄糖酸鈣等。瞼緣炎【診斷】１．鱗屑性：瞼緣部充血，睫毛與瞼緣處有灰白色鱗屑附著，嚴(yán)峻者與溢出的皮脂混合形成黃色臘樣痂皮，除去痂皮無(wú)潰瘍?cè)睿廾酌?，但可再生。２．潰瘍性：瞼緣充血，睫毛根部布滿(mǎn)黃色痂皮，睫毛可被膠粘成束。除去痂皮見(jiàn)睫毛根部有小膿皰和潰瘍?cè)睢＝廾撀浜蟛荒茉偕?。３．眥角性：眥部瞼緣皮膚充血，可伴有糜爛。【治療】１．去除致病因素。２．局部用3%硼酸水或生理鹽水清洗，除去鱗屑與痂皮。３．涂黃降汞軟膏或抗生素軟膏。４．眥角性可用0.25～0.5%硫酸鋅眼水滴眼，再加維生素B2口服。麥粒腫【診斷】１．急性起病。２．眼瞼紅、腫、熱、痛并形成硬結(jié)，如為外麥粒腫，硬結(jié)位于睫毛根瞼緣處，壓痛明顯，２～３天后硬結(jié)漸變軟，中央有膿點(diǎn)，潰破排膿后，疼痛驟減，紅腫也慢慢消退。炎癥接近外眥角部，常可致球結(jié)膜水腫。有時(shí)可伴畏寒發(fā)熱及同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大。如為內(nèi)麥粒腫，硬結(jié)位于瞼結(jié)膜面，炎癥較重，相應(yīng)部位瞼結(jié)膜充血明顯?？赏敢?jiàn)黃色膿點(diǎn)潰破后膿液排出。如細(xì)菌毒素強(qiáng)烈，未能破潰，炎癥擴(kuò)散可形成眼瞼膿腫或眼瞼蜂窩織炎?！局委煛浚保缙跓岱笈c理療。２．外麥粒腫膿腫形成應(yīng)切開(kāi)排膿，膿多則放引流條。３．使用抗生素與清熱解毒中藥。４．切開(kāi)排膿外麥料腫采納平行瞼緣皮膚切口，內(nèi)麥粒腫采納垂直瞼緣結(jié)膜面切口。霰粒腫【診斷】１．緩慢增大的瞼皮下圓形、表面光滑與瞼板相應(yīng)皮膚不粘連的無(wú)癥狀腫塊。２．腫塊相應(yīng)瞼結(jié)膜面成紫色，如自行穿破可形成肉芽腫。３．若合并感染，則原霰粒腫硬結(jié)突然紅腫與壓痛，相應(yīng)瞼結(jié)膜面充血腫脹，２～３天后瞼結(jié)膜面出現(xiàn)膿點(diǎn)，穿破排膿，排膿后局部仍有硬結(jié)或在瞼結(jié)膜面形成肉芽腫?！局委煛浚保^小的可按摩后，外涂魚(yú)石脂膏。２．綠豆大以上者可從瞼結(jié)膜面手術(shù)刮除內(nèi)容物與剪除囊壁。如已近穿破皮膚面則從皮膚面平行瞼緣切開(kāi)，刮潔凈后再作間斷縫合。３．霰粒腫合并感染切開(kāi)排膿后兩周以上，再作霰粒腫刮除術(shù)。４．如拒絕手術(shù)，可用皮質(zhì)類(lèi)固醇從瞼結(jié)膜面直接注射于腫塊內(nèi)。瞼內(nèi)翻【診斷】１．瞼緣向內(nèi)卷曲，睫毛倒向眼球。２．嚴(yán)峻者瞼皮膚與角膜或球結(jié)膜接觸，角膜可有上皮粗糙，熒光素點(diǎn)狀著色，甚至角膜潰瘍，混濁及新生血管?！局委煛浚保床煌∫蜻M(jìn)行治療。２．由瞼結(jié)膜瘢痕收縮引起輕、中度瞼內(nèi)翻者，應(yīng)作瞼緣灰線(xiàn)切開(kāi)術(shù)或五針一線(xiàn)法。如因瞼板肥厚所致者應(yīng)作Hotz氏手術(shù)。３．老年性下瞼內(nèi)翻依照皮膚松馳與痙攣程度作多余皮膚切除或部分眼輪匝肌切除。４．先天性下瞼內(nèi)翻，輕者并無(wú)角膜上皮損傷者可暫不處理，重或角膜上皮有損傷者可作三針一線(xiàn)術(shù)或深層皮膚固定術(shù)矯正。５．如為痙攣性則應(yīng)先去除病因，無(wú)效才手術(shù)。６．如因眼球明顯萎縮或無(wú)眼球者，應(yīng)安放義眼。倒睫【診斷】１．睫毛倒向眼球方向，接觸角膜與球結(jié)膜。２．多與瞼內(nèi)翻并存，也有無(wú)瞼內(nèi)翻的睫毛亂生?！局委煛浚保廾珌y生及瞼內(nèi)翻不嚴(yán)峻的倒睫或倒睫專(zhuān)門(mén)少者可用電解法，也可用冷凍法。２．伴有中度以上瞼內(nèi)翻的應(yīng)作瞼內(nèi)翻手術(shù)。３．較多的睫毛亂生可戴軟性接觸鏡。瞼外翻【診斷】１．瞼緣向外翻，夾角大于90度，瞼緣位置離開(kāi)眼球，甚至瞼結(jié)膜外露。２．如下淚小點(diǎn)也離開(kāi)淚湖，則繼發(fā)流淚。外翻時(shí)刻長(zhǎng)，可繼發(fā)外露的瞼結(jié)膜充血、干燥、眼瞼濕疹、角膜干燥甚至形成潰瘍?！局委煛浚保コ€外翻病因，如麻痹性和痙攣性外翻。２．瘢痕性的應(yīng)切除瘢痕、松解瘢痕的牽拉作用，皮膚缺損用植皮。３．老年性瞼外翻者建議患者向上擦淚，無(wú)效則用下淚點(diǎn)后瞼結(jié)膜燒烙術(shù)或楔形切除一小塊瞼板矯正。４．麻痹性的因病因一時(shí)無(wú)法去除角膜暴露者，可作上下瞼緣臨時(shí)的縫合。痙攣性病因治療無(wú)效可行Snellen縫線(xiàn)術(shù)矯正。先天性上瞼下垂【診斷】１．出生時(shí)即存在，少數(shù)有遺傳史，可眼睛或單眼發(fā)病。２．自然平視，上瞼緣遮蓋角膜上緣超過(guò)2mm。３．可有皺額、抬眉、仰頭視物等現(xiàn)象，如單眼上瞼下垂遮蓋瞳孔有可能引發(fā)弱視。【治療】１．宜手術(shù)矯正，如提上瞼肌肌力較好可作提上瞼肌縮短術(shù)。如提上瞼肌肌力極差應(yīng)作額肌瓣懸吊術(shù)。２．手術(shù)時(shí)刻一般應(yīng)在２～４歲進(jìn)行，尤其是下垂較重遮擋患兒視線(xiàn)者。后天性上瞼下垂【診斷】１．重癥肌無(wú)力則晨起癥狀輕，下午與夜間癥狀加重，可眼睛或單眼，部分可伴有其它肌無(wú)力現(xiàn)象。２．機(jī)械性（重力性）則可發(fā)覺(jué)嚴(yán)峻沙眼炎癥表現(xiàn)，瞼板肥厚，淀粉樣變或腫瘤等病因。３．神經(jīng)源性尚可見(jiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或交感神經(jīng)麻痹的相應(yīng)癥狀與體征存在。４．外傷性有受傷史及瞼皮膚創(chuàng)口瘢痕?！局委煛浚保胁∫蛘撸瑧?yīng)先治療病因。２．重癥肌無(wú)力應(yīng)做新斯的明試驗(yàn)確診，轉(zhuǎn)入其它科室治療。３．外傷與神經(jīng)源性，保守治療半年無(wú)效，可手術(shù)治療，但動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者則不主張手術(shù)，因術(shù)后復(fù)視。４．機(jī)械性者則切除肥厚瞼板或腫瘤。內(nèi)眥贅皮【診斷】１．先天性異常，出生時(shí)存在的眼睛對(duì)稱(chēng)性病變。２．上瞼皮膚向下延伸到內(nèi)眥部形成弧形皮膚皺褶，遮蓋內(nèi)眥、淚阜甚至半月皺襞。也有皮膚由下向上延伸，形成逆向性?xún)?nèi)眥贅皮。３．常伴鼻梁扁平與假性?xún)?nèi)斜視?！局委煛浚保话悴槐刂委煟娌堪l(fā)育、鼻梁升高后可自愈。如因內(nèi)眥贅皮而引起上瞼倒睫，或下瞼睫毛角度小于正常時(shí)應(yīng)在矯正倒睫時(shí)，同時(shí)作內(nèi)眥贅皮矯正。２．如發(fā)育完成后，內(nèi)眥贅皮明顯，有妨美容則手術(shù)矯正。３．逆向性?xún)?nèi)眥贅皮往往是先天性瞼四聯(lián)征的一個(gè)體征，在矯正先天性瞼四聯(lián)征手術(shù)時(shí)將此體征矯正。眼瞼先天性缺損【診斷】１．先天性異常，出生時(shí)即存在。２．眼瞼呈三角形或方形凹陷性缺損，可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)上瞼。３．常合并有全身其它異常，尤其是鼻畸形?！局委煛繎?yīng)手術(shù)矯正。眼瞼閉合不全【診斷】１．用力閉眼時(shí)，上下眼瞼不能閉合，致部分角膜或球結(jié)膜外露，瞼裂不消逝。２．可繼發(fā)暴露性角膜炎、角膜干燥、混濁、上皮脫落甚至潰瘍?！局委煛浚保槍?duì)病因，進(jìn)行治療。２．輕度兔眼，白天滴眼水或戴角膜接觸鏡。夜間涂抗生素眼膏。３．病因臨時(shí)無(wú)法去除而兔眼嚴(yán)峻者，可作瞼緣縫合術(shù)。（司馬晶）第二節(jié)淚器疾病淚道狹窄或堵塞【診斷】１．下淚小點(diǎn)開(kāi)口模糊不清，或被異物堵塞。２．從淚小點(diǎn)入針進(jìn)行沖洗，針碰不到骨壁，或雖碰到骨壁，但沖洗液從上或下淚點(diǎn)返流，如無(wú)水入咽喉為全堵塞，如少許水入咽喉為狹窄?！局委煛浚保鐪I小點(diǎn)被異物堵塞，則先清洗或淚小點(diǎn)擴(kuò)張后沖洗。２．如淚小點(diǎn)或鼻淚管堵塞，則先用沖洗針進(jìn)入淚道沖洗，如無(wú)效則用淚道探針探通。３．探通無(wú)效，可用穿線(xiàn)插管，也可用結(jié)膜淚囊吻合術(shù)或切除狹窄段重新吻合。急性淚囊炎【診斷】１．急性起病，起病前常有慢性淚囊炎史。２．淚囊區(qū)紅腫熱痛，局部慢慢隆起形成膿腫，穿破皮膚排膿。３．可伴有耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛、發(fā)熱、畏寒與頭痛?！局委煛浚保缙诰植繜岱?、理療，全身應(yīng)用大量抗生素。２．如局部出現(xiàn)波動(dòng)感，則切開(kāi)排膿放入引流條。３．如急性炎癥反復(fù)出現(xiàn)，瘺管長(zhǎng)期不愈，在急性炎癥消退后，可酌情行淚囊摘除術(shù)或淚囊鼻腔吻合術(shù)加瘺管切除術(shù)。慢性淚囊炎【診斷】１．長(zhǎng)期流淚伴有鼻側(cè)結(jié)膜粘性或膿性分泌物積聚。２．壓迫淚囊區(qū)有粘性或膿性分泌物從上下淚點(diǎn)溢出。３．淚道沖洗有粘性或膿性分泌物溢出，無(wú)水到咽喉?！局委煛浚保疀_洗與點(diǎn)抗生素眼藥水僅作為減輕癥狀或術(shù)前預(yù)備，完全治療必須手術(shù)。２．年齡大于60歲或伴有高血壓、糖尿病、出血性疾病患者則做淚囊摘除術(shù)。３．軀體狀況較好、鼻腔檢查鼻粘膜無(wú)萎縮者可作淚囊鼻腔吻合術(shù)。４．如沖洗時(shí)粘性或膿性分泌物專(zhuān)門(mén)少，則應(yīng)先作淚囊碘油造影，了解淚囊大小，如淚囊小于4×3mm，則不能吻合。新生兒淚囊炎【診斷】同慢性淚囊炎。出生不久即發(fā)覺(jué)患眼有溢淚，以后內(nèi)眥角出現(xiàn)膿性分泌物?！局委煛浚保扔每股匮鬯幩窝?，每日作多次淚囊區(qū)按摩，連續(xù)治療２～３個(gè)月。２．也可用淚道加壓沖洗。３．如上述方法無(wú)效，將淚囊區(qū)膿液排盡后，用淚道探針或淚道沖洗針頭探通。急性淚腺炎【診斷】１．急性起病，可單眼或眼睛。２．眶外上側(cè)皮膚紅腫痛，局部可觸及腫脹淚腺，伴有壓痛。嚴(yán)峻者顳上側(cè)球結(jié)膜可充血、水腫，眼球輕度突出?！局委煛浚保植繜岱?。２．依照病因，選用相應(yīng)抗生素及皮質(zhì)類(lèi)固醇。慢性淚腺炎【診斷】１．常眼睛發(fā)病。２．眶外上緣腫脹，可觸及腫脹稍硬的淚腺，無(wú)壓痛或輕微壓痛。３．通過(guò)超聲、CT或MRI等排除淚腺腫瘤?！局委煛浚保檎也⑷コ∫?。２．可依照病情應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類(lèi)固醇，無(wú)效可進(jìn)行手術(shù)切除。（司馬晶）第三節(jié)結(jié)膜疾病急性細(xì)菌性結(jié)膜炎【診斷】１．急性發(fā)病。２．眼睛同時(shí)發(fā)病或一眼先于另一眼發(fā)病。３．自覺(jué)異物感、燒灼、刺痛、畏光。４．檢查見(jiàn)瞼皮膚充血、腫脹，瞼及穹隆結(jié)膜充血、水腫，球結(jié)膜為周邊性充血，大量粘液性或膿性分泌物，嚴(yán)峻時(shí)有假膜形成。５．伴有角膜邊緣浸潤(rùn)，形成新月形淺潰瘍，稱(chēng)卡他性角膜潰瘍?！局委煛浚保?dāng)結(jié)膜囊分泌物多時(shí)可用生理鹽水或３％硼酸水沖洗，局部冷敷，切忌熱敷及包患眼。２．抗菌素眼藥水點(diǎn)眼，睡前用抗菌素眼膏。３．預(yù)防傳染，做好消毒隔離。急性病毒性結(jié)膜炎流行性角結(jié)膜炎【診斷】１．有與患者直接、間接接觸的歷史。２．急性發(fā)病，單眼發(fā)病后常在２～７天內(nèi)累及另眼。３．眼瞼紅腫、結(jié)膜充血，水腫，刺激癥明顯，畏光流淚，異物感，刺癢，疼痛，分泌物為水樣，瞼結(jié)膜與穹隆結(jié)膜出現(xiàn)濾泡，以下瞼為重，耳前淋巴結(jié)腫大。４．結(jié)膜炎發(fā)病7～10天后角膜上皮細(xì)胞與上皮下點(diǎn)狀混濁。５．２～３周后炎癥消退，角膜留有混濁點(diǎn)，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后才汲取?！局委煛浚保共《镜窝垡狐c(diǎn)眼，如４％鹽酸嗎啉雙胍，0.5％無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，病毒唑，羥芐唑等。睡前涂抗病毒、抗菌素眼膏。２．口服嗎啉雙胍、板蘭根、維生素。３．局部用重組干擾素眼液點(diǎn)眼。４．預(yù)防傳染，消毒隔離。流行性出血性結(jié)膜炎【診斷】１．急性發(fā)病，埋伏期短。２．刺激癥狀重，異物感，畏光，流淚，疼痛。３．眼瞼紅腫，結(jié)膜充血水腫，瞼結(jié)膜有濾泡增生，球結(jié)膜常有點(diǎn)、片狀出血，分泌物為水樣，耳前或頜下淋巴結(jié)腫大并壓痛，角膜上皮常有點(diǎn)狀剝脫。４．個(gè)不病例有前部色素膜炎，個(gè)不病例結(jié)膜炎消退后下肢麻痹?！局委煛浚保餍行越悄そY(jié)膜炎２．分泌物多時(shí)，可用生理鹽水或硼酸水洗眼、冷敷。淋菌性結(jié)膜炎【診斷】１．超急性發(fā)病，癥狀猛烈，近日有淋菌性尿道炎或接觸淋病患者污染物病史。２．成人多為單眼發(fā)病，新生兒則常雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。３．畏光，流淚，發(fā)熱，脹痛，異物感。４．眼瞼高度紅腫，瞼球結(jié)膜高度充血、水腫，以致不能睜開(kāi)，分泌物為黃色膿液，量多，不斷溢出，耳前淋巴結(jié)腫脹、壓痛，常合并角膜潰瘍和穿孔。５．分泌物中有大量淋球菌，涂片檢查為革蘭氏陽(yáng)性雙球菌?！局委煛浚保o急搶救處理：對(duì)可疑病例立即用生理鹽水或硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊，每半小時(shí)至一小時(shí)一次，直至分泌物減少為止。沖洗時(shí)，病人需將頭部偏向患側(cè)，以免洗液流入健眼。２．青霉素皮試陰性者，局部使用青霉素制劑，2000～5000單位/ml青霉素溶液每分鐘滴眼1次，1小時(shí)后改為5分鐘1次，后每30分鐘１次，睡前涂抗生素眼膏。３．有角膜浸潤(rùn)或潰瘍的患者，治療角膜合并癥，用散瞳劑。４．肌肉注射青霉素80萬(wàn)單位，每4～6小時(shí)1次，對(duì)青霉素過(guò)敏的患者可用頭孢二嗪噻肟、先鋒霉素。包涵體性結(jié)膜炎【診斷】１．急性或亞急性發(fā)病。２．多為眼睛發(fā)病。３．畏光，流淚，異物感。４．眼瞼紅腫，瞼結(jié)膜充血，有粘液膿性分泌物，耳前淋巴腺腫大，新生兒型不發(fā)生濾泡，成人型則在下瞼結(jié)膜及下穹隆結(jié)膜出現(xiàn)明顯濾泡。５．結(jié)膜刮片細(xì)胞內(nèi)可找到包涵體?！局委煛浚保植康?.1％利福平眼水,0.1％酞丁胺眼水等，睡前涂抗生素眼膏。２．全身用藥：口服磺胺、紅霉素、四環(huán)素族。３．成人全身用藥，新生兒局部用藥。沙眼【診斷】１．多為急性發(fā)病，可治愈也可于數(shù)周后進(jìn)入慢性期。２．眼睛發(fā)病。３．急性期：畏光、流淚、異物感，有粘液性或粘液膿性分泌物。眼瞼紅腫，結(jié)膜頭增生及濾泡形成，可伴有點(diǎn)狀角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大。４．慢性期癥狀輕，可有癢、異物感、干澀感，結(jié)膜輕充血、肥厚，血管走行模糊，濾泡大小不等、不整齊、不透明，病變以上瞼結(jié)膜及上穹隆結(jié)膜為重。５．反復(fù)感染后，結(jié)膜形成瘢痕，瞼板下溝和瞼板上緣有白色條紋或網(wǎng)狀白線(xiàn)，最后大片白色瘢痕。６．角膜血管翳從上緣開(kāi)始，逐至四周，占據(jù)全角膜，阻礙視力。７．活動(dòng)期結(jié)膜刮片可找到包涵體。８．分期。（１）我國(guó)分期法:Ⅰ期－進(jìn)行期：乳頭濾泡、上穹隆結(jié)膜組織不清，有血管翳。Ⅱ期－退行期：自瘢痕開(kāi)始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：?，仍有活?dòng)病變存在。Ⅲ期－結(jié)瘢期：活動(dòng)病變完全消逝，代之以瘢痕，不具傳染性。依照活動(dòng)病變（乳頭和濾泡）總量相當(dāng)于上瞼結(jié)膜的面積而分為：占1/3面積以下者為輕（＋），占1/3～2/3面積者為中（++），占2/3以上者為重（+++）。（２）國(guó)際分期法：Ⅰ期－浸潤(rùn)初期：瞼與穹隆結(jié)膜充血肥厚，上瞼尤甚；開(kāi)始發(fā)生濾泡與沙眼血管翳。Ⅱ期－活動(dòng)期：乳頭濾泡與血管翳。Ⅲ期－瘢痕前期：同我國(guó)Ⅱ期。Ⅳ期－瘢痕期：同我國(guó)Ⅲ期。９．后遺癥與并發(fā)癥：瞼內(nèi)翻與倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、眼干燥癥，慢性淚囊炎。【治療】１．局部用0.1%利福平眼水、0.1%酞丁胺眼水、10～30%磺胺醋酰鈉眼水、泰利必妥眼水點(diǎn)眼。每日４～６次，四環(huán)素眼膏睡前用，治療堅(jiān)持３個(gè)月至半年。２．口服藥物：嚴(yán)峻病例可口服螺旋霉素、強(qiáng)力霉素、四環(huán)素等（兒童與孕婦禁用）３．手術(shù)治療：急性期患者，乳頭增生嚴(yán)峻的，可用利福平液棉簽?zāi)ゲ两Y(jié)膜及穹隆部至輕出血，濾泡多者行沙眼濾泡擠壓術(shù)，術(shù)后接著點(diǎn)藥。過(guò)敏性結(jié)膜炎【診斷】１．多為空氣中的過(guò)敏源，花粉、干草及局部用藥引起。致敏藥物有阿托品、青霉素、毛果蕓香堿、地卡因等。２．急性起病。３．局部奇癢、灼熱感、流淚、有漿液性分泌物。４．眼瞼潮紅、腫脹或有濕疹樣改變。結(jié)膜充血、水腫，常伴有鼻炎。５．嚴(yán)峻者可伴全身過(guò)敏表現(xiàn)。６．分泌物中可發(fā)覺(jué)嗜酸性白細(xì)胞增多?！局委煛浚保Ｖ菇佑|過(guò)敏源。２．局部點(diǎn)皮質(zhì)類(lèi)固醇眼藥水（如0.1%地塞米松，可的松等）及血管收縮劑（0.1%腎上腺素或1%麻黃素）。３．防止繼發(fā)感染可加用抗菌素。3%硼酸水冷濕敷。４．口服全身抗過(guò)敏藥物，如撲爾敏、息斯敏、激素等。春季結(jié)膜炎【診斷】１．多見(jiàn)于男性?xún)和劬Πl(fā)病。２．周期性反復(fù)發(fā)作，春夏季發(fā)病，秋冬緩解，病程遷延。３．奇癢、異物感、畏光、流淚。４．依照臨床表現(xiàn)分為三型：（１）瞼結(jié)膜型－病變以上瞼為主，結(jié)膜充血，有大量硬而扁平、大小不等的乳頭增生，呈“鋪路石”狀改變，病變通常不累及穹隆部結(jié)膜。（２）角膜緣型－角膜緣加寬變厚，呈黃褐色，形成灰黃色膠樣隆起。（３）混合型－上述兩種改變同時(shí)存在。５．結(jié)膜刮片有大量嗜酸性細(xì)胞?！局委煛浚保?%～4%色苷酸鈉滴眼液，每日４～６次。２．局部使用激素類(lèi)藥物。但切忌長(zhǎng)期使用，注意其副作用。３．口服阿斯匹林可緩解癥狀。每日0.6g，一周后每周0.6g維持。４．環(huán)孢霉素Ａ油劑點(diǎn)眼，每天４～６次，有較好效果。泡性結(jié)膜炎【診斷】１．輕微的異物感。２．球結(jié)膜出現(xiàn)隆起的圓形小結(jié)節(jié)，周?chē)窒扌越Y(jié)膜充血，位于瞼裂部。結(jié)節(jié)可自行破潰，大約一周后愈合。在部分病例，病變可侵入角膜，血管長(zhǎng)入，稱(chēng)“束狀角膜炎”?！局委煛浚保植繎?yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，0.1%地塞米松、可的松眼水點(diǎn)眼。２．局部應(yīng)用抗生素，0.25%氯霉素、0.5%慶大霉素或卡那霉素，睡前用0.5%四環(huán)素可的松眼膏。３．驅(qū)蟲(chóng)治療，排除肺TB，增加營(yíng)養(yǎng)。翼狀胬肉【診斷】１．多見(jiàn)于戶(hù)外工作者，漁民多見(jiàn)。２．瞼裂部球結(jié)膜自鼻側(cè)或顳側(cè)伸入角膜淺層，鼻側(cè)多見(jiàn)。３．胬肉進(jìn)入角膜的部分為頭，在結(jié)膜上的部分為體，角膜緣的部分為頸。４．進(jìn)行性胬肉頭部隆起，體部肥厚，生長(zhǎng)較快。５．靜止性胬肉頭部平坦，體部菲薄，不充血，不進(jìn)展。６．胬肉進(jìn)入瞳孔區(qū)可阻礙視力，較大的胬肉可造成散光。７．假性胬肉有角膜潰瘍或熱、化學(xué)灼燒史，與結(jié)膜組織粘連，可在任何方位形成，不規(guī)則形，靜止?fàn)睢！局委煛浚保《o止的胬肉不需治療。２．頭部已長(zhǎng)入角膜，既將遮擋瞳孔區(qū)的進(jìn)行性胬肉，阻礙眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或外觀(guān)應(yīng)當(dāng)手術(shù)。３．手術(shù)方式：（１）單純胬肉切除術(shù)。（２）胬肉切除＋結(jié)膜移植術(shù)。（３）胬肉切除＋板層角膜移植術(shù)。４．術(shù)后防止復(fù)發(fā)。可用平陽(yáng)霉素胬肉下注射，使其萎縮，每周１次，３～４次為一療程。實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥【診斷】多見(jiàn)于重癥沙眼，廣泛結(jié)膜燒灼傷Stevens-Johnson綜合征、眼瘢痕性類(lèi)天皰瘡，瞼外翻及瞼閉合不全。眼干燥、怕光。３．球結(jié)膜上皮干燥增厚，角化，失去光澤，形成皺襞，角膜干燥、混濁、視力減退?！局委煛浚保斯I液滴眼，1%甲基纖維素滴眼，素高捷療眼膏及抗生素眼膏。２．封閉上下淚小點(diǎn)。３．戴親水性軟性角膜接觸鏡。４．腮腺管移植術(shù)。（李群）第四節(jié)角膜疾病匍行性角膜潰瘍【診斷】１．明顯的眼部刺激癥狀，眼痛、畏光、流淚，睜不開(kāi)眼，視力下降。２．眼瞼痙攣、水腫，結(jié)膜充血，以睫狀充血為主，可有膿性分泌物。３．角膜潰瘍多位于中央部，具有致密混濁的、潛行性進(jìn)行性邊緣。４．前房積膿。５．常有角膜外傷史、異物剔除史。６．浸潤(rùn)灶涂片可找到細(xì)菌，培養(yǎng)可查找病原體及敏感藥物?！局委煛浚保诳股刂委熐埃杆?gòu)慕?rùn)灶刮取標(biāo)本染色找細(xì)菌，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。２．頻繁地局部滴用有效抗生素，在未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采納廣譜高效抗生素治療，如頭孢唑啉、妥布霉素、慶大霉素等。每隔３０分鐘１次。病情較重時(shí)，可合并結(jié)膜下注射抗菌素。３．依照實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，調(diào)整選用有效抗菌藥物，特不嚴(yán)峻的病例，聯(lián)合全身使用抗生素。４．散瞳、熱敷。５．多種維生素。綠膿桿菌性角膜潰瘍【診斷】１．角膜外傷史，異物剔除術(shù)后或戴角膜接觸鏡者。２．急性發(fā)病，患眼劇烈疼痛，畏光、流淚，視力下降。３．角膜病變具有高度毀壞性，進(jìn)展迅速，短期內(nèi)角膜穿孔，整個(gè)眼球破壞。（１）眼瞼水腫，結(jié)膜混合性充血重。（２）角膜中央部或旁中央部出現(xiàn)迅速擴(kuò)散的，致密的實(shí)質(zhì)層浸潤(rùn)與壞死性病變，常形成環(huán)形潰瘍，擴(kuò)展至全角膜，角膜迅速變薄，有大量帶綠色的粘膿性分泌物附著于角膜潰瘍表面。（３）伴有前房積膿。（４）潰瘍浸潤(rùn)灶及角膜刮片做涂片及細(xì)菌培養(yǎng)可查到綠膿桿菌?！局委煛浚保o急搶救治療，局部用藥可選用兩種有效藥物交替使用，頻繁局部滴用有效抗生素。２．常用藥物為：1.4%妥布霉素眼液，1.4%慶大霉素眼液，1.3%丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素B，環(huán)丙沙星眼液等。３．病情較重時(shí)，結(jié)膜下注射抗生素，全身使用抗生素。４．依照實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整有效抗生素。５．散瞳。６．結(jié)膜囊沖洗。７．全身支持療法。真菌性角膜潰瘍【診斷】１．植物致角膜外傷如樹(shù)枝、農(nóng)作物致傷或牲畜皮毛接觸，長(zhǎng)期用激素和抗生素病史。２．亞急性通過(guò)，病程長(zhǎng)，抗生素治療無(wú)效。３．癥狀與細(xì)菌性角膜炎相似，但疼痛輕微，分泌物少。４．角膜浸潤(rùn)灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀(guān)，有干燥感和粗糙感，質(zhì)地疏松而硬脆。邊界較清晰，有淡淡的羽毛狀混濁或偽足樣向周?chē)煺?，病變區(qū)外可有衛(wèi)星浸潤(rùn)灶，潰瘍緣有時(shí)出現(xiàn)Wessely免疫環(huán)，與病灶對(duì)應(yīng)的角膜后壁有內(nèi)皮斑塊。５．早期出現(xiàn)前房積膿，呈白色，粘稠或呈糊狀粘附于潰瘍處的角膜內(nèi)皮面。６．從浸潤(rùn)灶刮取標(biāo)本涂片可找到真菌菌絲，培養(yǎng)可分離出致病真菌?！局委煛浚保蔀檎婢越悄ぱ椎牟±?，常規(guī)從浸潤(rùn)灶刮取標(biāo)本找真菌菌絲及培養(yǎng)真菌，鑒定種類(lèi)。２．抗真菌藥治療，可選用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片劑。對(duì)嚴(yán)峻病例，球結(jié)膜下注射及靜脈滴注。３．禁用激素。４．明確診斷后需長(zhǎng)期治療。５．當(dāng)藥物治療不能操縱炎癥時(shí)，行穿透性角膜移植。單皰病毒性角膜炎【診斷】1.感冒、發(fā)熱、疲勞為誘因。2.角膜浸潤(rùn)灶特點(diǎn)：實(shí)質(zhì)層低密度灰白色混濁，深實(shí)質(zhì)層病灶水腫增厚，可伴有后彈力層皺褶及KP。3.癥狀與活動(dòng)性角膜炎相似，角膜知覺(jué)減退，角膜病變有：（1）上皮性角膜炎：1）點(diǎn)狀或星狀角膜炎。2）樹(shù)枝狀角膜炎。3）地圖狀角膜炎。（2）晚變皰疹：無(wú)活動(dòng)病毒的慢性潰瘍，潰瘍表淺但經(jīng)久不愈。（3）實(shí)質(zhì)性角膜炎：1）盤(pán)狀角膜炎：角膜中央部或旁中央部實(shí)質(zhì)層呈盤(pán)狀水腫，上皮完整，水腫邊緣有時(shí)出現(xiàn)Wessely免疫環(huán)。2）壞死性角膜炎：角膜實(shí)質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，組織壞死，可形成潰瘍，伴有前房積膿，虹膜睫狀體炎和繼發(fā)青光眼，角膜新生血管形成，角膜可穿孔或合并感染。（4）角膜色素膜炎：角膜水腫，KP，眼內(nèi)壓輕度升高。4.實(shí)驗(yàn)室單克隆抗體免疫檢查陽(yáng)性，聚合酶鏈反應(yīng)可快速檢測(cè)感染上皮內(nèi)HSV-DNA?！局委煛浚保共《舅幹委煛＿x用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷（A.C.V）、環(huán)胞苷（cc）、碘苷（IDU）、阿糖胞苷等眼藥水白天頻滴患眼，睡時(shí)涂眼膏，必要時(shí)加口服無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷片劑。２．上皮型、潰瘍型禁用激素。盤(pán)狀角膜炎，應(yīng)用激素眼水點(diǎn)眼或結(jié)膜下注射結(jié)合抗病毒藥物治療。３．干擾素局部及全身應(yīng)用。４．口服左旋米唑調(diào)整免疫功能。５．應(yīng)用抗生素眼液及眼膏，防止混合感染。６．對(duì)角膜中央?yún)^(qū)病灶，如反復(fù)發(fā)作，視力降至0.1以下或療效不行臨近穿孔者，行治療性穿透性角膜移植。棘阿米巴性角膜炎【診斷】1．有接觸鏡戴用史、角膜外傷史或角膜直接接觸污染的水源。2．慢性進(jìn)行性通過(guò)，反復(fù)培養(yǎng)細(xì)菌、真菌及病毒結(jié)果陰性，抗生素及抗病毒藥治療無(wú)效。3．單側(cè)眼紅，刺激異物感，畏光，臨床表現(xiàn)可類(lèi)似單皰病毒角膜炎、細(xì)菌性角膜炎或真菌性角膜炎。4．嚴(yán)峻的睫狀充血和眼痛，其程度與角膜病變不相稱(chēng)。5．角膜病變?cè)缙诒憩F(xiàn)酷似病毒性角膜炎上皮型病變，假樹(shù)枝狀或局部點(diǎn)狀著色，微囊腫形成，放射狀角膜神經(jīng)炎，典型病灶為角膜中央環(huán)形浸潤(rùn)混濁，進(jìn)而進(jìn)展成白色圓盤(pán)狀病灶。6．虹膜反應(yīng)較輕。7．從病灶刮取標(biāo)本染色找棘阿米巴或培養(yǎng)棘阿米巴，陽(yáng)性結(jié)果可明確診斷?！局委煛浚保４鹘悄そ佑|鏡。２．抗棘阿米巴藥物治療，可選用新霉素、普羅帕咪、羥乙磺酸丙氧苯脒，羥乙磺酸雙溴丙脒、克霉唑、咪康唑、酮康唑等眼水滴眼，口服酮康唑、克霉唑等片劑。3．早期病例局部治療前上皮性清創(chuàng)。4．對(duì)藥物治療無(wú)效的嚴(yán)峻病例，可考慮行治療性角膜移植。角膜基質(zhì)炎【診斷】１．病史：詢(xún)問(wèn)有無(wú)先天梅毒、結(jié)核、麻風(fēng)、風(fēng)濕等。２．眼疼、畏光、流淚及視力下降。３．急性期時(shí)眼瞼痙攣，結(jié)膜充血、水腫，角膜深層出現(xiàn)大量混濁（多由周邊向中心進(jìn)展），并伴深層毛刷狀血管伸入角膜。檢查可見(jiàn)角膜水腫、變厚、混濁呈條狀或片狀，急性期消退后常在角膜中央遺留疤痕性混濁并可見(jiàn)深層毛刷狀血管痕跡?！局委煛浚保毙云诰植康斡妙?lèi)固醇，散瞳。２．用大量青霉素治療梅毒，或針對(duì)其它病因治療。淺層點(diǎn)狀角膜炎【診斷】１．異物感，怕光，輕度視力下降。２．病變位于角膜表層和翼狀細(xì)胞，基底細(xì)胞和基底膜一般不受侵犯。３．檢查可見(jiàn)角膜局限性或布滿(mǎn)性分布的細(xì)點(diǎn)狀上皮缺損，也可為粗糙的灰色斑點(diǎn)，熒光素染色陽(yáng)性?！局委煛浚保檎也∫颍槍?duì)病因治療。２．選用素高捷療、人工淚液、纖維連結(jié)旦白、透明質(zhì)酸鈉、表皮生長(zhǎng)因子等愛(ài)護(hù)和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)藥物。３．維生素類(lèi)藥物。４．排除干眼病，排除醫(yī)源性角膜炎。卷絲狀角膜炎【診斷】１．異物感，眼痛，畏光，流淚。２．角膜上可見(jiàn)卷曲的絲狀物，一端附著于角膜上皮層，另一端游離。３．結(jié)膜充血，少量粘絲狀分泌物?！局委煛浚保檎也∫?，針對(duì)病因治療，多見(jiàn)于干眼病和病毒感染。２．表麻后用被抗生素眼水濕潤(rùn)的小棉簽?zāi)ㄈソ悄そz狀物，抗生素包眼。３．角膜營(yíng)養(yǎng)劑及潤(rùn)滑劑，如素高捷療、角膜寧、人工淚液等。４．配戴軟性角膜接觸鏡。５．局部使用抗生素，防止繼發(fā)感染。６．多種維生素。蠶蝕性角膜潰瘍【診斷】１．刺激癥嚴(yán)峻，疼痛劇烈，伴有眼紅、畏光、流淚。２．周邊部角膜淺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)浸潤(rùn)，然后逐漸擴(kuò)展發(fā)生潰瘍。潰瘍由角膜緣向兩側(cè)及中央進(jìn)展，深達(dá)角膜厚度1/2～1/3，進(jìn)行性邊緣呈穿鑿狀，病變一邊進(jìn)展一邊修復(fù)，并有大量新生血管。3．嚴(yán)峻時(shí)整個(gè)角膜全部被侵犯，并可引起穿孔?！局委煛?．環(huán)孢霉素A油劑點(diǎn)眼每小時(shí)１次。2．應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇局部點(diǎn)眼，全身口服如強(qiáng)地松50mg/日，頓服，以后減量。3．抗生素局部用防止繼發(fā)感染。4．維生素類(lèi)藥。5．復(fù)發(fā)病例可選用免疫抑制劑，因毒性大，須慎用。6．輕型者，可切除潰瘍附近球結(jié)膜聯(lián)合潰瘍邊緣冷凍或燒灼。7．病變已侵犯瞳孔區(qū)或潰瘍深立即穿孔者，行板層角膜移植術(shù)。角膜已穿破行部分穿透性角膜移植術(shù)。Terrien's邊緣角膜變性【診斷】１．多見(jiàn)于男性。多發(fā)于角膜上半部。２．輕度刺激癥及異物感。視力慢性進(jìn)行性下降。３．檢查：早期角膜周邊變薄，上皮完整，熒光素染色陰性。有細(xì)小新生血管形成。４．可出現(xiàn)局限性或全角膜擴(kuò)張。擴(kuò)張的角膜明顯變薄，遇外傷可穿破或自行破裂。５．患眼高度近視散光，不易矯正。６．角膜地形圖或曲率計(jì)檢查呈屈光度增加及散光表現(xiàn)?！局委煛浚保悄っ黠@變薄，有穿破危險(xiǎn)者行部分板層、全板層或表面角膜鏡片術(shù)。２．角膜營(yíng)養(yǎng)劑使用。大泡性角膜病變【診斷】本病為角膜內(nèi)皮功能衰竭所致。病因有手術(shù)、眼內(nèi)灌注藥物、外傷、炎癥、長(zhǎng)期高眼壓、人工晶體眼、無(wú)晶體眼，角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良等所致的內(nèi)皮損傷。視朦、疼痛、怕光、流淚、異物感。３．角膜上皮出現(xiàn)數(shù)量不等的水泡，角膜實(shí)質(zhì)層中不同程度的水腫。上皮水泡破裂造成角膜局部上皮缺損，眼部劇痛。水泡可反復(fù)出現(xiàn)，反復(fù)破裂?！局委煛浚保植康?0%高滲葡萄糖或90%甘油、5%氯化鈉。２．親水性角膜接觸鏡配戴。３．角膜營(yíng)養(yǎng)劑，潤(rùn)滑劑使用。４．局部應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。５．穿透性角膜移植是首選且根治本病的方法。神經(jīng)麻痹性角膜炎【診斷】１．有三叉神經(jīng)受損的病史。２．角膜知覺(jué)喪失，無(wú)明顯刺激癥狀。３．角膜光澤度減退，瞼裂區(qū)出現(xiàn)點(diǎn)狀上皮糜爛，進(jìn)而大片脫落，不易愈合。４．繼發(fā)感染，形成潰瘍，甚至穿孔?！局委煛烤植繎?yīng)用角膜營(yíng)養(yǎng)及潤(rùn)滑劑或涂大量消炎眼膏防止感染。對(duì)持久不愈的大片上皮缺損，行瞼緣縫合術(shù)。針對(duì)病因治療。角膜軟化癥【診斷】多發(fā)生于嬰幼兒，常有麻疹、消化不良、痢疾、肺炎、其它慢性消耗性疾病病史及人工喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)膬和?。２．全身檢查多有營(yíng)養(yǎng)不良的體征。啼哭時(shí)聲小嘶啞。３．早期夜盲，眼干澀感，后期畏光、流淚、瞼痙攣。４．眼睛發(fā)病，結(jié)膜干燥，瞼裂部近角膜緣處出現(xiàn)Bitot氏斑。斑呈三角形，基底在角膜緣，表面為灰白色泡沫狀，轉(zhuǎn)動(dòng)眼球時(shí)結(jié)膜形成皺褶。５．角膜早期上皮干燥，失去光澤，混濁繼而軟化，融解壞死，形成潰瘍、穿孔、虹膜脫出。最后形成粘連性角膜白斑或葡萄腫。６．結(jié)膜刮片檢查可見(jiàn)有大量干燥桿菌。【治療】１．改善全身營(yíng)養(yǎng)，大量補(bǔ)充維生素A、肌肉注射維生素A25000～50000iu每日１次，３天后改為口服濃縮魚(yú)肝油每日10～20滴。２．眼局部滴用魚(yú)肝油滴劑每日６次，抗生素眼水、眼膏及睫狀肌麻痹劑，預(yù)防感染。３．改善飲食多吃蛋類(lèi)、肝、魚(yú)、肉、胡蘿卜。４．積極治療全身合并癥。５．切忌對(duì)眼球施加壓力，輕開(kāi)眼瞼，以免角膜穿破，眼內(nèi)容脫出。角膜營(yíng)養(yǎng)不良顆粒型營(yíng)養(yǎng)不良【診斷】１．多開(kāi)始于10歲往常，眼睛對(duì)稱(chēng)性角膜病變，青春期后明顯，對(duì)視力阻礙較輕。２．檢查見(jiàn)淺實(shí)質(zhì)層中央部角膜有散在的灰白色細(xì)小碎屑狀混濁、混濁間角膜透明?；鞚嶂饾u增多，合成大小不等界限清晰的圈狀、星狀、雪片狀形狀，逐步向?qū)嵸|(zhì)深層和四周擴(kuò)展，但周邊2～3mm保持透明?！局委煛浚保鄶?shù)病人無(wú)需治療。２．角膜上皮糜爛時(shí)，給予角膜上皮營(yíng)養(yǎng)藥及潤(rùn)滑劑。３．視力明顯下降者，可行角膜移植術(shù)。格子型營(yíng)養(yǎng)不良【診斷】１．10歲前發(fā)病，20歲左右癥狀加劇，30歲時(shí)即因視力減退而需角膜移植手術(shù)。２．眼睛對(duì)稱(chēng)性進(jìn)展。也有單眼或不對(duì)稱(chēng)眼睛發(fā)病。３．檢查可見(jiàn)角膜中央淺實(shí)質(zhì)層與Bowman層內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的灰色分枝狀細(xì)條狀混濁，可交叉構(gòu)成網(wǎng)狀或有結(jié)節(jié)的格子狀，網(wǎng)格之間的角膜無(wú)改變，周邊角膜透明，病變區(qū)域角膜知覺(jué)減退?！局委煛看┩感越悄ひ浦残g(shù)可改善視力。斑狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良【診斷】１．發(fā)病早，３～９歲即發(fā)病。２．眼睛對(duì)稱(chēng)性角膜病，視力呈進(jìn)行性減退，20歲以后，視力已嚴(yán)峻損害。３．雙角膜中央呈輕度霧狀布滿(mǎn)性磨玻璃樣混濁。４．檢查可見(jiàn)角膜中央淺實(shí)質(zhì)層的布滿(mǎn)混濁中，散在多個(gè)小的、白色、形狀不規(guī)則、邊界不清的斑塊狀致密混濁。混濁漸向周邊及深層擴(kuò)展、融合，侵及全角膜，可達(dá)角膜緣及全厚角膜，后表面出現(xiàn)滴狀贅疣。【治療】穿透性角膜移植術(shù)是治療本病的最佳方法。Fuch's角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良【診斷】１．本病進(jìn)展緩慢，早期無(wú)自覺(jué)癥狀，當(dāng)角膜內(nèi)皮功能失代嘗時(shí)，基質(zhì)和上皮出現(xiàn)水腫，視力下降。進(jìn)展為大泡性角膜病變時(shí)出現(xiàn)疼痛、畏光及流淚。２．裂隙燈下直接照明法檢查可見(jiàn)角膜中央部的后表面有多個(gè)細(xì)小的向后突起的滴狀贅疣，略帶青銅色，隨病情進(jìn)展滴贅數(shù)量增多，互相融合并向周邊擴(kuò)展，侵及全角膜后部當(dāng)內(nèi)皮生物泵功能失常后，檢查可見(jiàn)角膜水腫從Descemet膜前的實(shí)質(zhì)層開(kāi)始，出現(xiàn)皺折厚度增加，角膜基質(zhì)混濁，上皮與上皮下水腫，可融合成水泡及大泡，泡破時(shí)眼痛劇烈。長(zhǎng)期水腫可致角膜血管增生，多次大泡破裂者，易形成疤痕?！局委煛浚保缙跓o(wú)需治療。２．角膜失代償早期局部應(yīng)用高滲藥物，滴5%氯化鈉或20%葡萄糖軟膏。３．大泡性角膜病變者，配戴角膜繃帶軟鏡。后期視力嚴(yán)峻受損時(shí)，可行穿透性角膜移植。

圓錐角膜【診斷】１．漸進(jìn)性視力下降，配戴近視散光鏡片后，視力可矯正，但矯正鏡片度數(shù)不斷加深，散光更明顯。２．角膜呈圓錐狀前突，圓錐位于中央偏下或鼻下象限，圓錐頂部變薄。３．錐頂部角膜深層有細(xì)小垂直的平行線(xiàn)，稱(chēng)Vogt條紋。４．在圍繞圓錐底部的角膜上皮層內(nèi)有淡棕色鐵質(zhì)沉著，形如環(huán)狀。５．角膜曲率計(jì)檢查可見(jiàn)角膜前曲率變化大，并有高度散象差。６．角膜地形圖顯示角膜中央地形圖畸變，下象限角膜變陡斜，可進(jìn)展到鼻下象限，至顳上象限，角膜表面非對(duì)稱(chēng)性指數(shù)可達(dá)5.0以上。７．視網(wǎng)膜檢影：可見(jiàn)剪影反射，常為高度近視散光，視力矯正不良?！局委煛浚保毙詧A錐角膜水腫時(shí)保守治療，局部應(yīng)用高滲滴眼液或眼膏。２．輕癥病人可戴鏡矯正，高度近視散光不能矯正視力時(shí)，可改用角膜接觸鏡。以硬質(zhì)接觸鏡矯正效果更為中意。3.手術(shù)可選擇穿透性角膜移植術(shù)或表面鏡片術(shù)。部分穿透性角膜移植【適應(yīng)證】１．光學(xué)性穿透角膜移植適應(yīng)證：（１）各種緣故所致的中央部角膜白斑，如細(xì)菌、真菌、病毒性角膜炎愈后遺留下的角膜混濁?；瘜W(xué)傷、熱灼傷痊愈后無(wú)角膜潰瘍者、無(wú)瞼球粘連和嚴(yán)峻的新生血管。（２）圓錐角膜：當(dāng)圓錐角膜進(jìn)展到不能用角膜接觸鏡或表面角膜鏡片術(shù)矯正視力，中央角膜混濁時(shí)。（３）各種角膜營(yíng)養(yǎng)不良和變性，如結(jié)節(jié)狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良，斑塊狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良，格子狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良等病變進(jìn)展到引起視力嚴(yán)峻下降者。（４）各種緣故所致的角膜內(nèi)皮功能衰竭：如角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良，白內(nèi)障手術(shù)及各種內(nèi)眼手術(shù)機(jī)械性損傷、化學(xué)損傷，青光眼所致的高眼壓，無(wú)晶體眼等所致的大泡性角膜病變。（５）角膜外傷：角膜血染、角膜裂傷位于中央部位、角膜鈍挫傷、產(chǎn)鉗傷等引起的角膜混濁而致視力明顯下降者。２．治療性穿透性角膜移植術(shù)適應(yīng)證。（１）角膜潰瘍和炎癥：各種緣故（如細(xì)菌、真菌、病毒）所致角膜感染，經(jīng)藥物治療仍不能操縱，引起角膜穿孔或后彈力層膨出，或感染可能向眼內(nèi)蔓延者。（２）嚴(yán)峻角膜穿破傷、角膜組織缺損、深層異物。３．美容性穿透性角膜移植術(shù)。中央性角膜白斑，視力已喪失不能恢復(fù)者，不適應(yīng)戴美容性接觸鏡?！拘g(shù)前檢查】１．視力：裸眼視力及矯正視力。２．眼壓。３．眼附屬器。４．淚液功能檢查。５．超聲波檢查。６．眼電生理檢查。【術(shù)后處理】術(shù)后應(yīng)術(shù)眼繃帶包扎至上皮完全修復(fù)，每日換藥檢查術(shù)眼植片及前房等情況，上皮修復(fù)后可開(kāi)放點(diǎn)眼藥水，局部應(yīng)用N-D眼藥水，抗生素眼水，晚間涂抗生素眼膏，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注先鋒霉素Ｖ號(hào)3.0g、地塞米松10mg共３天預(yù)防感染，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)。１．激素的應(yīng)用：術(shù)后前房反應(yīng)重者，靜滴激素適當(dāng)延長(zhǎng)，同時(shí)結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg，局部激素次數(shù)增加。２．?dāng)U瞳劑的使用：前房形成后才能擴(kuò)瞳，前房反應(yīng)輕者不擴(kuò)瞳，擴(kuò)瞳選用托品酰胺。３．出院前講明幸免重體力勞動(dòng)1年，如有排斥反應(yīng)癥狀即來(lái)診。４．拆線(xiàn)：無(wú)血管的植床，如縫線(xiàn)不松動(dòng)術(shù)后６個(gè)月至８?jìng)€(gè)月拆線(xiàn)，如縫線(xiàn)松動(dòng)，視傷口愈合情況決定，一般在３個(gè)月后才考慮拆線(xiàn)，如植床有較多新生血管，可提早折線(xiàn)。間斷縫線(xiàn)可部分拆除，連續(xù)縫線(xiàn)可分次折除，拆線(xiàn)后抗生素包眼一天。板層角膜移植術(shù)【適應(yīng)證】１．光學(xué)性板層角膜移植適應(yīng)證：手術(shù)目的是提高視力。（1）角膜中淺實(shí)質(zhì)層疤痕性混濁，角膜內(nèi)皮功能正常者。（2）各種淺層角膜營(yíng)養(yǎng)不良。２．治療性板層角膜移植適應(yīng)證：（1）藥物治療無(wú)效的感染性角膜潰瘍、病變局限于角膜淺、中實(shí)質(zhì)層，但對(duì)病毒性角膜炎及真菌性角膜潰瘍應(yīng)行穿透性角膜移植。（2）眼化學(xué)傷或熱燒傷愈合所致假性胬肉常伴有致密的角膜血管翳，侵犯角膜者。（3）蠶蝕性角膜潰瘍。（4）角膜邊緣部變性。（5）Wegeners肉芽腫。（6）較大的角膜皮樣腫。（7）翼狀胬肉較大，累及角膜較深層或復(fù)發(fā)性胬肉。（8）角膜爆炸傷所致多發(fā)性角膜淺、中實(shí)質(zhì)層異物。３．成形性板層角膜移植適應(yīng)證：手術(shù)目的為改良角膜組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)角膜正常厚度，為日后做增視性角膜移植做預(yù)備。４．美容性板層角膜移植適應(yīng)證：為改善外觀(guān)，患眼已無(wú)視功能。【術(shù)后處理】術(shù)后單眼繃帶包扎至角膜上皮完全愈合，術(shù)后常規(guī)靜脈用抗生素及激素，角膜上皮愈合后滴N.D眼水、抗生素眼水，晚上涂四環(huán)素可的松及妥布霉素眼膏。無(wú)血管的植床，一般術(shù)后３～６個(gè)月拆線(xiàn)。植床血管較多，縫線(xiàn)松動(dòng)即可拆線(xiàn)。表面角膜鏡片術(shù)【適應(yīng)證】１．單側(cè)白內(nèi)障術(shù)后無(wú)晶體眼、不適合植入人工晶體。２．兒童白內(nèi)障術(shù)后無(wú)晶體眼。３．單側(cè)高度近視或屈光參差，近視度數(shù)>8D以上。４．圓錐角膜早期，角膜無(wú)混濁。５．Terrien's邊緣部變性引起嚴(yán)峻散光者?！拘g(shù)后處理】術(shù)后患眼繃帶包扎至角膜上皮完全愈合，全身肌注抗生素及地塞米松5mg共三天。角膜上皮愈合后滴N.D眼藥水，抗生素眼藥水，素高捷療等。無(wú)血管的角膜，術(shù)后2～3月拆除角膜縫線(xiàn)，如縫線(xiàn)松動(dòng)或出現(xiàn)新生血管應(yīng)提早拆線(xiàn)。（李群）第五節(jié)鞏膜疾病淺層鞏膜炎【診斷】1．突感眼部不適，眼紅痛，無(wú)分泌物，視力常不受累，易復(fù)發(fā)。2．淺層鞏膜組織呈布滿(mǎn)性或局限性充血水腫（單純型）或呈局限性紫紅色痛性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性）?！局委煛?．針對(duì)病因處理。2．皮質(zhì)類(lèi)固醇激素眼液滴眼，必要時(shí)口服。3．口服柳酸制劑或消炎痛。4．局部熱敷，中藥內(nèi)服。深層鞏膜炎按病變部位不同，分為前部及后部鞏膜炎?！驹\斷】1．前部鞏膜炎（anteriorscleritis）：病變往常部鞏膜為主，眼部劇痛，為持續(xù)性，夜間加重。鞏膜可見(jiàn)局限性或布滿(mǎn)性充血，嚴(yán)峻者可呈壞死性、穿孔性，導(dǎo)致眼球穿破、軟化?？珊喜⒂不越悄ぱ?，色素膜炎。2．后部鞏膜炎（posteriorscleritis）：眼前部可無(wú)明顯變化，或僅有眼痛，眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限，累及眼底時(shí)可有玻璃體混濁，視網(wǎng)膜脫離或球后視神經(jīng)炎。易漏診，F(xiàn)FA.B超及CT掃描有助診斷?！局委煛?．同淺層鞏膜炎。2．禁忌球結(jié)膜下注射皮質(zhì)類(lèi)固醇。3．免疫抑制劑：對(duì)頑固的病例可選用5-FU、硫唑嘌呤或瘤可寧，也可試用環(huán)胞霉素。4．壞死性者可行鞏膜移植術(shù)。5．治療并發(fā)癥。（成洪波）第六節(jié)眼眶病眼眶蜂窩組織炎【診斷】１．急性發(fā)病。２．常伴頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和白細(xì)胞升高等全身毒性表現(xiàn)。３．眼瞼紅腫，質(zhì)地堅(jiān)硬，壓痛明顯。球結(jié)膜充血水腫，有時(shí)突出于眼裂外。眼球顯著突出，不能被壓縮復(fù)位，運(yùn)動(dòng)障礙，甚至可完全固定不動(dòng)。高度突眼可致暴露性角膜炎。４．眼底可見(jiàn)靜脈怒張，視網(wǎng)膜出血，視盤(pán)充血，水腫，甚或視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈堵塞。５．視力下降或喪失。６．可能存在全身敗血癥或膿毒血癥，全眼球炎，眼眶異物或外傷感染，眼部手術(shù)后感染或鄰近組織，特不是副鼻竇和顏面皮膚的化膿性感染。７．Ｂ超或CT檢查示眼眶布滿(mǎn)性炎癥?！局委煛浚保裟撘汉脱杭?xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。２．全身及早應(yīng)用定量、敏感抗生素。同時(shí)給予皮質(zhì)類(lèi)固醇。３．局部給予熱敷或透熱療法。適當(dāng)愛(ài)護(hù)暴露的結(jié)膜角膜。如眶內(nèi)膿腫形成，可在超聲引導(dǎo)下穿刺或切開(kāi)排膿和引流。４．對(duì)兒童患者，鼻腔內(nèi)應(yīng)滴血管收縮劑及抗生素滴鼻液，以改善鼻腔通氣及引流。５．病因治療。６．冷靜止痛及全身支持療法。７．如有敗血癥或顱內(nèi)感染，需與有關(guān)科室協(xié)同治療。眼眶寄生蟲(chóng)病要緊包括眼眶豬囊蟲(chóng)病、裂頭蚴病、肺吸蟲(chóng)病、旋毛蟲(chóng)病、包蟲(chóng)病和蠅蛆病?！驹\斷】１．有吃食生或半生不熟豬肉（豬囊蟲(chóng)病、旋毛蟲(chóng)?。?、蛙肉或蛇肉（裂頭蚴?。⑹坊蜇蒡粒ǚ挝x(chóng)?。┦?，用生蛙肉敷眼史（裂頭蚴病），緊密接觸受染的犬貓史（包蟲(chóng)病），眼部與闊鼻狂蠅、紫鼻狂蠅和羊狂蠅接觸史（蠅蛆?。?。２．眼瞼反復(fù)或持續(xù)紅腫，結(jié)膜腫脹充血，結(jié)膜下黃白色隆起物，有游走性并有奇癢。３．眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙。４．眶緣或眼瞼可能出現(xiàn)游走性腫塊。５．眼底可能出現(xiàn)視乳頭充血、水腫、視網(wǎng)膜出血或視神經(jīng)萎縮。６．抗炎治療無(wú)顯效。７．Ｂ超、CT或MRI檢查示眶內(nèi)腫塊或囊性病變。８．眼瞼、結(jié)膜下找到黃白色長(zhǎng)條狀分節(jié)的寄生蟲(chóng)，或眶內(nèi)找到蟲(chóng)體?！局委煛浚保颐獬陨虬肷皇斓呢i肉、蛙肉、蛇肉、石蟹及剌蛄等，不用生蛙肉敷眼，不接觸受染的犬貓。２．伴有炎癥者抗炎治療。３．手術(shù)完整取出寄生蟲(chóng)的幼蟲(chóng)或包蟲(chóng)。眼眶炎性假瘤【診斷】１．起病可急可慢，以慢性常見(jiàn)，可反復(fù)發(fā)作。２．單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，以單側(cè)為多。３．多有眼球突出，眶緣或眶深部可能觸及腫塊，可出現(xiàn)復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙。４．視力可正常、下降或喪失。５．可能伴有眼瞼浮腫和結(jié)膜充血水腫。６．疼痛可有可無(wú)。病變累及骨膜時(shí)，可發(fā)生劇痛。７．Ｂ超、CT或MPI檢查示眶內(nèi)病變邊界不清，密度不均及形狀不規(guī)則，淚腺或眼外肌增大，眼環(huán)增寬。８．對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇敏感，應(yīng)用后眼部癥狀和體征多能明顯緩解。９．活檢病理檢查證實(shí)?！局委煛浚保べ|(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)及抗生素治療。若反復(fù)發(fā)作，可酌情應(yīng)用其它免疫抑制劑治療。２．皮質(zhì)類(lèi)固醇治療無(wú)效時(shí)，可考慮放射治療。經(jīng)眶外側(cè)壁近眶尖照耀，可獲得較顯著的療效，病程短，病變內(nèi)纖維成份少者，較為敏感。３．當(dāng)局限性炎性假瘤能從周?chē)M織中清晰分離，當(dāng)對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇和放射治療無(wú)反應(yīng)，病變又嚴(yán)峻阻礙視力時(shí)，可用手術(shù)治療，完全或大部切除腫物。４．對(duì)視力已喪失而疼痛難忍，保守治療無(wú)效者，可作眼球摘出或部分眶內(nèi)容剜出，以解除患者痛苦。５．不管采納何種治療，都應(yīng)追蹤觀(guān)看，以排除惡性淋巴瘤。對(duì)不典型或復(fù)發(fā)的炎性假瘤，應(yīng)再作活檢，以了解是否存在真性腫瘤。Graves眼病（內(nèi)分泌性突眼）Graves病眼型【診斷】１．全軀體征：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，基礎(chǔ)代謝率升高，T3、T4、Tsh、FT3、FT4升高，甲狀腺131I汲取率升高，有甲狀腺手術(shù)或服用抗甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)藥物史。２．眼部體征：（1）眼瞼退縮，以上瞼常見(jiàn)且明顯；眼瞼吹氣樣浮腫，以上瞼更為明顯；上瞼滯后；上瞼難以翻轉(zhuǎn)；瞼皮膚色素增加；閉瞼時(shí)眼球震顫；瞬目減少。（2）眼外肌改變：一條或多條眼外肌麻痹，集合不足，向外側(cè)凝視困難，復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)障礙。（3）向上凝視時(shí)前額皺紋缺如。（4）內(nèi)直肌或外直肌肌腹表面結(jié)膜充血，肌止附著部前無(wú)充血。（5）眼球向正前方突出，常為雙側(cè)，少數(shù)為單側(cè)。（6）眶壓增高。（7）可能伴淚腺腫大，結(jié)膜水腫和淚阜水腫。（8）瞼閉合不全，暴露性角膜炎或角膜潰瘍。（9）壓迫性視神經(jīng)病變引起視力、視野損害及視盤(pán)充血水腫。（10）Ｂ超、CT或MRI檢查示一條或多條眼外肌呈一致性梭形腫大，肌腱止點(diǎn)則正常。３．臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)：沒(méi)有癥狀，體征只限于上瞼退縮，伴或不伴上瞼下落遲緩。Ⅱ級(jí)：眼眶軟組織受累，包括癥狀和體征。Ⅲ級(jí)：眼球突出。Ⅳ級(jí)：眼外肌受累。Ⅴ級(jí)：角膜受累。Ⅵ級(jí)：視神經(jīng)受累，視力喪失?！局委煛浚保橛屑卓赫?，用藥物、放射性131Ｉ或手術(shù)切除甲狀腺，以操縱甲亢及其有關(guān)癥狀。２．關(guān)于眼部腫脹明顯者，可應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑。３．對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇或免疫抑制治療無(wú)效，視神經(jīng)病變對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)或炎癥持續(xù)存在的病例，可考慮放射治療。４．眼局部用抗生素眼水和眼膏，以愛(ài)護(hù)眼前節(jié)。５．手術(shù)治療：（1）眼瞼退縮的手術(shù)矯正：對(duì)上瞼退縮者可作muller肌切除術(shù)、提上瞼肌后退術(shù)或提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)。（2）瞼緣縫合術(shù)：預(yù)防和治療暴露性角膜潰瘍。（3）眼外肌手術(shù)：矯正眼球偏位及復(fù)視。（4）眼眶減壓術(shù)：手術(shù)指征為：眼球突出引起暴露性角膜潰瘍；肥大的眼外肌在眶尖處壓迫視神經(jīng)，致視神經(jīng)病變、視野缺損、視力下降；患者不能同意因眼球突出所致的外觀(guān)改變。眼型Graves病【診斷】１．全身表現(xiàn)：無(wú)甲亢病史或癥狀，甲狀腺機(jī)能正常或偏低。T3抑制試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)、血清甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體可陽(yáng)性或陰性，陽(yáng)性者有助于診斷，陰性者不能排除診斷。２．眼部表現(xiàn)：與Graves病眼型的表現(xiàn)相同。但多為單眼發(fā)病，眼外肌受累的發(fā)生率亦高于Graves病眼型的發(fā)生率。３．患者多為青壯年，性不無(wú)顯著差異。起病隱匿，近半數(shù)患者無(wú)任何自覺(jué)癥狀或癥狀較輕，由他人發(fā)覺(jué)眼部異常而就診?！局委煛客珿raves病眼型。但以藥物治療為主，少有采納手術(shù)治療者。頸動(dòng)脈海綿竇瘺（搏動(dòng)性眼球突出）【診斷】１．一般為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)發(fā)病。２．起病突然，常有頭顱外傷史，或有高血壓、動(dòng)脈硬化等全身病或先天血管異常病史。３．眼球突出有搏動(dòng)性。搏動(dòng)明顯者，眼球隨心臟舒縮可前后移位5～6mm。有些病例肉眼看不出搏動(dòng)，用手摸之可感到搏動(dòng)。４．眶內(nèi)血管性雜音，耳內(nèi)噪音和頭痛。５．球結(jié)膜水腫或／和血管紆曲擴(kuò)張，視乳頭充血水腫或／和視網(wǎng)膜靜脈紆曲怒張。６．眼球運(yùn)動(dòng)障礙。７．眼壓升高，視力下降，有斜視或復(fù)視。８．Ｂ超檢查示眼上靜脈擴(kuò)張，具有與與心搏同步的搏動(dòng)；眼外肌呈均勻一致性肥大；球后脂肪墊增厚；視神經(jīng)增粗。多普勒示眼上靜脈呈反向動(dòng)脈化頻譜。CT或MRI或DSA（數(shù)字減影血管造影）證實(shí)病變?！局委煛浚保槊鞑∫颍瑢?duì)因治療。２．對(duì)眼部癥狀和體征給予對(duì)癥治療。如眼壓升高者給予降壓藥物，用藥仍不能操縱眼壓可考慮手術(shù)降壓。３．手術(shù)治療：高流瘺患者介紹給腦外科作頸動(dòng)脈結(jié)扎或瘺孔栓塞術(shù)。淚腺腫瘤【診斷】１．發(fā)病或緩慢或快或手術(shù)后復(fù)發(fā)。２．眼球多向鼻下方突出，顳上轉(zhuǎn)受限。３．眼眶腫塊多位于顳上眶緣下，或軟或硬，良性者表面光滑，與眶骨和皮膚無(wú)粘連，能被推動(dòng)，無(wú)壓痛。惡性者腫塊常與眶骨粘連，不能被推動(dòng)，有壓痛。復(fù)發(fā)者的腫塊往往邊界不清，呈結(jié)節(jié)狀。４．當(dāng)腫瘤進(jìn)展一定程度時(shí)，可累及視神經(jīng)、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜，甚至破壞眼球而阻礙視力，嚴(yán)峻者可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移或向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移而危及生命。５．眼眶影象檢查示眶顳上方圓形或不規(guī)則形結(jié)節(jié)狀腫塊，眼眶擴(kuò)大，淚腺窩變深，若為惡性或見(jiàn)淚腺窩骨質(zhì)破壞。６．病理上包括上皮性腫瘤和粘膜相關(guān)淋巴組織惡性淋巴瘤。上皮性腫瘤要緊為良性混合瘤，惡性混合瘤和囊腺癌?！局委煛浚保R床診斷為良性腫瘤者，應(yīng)手術(shù)切除，把腫瘤及其包膜一并完整摘除，以杜絕復(fù)發(fā)。摘出的腫瘤送病理檢查。２．臨床懷疑為惡性腫瘤者，可先作活檢或冰凍切片檢查，若確診惡性腫瘤應(yīng)作眶內(nèi)容剜出術(shù)，受累眶骨一并切除，以求根治。術(shù)后放療或化療，并定期復(fù)查。眼眶粘液囊腫【診斷】１．發(fā)病年齡通常大于45歲。２．起源于副鼻竇，且多數(shù)起源于額竇和篩竇。３．漸進(jìn)性無(wú)痛性眼球突出，眼球突出可因呼吸道是否感染而呈波動(dòng)性，感染時(shí)眼突加重，感染痊愈后眼突減輕。４．內(nèi)上眶常可觸及表面平滑、略呈波動(dòng)感的腫塊。５．可能伴眼肌麻痹或視力下降，如顱凹受累，可伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。６．囊腫長(zhǎng)期壓迫眶壁，致眶壁骨質(zhì)變薄，汲取，當(dāng)眼眶與顱腔相通時(shí)，可出現(xiàn)搏動(dòng)性眼球突出。此眼球搏動(dòng)由腦搏動(dòng)所引起。７．影象檢查示副鼻竇腔增大，密度增高，有液平面，眶內(nèi)有囊性病變，或見(jiàn)副鼻竇密影與眶內(nèi)病變相連。８．有副鼻竇炎病史?！局委煛浚保c耳鼻喉科醫(yī)師協(xié)同處理，手術(shù)摘除囊腫，切除受累的副鼻竇，清除粘膜，重建鼻竇與鼻腔通道。術(shù)后抗炎治療。眼眶血管瘤【診斷】１．毛細(xì)血管瘤多發(fā)生于年幼兒童，在新生兒期或嬰兒期開(kāi)始發(fā)病。海綿狀血管瘤則中青年發(fā)病較多，病程緩慢，多數(shù)為２～４年，有些可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。２．伴或不伴頭面部或瞼皮膚病變。伴發(fā)者診斷較易。不伴發(fā)皮膚病變時(shí)，瞼皮膚或球結(jié)膜的紫藍(lán)色調(diào)，眶周觸診或加壓時(shí)的海綿狀感受，都有助于診斷。３．眼球多為軸性突出，亦可側(cè)位突出，突出度中等，用力或患兒哭喊時(shí)突出度可增加。罕見(jiàn)的巨大海綿狀血管瘤可致高度眼球突出。４．眶緣可能捫及腫塊，腫塊邊界清晰，較軟較韌，光滑而有彈性。５．眼球運(yùn)動(dòng)早期不受阻礙，后期可致運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)峻者可致眼球固定不動(dòng)。６．腫瘤較大或位于肌錐內(nèi)者，可壓迫眼球致屈光及視力改變，眼底后極部可見(jiàn)視網(wǎng)膜皺褶，靜脈曲張，視盤(pán)充血水腫或視神經(jīng)萎縮。７．如腫物可移動(dòng)或靠近眶上裂，可阻礙通過(guò)眶上裂的靜脈回流，致腫物大小呈間歇性改變，表現(xiàn)為間歇性眼球突出。８．影象檢查示腫物邊界清晰，形狀較規(guī)則，可被造影劑強(qiáng)化，可能有靜脈石?！局委煛浚保?xì)血管瘤可自行退化，應(yīng)等待足夠時(shí)刻后才考慮治療。一般于３～５歲開(kāi)始治療，可先考慮用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療，無(wú)效才考慮手術(shù)切除。２．海綿狀血管瘤對(duì)放射治療不敏感，也不適于注射硬化劑，應(yīng)作手術(shù)摘除，依照腫瘤的部位、大小，選擇前路開(kāi)眶、外側(cè)開(kāi)眶或開(kāi)顱進(jìn)眶進(jìn)行手術(shù)。眼眶腦膜瘤【診斷】1．多發(fā)生于中年女性，偶見(jiàn)于老年及兒童。2．一般為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)患病。3．眼球突出逐漸發(fā)生，多向正前方突出。眼球突出如伴眼瞼和結(jié)膜水腫，則講明眶尖部已受累。眶內(nèi)視神經(jīng)鞘、肌錐內(nèi)或肌錐外腦膜瘤所致的眼球突出較為明顯，管內(nèi)段腦膜瘤后期也可致眼球突出。4．眼外肌受累可致眼球運(yùn)動(dòng)障礙。5．眶緣下或可捫有游離或固定不動(dòng)的腫塊。6．視力障礙和眼球突動(dòng)身生的順序，通常與腫瘤的部位和生長(zhǎng)方式有關(guān)。7．眼底見(jiàn)視乳頭水腫或萎縮，后極視網(wǎng)膜受壓有放射狀條紋。8．影象檢查示眼眶擴(kuò)大，視神經(jīng)不規(guī)則擴(kuò)大，視神經(jīng)管擴(kuò)大，眶尖部骨質(zhì)增生或視神經(jīng)鞘布滿(mǎn)鈣化等改變；可對(duì)腫瘤定位和定范圍，顯示腫物包繞視神經(jīng)，或沿蝶骨嵴生長(zhǎng)，或向顱內(nèi)擴(kuò)展；腫物邊界清晰，密度均勻或不均勻，可被造影劑強(qiáng)化。【治療】１．手術(shù)摘除。手術(shù)途徑取決于腫瘤的部位和范圍。局限于眶部者，按眶內(nèi)腫瘤摘除；位于視神經(jīng)管內(nèi)者，會(huì)同神經(jīng)外科共同手術(shù)，視神經(jīng)可視腫瘤范圍而決定是否保留。２．若腫瘤較小，患眼視功能尚好，診斷明確后可先放射治療，或腫瘤較大，術(shù)后有殘留，亦可放療。３．若腫瘤復(fù)發(fā)，病變范圍大，視功能已嚴(yán)峻損害，可考慮眶內(nèi)容剜除術(shù)。眼眶橫紋肌肉瘤【診斷】１．多發(fā)生于10歲以下兒童，男性多于女性。２．起病急，進(jìn)展快，眼球突出并迅速進(jìn)展，是最突出的臨床表現(xiàn)。眼球多向外下突出，可在數(shù)日內(nèi)即達(dá)相當(dāng)程度。３．內(nèi)上眶常可能觸及質(zhì)地堅(jiān)實(shí)的腫塊。４．可早期出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。５．可伴結(jié)膜水腫，上瞼下垂，視力下降和部位不明確的疼痛，如腫瘤侵入顱內(nèi)，可引起顱內(nèi)高壓癥狀。６．眼底可有視乳頭水腫和視網(wǎng)膜受壓表現(xiàn)。７．影象檢查示眼眶內(nèi)實(shí)性腫物，邊界尚清晰，均質(zhì)性。８．病變迅速向顱腔、鼻腔、副鼻竇或口腔蔓延，患者全身消瘦、厭食及煩燥不安?！局委煛浚保顧z確診后，如腫物局限眶內(nèi)，無(wú)骨質(zhì)破壞者，可作眶內(nèi)容剜除，術(shù)后加放射療和化療。２．先作放射治療或化療，然后手術(shù)。３．全身支持療法。眼眶惡性淋巴瘤【診斷】１．多見(jiàn)于中、老年人，25歲以下少見(jiàn)。２．急性或慢性發(fā)病。３．常有眼球突出。突出快慢依惡性程度而異。惡性程度較低者，多在發(fā)病后半年左右突出。惡性程度較高者，可在數(shù)周內(nèi)發(fā)生。４．常有眼眶腫塊。原發(fā)瘤的腫塊多位于眶前段，轉(zhuǎn)移瘤的多位于眶后段。５．結(jié)膜或眼瞼可同時(shí)受累，表現(xiàn)為結(jié)膜下邊界清晰的橙紅色腫物，眼瞼腫脹，伴或不伴水腫。６．可有眼球運(yùn)動(dòng)障礙，淚腺腫大，結(jié)膜增厚，視力下降，視乳頭水腫和視網(wǎng)膜受壓條紋。７．如伴有全身淋巴瘤，則可有全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嘔吐、四肢感受或運(yùn)動(dòng)障礙。８．影象檢查示眼眶內(nèi)有形不規(guī)則的浸潤(rùn)性腫物，與炎性假瘤、轉(zhuǎn)移癌等難以區(qū)不。９．注意與反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生，非典型性淋巴細(xì)胞增生及炎性假瘤相鑒不?！局委煛浚保杉{化療、放療及手術(shù)等綜合療法。２．粘膜相關(guān)型淋巴瘤以手術(shù)切除為主，輔以適當(dāng)?shù)幕熁蚍暖煛＃常钦衬は嚓P(guān)型淋巴瘤在確診后，要緊用化療和放療。４．對(duì)全身病變作化療或放療。綠色瘤（粒細(xì)胞肉瘤）【診斷】１．多見(jiàn)于兒童，發(fā)病年齡常在12歲以下。２．常為雙側(cè)患病，也可兩眼先后患病。３．要緊體征為眼眶腫塊和眼球突出。４．眼眶腫塊常與眶緣及眼瞼皮膚粘連，可伴眼瞼及結(jié)膜水腫，酷似炎癥，并可侵犯副鼻竇及顱腔。如顳骨被累及，則顳骨腫脹可能產(chǎn)生綠色面，稱(chēng)青蛙面。５．多數(shù)伴有急性粒細(xì)胞性白血病的早期癥狀，少數(shù)病人伴有慢性粒細(xì)胞性白血病的癥狀。周?chē)蚬撬璐┐虣z查證實(shí)為粒細(xì)胞性白血病。６．影象檢查可有眼眶擴(kuò)大和骨質(zhì)受壓表現(xiàn)，一般無(wú)骨質(zhì)破壞?！局委煛哭D(zhuǎn)兒科或血液科，按白血病治療。眼眶轉(zhuǎn)移癌【診斷】１．全身有惡性腫瘤病史。２．左眼眶轉(zhuǎn)移癌較右眼眶多見(jiàn)。３．原發(fā)癌男性以肺癌最多，女性以乳腺癌最常見(jiàn)。４．轉(zhuǎn)移一般發(fā)生于原發(fā)癌進(jìn)展一年以后，也有在原發(fā)癌手術(shù)后數(shù)年才發(fā)生。５．多見(jiàn)于中年以后。６．可單獨(dú)眼眶受累，也可眼眶合并視神經(jīng)、眼眶合并眼球、眼眶合并視神經(jīng)和眼球受累。７．起病突然，病情進(jìn)展快，疼痛明顯。８．可有眼球突出、眶周腫脹、眶內(nèi)腫塊、眼外肌麻痹、復(fù)視、視力下降、上瞼下垂、眼底視乳頭水腫和靜脈回流障礙。少數(shù)患者因眶內(nèi)腫瘤壞死，瘢痕收縮而致眼球內(nèi)陷。９．復(fù)視、眼底表現(xiàn)及視力下降可能是眼眶轉(zhuǎn)移癌的最早癥狀，均可能在眼球突動(dòng)身生前出現(xiàn)。10．作肺部檢查，了解肺部有無(wú)同時(shí)存在轉(zhuǎn)移癌。11．影象檢查示全身原發(fā)惡性腫瘤病灶及眼眶病變。12．活檢病理檢查證實(shí)?！局委煛浚保凡槿碓l(fā)病灶及其它部位有無(wú)轉(zhuǎn)移。２．眼眶病變?nèi)缬斜匾砷_(kāi)眶手術(shù)活檢或切除性活檢，以協(xié)助診斷。３．依照病情作眶內(nèi)容剜除或局部放療。４．全身支持療法?？羯狭丫C合征【診斷】１．患側(cè)眼眶痛或頭痛。炎癥或腫瘤為緣故者，疼痛明顯，外傷者疼痛較輕。２．第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)麻痹及眶靜脈回流障礙，致上瞼下垂，眼球向正前方突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)減弱或消逝。有些病例可伴眼瞼和球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫及眼底出血。３．第Ⅴ顱神經(jīng)第一支麻痹，致額部皮膚及結(jié)膜、角膜感受減退或消逝，有些可發(fā)生神經(jīng)麻痹性角膜炎。４．影象檢查查找病因。【治療】找出緣故，給予對(duì)因治療。（劉雄麟）第五十一章青光眼第一節(jié)可疑青光眼及青光眼排除檢查青光眼可疑狀態(tài)１．可疑癥狀：不能用其他緣故解釋的眼脹痛、伴頭痛、視朦及虹視，閱讀不能持久，視疲勞，晨起閱讀困難，頻換老視鏡、近視鏡。２．異常眼壓：壓平眼壓（goldmann)≥2.8kp(21mmHg)或Schiotz眼壓≥3.2kpa(24mmHg)，24小時(shí)眼壓差值〉0.667kpa(5mmHg)。３．危險(xiǎn)淺前房：軸深前房〈2.0mm，顳側(cè)周邊前房〈1/4CT，房角寬度小于窄Ⅱ(scheie)分類(lèi)。４．可疑青光眼性視盤(pán)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害，可疑青光眼視野損害。５．有青光眼家族史，兼有上述相關(guān)癥狀體征。６．?huà)胗變撼霈F(xiàn)畏光流淚眼瞼痙攣。７．一眼為原發(fā)開(kāi)角型青光眼或發(fā)育性青光眼，對(duì)“健眼”需作青排檢查。青排檢查項(xiàng)目：（1）可疑閉角青光眼：眼壓（或24小時(shí)眼壓），前房深度，前房角，眼底杯／盤(pán)比值，暗室或暗俯試驗(yàn)。（2）可疑開(kāi)角青光眼：24小時(shí)眼壓曲線(xiàn)，杯／盤(pán)比值與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層照相，視野檢查（自動(dòng)閾值視野），有條件者行視乳頭結(jié)構(gòu)計(jì)算機(jī)處理及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層斷層掃描及定量測(cè)量。必要時(shí)選擇視盤(pán)熒光血管造影，模型視誘發(fā)電位和危險(xiǎn)因素（如血液流變學(xué)）等輔助診斷檢查。第二節(jié)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼【診斷】1．眼壓升高。2．房角寬開(kāi)角（個(gè)不窄角），眼壓升高時(shí)房角仍開(kāi)放。3．青光眼性視乳頭損害。4．青光眼性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）損害。5．青光眼性視野損害。第1、2項(xiàng)加其余3項(xiàng)中的任一項(xiàng)即可確診。6．排除因眼部或全身性疾病引起的繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼。7．要注意本病與其他類(lèi)型青光眼聯(lián)合存在（混合型青光眼）。8．高眼壓癥：指眼壓＞2.8kpa，，但通常＜4.0kpa，不具有２～４項(xiàng)。9．可疑開(kāi)角青光眼：眼壓正常但具有可疑２～４項(xiàng)，對(duì)此情況需作細(xì)致青排檢查，不能作出明確診斷時(shí)，應(yīng)建立隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)檔案?！局委煛?．高眼壓癥:眼壓在3.33Kpa以下，不伴有眼部癥狀及眼或全身危險(xiǎn)因素的高眼壓癥，可定期隨訪(fǎng)，不予治療，否則按早期開(kāi)角型青光眼一樣給予藥物治療。2．原發(fā)性開(kāi)角型青光眼：（1）藥物治療：包括β－腎上腺素能阻斷劑，α－受體拮抗劑，膽堿能藥腎上腺素能藥，前列腺素類(lèi)及局部用醋唑磺胺類(lèi)等，先用單一藥物如一種藥物不能操縱眼壓可增加藥物濃度或聯(lián)合用藥。用藥時(shí)刻應(yīng)依照24小時(shí)眼壓高峰來(lái)合理安排，藥物治療期間應(yīng)定期復(fù)查24小時(shí)眼壓和視野，依照療效調(diào)整治療方案。（2）激光小梁成形術(shù)：對(duì)需多種藥物操縱眼壓或仍操縱不良、而視乳頭或視野無(wú)嚴(yán)峻損害者。（3）手術(shù)治療：首選小梁切除術(shù)，對(duì)藥物或激光治療不能操縱眼壓或需要２種以上藥物治療伴有進(jìn)行性視乳頭或視野損害或眼壓需要進(jìn)一步降低的視野晚期患者應(yīng)行手術(shù)治療。（4）追蹤隨訪(fǎng)：所有同意任何治療的患者，都應(yīng)定期門(mén)診追蹤觀(guān)看，觀(guān)看內(nèi)容包括：視力、眼壓、濾過(guò)泡、C/D比值，RNFL及視野、24小時(shí)眼壓，視野及RNFL和視乳頭照相應(yīng)半年左右復(fù)查１次。第三節(jié)正常眼壓性青光眼【診斷】１．反復(fù)眼壓測(cè)量和24