手術分級管理辦法

編號NFYZD-YWK-12-2021版本3制度名稱手術分級管理辦法總頁碼21適用范圍手術科室修訂日期2021-06-30制定部門醫(yī)務科生效日期2021-07-221、目的：加強手術管理，保證手術質量，減少術后并發(fā)癥，提高醫(yī)療質量。2、參考文件：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（主席令第5號）《醫(yī)療機構管理條例》（國務院令第149號）《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2008］27號）《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］94號）《全國醫(yī)療服務項目新手術類別》《xx婦幼保健院醫(yī)療技術管理制度》《關于印發(fā)醫(yī)療質量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2018］號）3、內容3.1術語：手術：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。依據其技術難度、復雜性和風險度，將分為四級：一級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；3.1.2二級手術：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.1.3三級手術：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；3.1.4四級手術：風險高、過程復雜、難度大的重大手術。、3.2職責：3.2.1醫(yī)務科為手術準入管理常設辦公室，負責手術準入相關制度的制定及指導實施，負責本制度中各項措施的組織落實及日常監(jiān)控管理工作。負責各級醫(yī)師培訓、申請、考核及手術準入核準認定工作。3.2.2手術準入專家考核小組隸屬于醫(yī)院學術委員會，負責各類手術操作的技術指導、操作訓練、質量監(jiān)控及各級醫(yī)師手術能力評估工作。3.2.3各臨床科室負責本科室范圍內各級醫(yī)師手術準入級別的申報組織工作。3.3手術分級管理原則:3.3.1原則上我院可開展各類級別的手術。3.3.2新開展手術準入參照《xx婦幼保健院新技術新項目準入管理制度》執(zhí)行。3.3.3衛(wèi)生行政主管部門有特殊要求的手術根據相關要求申報通過后方可執(zhí)行。3.4手術醫(yī)師分級：所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，依據本科室醫(yī)療人員其受聘衛(wèi)生技術資格、相應技術崗位工作的年限、技術能力、專業(yè)特長等，授予相應的手術權限。3.4.1住院醫(yī)師3.4.1.1低年資住院醫(yī)師(H):從事住院醫(yī)師崗位工作3年以下，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。3.4.1.2高年資住院醫(yī)師(G):從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。3.4.2主治醫(yī)師3.4.2.1低年資主治醫(yī)師(F):從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。3.4.2.2高年資主治醫(yī)師(E):從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3.4.3副主任醫(yī)師：3.4.3.1低年資副主任醫(yī)師(D):從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內。3.4.3.2高年資副主任醫(yī)師(C):從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。3.4.4主任醫(yī)師：3.4.4.1主任醫(yī)師(B)：從事主任醫(yī)師崗位工作3年以內者。3.4.4.2資深主任醫(yī)師(A):從事主任醫(yī)師工作3年以上。3.5各級醫(yī)師手術權限：各級醫(yī)師確定主持某級手術前，要在上級醫(yī)師指導(醫(yī)院或外院進修)下，至少主持完成本級別手術中(參照我院各?？剖中g分級標準)80%的手術各10例，且?guī)?手術考核合格(各?？频木唧w完成例數由科室根據?？铺攸c、手術復雜、難易程度調整并報醫(yī)務科批準)。3.5.1住院醫(yī)師3.5.1.1低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。3.5.1.2高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。3.5.2主治醫(yī)師3.5.2.1低年資主治醫(yī)師:可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。3.5.2.2高年資主治醫(yī)師：經科主任批準，可主持三級手術。3.5.3副主任醫(yī)師3.5.3.1低年資副主任醫(yī)師:可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。3.5.3.2高年資副主任醫(yī)師:可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。3.5.4主任醫(yī)師3.5.4.1主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術及一般科研項目手術。3.5.4.2資深主任醫(yī)師，主持四級手術以及新技術、新項目手術和一般科研項目手術，經主管部門批準的高風險科研項目手術。3.5.5新調入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術前應有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權限。3.5.6資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學術委員會考核認定。3.5.7進修醫(yī)師根據進修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據其職稱和實際能力經考核后參照上述原則確定。3.5.8手術權限報醫(yī)務科批準執(zhí)行。3.5.9外請專家會診手術根據衛(wèi)健委《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。3.5.10對資格準入手術，各級醫(yī)師手術權限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術準入資格。3.6各級手術權限的準入及申請程序：3.6.1非腔鏡手術權限的準入：一級手術權限：3年以上高年資住院醫(yī)師在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，完成一級手術中（參照我院各專科手術分級標準）80%的手術一助各30例，并在上級權限醫(yī)師臨場指導下成功實施一級手術中（參照我院各專科手術分級標準）80%的手術各10例，且?guī)?手術經科室考核合格、醫(yī)務科備案后可獲得一級手術權限。3.6.1.2二級手術權限：醫(yī)師獲得主治醫(yī)師職稱，且獲得一級手術權限，完成二級手術中（參照我院各專科手術分級標準）80%的手術一助各30例，并在上級權限醫(yī)師臨場指導下成功實施二級手術中（參照我院各專科手術分級標準）80%的手術各10例，且?guī)?手術經科室考核合格、醫(yī)務科備案后可獲得二級手術權限。3.6.1.3三級手術權限：醫(yī)師已獲得二級手術權限，完成三級手術中（參照我院各?？剖中g分級標準）80%的手術一助各30例，并在上級權限醫(yī)師臨場指導下成功實施三級手術中（參照我院各?？剖中g分級標準）80%的手術各10例，且?guī)?手術經手術準入考核專家小組考核合格、醫(yī)務科備案后可獲得三級手術權限。3.6.1.4四級手術權限：醫(yī)師獲得副主任醫(yī)師資格被醫(yī)院聘任及已獲得三級手術權限，完成四級手術中（參照我院各?？剖中g分級標準）80%的手術一助各30例，并在上級權限醫(yī)師臨場指導下成功實施四級手術中（參照我院各?？剖中g分級標準）80%的手術各10例，且?guī)?手術經手術準入考核專家小組考核合格、醫(yī)務科備案后可獲得四級權限。3.6.1.5各級手術權限獲取基本流程：擔任手術一助一上級權限醫(yī)師臨場指導下開展手術…手術權限申請…申請審批f理論、技能綜合考核f考核小組提交手術權限準入意見一醫(yī)務科批準f0A公布考核結果f醫(yī)務科備案。3.6.2腔鏡手術權限準入：3.6.2.1已獲得相應手術權限的醫(yī)師，在實施本級別腔鏡手術時，應先獲得腔鏡/介入技術準入。3.6.2.2接受院內腔鏡基本理論培訓，考核合格，可參與腔鏡基本操作培訓。3.6.2.3接受院內腔鏡基本操作培訓，考核合格，獲得腔鏡技術準入證書后，可參與腔鏡手術一助。3.6.2.4一級手術權限準入由科室負責考核，二、三、四級手術權限準入由手術準入考核專家小組考核。3.6.2.5其余手術權限的準入原則同非腔鏡手術。3.6.2.6各級腔鏡手術權限獲取基本流程：腔鏡基本理論培訓（考核合格）f腔鏡操作培訓（考核合格）f腔鏡技術準入一擔任腔鏡手術一助f上級權限醫(yī)師臨場指導下實施腔鏡手術一腔鏡手術權限申請一審批f理論、技能綜合考核f考核小組提交手術醫(yī)師權限獲得意見f醫(yī)務科批準f內網上公布考核結果f醫(yī)務科備案。3.6.3以下情況適用于手術權限準入的簡易程序：填寫手術權限調整申請表f科主任推薦f醫(yī)務科審核f醫(yī)院手術資格準入考核專家委員會主任審批…手術權限開放。3.6.3.1醫(yī)師雖未達到上述級別基本要求，但確因工作需要，且綜合評估能力達到相應水平者。3.6.3.2外院引進人員，進院時在外院已經符合相關手術權限條件者。3.6.3.3本文件制度下發(fā)時，符合相關手術權限條件的各級醫(yī)生。3.6.3.4醫(yī)師原已獲取該項手術權限，因各類原因予以取消或暫停，需重新申請準入者。3.6.4手術權限的調整3.6.4.1醫(yī)務科根據醫(yī)生執(zhí)業(yè)技能及考核情況授予醫(yī)生相關手術權限并對權限等級進行動態(tài)管理，記入專項技術管理檔案；3.6.4.2各級醫(yī)師調科后，轉科前的手術權限不等同于轉科后的?？剖中g權限，需重新申請。3.7手術授權審批權限:手術授權審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。3.7.1常規(guī)手術一級手術:責任醫(yī)師審批，低年資主治醫(yī)師及以上人員報批手術通知單。3.7.1.2二級手術:責任醫(yī)師審批，高年資主治醫(yī)師及以上人員報批手術通知單。3.7.1.3三級手術:科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。3.7.1.4四級手術:科主任主持進行術前討論，須填寫《手術審批單》，簽署意見后報醫(yī)務科審核、備案。由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術通知單。3.7.1.5各級醫(yī)師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況，需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術;緊急搶救生命的手術，按照急診手術規(guī)定處理。術后24小時內完善相應的手術審批手續(xù)。3.7.1.6科主任外出時，其科內授權人將自動獲得四類手術臨時審批權（臨時授權人科內、醫(yī)務科要有備案）。3.7.2特殊手術:凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須按照四級手術審批、管理，要有職能科室組織相關人員參加術前討論。3.7.2.1手術可能導致重大臟器損失或致殘或喪失生育功能；3.7.2.2部分少見手術；3.7.2.3有行政干預的手術；3.7.2.4可能或已引發(fā)醫(yī)療爭議的手術;雙側附件（卵巢）切除；兩側睪丸切除、雙側乳房切除，膀胱全切除等。3.7.4急診手術3.7.4.1預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術中發(fā)現手術權限超出值班醫(yī)師手術權限級別時，應按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應及時先預處置并同時報告上級醫(yī)師。3.7.5外出會診手術3.7.5.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術，必須按照衛(wèi)健委《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關審批手續(xù)，在醫(yī)務科備案。手術醫(yī)生所主持的手術不得超出本規(guī)定相應手術級別，不得應邀主持不具備開展相應手術級別的醫(yī)療機構開展超范圍的手術。3.7.6手術審批者的職責：3.7.6.1手術審批者需充分了解患者病情及評估手術風險，嚴格把握病人的手術指征、手術方式及所選擇手術時機。3.7.6.2手術審批者應對手術醫(yī)師資格進行嚴格審核，并確定參加手術人員名單。3.7.6.3手術審批者須在手術審批欄有親筆簽名。3.8手術權限升級：對本院常規(guī)開展的本級別手術種類完成80%以上，承擔本級別手術時間滿一年度，未發(fā)生醫(yī)療過錯或事故者（以我院醫(yī)療質量安全管理委員會討論結果為準），且獲得相應手術級別的衛(wèi)生專業(yè)技術資格任職年限，可預申請晉升高一級別手術權限。3.9手術權限下調或暫停：已取得相應手術權限醫(yī)師，在出現以下情況后，醫(yī)務科有權下調該手術醫(yī)師手術權限級別或暫停相應手術的手術權限1-6個月。3.9.1擅自開展超出相應范圍的手術治療活動（如冒名、越級開展手術）。3.9.2同一手術或操作一年內發(fā)生兩起以上嚴重手術并發(fā)癥。3.9.3發(fā)生醫(yī)療事故。3.9.4手術權限復評中未達相關要求者。3.9.5發(fā)生其他醫(yī)療安全事件經醫(yī)院安全醫(yī)療事件小組討論需下調或暫停手術權限者。3.10監(jiān)督管理：3.9.1醫(yī)務科履行管理、監(jiān)督、檢查職責；3.9.2按照本制度與程序對手術醫(yī)師資格分級授權進行準入和動態(tài)管理；3.10.3不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結果將納入醫(yī)療質量考核項目中；3.10.4對違反本制度超權限手術的科室和責任人一經查實，將追究科室負責人的責任，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛及法律和經濟賠償責任，按照醫(yī)院有關規(guī)定處理。3.11附件：3.11.1附件1：xx婦幼保健院非腔鏡手術權限申請程序流程圖3.11.2附件5：xx婦幼保健院腔鏡手術權限申請程序流程圖3.11.3附件3：xx婦幼保健院醫(yī)師手術登記表3.11.4附件4：xx婦幼保健院一級非腔鏡手術權限申請表（一般程序）3.11.5附件5：xx婦幼保健院二、三、四級非腔鏡手術權限申請表、（一般程序）3.11.6附件6：xx婦幼保健院一級腔鏡手術權限申請表（一般程序）3.11.7附件7：xx婦幼保健院二、三、四級腔鏡手術權限申請表（一般程序）3.11.8附件8：xx婦幼保健院手術權限申請表（簡易程序）3.11.9附件9：xx婦幼保健院手術權限下調/暫停通知書3.11.10附件10：xx婦幼保健院醫(yī)師手術考核表3.11.11附件11：xx婦幼保健院手術醫(yī)師權限準入意見表3.11.12附件12：xx婦幼保健院手術準入考核專家小組附件1:xx婦幼保健院非腔鏡手術權限申請程序流程圖附件2：xx婦幼保健院醫(yī)務科批準OA公布考核結果腔鏡手術權限申請矗流程圖--、

醫(yī)務科備案科室留檔/附件3：xx婦幼保健院醫(yī)師手術登記表xx婦幼保院醫(yī)師手術登記表姓名：科室：、注意事項1、所有的手術登記必須如實填寫，字跡清晰；2、申請某一個手術的權限時，需完成該手術一助30例，在上級醫(yī)師指導下作為術者完成10例（可累計入級別手術的申請），即可申請手術考核；3、申請某一級別的手術權限時，本級別（參照專科手術分級標準）80%手術中，每一個手術種類，一助需完成＞30例、在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數〉10例，且?guī)?手術完成率達100%，即可申請手術考核；4、帶*手術是手術操作必考項目；5、一級手術無需登記一助例數；6、該登記本作為醫(yī)師個人手術分級授權管理的佐證資料，一直沿用至四級手術授權完成，手術申請時需提交醫(yī)務科審核，請妥善保管。手術登記表

一級非腔鏡手術權限申請表（一般程序）姓名職稱職稱取得時間申請手術科別申請級別手術權限申請書:本人能在上級醫(yī)師臨場指導下主刀勝任80%申請級別中我院常規(guī)開展的手術，根據《xx婦幼保健院手術授權分級管理制度》現已符級手術權限相關要求，特申請開通該級別手術權限，并承諾對該申請所提供的資料數據真實性負責。（附《xx婦幼保健院醫(yī)師手術登記表》）。申請人簽名:時間：

近二年內有無手術嚴重缺陷（如有請具體填寫）責任醫(yī)師簽名科主任評估意見：科主任簽名：時間：醫(yī)務科審批：主任簽名：時間：附件5：xx婦幼保健院三、四級非腔鏡手術權限申請表（一般程序）姓名職稱職稱取得時間申請手術科另U申請級別級目前已獲該系列手術最高級別級獲該級別資格時間年月手術權限申請書：本人能在上級醫(yī)師臨場指導下主刀勝任80%的申請級別中我院常規(guī)開展的手術，根據《xx婦幼保健院手術授權分級管理制度》現已符合級手術權限相關要求，特申請開通該級別手術權限，并承諾對該申請所提供的資料數據真實性負責。（附《xx婦幼保健院醫(yī)師手術登記表》）。申請人簽名：時間：近二年內有無手術嚴重缺陷（如有請具體填寫）科主任簽名

是否能勝任本院常規(guī)開展的原級別手術科主任簽名手術準入考核專家小組評估意見：組長簽名：時間：醫(yī)務科審批：主任簽名：時間：附件6：xx婦幼保健院一級腔鏡手術權限申請表（一般程序）姓名職稱職稱取得時間腔鏡/介入技術準入資格證□有口無□免申請手術科別申請級別級腔鏡手術權限申請書：本人已通過醫(yī)院組織的腔鏡理論/操作培訓及考核，能在上級醫(yī)師臨場指導下主刀勝任80%申請級別中我院常規(guī)開展的腔鏡手術，根據《xx婦幼保健院手術授權分級管理制度》中關于腔鏡手術人員7:入的相關規(guī)定，特申請開通該級別腔鏡手術權限，并承諾對該申請所提供的資料數據真實性負責。（附《xx婦幼保健院醫(yī)師手術登記表》）。申請人簽名：時間：近二年內有無手術嚴重缺陷（如有請具體填寫）責任醫(yī)生簽名科主任評估意見：科主任簽名：時間：醫(yī)務科審批：主任簽名：

附件7：xx婦幼保健院二、三、四級腔鏡手術權限申請表（一般程序）姓名職稱職稱取得時間腔鏡/介入技術準入資格證□有口無□免申請手術科別申請級別級目前已獲該系列手術最高級別級獲該級別資格時間年月腔鏡手術權限申請書：本人能在上級醫(yī)師臨場指導下主刀勝任80%的所申請級別的腔鏡手術，根據《xx婦幼保健院手術授權分級管理制度》中關于腔鏡手術人員7入的相關規(guī)定，特申請開通該級別腔鏡手術權限，并承諾對該申請所提供的資料數據真實性負責。（附《xx婦幼保健院醫(yī)師手術登記表》）。申請人簽名：時間：近二年內有無手術嚴重缺陷（如有請具體填寫）科主任簽名是否能勝任本院常規(guī)開展的原級別手術科主任簽名手術準入考核專豕小組評估意、見：組長簽名：時間：醫(yī)務科審批：主任簽名：時間：附件8：xx婦幼保健院手術權限申請表（簡易程序）申請人姓名科室職稱

原手術權限等級擬申請手術權限手術權限申請書：本人符合《XX婦幼保健院手術分級授權管理中》中關于特殊情況下手術準入簡易程序下列條款中的第—條，特擬向醫(yī)院申請開放手術權限：醫(yī)師雖未達到上述級別基本要求，但確因工作需要，且綜合評估能力達到相應水平者。外院引進人員，進院時在外院已經符合相關手術權限條件者。本文件制度下發(fā)時，符合相關手術權限條件的各級醫(yī)生。醫(yī)師原已獲取該項手術權限，因各類原因予以取消或暫停，需重新申請準入者。申請人簽名：時間：科主任評估意見：簽名：時間：醫(yī)務科審核意見：簽名：時間：醫(yī)院手術資格準入考核專家委員會主任審核意見：簽名：時間：附件9：XX婦幼保健醫(yī)師：占院手術權限下調/暫停通知書根據《XX婦幼保健院手術分級管理制度》的規(guī)定，經討論您符合以下條款中的第條，現擬口下調您的手術權限：將原級手術權限下調為級手術權限?？跁和Ｄ氖中g權限：暫停手術權限月/。該調整自年月日起生效。擅自開展超出相應范圍的手術治療活動（如冒名、越級開展手術）。同一手術或操作一年內發(fā)生兩起以上嚴重手術并發(fā)癥。發(fā)生醫(yī)療事故。手術權限復評中未達相關要求者。發(fā)生其他醫(yī)療安全事件經醫(yī)院安全醫(yī)療事件小組討論需下調或暫停手術權限者。如需恢復您的手術權限請聯系醫(yī)務科提交申請。主任簽名:日期:附件10：xxl醫(yī)師手術考矗醫(yī)師姓名專業(yè)專業(yè)年限職稱任職年限申請等級考核科B術名稱考核時間考核要點分值評分術前15分1、術前病歷記錄完整（有必要的手術審批