2022年醫(yī)學(xué)專題-化膿性腦膜炎梁敏概述

化膿性腦膜炎

川北醫(yī)學(xué)院第二(dìèr)臨床醫(yī)院兒科教研室副教授梁敏第一頁，共三十五頁。

小兒腦耗氧量在基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下占總耗氧量的50％，而成人僅20％。斷氧數(shù)分鐘可造成腦不可逆的損傷。營養(yǎng)缺乏(quēfá)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響很大：宮內(nèi)營養(yǎng)不良對(duì)神經(jīng)元影響大，生后則對(duì)膠質(zhì)細(xì)胞、髓鞘、樹突影響大。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)解剖生理特點(diǎn)--Brain第二頁，共三十五頁。

出生時(shí)已比較成熟(chéngshú)，髓鞘的形成約在３~4歲時(shí)完成。新生兒脊髓下端達(dá)第三、四腰椎下緣，４歲才上移至第二、三腰椎，故腰椎穿刺點(diǎn)要注意選擇。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)解剖生理特點(diǎn)--

Spinalcord第三頁，共三十五頁。原始的反射活動(dòng)(huódòng)：覓食、吸吮、吞咽─食物性；對(duì)疼痛、寒冷和強(qiáng)光的反應(yīng)─防御反射；神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)解剖生理特點(diǎn)--

Nervereflex第四頁，共三十五頁。提睪反射、腹壁反射不易引出（新生兒及嬰兒(yīngér)），1歲后才逐漸穩(wěn)定，克氏征3~4個(gè)月可陽性，巴氏征2歲內(nèi)可對(duì)稱陽性。條件反射：2周左右形成第一個(gè)條件反射─吸吮反射。3~4月出現(xiàn)興奮性與抑制性條件反射。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)解剖生理特點(diǎn)--

Nervereflex第五頁，共三十五頁。神態(tài)：一般姿勢(zīshì)：運(yùn)動(dòng)：感覺：反射：深、淺反射；顱神經(jīng)征：病理反射：植物神經(jīng)功能：第六頁，共三十五頁。概述嬰幼兒時(shí)期(shíqī)最多見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其病死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥仍較多，故臨床要注意嬰幼兒發(fā)燒伴意識(shí)障礙，嘔吐等要排除化膿性腦膜炎。第七頁，共三十五頁。一、病因(bìngyīn)1、病原菌：最常見的致病菌為腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌等。新生兒和〈2個(gè)月患兒以G—菌（大腸桿菌和綠膿桿菌）金黃色葡萄球菌多見；2個(gè)月至12歲的兒童以腦膜炎球菌和肺炎鏈球菌為主；12歲以上以腦膜炎球菌或肺炎鏈球菌為主。

第八頁，共三十五頁。2、

機(jī)體的免疫狀態(tài)：血腦屏障作用弱，并且嬰兒時(shí)期其免疫功能較差，免疫球蛋白，補(bǔ)體等免疫功能差，若患兒伴有營養(yǎng)不良，先天性免疫缺陷，長期服用激素患兒易患該病3、

先天畸形：腦脊膜膨出，皮膚(pífū)竇道易使細(xì)菌侵入腦膜。第九頁，共三十五頁。二、病理

1、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜(nǎomó)充血、水腫、炎性滲出，腦組織和腦底見膿性分泌物，可見腦室膜炎和硬膜下積液。

2、炎性滲出物使腦室孔阻塞，繼發(fā)性腦水腫。第十頁，共三十五頁。3、腦組織可被侵襲，表現(xiàn)為充血、水腫(shuǐzhǒng)和炎性細(xì)胞浸潤，腦細(xì)胞壞死，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥

4、炎癥尚可侵犯顱神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)，致面癱，失明。

第十一頁，共三十五頁。三、發(fā)病機(jī)制

1、體內(nèi)感染的致病菌入血后，當(dāng)機(jī)體免疫功能(gōngnéng)缺陷或下降時(shí)細(xì)菌通過側(cè)腦室脈絡(luò)膜及腦膜，播散至腦脊液及蛛網(wǎng)膜下腔繁殖。

第十二頁，共三十五頁。2、G—菌的內(nèi)毒素和細(xì)胞壁等促使細(xì)胞因子的產(chǎn)生，使中性粒細(xì)胞浸染(jìnrǎn)和血管通透性增加，血腦屏障功能改變，由細(xì)胞因子誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。第十三頁，共三十五頁。

3、一部分化膿性腦膜炎由鄰近(línjìn)組織感染擴(kuò)散所致，如鼻竇炎，中耳炎，乳突炎，腦脊膜膨出等第十四頁，共三十五頁。四、臨床表現(xiàn)

1、發(fā)病情況：驟然發(fā)病可迅速出現(xiàn)進(jìn)行性休克、意識(shí)障礙和彌漫性血管內(nèi)出血等表現(xiàn)。致病菌為腦膜炎雙球菌；亞急性多為流感(liúɡǎn)嗜血桿菌或肺炎鏈球菌第十五頁，共三十五頁。

2、癥狀：有前驅(qū)呼吸道感染病史，發(fā)燒，咳嗽，頭痛(tóutòng)，嘔吐，呈噴射狀嘔吐，精神差，或煩躁不安，驚厥或雙目凝視、意識(shí)改變第十六頁，共三十五頁。

3、體征：A、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦膜(nǎomó)刺激征：頸阻陽性，布氏征和克氏征陽性。B、顱內(nèi)壓增高：前囟飽滿，顱縫增寬，對(duì)光反射減弱或消失。C、局限性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)顱神經(jīng)受累或肢體癱瘓癥狀第十七頁，共三十五頁。五、并發(fā)癥1、硬膜下積液：30%化膿性腦膜炎病兒出現(xiàn)，一般(yībān)無癥狀。特點(diǎn)為：A、在治療過程中體溫不退或體溫下降后再次出現(xiàn)升高；B、前囟持續(xù)隆起或前囟正常后再出現(xiàn)隆起；C、癥狀好轉(zhuǎn)后再出現(xiàn)驚厥。CT檢查可明確診斷。第十八頁，共三十五頁。2、腦積水：膿性分泌物粘連或阻塞，腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙使腦室擴(kuò)大，腦積水，頭圍增大，顱縫擴(kuò)大。CT或B超可檢查。3、腦室管膜炎：細(xì)菌直接侵襲腦室管膜，出現(xiàn)驚厥，中樞性呼吸衰竭,易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其(yóuqí)治療延者。①經(jīng)有效治療CSF無改善，腦癥狀繼續(xù)加重②B超/CT影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大③側(cè)腦室穿刺第十九頁，共三十五頁。4、腦性低鈉血癥：腦垂體或下丘腦受損出現(xiàn)抗利尿激素(jīsù)的分泌異常，出現(xiàn)血容量增加和低鈉血癥，可出現(xiàn)抽搐，昏迷等。第二十頁，共三十五頁。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：白細(xì)胞明顯增加，分類以中性粒細(xì)胞為主。2、其它(qítā)：血培養(yǎng)：可找到致病菌。第二十一頁，共三十五頁。3、腦脊液檢查：腦脊液壓力增高，外觀混濁；腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增加，可達(dá)1000X106/L，以中性粒細(xì)胞為主。腦脊液生化：糖含量顯著降低，蛋白增加，可達(dá)1000毫克/L。腦脊液涂片：可找到細(xì)菌(xìjūn)。做腦脊液培養(yǎng)更明確。第二十二頁，共三十五頁。七、鑒別診斷1、病毒性腦膜炎：有上呼吸道感染的表現(xiàn)，出現(xiàn)高熱，驚厥(jīngjué)，嘔吐和頭痛的表現(xiàn)。腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，細(xì)胞數(shù)為10-500X106/L，早期為中性粒細(xì)胞，后期為淋巴細(xì)胞，蛋白正?；蜉p度增加，糖和氯化物含量正常。第二十三頁，共三十五頁。2、結(jié)核性腦膜炎：病史上患兒消瘦，精神萎靡，低熱，盜汗，患兒出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，后轉(zhuǎn)至昏迷。肺部檢查可有肺結(jié)核的表現(xiàn)。腦脊液檢查外觀為毛玻璃樣，細(xì)胞數(shù)為50-500X106/L，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白量增加，糖和氯化物含量降低，同時(shí)減少(jiǎnshǎo)為結(jié)核性腦膜炎的改變。第二十四頁，共三十五頁。八、治療原則1、對(duì)癥治療：降溫：對(duì)高熱的患兒可用藥物和物理降溫

止驚：驚厥(jīngjué)可給予水合氯醛、安定或苯巴比妥止驚。第二十五頁，共三十五頁。降低顱內(nèi)壓：有腦水腫的用甘露醇或利尿劑降低顱內(nèi)壓糖皮質(zhì)激素：重癥患兒給予地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)靜滴，以退熱和減輕腦水腫第二十六頁，共三十五頁?？股刂委煟嚎股剡x藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，易透過(tòuɡuò)血腦屏障、副作用小.2種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，大劑量，足療程。肺炎雙球菌可用青霉素加氨芐青霉素，青霉素過敏用紅霉素，青霉素用量為40萬/kg;此外用頭孢三代可通過血腦屏障達(dá)到抗菌作用。

第二十七頁，共三十五頁。療程：腦膜炎球菌(qiújūn)

7天肺炎鏈球菌、流感桿菌10～14天金黃色葡萄球菌、G陰性桿菌＞21天有并發(fā)癥，治療時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長第二十八頁，共三十五頁。特殊病原菌選藥

1)

金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)●選藥：①新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素鈉（新青Ⅳ）；已氧奈青霉素鈉（新青III）

100mg/kg/day

②萬古霉素：50~60mg/kg/day

●療程：單用或合用，3周第二十九頁，共三十五頁。2)大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)

●

選藥：氨卞青霉素+氨基糖甙類；頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨基糖甙類

●療程：3周或更長第三十頁，共三十五頁。3)B族溶血性鏈球菌氨卞青或青霉素G4)病原(bìngyuán)未明按常見病原菌選藥，療程2~3周第三十一頁，共三十五頁。并發(fā)癥治療

1.硬膜下積液少量自行吸收量多反復(fù)穿刺放液：一般一側(cè)放液15ml/次兩側(cè)不超過30ml

每日或隔日反復(fù)穿刺

3~4周不愈者手術(shù)剝離包膜

2.其它：腦室膜炎——側(cè)腦室穿刺注藥（慎重(shènzhòng)）

腦積水——腹腔、胸腔分流裝置癲癇——抗癲癇藥物第三十二頁，共三十五頁。復(fù)習(xí)要點(diǎn)(yàodiǎn)●小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌●化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)●

3月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征●化腦的主要并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)●化腦治療原則