《中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南(2023年)》解讀

《中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）》2024年1月發(fā)布Contents01UC的診斷應(yīng)包括疾病的分型、疾病活動(dòng)程度以及累及部位（BPS），同時(shí)需要積極排除其他疾病。診斷及鑒別診斷02評(píng)估和預(yù)后03治療目標(biāo)04治療疾病評(píng)估2、療效評(píng)估3、預(yù)后1、輕中度活動(dòng)性UC的治療2、中重度活動(dòng)性UC的治療3、ASUC的診治管理4、維持治療和癌變監(jiān)測(cè)診斷及鑒別診斷UC的診斷應(yīng)包括疾病的分型、疾病活動(dòng)程度以及累及部位（BPS），同時(shí)需要積極排除其他疾病。/01診斷要點(diǎn)推薦意見(jiàn)1：UC診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，須在排除其他原因所致結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡及病理組織學(xué)進(jìn)行綜合判斷。（BPS）要點(diǎn)診斷：具備典型臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；同時(shí)具備典型結(jié)腸鏡特征者，可臨床擬診；如再加上活體組織檢查（以下簡(jiǎn)稱活檢）或手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)檢查提示UC的特征性改變者，可做出診斷；對(duì)于初發(fā)病例，若臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型，暫不確診UC，應(yīng)予密切隨訪。應(yīng)在一定時(shí)間（3~6個(gè)月）(更新：提出更具體的復(fù)診時(shí)間)后進(jìn)行內(nèi)鏡及病理組織學(xué)復(fù)查。典型臨床表現(xiàn)推薦意見(jiàn)2：UC診斷需要詳細(xì)詢問(wèn)病史和查體，病史詢問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開(kāi)始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)以及既往診治經(jīng)過(guò)。黏液膿血便是UC最常見(jiàn)的癥狀，病程多在4~6周。病史詢問(wèn)和查體時(shí)還需注意腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。（證據(jù)等級(jí)：3，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）UC典型表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀。病程通常超過(guò)4-6周。此外，還可能出現(xiàn)皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。黏液膿血便是UC最常見(jiàn)的癥狀。黏液膿血便發(fā)病程度：中度介于輕度和重度之間。實(shí)驗(yàn)室檢查推薦意見(jiàn)3：應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及糞便微生物檢查，不建議將血清學(xué)抗體檢測(cè)用于UC診斷。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：弱）（更新：指南在檢查建議上較舊共識(shí)更為具體。）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括：大便常規(guī)、血沉測(cè)定、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)等。如條件允許，可以考慮完善糞便鈣衛(wèi)蛋白（FC）測(cè)定。初發(fā)病程短及疑難危重的患者需注意排除感染，建議通過(guò)糞便樣本進(jìn)行微生物學(xué)分析，以排除常見(jiàn)病原體，如沙門(mén)菌、志賀菌、耶爾森菌、彎曲桿菌、大腸桿菌（O157：H7）等。其中血清學(xué)抗體對(duì)UC診斷有一定的協(xié)助作用，特別是核周抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（pANCA）。然而，由于其靈敏度和特異性不足以用于診斷，目前并不建議將血清學(xué)抗體檢測(cè)用于UC診斷。內(nèi)鏡檢查推薦意見(jiàn)4：結(jié)腸鏡檢查應(yīng)常規(guī)用于UC診斷、療效評(píng)估及疾病監(jiān)測(cè)，檢查時(shí)應(yīng)盡可能進(jìn)入回腸末端，并對(duì)受累和未受累區(qū)域多段、多點(diǎn)取材進(jìn)行黏膜活檢。（證據(jù)等級(jí)：3，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（更新：細(xì)化結(jié)腸鏡檢查距離及范圍）推薦意見(jiàn)5：在進(jìn)行結(jié)腸內(nèi)鏡檢查下，還可結(jié)合內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)、放大內(nèi)鏡技術(shù)，有條件者可考慮選用共聚焦內(nèi)鏡檢查，有助于診斷UC。（等級(jí)2，弱）結(jié)腸鏡至少進(jìn)入結(jié)腸末端10-15cm全面觀察。UC在結(jié)腸鏡下從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，病變多較表淺。建議多段、多點(diǎn)進(jìn)行活檢，應(yīng)在每個(gè)腸段（包括回腸和直腸）至少取兩塊活檢標(biāo)本。UC在結(jié)腸鏡下沒(méi)有特征性的表現(xiàn)，但結(jié)合基底漿細(xì)胞多、隱窩萎縮扭曲和黏液減少均可提示支持UC診斷。其中黏膜特征表現(xiàn)見(jiàn)表1：（表1）潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸鏡檢查和黏膜活檢的特征表現(xiàn)檢查手段特征分類病變表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查輕度炎癥紅斑、黏膜充血和血管紋理消失中度炎癥血管形態(tài)消失、出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加（接觸性出血）重度炎癥黏膜自發(fā)性出血及潰瘍緩解期可見(jiàn)正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成或瘢痕樣改變長(zhǎng)病程患者黏膜萎縮并導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎（假）性息肉伴巨細(xì)胞病毒感染可見(jiàn)不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍，部分伴大片狀黏膜缺失黏膜活檢活動(dòng)期固有膜內(nèi)有彌漫性、急性、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（即隱窩炎），乃至形成隱窩膿腫；隱窩基底部漿細(xì)胞增多被認(rèn)為是潰瘍性結(jié)腸炎最早的光學(xué)顯微鏡下特征；隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，分支、出芽，排列紊亂，杯狀細(xì)胞減少等；可見(jiàn)黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織緩解期黏膜糜爛或潰瘍愈合；固有膜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少或消失，慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少；隱窩結(jié)構(gòu)改變可保留，如隱窩分支、減少或萎縮，可見(jiàn)結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)Paneth細(xì)胞化生診斷及鑒別診斷序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別6對(duì)于有診斷困難者（直腸豁免、倒灌性回腸炎、癥狀不典型），應(yīng)在回結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)上考慮加做小腸及上消化道檢查。5強(qiáng)7對(duì)于UC合并結(jié)腸狹窄患者，應(yīng)對(duì)狹窄部位進(jìn)行仔細(xì)的診斷性檢查以排除惡性腫瘤。5弱8重度活動(dòng)性UC患者可常規(guī)行腹部X線片或腹部CT了解結(jié)腸情況。為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作應(yīng)輕柔，少注氣。BPSA9診斷UC需要排除其他原因引起的腸道炎癥或損傷，如感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲(chóng)病、藥物性腸病及結(jié)腸CD等。3強(qiáng)評(píng)估和預(yù)后疾病評(píng)估療效評(píng)估預(yù)后/02疾病評(píng)估推薦意見(jiàn)11：UC病變范圍評(píng)估，建議采用蒙特利爾分型（下表），有助于治療策略的制定、治療方案的選擇和疾病評(píng)估。（BPS）潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分型分型分布結(jié)腸鏡下所見(jiàn)炎性病變累及的最大范圍E1直腸局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸E2左半結(jié)腸累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）E3廣泛結(jié)腸廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸疾病評(píng)估推薦意見(jiàn)12：UC疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，建議結(jié)合臨床評(píng)分和內(nèi)鏡評(píng)分。臨床評(píng)分建議采用改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型（表1）和改良Mayo評(píng)分（表2）。（BPS）注：a每位受試者作為自身對(duì)照，從而評(píng)價(jià)排便次數(shù)的異常程度；b每日出血評(píng)分代表一天中最嚴(yán)重的出血情況；c醫(yī)師總體評(píng)價(jià)包括3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，受試者對(duì)于腹部不適的回顧、總體幸福感和其他表現(xiàn)，如體格檢查發(fā)現(xiàn)和受試者表現(xiàn)狀態(tài)；總評(píng)分≤2分且無(wú)單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分＞1分為臨床緩解，3~5分為輕度活動(dòng)，6~10分為中度活動(dòng)，11~12分為重度活動(dòng)；有效定義為評(píng)分相對(duì)于基線值的降幅≥30%以及評(píng)分降幅≥3分，而且便血的分項(xiàng)評(píng)分降幅≥1分或該分項(xiàng)評(píng)分為0或1分疾病評(píng)估推薦意見(jiàn)13：臨床UC的內(nèi)鏡評(píng)分建議采用Mayo內(nèi)鏡評(píng)分（表3），臨床研究UC內(nèi)鏡評(píng)分建議采用潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)（UCEIS）（表4）。內(nèi)鏡評(píng)分與疾病活動(dòng)度之間的相關(guān)性明確，可用于療效監(jiān)測(cè)和中遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）*總評(píng)分為3個(gè)指標(biāo)評(píng)分之和，正常：0分，輕度活動(dòng)：1-3分，中度活動(dòng)：4-6分，重度活動(dòng)：7-8分潰瘍性結(jié)腸炎Mayo內(nèi)鏡評(píng)分（表3）潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)（UCEIS）評(píng)分系統(tǒng)（表4）疾病評(píng)估推薦意見(jiàn)14：當(dāng)內(nèi)鏡檢查不可行或無(wú)法評(píng)估黏膜愈合情況時(shí)，建議將FC和影像學(xué)檢查作為補(bǔ)充評(píng)估手段。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：FC可作為UC患者一個(gè)非侵入性的疾病活動(dòng)標(biāo)志物，可用于評(píng)估治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)。FC與疾病活動(dòng)的內(nèi)鏡及組織學(xué)活動(dòng)密切相關(guān)。橫斷面影像學(xué)檢查包括腸道超聲、腹部CT及MRI，其對(duì)UC亦有一定的診斷及評(píng)估價(jià)值。特別是腸道超聲，由于其安全、可重復(fù)性好、檢查費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，近年越來(lái)越受到關(guān)注，盡管對(duì)UC的診斷價(jià)值有限，但對(duì)疾病活動(dòng)度的評(píng)估及黏膜愈合的判斷非常有幫助。療效評(píng)估推薦意見(jiàn)15：建議采用綜合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和內(nèi)鏡檢查作為臨床療效評(píng)估判斷標(biāo)準(zhǔn)。（BPS）臨床研究應(yīng)選取某一評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行定義。復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)（發(fā)作≤1次/年）、頻發(fā)（發(fā)作2次/年）和持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解）。早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達(dá)到緩解期開(kāi)始計(jì)算至復(fù)發(fā)的時(shí)間＜3個(gè)月。激素?zé)o效：是指患者經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達(dá)0.75~1.00mg·kg-1·d-1治療超過(guò)4周，排除感染，疾病仍處于活動(dòng)期。激素依賴：雖能維持緩解，但激素治療3個(gè)月后潑尼松仍不能減量至10mg/d；在停用激素后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。難治性UC：既往經(jīng)過(guò)2種及以上生物制劑或小分子藥物治療無(wú)效的患者，考慮為難治性UC。預(yù)后推薦意見(jiàn)16：UC屬于炎癥性疾病，如果控制良好，預(yù)后較好，但是ASUC、合并感染、難治性UC以及長(zhǎng)程病變癌變后，預(yù)后欠佳甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。（BPS）治療目標(biāo)/03治療目標(biāo)推薦意見(jiàn)17：UC的治療目標(biāo)為活動(dòng)期誘導(dǎo)臨床緩解、血清或糞便炎性標(biāo)志物正?；?，并力爭(zhēng)達(dá)到內(nèi)鏡下黏膜愈合；緩解期維持治療，以求實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期維持無(wú)激素臨床緩解、炎性標(biāo)志物正常和黏膜愈合，防治并發(fā)癥，從而最終改善遠(yuǎn)期結(jié)局，避免殘疾，維持與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。（BPS）臨床緩解定義：直腸出血緩解和排便頻率正?；蚋牧糓ayo評(píng)分＜2分且無(wú)單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分＞1分。炎性標(biāo)志物正?；褐窩RP正?；騀C下降至可接受范圍（100~250μg/g）。黏膜愈合定義：Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分。治療目標(biāo)推薦意見(jiàn)18：提倡以達(dá)標(biāo)治療的策略作為UC的優(yōu)化管理辦法。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見(jiàn)19：黏膜愈合的UC患者有著更好的預(yù)后結(jié)局，建議將黏膜愈合定義為Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）UC的首選治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)臨床緩解、炎性標(biāo)志物達(dá)標(biāo)和黏膜愈合的結(jié)合。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)證明，達(dá)到黏膜愈合與更好的疾病控制相關(guān)，包括：達(dá)到長(zhǎng)期臨床緩解；減少激素的使用；降低疾病復(fù)發(fā)率和住院率，減少手術(shù)率；改善生活質(zhì)量。推薦意見(jiàn)20：組織學(xué)愈合暫不作為治療目標(biāo)。盡管如此，其可以作為UC黏膜愈合的輔助指標(biāo)，代表更高的愈合水平。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）治療輕中度活動(dòng)性UC的治療中重度活動(dòng)性UC的治療ASUC的診治管理維持治療和癌變監(jiān)測(cè)/04一、輕中度活動(dòng)性UC的治療2023版指南2018版共識(shí)對(duì)于輕度（初治）活動(dòng)性UC，建議口服5-ASA（2-4g/d）誘導(dǎo)緩解，療效與劑量成正比關(guān)系。頓服5-ASA與分次服用療效相同。（證據(jù)等級(jí)1，強(qiáng)推薦）氨基水楊酸（5-ASA）制劑是治療輕度UC的主要藥物，包括傳統(tǒng)的柳氮磺吡啶（SASP）和其他不同類型的5-ASA制劑。SASP療效與其他5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)遠(yuǎn)較5-ASA制劑多見(jiàn)。目前尚缺乏證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑的療效有差異。每天1次頓服美沙拉嗪與分次服用等效。5-ASA推薦劑量為2-4g/d，分次口服或頓服。解讀：5-ASA推薦劑量與劑型與2018版保持不變。2.輕度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎建議應(yīng)用5-ASA直腸給藥誘導(dǎo)緩解。（證據(jù)等級(jí)1，強(qiáng)推薦）。3.對(duì)于輕-中度左半結(jié)腸型活動(dòng)性UC，建議口服5-ASA聯(lián)合灌腸治療，灌腸藥物包括5-ASA、局部皮質(zhì)類固醇制劑、中藥。（證據(jù)等級(jí)1，強(qiáng)推薦）對(duì)病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥（病變局限在直腸用栓劑，局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑），口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨(dú)局部用藥或口服和局部聯(lián)合用藥；中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服和局部聯(lián)合用藥；對(duì)病變廣泛者口服和局部聯(lián)合用藥亦可提高療效解讀：分型分段更清晰：將直腸型和左半結(jié)腸型分開(kāi)描述，并明確寫(xiě)出活動(dòng)度；在輕度活動(dòng)性直腸型UC中，強(qiáng)調(diào)了5-ASA直腸給藥是一線治療方案；在輕-中度左半結(jié)腸型活動(dòng)性UC中，強(qiáng)調(diào)了口服聯(lián)合灌腸是一線治療方案。一、輕中度活動(dòng)性UC的治療2023版指南2018版共識(shí)對(duì)于輕-中度活動(dòng)性UC和中度活動(dòng)性UC，若足量5-ASA治療無(wú)效，建議更換為口服全身皮質(zhì)類固醇或升級(jí)生物制劑來(lái)誘導(dǎo)緩解。（證據(jù)等級(jí)1，強(qiáng)推薦）輕度UC，對(duì)氨基水楊酸制劑治療無(wú)效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用激素。中度UC，足量氨基水楊酸制劑治療后（一般2~4周）癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時(shí)改用激素。當(dāng)激素和上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時(shí)，可考慮英夫利西單抗治療。解讀：弱化了足量5-ASA治療無(wú)效的時(shí)間概念，提倡醫(yī)患共決策、個(gè)體化、早期升級(jí)治療；生物制劑治療窗前移，對(duì)于輕-中度活動(dòng)性UC，若足量5-ASA治療無(wú)效，也推薦升級(jí)生物制劑治療。5.對(duì)于輕-中度活動(dòng)性UC，5-ASA無(wú)效或不耐受，特別是合并機(jī)會(huì)感染的患者，可考慮選擇性白細(xì)胞吸附治療或中藥治療。（證據(jù)等級(jí)2，強(qiáng)推薦）對(duì)于輕中度UC患者，特別是合并機(jī)會(huì)性感染者可考慮應(yīng)用選擇性白細(xì)胞吸附療法。對(duì)于中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎，不少中藥灌腸劑如錫類散亦有效，可試用；中藥治療維持緩解的作用尚待進(jìn)一步研究。解讀：選擇性白細(xì)胞吸附療法的推薦建議中，增加了前置條“5-ASA無(wú)效或不耐受”相比2018版本，隨著中藥的研究證據(jù)增多，中藥治療輕中度UC獲得了明確的推薦。一、輕中度活動(dòng)性UC的治療2023版指南2018版共識(shí)不推薦糞菌移植作為輕-中度UC常規(guī)誘導(dǎo)治療方案（證據(jù)等級(jí)2，強(qiáng)推薦）。展望中提及“菌群移植在IBD治療中也提示具有較好的療效”，正篇中未涉及。解讀：近年來(lái)的最新研究結(jié)果提示了糞菌移植誘導(dǎo)活動(dòng)性輕中度UC緩解的治療前景。但考慮到目前為止糞菌移植研究存在糞便供體、輸送系統(tǒng)、治療持續(xù)時(shí)間和終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題，使得研究的證據(jù)等級(jí)需要考量，所以不常規(guī)推薦。二、中重度活動(dòng)性UC的治療2023版指南2018版共識(shí)重度活動(dòng)性UC推薦給予口服或靜脈注射皮質(zhì)類固醇誘導(dǎo)緩解。（證據(jù)等級(jí)1，強(qiáng)推薦）重度UC中建議靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療。解讀：增加了口服劑型激素的使用推薦。推薦理由中提出：門(mén)診中重度UC患者可推薦口服糖皮質(zhì)激素治療，按潑尼松40mg6-8周（其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算）給藥。皮質(zhì)類固醇依賴的中重度UC患者可聯(lián)合硫嘌呤類藥物以幫助激素減停，或換用英夫利西單抗、維得利珠單抗治療。（證據(jù)等級(jí)1，強(qiáng)推薦）達(dá)到癥狀緩解后開(kāi)始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。解讀：更關(guān)注激素減停，將激素減停相關(guān)陳述作為單獨(dú)的意見(jiàn)列出；針對(duì)如何做到激素減停，給出了明確的方案建議或換藥建議。二、中重度活動(dòng)性UC的治療2023版指南2018版共識(shí)對(duì)傳統(tǒng)治療（氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑）應(yīng)答不佳或不能耐受的中-重度UC，建議使用英夫利西單抗或維得利珠單抗誘導(dǎo)緩解。（證據(jù)等級(jí)2，強(qiáng)推薦）當(dāng)激素和上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時(shí)，可考慮英夫利西單抗治療。2017年ECCO共識(shí)指南中推薦，對(duì)于激素和抗TNF抑制劑療效不佳的患者，整合素拮抗劑維多珠單克隆抗體是較好的選擇（其他篇幅中未提及該藥）。解讀：維得利珠單抗在國(guó)內(nèi)已獲批UC適應(yīng)證，對(duì)傳統(tǒng)治療應(yīng)答不佳或不耐受患者的治療建議中新增了對(duì)維得利珠單抗的推薦。英夫利西單抗或維得利珠單抗可考慮作為中-重度UC的一線治療方案。（證據(jù)等級(jí)2，弱推薦）當(dāng)激素和上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時(shí)，可考慮英夫利西單抗治療。展望中提出，除了抗-TNFα單克隆抗體，2017年ECCO共識(shí)指南中推薦，對(duì)于激素和抗-TNF抑制劑療效不佳的患者，整合素拮抗劑維多珠單克隆抗體是較好的選擇（其他篇幅中未提及該藥）。解讀：提前了生物制劑使用時(shí)機(jī)，中重度UC可以考慮早期生物制劑治療。二、中重度活動(dòng)性UC的治療2023版指南2018版共識(shí)生物制劑無(wú)效的中-重度UC患者可考慮JAK抑制劑誘導(dǎo)緩解。無(wú)解讀：烏帕替尼于2023年在中國(guó)獲批UC適應(yīng)證，用于治療對(duì)一種或多種抗TNF抑制劑應(yīng)答不佳或不耐受或禁忌的中重度活動(dòng)性UC成人患者。中重度UC應(yīng)用英夫利西單抗誘導(dǎo)緩解治療，如無(wú)制衡因素，建議與硫唑嘌呤聯(lián)合應(yīng)用。（證據(jù)等級(jí)2，強(qiáng)推薦）。對(duì)英夫利西單抗治療前未接受過(guò)免疫抑制劑治療者，英夫利西單抗與硫唑嘌呤合用可提高撤離激素緩解率和黏膜愈合率?？贵w產(chǎn)生而未合用免疫抑制劑者，可加用免疫抑制劑，也可換用其他治療方案。解讀：提高了對(duì)英夫利西單抗聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤的推薦度，排除藥物不耐受、淋巴瘤、活動(dòng)性HCV感染、EBV感染等，TPMT和NUDT15基因變異等制衡因素后，均建議聯(lián)合應(yīng)用。二、中重度活動(dòng)性UC的治療2023版指南2018版共識(shí)對(duì)具有2個(gè)以上如下高危因素的中重度UC患者，包括確診時(shí)年齡小于40歲、廣泛結(jié)腸炎、內(nèi)鏡疾病活動(dòng)嚴(yán)重（Mayo3分，UCEIS≥7）、CRP高、低白蛋白血癥，推薦早期積極治療（證據(jù)等級(jí)2，強(qiáng)推薦）。無(wú)解讀：生物制劑治療窗前移，提倡對(duì)合并高危因素的UC患者早期積極治療。對(duì)高危因素給出了明確的定義，包含確診時(shí)年齡小于40歲、廣泛結(jié)腸炎、內(nèi)鏡疾病活動(dòng)嚴(yán)重（Mayo3分，UCEIS≥7）、CRP高、低白蛋白血癥。生物類似藥適應(yīng)證同原研藥物（證據(jù)等級(jí)2，強(qiáng)推薦）。無(wú)解讀：近年來(lái)生物類似物也進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，如果生物類似物與原研藥均做過(guò)頭對(duì)頭等效性研究，適應(yīng)證可等同原研藥物。目前國(guó)內(nèi)已獲批IBD適應(yīng)證的生物類似物主要包括阿達(dá)木單抗生物類似物和英夫利西單抗生物類似物，均在非IBD的適應(yīng)證人群中開(kāi)展了臨床對(duì)比試驗(yàn)。三、ASUC的診治管理推薦意見(jiàn)：ASUC病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會(huì)危及生命。建議早期識(shí)別ASUC，及時(shí)收入院并給予積極治療。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）根據(jù)Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)將ASUC定義為每天≥6次血便，并至少具有一種全身中毒標(biāo)志，循環(huán)不穩(wěn)定，包括：（1）心率＞90次/min；（2）體溫＞37.8℃；（3）血紅蛋白＜105g/L；（4）ESR＞30mm/1h。任何符合重癥標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)入院接受強(qiáng)化藥物治療。三、ASUC的診治管理推薦意見(jiàn)：對(duì)懷疑ASUC的患者，在生命體征平穩(wěn)的條件下，建議24~48h內(nèi)進(jìn)行直腸鏡或限制性直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查，以明確診斷、評(píng)估病情，并排除合并感染。（證據(jù)等級(jí)：4，推薦強(qiáng)度：弱）由于存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦ASUC患者行全結(jié)腸鏡檢查，特別是使用糖皮質(zhì)激素的患者，建議在24h內(nèi)進(jìn)行無(wú)腸道準(zhǔn)備的乙狀結(jié)腸鏡檢查和活檢以明確診斷并排除CMV感染。乙狀結(jié)腸鏡檢查可確診重度UC并有助于排除感染，特別是CMV感染。推薦意見(jiàn)：建議ASUC患者補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正貧血、低白蛋白血癥，檢查并治療合并艱難梭菌、CMV等機(jī)會(huì)性感染。（BPS）三、ASUC的診治管理推薦意見(jiàn)：ASUC患者糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)要警惕機(jī)會(huì)性感染，一旦合并艱難梭菌感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療。（BPS）在靜脈使用足量糖皮質(zhì)激素治療3d（可適當(dāng)延長(zhǎng)至5~7d）仍然無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮挽救治療。（證據(jù)等級(jí)：3，弱推薦等級(jí)：弱）糖皮質(zhì)激素治療ASUC無(wú)效即可進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換，挽救治療藥物包括如IFX、環(huán)孢素等。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）ASUC患者治療過(guò)程中均建議與外科醫(yī)師和患者密切溝通，以權(quán)衡藥物挽救治療或立即手術(shù)的利弊。對(duì)中毒性巨結(jié)腸患者推薦早期進(jìn)行手術(shù)治療。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：弱）IFX是首個(gè)用于ASUC挽救治療也是唯一具有RCT證據(jù)的生物制劑。環(huán)孢素是首個(gè)用于激素抵抗的ASUC治療的藥物，其短期療效報(bào)道在64%~86%。對(duì)于環(huán)孢素治療有效的患者可過(guò)渡為口服治療，6?巰基嘌呤在3~6個(gè)月開(kāi)始使用以達(dá)到逐步停用環(huán)孢素而維持緩解的目的。他克莫司作用機(jī)制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。小分子藥物包括托法替布和烏帕替尼也有報(bào)道用于ASUC治療。四、維持治療和癌變監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)：UC是一種慢性疾病，容易復(fù)發(fā)，達(dá)到臨床癥狀緩解、炎性指標(biāo)正常、內(nèi)鏡下黏膜愈合后，多數(shù)患者仍建議長(zhǎng)期維持治療。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）對(duì)于輕度活動(dòng)性全結(jié)腸UC，5?ASA誘導(dǎo)緩解后建議選擇≥2g/d美沙拉嗪口服維持治療，高劑量維持治療效果優(yōu)于低劑量。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）3對(duì)于輕度活動(dòng)性直腸型UC，5?ASA誘導(dǎo)緩解后建議選擇≥0.5~1.0g/d美沙拉嗪栓或≥2g/d美沙拉嗪口服（不超過(guò)4g/d）維持治療。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）1對(duì)于輕度活動(dòng)性左半結(jié)腸型UC，5?ASA誘導(dǎo)緩解后建議選擇≥1~2g/d美沙拉嗪灌腸液或栓，或（和）≥2g/d美沙拉嗪口服（不超過(guò)4g/d）維持治療。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）2對(duì)于激素?zé)o效或依賴的輕中度活動(dòng)性UC，可使用免疫抑制