2022年醫(yī)學專題-Y8艾滋病

艾滋病第一頁，共四十一頁。概述(ɡàishù)艾滋病(AIDS)是獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱由人類免疫缺陷病毒(HIV)所引起的后果嚴重的慢性傳染病本病主要通過性接觸和血液傳播病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細胞，使機體細胞免疫功能受損，最后(zuìhòu)并發(fā)各種嚴重的機會性感染和腫瘤而致死第二頁，共四十一頁。病原學目前已知人類免疫缺陷病毒有兩個型，即HIV-l和HIV-2。兩者均能引起艾滋病均為單鏈RNA病毒，分類上屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒病毒對熱敏感，56℃30分鐘能滅活，25％以上濃度的酒精、0.2％次氯酸鈉及漂白粉能滅活病毒。但對0.1％甲醛溶液、紫外線和γ射線不敏感HIV侵人人體后雖然能刺激機體產(chǎn)生(chǎnshēng)抗體，但中和抗體很少，且作用極弱。在血清中同時有抗體和病毒存在的情況下，此血清仍有傳染性第三頁，共四十一頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)自1981年以來，艾滋病的流行(liúxíng)僅僅二十年，但已經(jīng)有六千萬人感染了艾滋病病毒，其中二千二百萬人已經(jīng)死亡艾滋病已經(jīng)傳播到了世界的每一個角落（193個國家和地區(qū)），并且還在進一步傳播全球每天有一萬五千例新的艾滋病病毒感染者，每天有八千人因艾滋病而死亡。南部非洲的艾滋病病毒流行最為嚴重：有七個國家的成人感染率超過了百分之二十第四頁，共四十一頁。(一)傳染源病人(bìngrén)和無癥狀病毒攜帶者是本病的傳染源，特別是后者病毒主要存在于血液、精液、子宮和陰道分泌物中。其他體液如唾液、眼淚和乳汁亦含病毒，均具有傳染性第五頁，共四十一頁。(二)傳播(chuánbō)途徑HIV的傳播途徑主要有三種：

性接觸、輸用血液和血制品、母嬰垂直傳播雖然HIV感染者的血液、精液、宮頸陰道分泌物、唾液、淚液、乳汁及尿液等體液中均可檢出HIV，但通常(tōngcháng)只有血液、精液和宮頸陰道分泌物能有效傳播HIV三種傳播的有效性不同：血液傳播＞母嬰傳播＞性接觸傳播第六頁，共四十一頁。(二)傳播(chuánbō)途徑一般來說，HIV不會通過(tōngguò)家庭、社會的一般接觸、交往傳播（如握手、社交性接吻、生活在同一房間或辦公室、接觸電話、門把、便具等），也無經(jīng)蟲媒、飲食、衣物等媒介傳播的證據(jù)蚊蟲叮咬不會傳播AIDS蚊子不是HIV的適宜宿主，HIV在蚊子體內(nèi)既不增殖，也不發(fā)育，且數(shù)小時或兩三天內(nèi)即消失第七頁，共四十一頁。(二)傳播(chuánbō)途徑1.性接觸傳播是本病主要傳播途徑。歐、美國家以往是同性戀傳播為主2.注射途徑傳染①靜注毒品者共用(ɡònɡyònɡ)注射用具，我國吸毒占63.7%；②輸用污染血液及未經(jīng)殺滅病毒的血液制品③不規(guī)范的單采漿④使用非一次性注射器第八頁，共四十一頁。(二)傳播(chuánbō)途徑3.母嬰傳播感染(gǎnrǎn)本病的孕婦可以通過胎盤、產(chǎn)程中及產(chǎn)后血性分泌物或喂奶等傳播給嬰兒。4.其他途徑包括應用病毒攜帶者的器官進行移植，人工受精、紋身等。此外醫(yī)護人員被污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染有可能受傳染，但感染率為1％以下第九頁，共四十一頁。(三)高危(ɡāowēi)人群①男同性戀者②性亂交者（主要指暗娼及嫖客）③靜脈藥癮者④性病患者⑤血友病和多次輸血者⑥95年前后的受血者或獻血者⑦HIV感染者或AIDS病人的密切接觸者，HIV感染陽性孕婦(yùnfù)的母嬰傳播發(fā)病年齡主要是50歲以下青壯年第十頁，共四十一頁。發(fā)病(fābìng)機制與病理解剖(一)發(fā)病機制艾滋病的發(fā)病機制主要是CD4十T淋巴細胞在HIV直接和間接作用下，細胞(xìbāo)功能受損和大量破壞，導致細胞免疫缺陷由于其他免疫細胞均不同程度受損，因而促使并發(fā)各種嚴重的機會性感染和腫瘤的發(fā)生（二)病理解剖病理變化是多樣性和非特異性.可有繼發(fā)感染引起的病變、淋巴結(jié)病變、CNS病變及腫瘤第十一頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)本病潛伏期較長一般認為2—10年左右可以(kěyǐ)發(fā)展為艾滋病第十二頁，共四十一頁。臨床(línchuánɡ)分期HIV侵入人體后可分為四期(一)I期急性感染原發(fā)HIV感染后小部分病人可以出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、頭痛、厭食、惡心、肌痛、關節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大以及皮疹(pízhěn)，類似血清病的癥狀此時血液中可檢出HIV-RNA及p24抗原。由于CD8十T細胞升高導致CD4/CD8的比例倒置，同時可出現(xiàn)血小板減少一般癥狀持續(xù)3—14d后自然消失第十三頁，共四十一頁。臨床(línchuánɡ)分期(二)Ⅱ期無癥狀感染本期可由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來臨床上沒有任何癥狀但血清中能檢出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗體(kàngtǐ)，即抗-HIV，具有傳染性此階段可持續(xù)2—10年或更長第十四頁，共四十一頁。臨床(línchuánɡ)分期(三)Ⅲ期持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征(PGL)主要表現(xiàn)為除腹股溝淋巴結(jié)以外，全身其他(qítā)部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大特點：淋巴結(jié)腫大直徑在lcm以上，質(zhì)地柔韌，無壓痛，無粘連能自由活動一般持續(xù)腫大3個月以上，部分患者淋巴結(jié)腫大1年后逐步消散，亦有再次腫大者第十五頁，共四十一頁。臨床(línchuánɡ)分期(四)Ⅳ期艾滋病本期可以出現(xiàn)5種表現(xiàn)：1.體質(zhì)性疾病，即發(fā)熱、乏力、不適、盜汗、厭食、體重下降（＞10%），慢性腹瀉和易感冒等癥狀。除全身淋巴結(jié)腫大外，可有肝脾腫大。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)頭暈、頭痛(tóutòng)、惡心、嘔吐，反復發(fā)作的癲癇、進行性癡呆、下肢癱瘓等。CSF除壓力增高外，可完全正常第十六頁，共四十一頁。臨床(línchuánɡ)分期3.嚴重(yánzhòng)的臨床免疫缺陷，出現(xiàn)各種機會性感染:包括卡氏肺孢子蟲、弓形蟲、隱孢子蟲、隱球菌、念珠菌、結(jié)核桿菌、鳥分支桿菌、巨細胞病毒、皰疹病毒、EB病毒感染等4.因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等5.免疫缺陷并發(fā)的其他疾病，如慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎等第十七頁，共四十一頁。艾滋病患者常見(chánɡjiàn)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)1．肺部多種病原體可引起肺部感染，但最常見的是卡氏肺孢子蟲肺炎，該病是AIDS主要致死原因約70％一80％的患者可經(jīng)歷一次或多次肺孢子蟲肺炎。在艾滋病因機會性感染而死亡的病例(bìnglì)中，約一半死于肺孢子蟲肺炎，因此必須及時診斷、預防和治療其臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、咳嗽，咳白色泡沫痰，呼吸急促和紫紺，動脈血氧分壓降低。僅少數(shù)病人肺部能聞及羅音第十八頁，共四十一頁。艾滋病患者(huànzhě)常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)2．胃腸系統(tǒng)吞咽疼痛、腹瀉、消瘦為主要臨床表現(xiàn)以口腔和食管的念珠菌病及皰疹病毒和巨細胞病毒感染較為常見，表現(xiàn)為口腔炎、食管炎或潰瘍。主要癥狀為吞咽疼痛和胸骨后燒灼感診斷依靠食管鏡或胃鏡。病人胃腸粘膜常受皰疹病毒、隱孢子蟲、鳥分支桿菌和卡氏肉瘤的侵犯(qīnfàn)臨床表現(xiàn)為腹瀉和體重減輕，腹瀉為膿血便或水樣便。診斷主要依靠糞檢和內(nèi)窺鏡檢查第十九頁，共四十一頁。艾滋病患者(huànzhě)常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)3．神經(jīng)系統(tǒng)

本病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可達30％一70％其中包括：①機會性感染：如腦弓形蟲病、隱球菌腦膜炎、進行性多病灶腦白質(zhì)炎、巨細胞病毒腦炎和格林—巴利綜合征②機會性腫瘤：如原發(fā)中樞淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴瘤③HIV感染：艾滋病癡呆(chīdāi)綜合征，無菌性腦膜炎等。診斷主要依靠腦脊液檢查，頭顱CT和MRI檢查第二十頁，共四十一頁。艾滋病患者常見(chánɡjiàn)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)4．皮膚粘膜卡氏肉瘤常侵犯下肢皮膚和口腔粘膜，表現(xiàn)為紫紅色或深藍色浸潤斑或結(jié)節(jié)(jiéjié)，可融合成大片狀，表面出現(xiàn)潰瘍并向四周擴散。這是一種惡性組織細胞病，能向淋巴結(jié)和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移其他常見的有念珠菌口腔感染，口腔毛狀白斑，表現(xiàn)為舌的兩側(cè)邊緣有粗厚的白色突起，已證實是乳頭瘤病毒、EBV等感染所致第二十一頁，共四十一頁。艾滋病患者(huànzhě)常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)其他系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)：腎損害可由繼發(fā)感染或HIV直接導致，嚴重者可出現(xiàn)腎衰血液系統(tǒng)：粒細胞減少、貧血、血小板減少心血管系統(tǒng)：心肌炎、心內(nèi)膜炎等第二十二頁，共四十一頁。實驗室檢查(jiǎnchá)(一)常規(guī)檢查有不同程度的貧血和白細胞計數(shù)降低(jiàngdī)。常發(fā)現(xiàn)尿蛋白(二)免疫學檢查T細胞絕對計數(shù)下降，CD4十T淋巴細胞計數(shù)隨病程下降逐漸明顯，常低于0.5×109/L，甚至到0(三)血清學檢查HIV抗體或HIV抗原出現(xiàn)陽性第二十三頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)(一)流行病學資料有不潔性接觸史、靜脈藥癮、輸血制品等(二)臨床表現(xiàn)急性(jíxìng)感染期，可根據(jù)高危因素及類似血清病的表現(xiàn)慢性感染期則結(jié)合流行病學史，屬高危人群伴嚴重機會性感染或機會性腫瘤以及CD4／CD8比例倒置等，應考慮本病可能，并進一步作HIV抗體或抗原檢測第二十四頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)高危人群存在下列情況兩項或兩項以上者，應考慮艾滋病可能①體重下降10％以上②慢性咳嗽或腹瀉1個月以上③間歇或持續(xù)發(fā)熱1個月以上④全身淋巴結(jié)腫大⑤反復出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純(dānchún)皰疹感染⑥口咽念珠菌感染對可疑者應進一步作實驗室檢查確診第二十五頁，共四十一頁。預后(yùhòu)小兒潛伏期短，約為2年，發(fā)病(fābìng)后病情進展快、預后差部分HIV感染者，無癥狀感染期可達10年以上。一旦進展為艾滋病，預后不良，平均存活期為12—18個月第二十六頁，共四十一頁。治療(zhìliáo)直至現(xiàn)在艾滋病尚無特別有效的治療方法，因而強調(diào)綜合治療，包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、控制機會感染目前認為抗病毒治療是關鍵抗病毒治療既能緩解(huǎnjiě)病情，減少機會性感染和腫瘤，又能預防或延緩艾滋病相關疾病的發(fā)生高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART),俗稱“雞尾酒療法”。第二十七頁，共四十一頁。(一)抗病毒治療(zhìliáo)目前抗HIV的藥物可分三大類1．核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑

此類藥物能選擇性與HIV逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合，并摻人正在延長的DNA鏈中，使DNA鏈中止，從而抑制HIV的復制和轉(zhuǎn)錄(zhuǎnlù)此類藥物包括齊多夫定（AZT）、拉米夫定(3TC）、司他夫定(d4T)、阿巴卡韋（ABC）、替諾福韋（TDF）第二十八頁，共四十一頁。(一)抗病毒治療(zhìliáo)2．非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑

其主要作用于HIV逆轉(zhuǎn)錄酶的某個位點，使其失去活性，從而抑制HIV復制。由于此類藥物不涉及細胞內(nèi)的磷酸化過程，因而能迅速發(fā)揮抗病毒作用，但也易產(chǎn)生耐藥株如：奈韋拉平(NVP)、依曲韋林(ETV)、依非韋倫（EFV）3．蛋白酶抑制劑通過抑制蛋白酶即阻斷HIV復制和成熟過程中所必須(bìxū)的蛋白質(zhì)合成，從而抑制HIV的復制此類制劑包括沙奎那韋，印地那韋(IDV)，奈非那韋，和利托那韋(RTV)。第二十九頁，共四十一頁。(一)抗病毒治療(zhìliáo)齊多夫定（AZT）：骨髓抑制、胃腸道癥狀等。司他夫定(d4T)最主要的毒副作用是脂肪萎縮和脂肪異常分布，發(fā)生在治療1年以上。替諾福韋（TDF）：腎臟毒性、胃腸道癥狀等。合并(hébìng)HCV感染的患者，盡量避免使用奈韋拉平(NVP)

。治療前CD4細胞數(shù)高于250個／mm3的患者(無論男性或女性患者)，也要避免使用奈韋拉平(NVP)

，以減少其毒副作用。第三十頁，共四十一頁。HAARTHAART：一線(yīxiàn)方案：替諾福韋（TDF）+拉米夫定(3TC）+依曲韋林(ETV)或依非韋倫（EFV）齊多夫定（AZT）+拉米夫定(3TC）+奈韋拉平(NVP)或：齊多夫定（AZT）+拉米夫定(3TC）+奈韋拉平(NVP)6個月后改為阿巴卡韋（ABC）+拉米夫定(3TC）+奈韋拉平(NVP)第三十一頁，共四十一頁。HAART目前我國只有一種治療失敗后的二線方案：替諾福韋(TDF)+拉米夫定(3TC)+克力芝(KLETRA)]，而3TC還作為一線藥物在廣泛使用。所以對于一線治療失敗的患者來講，新?lián)Q的治療方案中只有2個是未用過的藥物，而TDF由于屬于核苷類藥物，經(jīng)常會出現(xiàn)交叉耐藥性，這樣(zhèyàng)的結(jié)果是二線方案可能只是單藥(KLETRA)在發(fā)揮作用。第三十二頁，共四十一頁。(一)抗病毒治療(zhìliáo)推薦方案HIV感染者抗病毒治療(zhìliáo)指征：①CD4+T細胞＜350/mm3②CD4+T細胞在350～500/ul之間，但快速減少者（減少＞100/ul/年）③妊娠、HIV相關腎病、心血管病高風險、合并HBV/HCV感染。第三十三頁，共四十一頁。(一)抗病毒治療聯(lián)合治療的療程是HIV—RNA達到檢測水平以下后，繼而用二種藥物，持續(xù)終生治療，以抑制HIV從潛伏感染的細胞中復制和維持癥狀的持續(xù)緩解(二)免疫調(diào)節(jié)劑治療(一)白細胞介素2(IL-2)：提高機體(jītǐ)對HIV感染細胞的MHC限制的細胞毒性作用，亦提高非MHC限制的自然殺傷細胞(NK)及淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)的活性第三十四頁，共四十一頁。(二)免疫(miǎnyì)調(diào)節(jié)劑治療(二)粒細胞集落刺激(cìjī)因子(G-CSF)及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)：增加中性粒細胞，提高機體的抗感染能力(三)靈桿菌素：激活腦下垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，調(diào)整機體內(nèi)部環(huán)境與功能，增強機體對外界環(huán)境變化的適應能力，刺激機體產(chǎn)生體液抗體，使白細胞總數(shù)增加，吞噬功能加強，激活機體防御系統(tǒng)抗御病原微生物及病毒的侵襲第三十五頁，共四十一頁。(三)并發(fā)癥的治療(zhìliáo)①卡氏肺孢子蟲肺炎(fèiyán)可用復方新諾明每次3片，每日3次口服②弓形蟲?。簯冒⑵婷顾?，或克林霉素。前兩者常與乙胺嘧啶聯(lián)合或交替應用③隱孢子蟲感染：常應用螺旋霉素④真菌感染：隱球菌腦膜炎的治療，目前主張應用氟康唑或兩性霉素B第三十六頁，共四十一頁。(四)支持及對