致于欣立-解剖大一上脊神經(jīng)

第一節(jié)

脊神經(jīng)Spinal

Nerve脊神經(jīng)的組成脊神經(jīng)spinal

nerves發(fā)自脊髓，共31對(duì)。每一脊神經(jīng)由前根和后根在椎間孔處匯合而成，后根在椎間孔處形成的膨大部分，稱脊神經(jīng)節(jié)spinalganglion。前根屬運(yùn)動(dòng)性，后根屬感覺(jué)性，所以，每一典型的脊神經(jīng)都是混合性的。31對(duì)脊神經(jīng)中包括頸神經(jīng)cervical

nerves

8對(duì)，胸神經(jīng)thoracic

nerves

12對(duì)，腰神經(jīng)lumbarnerves

5對(duì)，骶神經(jīng)sacral

nerves

5對(duì)，尾神經(jīng)coccygeal

nerve1對(duì)。脊神經(jīng)的性質(zhì)每對(duì)脊神經(jīng)均是混合性，含有四種功能不同的纖維成分：軀體感覺(jué)纖維軀體運(yùn)動(dòng)纖維內(nèi)臟感覺(jué)纖維內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（交感神經(jīng)纖維、副交感神經(jīng)纖維）脊神經(jīng)的分支脊神經(jīng)干很短，出椎間孔后，立即分為4支：后支、脊膜支、交通支和前支。脊神 支最為粗大，相當(dāng)于脊神經(jīng)主干的延續(xù)。除第2~11胸神的節(jié)段性外，其余脊神支仍保持明顯互相交織成叢（脊神經(jīng)叢），再分支分布于相應(yīng)的區(qū)域。有頸叢、臂叢、腰叢和骶叢。一、頸叢cervical

plexus（一）組成和位置頸叢由第1~4頸神經(jīng)的前支構(gòu)成。位于胸鎖乳

突肌上部的深面，中斜角肌和肩胛

的前方。（二）主要分支

頸叢的分支有皮支和肌支。1.

皮支

在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)淺出，臨經(jīng)此點(diǎn)可行頸部皮膚浸潤(rùn)麻醉。主要的皮支有：枕小神經(jīng)lesser

occipital

nerve

、耳大神經(jīng)great

auricular

nerve

、頸橫神經(jīng)transverse

nerve

of

neck

、鎖骨上神經(jīng)supraclavicular

nerves

。二、臂叢brachial

plexus1.組成和位置

臂叢由第5~8頸神 支和第1胸神支的大部分組成，在鎖骨下動(dòng)脈后上方穿出斜角肌間隙，經(jīng)鎖骨后方，進(jìn)入腋腔。臂叢組成的方式：組成臂叢的神經(jīng)根先 三個(gè)干，即C5、6的前支 上干，C7的前支自成中干，C8與T1的前支中干的前股下干。每個(gè)干再分為前、后兩股。上、外側(cè)束，下干的前股自成內(nèi)側(cè)束，三干的后股匯為后束。三束分別位于腋動(dòng)脈的外側(cè)、內(nèi)側(cè)和后面。臂叢在鎖骨中點(diǎn)的后方較為集中，位置表淺，可在上肢手術(shù)時(shí)行鎖骨上臂叢阻滯麻醉。腋窩也可行阻滯麻醉。依據(jù)其發(fā)出的部位分為鎖骨上、下兩2.主要分支部。鎖骨上部分支是一些短的肌支，發(fā)自臂叢的根和干，分布于頸深肌、背淺肌(斜方肌除外)、部分胸上肢肌和上肢帶肌等。胸長(zhǎng)神經(jīng)

long

thoracic

nerve

：支配前鋸肌。易在行

根治術(shù)時(shí)受損，致前鋸肌癱瘓，出現(xiàn)“翼狀肩”。（“winging

ofthe

scapule”

）肩胛背神經(jīng)

dorsal

scapular

nerve

：支配菱形肌和肩胛

。肩胛上神經(jīng)

suprascapular

nerve：支配岡上、下肌。鎖骨下部分支發(fā)自臂叢的三個(gè)束，多為長(zhǎng)支，分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌與皮膚。側(cè)神經(jīng)

medial

pectoral

nerve

和胸外側(cè)神經(jīng)lateral

pectoral

nerve：分別支配和胸小肌。胸背神經(jīng)thoracodorsal

nerve

：支配背闊肌。肩胛下神經(jīng)

subscapular

nerve：支配肩胛下肌和大圓肌。肌皮神經(jīng)musculocutaneous

nerve：支配喙肱肌、肱肌與肱二頭肌。其終支延續(xù)為前臂外側(cè)皮神經(jīng)，分布于前臂外側(cè)的皮膚。正中神經(jīng)在借自肱動(dòng)脈始端(的體表投影，可下緣)搏動(dòng)。點(diǎn)至髁間線中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)的連線表示由髁間線中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)，循前臂正中達(dá)腕部橈側(cè)腕屈肌腱和掌長(zhǎng)肌腱之間的連線即為此神經(jīng)臂的體表投影。正中神經(jīng)干在肘部以上損傷，運(yùn)動(dòng)

表現(xiàn)為前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇指、示指不能屈曲，拇指不能對(duì)掌。魚(yú)際萎縮，手掌變平坦，稱為“猿手”

（“ape-like”hand

）。感覺(jué) 以拇指、示指和中指的遠(yuǎn)節(jié)為甚。(6)尺神經(jīng)ulnar

nerve

(C7~T1)：發(fā)自內(nèi)側(cè)束。尺神經(jīng)在 不發(fā)分支， 臂上部發(fā)肌支支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半。手背支轉(zhuǎn)向手背，分布于手背尺側(cè)半皮膚、小指和環(huán)指尺側(cè)半背面的皮膚，以及環(huán)指、中指兩者近節(jié)背面相對(duì)緣的皮膚。淺支分布于小魚(yú)際、小指和環(huán)指尺側(cè)半掌面的皮膚。深支支配小魚(yú)際肌、拇收肌、骨間肌及第3、第4蚓狀肌。自肱動(dòng)脈始端搏動(dòng)點(diǎn)至肱骨內(nèi)上髁后方的連線為尺神經(jīng)在的體表投影；其臂的體表投影為由肱骨內(nèi)上髁后方至豌豆骨外側(cè)的連線。尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝處位置表淺，貼近骨面，容易損傷。尺神經(jīng)干受損時(shí)，運(yùn)動(dòng) 表現(xiàn)為屈腕能力減弱，環(huán)指和小指的遠(yuǎn)節(jié)指骨不能屈曲。小魚(yú)際肌萎縮變平坦，拇指不能內(nèi)收，骨間肌萎縮，各指不能互相靠攏，各掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，第4、5指的指間關(guān)節(jié)彎曲，出 現(xiàn) “ 爪 形 手 ”（“clawhand”），感覺(jué)以小指感覺(jué)遲鈍或喪失最為明顯。(7)橈神經(jīng)radial

nerve(C5~T1)：發(fā)自后束。橈神經(jīng)干在

發(fā)出肌支支配肱三頭肌、肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌。橈神經(jīng)在腋窩和橈神

經(jīng)溝內(nèi)分別發(fā)出臂后皮神經(jīng)和前臂后皮神經(jīng)，

分布于相應(yīng)部位的皮膚。深支主要為肌支，穿

過(guò)旋后肌，繞橈骨頸外側(cè)，

臂背側(cè)淺、深層伸肌之間下降。深支在穿旋后肌前后，發(fā)小

圓肌支支配除橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌以外的所有前臂伸

肌群。橈神經(jīng)淺支為皮支，在肱橈肌深面與橈動(dòng)脈伴行，至前臂下1/3處轉(zhuǎn)向手背，分布于手背橈側(cè)半和橈側(cè)兩個(gè)半手指近節(jié)背面的皮膚。肱骨中段或中、下1/3交界處骨折，容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。損傷后的主要運(yùn)動(dòng)

是前臂伸肌癱瘓，表現(xiàn)為抬前臂時(shí)呈“垂腕”

（“wristdrop”狀態(tài)。感覺(jué)

以第1、2掌骨間隙背面“虎口區(qū)”皮膚最為明顯。橈骨頸骨折時(shí)，也可損傷橈神經(jīng)深支，其主要表現(xiàn)是伸腕力減弱和不能伸指。(8)腋神經(jīng)axillary

nerve

(C5~6)：發(fā)自后束，肌支支配三角肌和小圓肌。皮支分布于肩部和臂上1/3外側(cè)面的皮膚。肱骨外科頸骨折時(shí)，易損傷腋神經(jīng)，主要表現(xiàn)：三角肌癱瘓，不能高舉或外展上肢；肩部失去圓隆外觀，出現(xiàn)“方肩”。因鄰近皮神經(jīng)的分布，感覺(jué)喪失不明顯。易損傷部位典型表現(xiàn)腋神經(jīng)肱骨外科頸骨折方肩橈神經(jīng)肱骨中段或中、下1/3交界處骨折垂腕尺神經(jīng)尺神經(jīng)溝處爪形手正中神經(jīng)腕前猿手三、胸神

支

anterior

branch

of

thethoracic

nerve共12對(duì)，除第1對(duì)的大部分和第12對(duì)的小部

分分別參加臂叢和腰叢外，其余均不成叢。第

1~11對(duì)因行于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)，故稱肋間神經(jīng)。第12對(duì)因位于第12肋的下方，故稱肋下神經(jīng)。肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)的肌支支配肋間內(nèi)、外肌和腹壁諸肌。皮支分布于胸腹側(cè)壁和前壁的皮膚。第2~4肋間神經(jīng)的前皮支和第4~6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮分布到。肋間神經(jīng)還發(fā)細(xì)支分布到胸、腹膜的壁層。胸神

支的皮支在胸腹壁皮膚的分布有明顯的節(jié)段性，每節(jié)區(qū)域略呈環(huán)帶狀。臨床診查時(shí)，可根據(jù)感覺(jué)

平面的高低，判斷脊髓損傷或病變的節(jié)段以及受損傷的胸神經(jīng)序數(shù)。另外當(dāng)行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，依據(jù)痛覺(jué)喪失的平面，可確定麻醉平面的高低。胸腹壁平面胸神經(jīng)胸骨角T2T4劍突T6肋弓T8臍T10恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)T12四、腰叢lumbar

plexus支的一部分、第1~3腰神

支1.組成 腰叢

由第12胸神和第4腰神神

支支的一部分組成。第4腰神 支的余部和第5腰腰骶干，向下加入骶叢。腰叢位于腰大肌深面，除發(fā)出肌支支配腰方肌和髂腰肌外，還發(fā)出下列神經(jīng)分布于 區(qū)和大腿前部和內(nèi)側(cè)部。2.主要分支（1）髂腹下神經(jīng)

iliohypogastric

nerve

(T12~Ll)：其皮支分布于臀外側(cè)、 區(qū)和腹部皮膚，肌支支配腹壁諸肌。(2)髂 神經(jīng)

ilioinguinal

nerve

(Ll)：在髂腹下神經(jīng)的下方并與之并行，分布于陰囊(或大陰區(qū)及股內(nèi)側(cè)上部皮膚。肌支支配腹壁唇)、諸肌。在疝修補(bǔ)術(shù)中，應(yīng)注意辨認(rèn)和保護(hù)上述神經(jīng)。若損傷此二神經(jīng)， 區(qū)皮膚感覺(jué)發(fā)生，腹壁肌癱瘓，疝易復(fù)發(fā)。(3)股外側(cè)皮神經(jīng)lateral

femoral

cutaneous

nerve(L2~3)：分布于股外側(cè)皮膚。(4)股神經(jīng)femoral

nerve

(L2~4)：為腰叢中最大的分支，①肌支，支配縫匠肌、股四頭肌和恥骨肌。②皮支，分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面的

皮膚。最長(zhǎng)的皮支稱隱神經(jīng)，是股神經(jīng)的終支，分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。股神經(jīng)損傷后，屈髖無(wú)力，坐位時(shí)不能伸小腿，行走跳反射緣皮膚感覺(jué)，股四頭肌萎縮，髕骨突出，膝，大腿前面、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)。(5)閉孔神經(jīng)obturator

nerve

(L2~4)：肌支支配大腿內(nèi)收肌群及閉孔外肌。皮支分布于股內(nèi)側(cè)皮膚。另有分支至髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。閉孔神

支發(fā)出的支配股薄肌的分支先入長(zhǎng)收肌， 股中部從長(zhǎng)收肌穿出進(jìn)入股薄肌。臨在用股薄肌代替 外括約肌 術(shù)中，應(yīng)注意保留此支。（6）生殖股神經(jīng)genitofemoral

nerve（L1~2）：的前內(nèi)側(cè)，分生殖

于 管內(nèi)，位于布于提睪肌(或圓韌帶)和陰囊皮膚(或皮膚)。股支至 韌帶下方的股前部皮膚。(五)骶叢sacral

plexus1.組成：骶叢由腰骶干及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成。骶叢位于骶骨及梨狀肌的前面，髂內(nèi)動(dòng)脈的后方。2.主要分支骶叢除直接發(fā)出許多短小的肌支支配梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌等外，還發(fā)以下分支。臀上神經(jīng)

superior

gluteal

nerve (L4~Sl)：支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜

。臀下神經(jīng)

inferior

gluteal

nerve

(L5~S2)：支配臀大肌。神經(jīng)pudendal

nerve

(S2~4)：其分支有：1）肛神經(jīng)

nerve，2） 神經(jīng)

perineal

nerve

，3）( )背神經(jīng)dorsal

nerve

of

penis（

oris）。股后皮神經(jīng)

posterior

femoral

cutaneous

nerve(Ll~3)：分布于股后部、膕窩及臀下區(qū)的皮膚。(5)坐骨神經(jīng)sciatic nerve (

L4~S3)：為全身最粗大的神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔，自坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間的中點(diǎn)到股骨內(nèi)外側(cè)髁之間中點(diǎn)的連線為坐骨神經(jīng)的體表投影。一般在膕窩上角附近分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩終支。坐骨神經(jīng)在股后部發(fā)出肌支支配大腿后群諸肌，發(fā)關(guān)節(jié)支到膝關(guān)節(jié)。1)脛神經(jīng)tibial

nerve(L4~

S3)：為坐骨神經(jīng)本干的延續(xù)。在腘窩內(nèi)，位于腘血管淺面下行。在小腿，于比目魚(yú)肌的深面伴脛后動(dòng)脈下降，經(jīng)內(nèi)踝后方在屈肌支持帶的深面分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。在腘窩及小腿部，脛神經(jīng)發(fā)肌支支配小腿后群肌。皮支為腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，與小隱靜脈伴行，分布于小腿后面皮膚。足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)分布于足底諸肌和皮膚。脛神經(jīng)在腘窩及踝管處易受損，損傷的主要運(yùn)動(dòng)障礙是足不能跖屈，內(nèi)翻力弱，不能以足尖站立，由于小腿前群肌過(guò)度牽拉，致使足呈背屈