腎性骨病的診斷與防治

關于腎性骨病的診斷與防治第1頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五腎性骨病的概念

第2頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五

腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類2006年KDIGO權威論述2003年KDIGO成立2005年9月于西班牙馬德里市召開了“腎性骨營養(yǎng)不良定義、評估和分類研討會”任務：

1、制定腎性骨病臨床實用的定義及分類

2、制定腎性骨營養(yǎng)不良統(tǒng)一的組織學評估方法和分類

3、對能幫助判斷礦物質及骨代謝紊亂的血清標志物及影像學檢查進行評價

MoeS,etal.KidneyInt,2006,69,1945-1953

第3頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類2006年KDIGO權威論述會議推薦：

1、“腎性骨營養(yǎng)不良”（renalosteodystrophy）是經(jīng)骨組織形態(tài)學檢查，在測定骨轉換、骨礦化及骨容量（TMV）指標基礎上，對慢性腎臟病骨病變進行的病理診斷第4頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五腎性骨營養(yǎng)不良的分類分類原則疾病名稱病理生理分類高轉換骨病低轉換骨病病理解剖分類纖維性骨炎無動力骨病軟骨病病因學分類甲旁亢甲旁低等活性VD缺乏鋁中毒活性VD適于高轉運骨病及低轉換骨病中非鋁中毒軟骨病的防治第5頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五高轉運骨病—纖維性骨炎成骨細胞活躍→大量骨樣組織形成，并礦化成骨組織破骨細胞活躍→骨吸收增加，形成大量囊腔纖維組織廣泛增生

——（囊性）纖維性骨炎第6頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類2006年KDIGO權威論述

腎性骨營養(yǎng)不良分類應用TMV分類系統(tǒng)進行操作第7頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類2006年KDIGO權威論述2.“慢性腎臟病-礦物質及骨異?！保╟hronickidneydisease-mineralandbonedisorder,CKD-MBD)是根據(jù)臨床表現(xiàn)（骨痛、骨折）、實驗室檢查【PTH、Ca（離子鈣或校正白蛋白后總鈣）、P、ALK（總ALK或骨特異ALK）、碳酸氫鹽】及影像學資料（血管及軟組織鈣化），對CKD骨病變進行的臨床（綜合征）診斷（廣義）第8頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類2006年KDIGO權威論述CKD-MBD分類框架注：L實驗室異常B骨病C血管或軟組織鈣化第9頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五腎性骨病的檢查第10頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五甲狀旁腺素—檢測時機GFR降在70~40ml/min水平，PTH升高（?。〤KD第1、2期不需要檢測PTH，除非病人礦物質密度減少（英）應從CKD第3期起定期檢測PTH（美、英、?。┰谛Ｕ}磷及PTH異常時檢測應較頻；在鈣磷及PTH接近靶目標值時檢測頻度可減少（美）第11頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002第12頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五甲狀旁腺素—檢測內(nèi)容檢測MBDwPTH（1-84）比iPTH（7-84）好（?。﹚PTH與iPTH檢測發(fā)現(xiàn)的CKD繼發(fā)性甲旁亢發(fā)生率相似（英）wPTH目前還不能替代iPTH作為臨床檢測的標準工具（美）第13頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五甲狀旁腺素—檢測意義PTH水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關（美、英）PTH水平極高預示高轉換骨?。ㄍ肝霾∪薖TH>450pg/ml）（?。㏄TH水平中度升高預示正常轉換骨病（?。㏄TH低于目標值預示低轉換骨?。ㄍ肝霾∪薖TH<65pg/ml）（印）第14頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五甲狀旁腺素—目標值范圍應用活性VD治療時，血清iPTH的目標值如下：（美）第3期35~70pg/ml

第4期70~110pg/ml

第5期150~300pg/ml當血清iPTH達到下列值時，即開始VD治療：透析病人iPTH>300pg/ml（印）第15頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血清鈣磷—檢測時機

GFR降在60ml/min水平，血磷才明顯升高（?。?/p>

GFR降在30ml/min水平，血鈣才呈現(xiàn)異常（?。獜腃KD3期起定期檢測血鈣磷（美、英、印）在校正鈣磷及PTH異常時檢測應較頻；在鈣磷及PTH接近靶目標值時檢測頻度可減少（美）第16頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002第17頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血清鈣磷—檢測內(nèi)容

低蛋白血癥病人測獲的總鈣值應被校正（美、英）有條件時應檢測血清游離鈣（美、國際）校正鈣（mg/dl）

=總鈣（mg/dl）+0.08×[40-血清白蛋白（g/L）]（中）校正鈣（mg/dl）=總鈣（mg/dl）+0.0704×[32-血清白蛋白（g/L）]（美）第18頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血清鈣磷—目標值范圍治療時，血清磷水平應保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L）~

（美）4.6mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L）~

（美、印）5.5mg/dl（1.78mmol/L）第19頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血清鈣磷—目標值范圍病人血清總鈣校正值應保持在：

8.4mg/dl（2.10mmol/L）~9.5mg/dl（2.37mmol/L）超過10.2mg/dl（2.54mmol/L）應與予治療（美）8.4mg/dl（2.10mmol/L）~10.2mg/dl（2.54mmol/L）超過10.2mg/dl（印）第20頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血清鈣磷—目標值范圍病人血鈣磷乘積應維持于<55mg2/dl2（美）血鈣磷乘積過高將增加CKD病人死亡率乘積72者比乘積42~53者死亡率高34%（?。┑?1頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血清25羥VD3—檢測時機當iPTH超過CKD各期目標時，即應檢測血清25羥VD3；如果初次檢測值正常需要重復檢測（美）CKD第3期病人應立即檢測iPTH，若iPTH>70pg/ml則應檢測25羥VD3；若血清25羥VD3減少即應開始替代治療，而后一般不需要重復血清25羥VD3檢測（英）第22頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002第23頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血清25羥VD3—目標值血清25羥VD3不應<30ng/ml（80nmol/L），低于此值即應開始活性VD替代治療（美、英）第24頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五血清堿性磷酸酶包括檢測血清總堿性磷酸酶（特異性較差）及骨特異堿性磷酸酶（國際）血清堿性磷酸酶檢測配合iPTH檢測能幫助臨床推斷骨病性質（?。┢渲?gt;正常水平2倍，不可能為低轉換骨病其值正常，不可能為高轉換骨病第25頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五骨密度檢查GFR<70mi/min時骨密度減低即能發(fā)生（英）CKD合并骨折或骨質疏松病人，應進行雙能X線吸收光度法（DEXA）骨密度檢查（美）目前研究資料尚不足以推薦骨密度檢查去診斷腎性骨病（?。┑?6頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五骨X線檢查骨X線檢查不適用于腎性骨病診斷（美）X線檢查能幫助診斷腎性骨病伴發(fā)的血管及軟組織鈣化（美）第27頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五骨活檢病理檢查髂嵴骨活檢指征:（美）微小骨折或非創(chuàng)傷（病理）骨折iPTH升至100~500pg/ml合并不能解釋的高鈣血癥、骨痛、血清堿性磷酸酶升高疑診鋁性骨病第28頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五腎性骨病的防治第29頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五CRF繼發(fā)性甲旁亢治療降低血磷調(diào)整血鈣應用活性維生素D鈣敏感受體激動劑甲狀旁腺酒精注射術甲狀旁腺切除術第30頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五CRF高血磷的危害高血磷可刺激甲狀旁腺細胞增生，PTH基因表達，促PTH分泌增加高血磷抑制腎臟1-a羥化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3對PTH的抑制作用高血磷可使鈣磷乘積增高，軟組織鈣化危險增加第31頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五降低高血磷治療—飲食限磷限制飲食磷攝入量（美、?。┊斞辶谆颍ê停﹊PTH值超過目標值時，應限制飲食磷攝入量至800~1000mg/d第32頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五降低高血磷治療—磷結合劑含鋁：當血磷>7.0mg/dl（2.26mmol/L）時短期（4周內(nèi)）服用（美）含鈣：作為第一線磷結合劑（美、印）透析病人血鈣>10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPTH<150pg/ml應該禁用（美）磷結合劑的元素鈣含量不應>1500mg/d,總鈣入量不應>2000mg/d（美、印）含鑭：僅適于軟組織/血管鈣化的透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英）第33頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五降低高血磷治療—透析清除血液透析每次能夠移除800mg磷腹膜透析每天能夠移除300mg磷（?。┑?4頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五CRF繼發(fā)性甲旁亢治療降低血磷調(diào)整血鈣應用活性維生素D鈣敏感受體激動劑甲狀旁腺酒精注射術甲狀旁腺切除術第35頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五活性維生素D治療甲旁亢機制直接作用：抑制甲狀旁腺細胞增殖；減少PTH合成和分泌；增加甲狀旁腺鈣敏感性間接作用：促進小腸鈣吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌第36頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五活性VD3的應用—藥物種類常用活性VD3

鈣三醇（calcitriol）包括口服及靜脈制劑

1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3類似物比鈣三醇對血鈣磷影響小帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）

maxicalcitolfelcecalcitriol（美、?。?/p>

第37頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五活性VD3的應用—適應證當iPTH水平超過CKD各期目標值時或（和）血清25羥VD3水平低于30ng/ml時（美）必須在校正后血清總鈣<9.5mg/dl，血清磷<4.6mg/dl條件下才能應用（美）、鈣磷乘積<55mg2/dl2（中）第38頁，共44頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五活性VD3的應用—用法CKD各期輕度甲旁亢：小劑量持續(xù)治療每天睡前1次，每次0.2ugCKD5期重度甲旁亢：大劑量間歇治療

iPTH300~500pg/ml，每次1.0~2.0ugiPTH500~1000pg/ml，每次2.0~4.0ugiPTH>1000pg/ml，每次4.0~6.0ug

每周2