2022年醫(yī)學(xué)專題-患者腹痛-醫(yī)生頭痛

患者急性腹痛--醫(yī)生(yīshēng)的頭痛

承德市中心醫(yī)院程瑞年第一頁，共二十三頁。一、概況(gàikuàng)二、診斷(zhěnduàn)線索及思路三、特殊現(xiàn)象全面(quánmiàn)認識分析四、問診結(jié)合視觸叩聽綜合分析、

反復(fù)動態(tài)觀察才可能得到正確結(jié)果五、如何看待輔助檢查結(jié)果六、急性腹痛八項注意

目錄第二頁，共二十三頁。一、概況(gàikuàng)1.常見、多發(fā)；2.涉及所有科室、所有病人；3.有巨大的潛在風(fēng)險和危險；4.難以明確（特別是在急診科短時間內(nèi)），有1/3以上是糊涂(hútu)廟、糊涂(hútu)神、糊涂(hútu)香客；5.科室之間相互推拖，病人家屬不滿意，急診醫(yī)生干著急。第三頁，共二十三頁。二、診斷(zhěnduàn)線索及思路1.年齡：

3歲以上，腸套疊比較少見；16歲以上睪丸扭轉(zhuǎn)比較少見；20歲以下(yǐxià)急性胰腺炎、潰瘍病穿孔比較少見；50歲以下大腸癌造成的腸梗阻比較少見；70歲以上肥胖老年人腸套疊比較少見。第四頁，共二十三頁。2.起病的急緩對診斷的價值(jiàzhí)：仔細、反復(fù)的詢問病史是關(guān)鍵。（1）驟然起?。菏菣C械、物理因素致病的特征：

①最典型的是主動脈夾層，往往在突然用力后驟然發(fā)生，搏動性痛，難以忍受，伴血壓增高及多組癥狀（推小車農(nóng)民工）；②輸尿管結(jié)石：間歇發(fā)作，緩解期幾乎無癥狀，多有患側(cè)腎區(qū)叩痛，尿常規(guī)是線索。二、診斷線索(xiànsuǒ)及思路第五頁，共二十三頁。（2）急性起?。憾酁榧毙匝装Y致病

①急性起病，進行性加重，數(shù)小時不緩解，急性胰腺炎為代表，一般化學(xué)性炎癥需要有過程；②急性起病，伴有陣發(fā)性加重，多為空腔臟器炎癥：a有局部體征的：膽囊炎、闌尾炎、腸炎(chángyán)；b無局部體征的：腸痙攣；c廣泛腹部體征的：彌漫性腹膜炎、胃腸穿孔。二、診斷線索(xiànsuǒ)及思路第六頁，共二十三頁。

③急性起病，突然加重，多見于空腔臟器穿孔或破裂，如潰瘍病穿孔、宮外孕破裂，先有局部(júbù)炎癥或張力增高，然后突然穿孔、破裂；④急性腹痛持續(xù)不緩解：a腹型紫癜及過敏性小腸炎（男性，38歲，在押犯人，腹痛3天伴發(fā)熱、血便，CT示：全腸水腫）；b急性缺血性腸?。喊Y狀、體征早期分離，早期有惡心、嘔吐、腹瀉等排空癥狀，晚期“三血征”；⑤慢性腹痛急性加重：空腔臟器腫瘤穿孔。二、診斷線索(xiànsuǒ)及思路第七頁，共二十三頁。3.伴隨癥狀十分有診斷意義：（1）先有發(fā)熱或同時有發(fā)熱：病毒感染引起的胃腸癥狀，伴口腔潰瘍、口周皰疹、結(jié)膜及咽部充血的腹痛；（2）伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔細找；（3）糖尿病伴周身乏力酸痛、肌痛、呼吸深大、惡心嘔吐、全腹壓痛：酮癥、乳酸中毒；女性，60歲，全腹痛，惡心嘔吐，意識逐漸不清，休克，經(jīng)測血氣發(fā)現(xiàn)酸中毒，糾正(jiūzhèng)酸中毒后全腹痛癥狀消失。二、診斷(zhěnduàn)線索及思路第八頁，共二十三頁。（4）伴房顫的腹痛：急性缺血性腸病三聯(lián)征

①房顫：注意隱性房顫和間斷房顫；②嚴(yán)重的突發(fā)全腹痛，癥狀體征分離，特別在腹痛早期，一旦出現(xiàn)體征，病情(bìngqíng)急轉(zhuǎn)直下，發(fā)生腸壞死、膿毒血癥；③早期可有惡心、嘔吐、腹瀉等排空征，后期“三血征”。二、診斷(zhěnduàn)線索及思路第九頁，共二十三頁。（5）急性腹痛伴寒戰(zhàn)高熱：

①膽囊炎、膽管炎，五聯(lián)征；②左、右上腹痛，寒戰(zhàn)高熱發(fā)病：肺炎；男性，35歲，出租車司機，夜間3點突然發(fā)病，右上腹痛，超聲示：膽囊壁稍厚，內(nèi)壁欠光滑。右上腹壓痛、叩擊痛，WBC15×109/L，胸片正常，入院后8小時出現(xiàn)咳血，15小時查胸腹CT示：大葉性肺炎。③腎盂腎炎積膿梗阻：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱；男性，70歲，多囊腎伴結(jié)石史，寒戰(zhàn)高熱腹痛來診，經(jīng)叩診，翻身，排出膿尿后，癥狀(zhèngzhuàng)全消失。④伴寒戰(zhàn)高熱，休克，多器官功能異常，血小板下降，腎功能不全，膿毒敗血癥；男性，38歲，糖尿病住院，吃涮羊肉后腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)高熱，血培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌。二、診斷線索(xiànsuǒ)及思路第十頁，共二十三頁。（6）伴轉(zhuǎn)移性腹痛：

①主動脈夾層：上下(shàngxià)轉(zhuǎn)移；②右上腹轉(zhuǎn)移；③轉(zhuǎn)移性右下腹痛：結(jié)合體征，最重要問診有技巧。二、診斷(zhěnduàn)線索及思路第十一頁，共二十三頁。4.嘔吐與急腹癥的關(guān)系：（1）嘔吐后腹痛減輕：見于胃腸梗阻；（2）潰瘍(kuìyáng)穿孔最初嘔吐劇烈，由于刺激腹腔神經(jīng)，隨著滲出增加，稀釋了胃酸和腸內(nèi)容物，故嘔吐很少持續(xù)；（3）急性胰腺炎：早期滲出化學(xué)性刺激，后期麻痹性梗阻嘔吐，持續(xù)時間長，吐后不緩解；（4）高位梗阻：嘔吐有膽汁，量大；低位梗阻：嘔吐輕，有糞臭味；大腸梗阻：可無嘔吐。

二、診斷(zhěnduàn)線索及思路第十二頁，共二十三頁。三、特殊現(xiàn)象全面(quánmiàn)認識分析1.腹膜刺激征的延伸：（1）深呼吸或咳嗽時腹痛加重是腹膜刺激征之一，見于腹腔膿腫，彌漫性腹膜炎；（2）局部的輕叩診誘發(fā)固定而明顯(míngxiǎn)的叩痛，相當(dāng)于反跳痛的意義。2.轉(zhuǎn)移性右下腹痛并非急性闌尾炎專利：胃、十二指腸、膽囊、腸等穿孔，右輸尿管結(jié)石位移；第十三頁，共二十三頁。3.真假墨菲氏征陽性；女性，56歲，發(fā)熱伴右上腹痛3天，“墨菲氏征陽性”，既往膽結(jié)石病史20年，仔細查體：肋軟骨炎+上感；4.移動性濁音：普通人偏胖，移動性濁音不可靠，多為腸腔積液而非腹腔積液；5.肝濁音界消失應(yīng)在右腋中線扣出；6.腹痛、高熱、黃疸三聯(lián)征并非膽囊炎獨有（協(xié)和醫(yī)院曾憲九教授，據(jù)呼吸急促(jícù)診為肺炎）。三、特殊(tèshū)現(xiàn)象全面認識分析第十四頁，共二十三頁。四、問診結(jié)合(jiéhé)視觸叩聽綜合分析、

反復(fù)動態(tài)觀察才可能得到正確結(jié)果1.患者女性，74歲，腹痛3天，發(fā)熱2天，心率加快、呼吸(hūxī)急促1天來診，腹部體征不明顯，有排氣，無肌緊張、反跳痛，有輕壓痛但無固定點，綜合分析：腹膜炎，開腹示：腸穿孔。2.帶狀皰疹致腹痛誤診為胰腺炎。第十五頁，共二十三頁。五、如何(rúhé)看待輔助檢查結(jié)果1.CT、超聲示腹水(fùshuǐ)陰性并非無滲液；2.有腹膜炎體征，只要無禁忌癥，就應(yīng)反復(fù)多次穿刺抽液；3.看膽囊，CT在很多情況下并不比超聲優(yōu)越，不要盲目迷信；4.超聲報膽囊炎不都是準(zhǔn)確的，例外很多；第十六頁，共二十三頁。5.上腹痛別忘了行心包超聲檢查和心臟聽診；女性，58歲，高血壓病史，上腹痛，劍下為重，急性起病，難以忍受，予嗎啡(mafēi)鎮(zhèn)痛才略緩解，心臟彩超示：心包少量積液，后診為心包炎，6小時后出現(xiàn)發(fā)熱、酶高。6.所有腹痛病人都要描記心電圖，診斷不明的要在24h內(nèi)復(fù)查心電圖；7.對診斷不清的腹痛，查全腹CT有時很必要（本院護士）。五、如何看待輔助檢查(jiǎnchá)結(jié)果第十七頁，共二十三頁。六、急性腹痛(fùtònɡ)八項注意1.急性冠脈綜合癥要時時警惕；2.主動脈夾層易誤診；3.急性缺血性腸病最難診斷(zhěnduàn)；4.婦科急腹癥易出事；第十八頁，共二十三頁。5.急性感染性腸炎少見多怪(shǎojiànduōguài)，病人花了很多錢，沒弄清是什么病，最后自己好了，交待病情是藝術(shù)；6.來診4小時以上經(jīng)周密查體、反復(fù)問病史、全面檢查后仍診斷不清，處理流程：重點看護病人，組織科內(nèi)會診、組織多科共同會診；六、急性(jíxìng)腹痛八項注意第十九頁，共二十三頁。7.反復(fù)交代病情患者男，54歲，既往心肌梗死病史，此次因突發(fā)胸痛胸悶，伴大汗、意識模糊10分鐘，呼120往診接回。往診醫(yī)生初步診斷：主動脈夾層可能性大，在現(xiàn)場就向家屬交代病情，告知病危(bìnɡwēi)，轉(zhuǎn)運途中隨時可能呼吸心跳驟停；收入EICU后高君武主任查看病人后，診斷：主動脈夾層，并先后向家屬交待病情4次（當(dāng)日19:30，當(dāng)日22:50，次日0:40，次日8:30）,反復(fù)告知病危，隨時可能死亡；次日家屬經(jīng)反復(fù)協(xié)商，最終同意行CTA檢查并自愿承擔(dān)風(fēng)險，CTA檢查剛結(jié)束患者呼吸心跳驟停于CT檢查床上，立即予以高級心肺復(fù)蘇，并由張國良主任再次向家屬交待病情，告知病情極其危重，預(yù)后極差，隨時可能搶救無效而死亡。最終患者經(jīng)搶救無效死亡，CTA示：2型主動脈夾層，診斷明確。患者入院至終共16個小時，先后交代病情5次，最終家屬接受此結(jié)果。六、急性(jíxìng)腹痛八項注意第二十頁，共二十三頁。8.病得其所，及時入院(rùyuàn)是硬道理，分散分攤風(fēng)險。六、急性(jíxìng)腹痛八項注意第二十一頁，共二十三頁。謝謝(xièxie)大家第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)