《急危重癥護理學》嚴重創(chuàng)傷課件

第九章嚴重創(chuàng)傷第九章嚴重創(chuàng)傷病例分析：

高處摔落的多發(fā)性損傷患者，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該患者同時存在著窒息、腦血腫、尿道斷裂、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折伴出血，患者血壓低、脈細速。請問：急救時首先要處理什么？以后依次序如何處理？病例分析：高處摔落的多發(fā)性損傷患者，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該處理方案A首先解除呼吸道問題B對有活動性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴容C處理顱腦中樞損傷D處理泌尿系損傷E最后處理骨折處理方案A首先解除呼吸道問題引言發(fā)達國家在死亡率中居第4位，在兒童與青少年中則高居第1位。美國，占所有年齡組的第3位。我國，城市的第4位死因；農(nóng)村第5位死因。我35歲以下居民的第1位死因。死亡原因：腦損傷、大出血；顱內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂；嚴重感染和多器官功能不全。4引言發(fā)達國家40TrimodalDistributionof

TraumaDeathsLacerations:BrainBrainstemAortaSpinalCordHeartEpiduralSubduralHemo/pneumothoraxPelvicfracturesLongbonefracturesAbdominalinjuriesSepsisMulti-organ

Failure(MOF)創(chuàng)傷死亡的三個高峰裂傷：腦腦干主動脈脊髓心臟硬膜外的硬膜下的血/氣胸骨盆骨折長骨骨折腹部損傷膿毒癥多器官衰竭數(shù)分鐘50%6~8hours30%2weeks20%4weeks降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵：

提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程

積極開展創(chuàng)傷救治與預(yù)防黃金1小時0TrimodalDistributionof

Tra創(chuàng)傷氣道的評估和建立；多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷的概念；多發(fā)傷的救治和護理.掌握創(chuàng)傷的概念；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)；多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點；多發(fā)傷的病情評估.熟悉創(chuàng)傷的分類；創(chuàng)傷后的病理生理變化，創(chuàng)傷后的心理反應(yīng)和干預(yù).了解目錄創(chuàng)傷氣道的評估和建立；多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷的概念；概述01

多發(fā)性創(chuàng)傷02創(chuàng)傷心理反應(yīng)和干預(yù)03目錄概述01多發(fā)性創(chuàng)傷02創(chuàng)傷心理反應(yīng)和干預(yù)03目錄第一節(jié)概述第一節(jié)概述廣義狹義指機體受到外界某些物理性、化學性、生物性致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)與功能的破壞。指機械能量作用于人體所造成機體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。創(chuàng)傷定義廣義狹義指機體受到外界某些物理性、化學性、生物性致傷因素作用

嚴重創(chuàng)傷

嚴重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多一、創(chuàng)傷分類P70111234按原因按部位按輕重按完皮整膚是否一、創(chuàng)傷分類P70111234按按按按完創(chuàng)傷分類—原因1.鈍器暴力挫傷擠壓傷2.切線動力擦傷撕裂傷3.銳器刺傷切割傷4.火器傷5.沖擊傷：高壓高速氣浪12創(chuàng)傷分類—原因1.鈍器暴力3.銳器12（二）按損傷類型分開放性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面有傷口閉合性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面完整13（二）按損傷類型分開放性創(chuàng)傷13（三）創(chuàng)傷分類—按部位顱腦傷、頜面?zhèn)i部傷、胸外傷腹部傷、骨盆傷上肢傷、下肢傷脊柱脊髓損傷多發(fā)傷（Multipletrauma）14（三）創(chuàng)傷分類—按部位顱腦傷、頜面?zhèn)?4

1515（五）創(chuàng)傷嚴重程度分類輕傷傷員意識清楚，無生命危險，現(xiàn)場無須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時處理。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時內(nèi)手術(shù)急救危重傷創(chuàng)傷嚴重，有生命危險，需緊急手術(shù)救命或治療16（五）創(chuàng)傷嚴重程度分類輕傷16危重傷criticalinjury

創(chuàng)傷嚴重，有生命危險，需緊急手術(shù)和治療。(1)收縮壓<90mmHg,R<12次/min或>35次/min；P>120次/min或<50次/min；(2)頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷(3)意識障礙嚴重;(4)腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢;(5)連枷胸;(6)有兩處或兩處以上長骨骨折;(7)3米以上高空墜落傷17危重傷criticalinjury 創(chuàng)傷嚴重，有生命危二、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、預(yù)后和評估救治質(zhì)量。院前評分創(chuàng)傷指數(shù)（TI)，院前指數(shù)(PHI)修正的創(chuàng)傷記分(RTS)CRAMS評分法院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評分損傷嚴重度分級(AIS-ISS)急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ)二、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、預(yù)后和評估救治質(zhì)量。（一）院前評分1、創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindexTI)定義：采用損傷部位、類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五方面對病人評分，每項指標為4級記分（1、3、5、6分），積分相加為TI?？偡指邆橹?TI≤9分輕或中度傷；10～16分重度傷

≥17分嚴重創(chuàng)傷，約有50％的死亡率

＞21分病死率劇增；＞29分80％于1周內(nèi)死亡。TI應(yīng)用方便,但不十分精確。適宜現(xiàn)場檢傷分類。（一）院前評分1、創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindex2、院前指數(shù)（pre-hosptitalindexPHI）

以SBP、脈搏、呼吸、神志狀態(tài)、4項

生理指標作為評分參數(shù)。

每項又分別記分為0-5，4個參數(shù)得分之和即為PHI最高20分。PHI靈敏度94.4%0-3分輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%；

4-20分重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%

胸或腹部有穿通傷再加4分，

分數(shù)越高傷情越重2、院前指數(shù)（pre-hosptitalindex院前指數(shù)PHI

分值01235SBP(mmHg)

＞10086-10075-850-74P(次/min)51-119≥120≤50R(/min)正常淺或費力＜10或需插管意識正常模糊或煩躁語言不能理解院前指數(shù)PHI分值01235SBP(mmHg)＞1

凡傷員具有以下1項，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；②收縮壓＜90mmHg；③呼吸＞29次/分或＜10次/分。與TS相比，RTS能反應(yīng)顱腦傷的嚴重度，以及能反應(yīng)生理功能紊亂。＞11分為輕傷，＜11分為重傷3、修正創(chuàng)傷記分（RTS）凡傷員具有以下1項，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；舉例例：患者車禍后1小時，GCS評分為12分，血壓80/52mmHg，脈搏116次/分，呼吸32次/分。計算該患者RTS值。3+3+3=9舉例例：患者車禍后1小時，GCS評分為12分，血壓80/524、CRAMS評分

C.循環(huán)R.呼吸A.腹部M.運動S.語言CRAMS評分＝C＋R＋A＋M＋S

總分10分，分值愈高傷情愈輕。＞7分，死亡率0.15%；＜7分，死亡率62％；

9--10為輕傷8---7為重傷；

≤6極重傷。

檢傷標準≤8。4、CRAMS評分CRAMS評分分值210循環(huán)毛細血管充盈正常SBP＞100mmHg毛細血管充盈遲緩SBP85-99mmHg毛細血管無充盈、SBP＜85mmHgR正常＞35次/分無胸、腹壓痛無壓痛連枷胸、板狀腹、深穿刺傷運動遵矚動作疼痛反應(yīng)無反應(yīng)語言回答切題錯亂、無論次不發(fā)音或不懂CRAMS評分分值210毛細血管充盈正常毛細血管充盈遲緩S急性生理學及既往健康評分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)用于ICU，病死率的預(yù)測和病情嚴重程度判斷APACHEII包括三部分，即急性生理評分（APS）、年齡評分(B)和患病前的慢性健康狀況評分(CPS),其中A為第一個24小時內(nèi)最差的12個生理參數(shù)（0～4;0～60)；B：0～6；C:2～5分值與病情嚴重程度密切相關(guān)，分值越大，傷情越重，死亡危險性越大理論上可得71分，實際上＞55分以上沒有，20分為重癥點>20院內(nèi)預(yù)測死亡率50%；≥35以上病死率高達84%，<10醫(yī)院死亡可能性小

（二）院內(nèi)評分急性生理學及既往健康評分（acutephysiology急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時PaO2≥7061~7055~60＜55動脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年齡分分數(shù)C.既往健康評分有嚴重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20時死亡50%，為重癥急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋三、創(chuàng)傷后的病理生理變化(一）局部炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，充血滲出創(chuàng)傷后組織病生過程：早期炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生、瘢痕形成三階段創(chuàng)傷炎癥反應(yīng):傷后至48h：水腫、變性、壞死、溶解等反應(yīng)。三、創(chuàng)傷后的病理生理變化(一）局部炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，(二)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)——創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)：機體在傷后對有害刺激所作出的維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的防御反應(yīng)代謝變化——高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗;高血糖、脂肪動員分解加強、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，傷后早期蛋白分解加強，合成減少，機體呈現(xiàn)負氮平衡免疫系統(tǒng)——功能紊亂：免疫功能抑制導(dǎo)致機體對感染易感性增加。膿毒敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合（SIRS）是創(chuàng)傷最嚴重和常見的并發(fā)癥易發(fā)生MODS——過度的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)破壞機體的局部障礙和全身防御系統(tǒng)而導(dǎo)致感染和膿毒癥體溫變化——炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱(二)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介了解受傷機制，評判有無呼吸困難看患者身體各部分完整性以及陽性體征有無發(fā)聲困難，雙側(cè)呼吸音情況有無壓痛、血腫、骨折問視聽觸測血氧飽和度、動脈血氣分析等四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立（一）評估氣道

問、視、聽、觸、測了解受傷機制，評判有無呼吸困難看患者身體各部分完整性以及陽性四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立2.輔助檢查

頜面部損傷：X線片、CT及三維成像等頸部損傷：頸椎正側(cè)位片，喉、頸部CT對胸部外傷者：胸部正側(cè)位片、胸部CT等疑有咽喉、氣管、支氣管損傷：纖維支氣管鏡四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立2.輔助檢查《急危重癥護理學》嚴重創(chuàng)傷課件（二）創(chuàng)傷氣道建立若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)采取保護措施

⑴將患者仰臥平放

⑵保護頸椎

⑶開放氣道

⑷清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐（二）創(chuàng)傷氣道建立（二）創(chuàng)傷氣道的建立1.頜面部損傷的氣道處理：嚴重者即行氣管插管（二）創(chuàng)傷氣道的建立2.喉及氣管損傷的氣道建立頸部和可疑頸椎損傷：初期處理后經(jīng)喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管喉損傷：聲門下的氣道開放技術(shù)氣管損傷：支氣管鏡直視下氣管插管，插管失敗行經(jīng)皮氣管穿刺或行氣管切開2.喉及氣管損傷的氣道建立氣管切開氣管切開病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

1.該患者是否屬于多發(fā)傷？2.醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后首先要對患者進行哪些傷情評估？3.應(yīng)立即開展哪些現(xiàn)場救護？4.到達急診科后，需要如何對傷情進行重點評估5.完成現(xiàn)場救護后，如何進行下一步的救護措施？

第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷

第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷一概念多發(fā)傷（multipletrauma）：同一個致傷因素導(dǎo)致人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者一概念多發(fā)傷（multipletrauma）多發(fā)傷42傷因部位創(chuàng)傷同一兩個嚴重多發(fā)傷42傷因部位創(chuàng)傷同一兩個嚴重復(fù)合傷、多處傷和聯(lián)合傷的區(qū)別Tex復(fù)合傷

聯(lián)合傷

多處傷

兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷。是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。復(fù)合傷、多處傷和聯(lián)合傷的區(qū)別Tex復(fù)合傷聯(lián)合傷多處傷髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折車禍致頭面、前胸大面積燒傷合并胸骨骨折高空墜落致顱骨、骨盆多處骨折合并肝脾破裂多處傷復(fù)合傷多發(fā)傷髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折多處傷復(fù)合傷多發(fā)傷病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

1.該患者是否屬于多發(fā)傷？

是1.該患者是否屬于多發(fā)傷？二多發(fā)傷的病因鈍性損害和銳器傷交通事故最常見，其次是高處墜落、擠壓傷、刀傷、塌方等二多發(fā)傷的病因鈍性損害和銳器傷Technology傷情重且變化快，死亡率高休克發(fā)生率高低氧血癥發(fā)生率高容易發(fā)生漏診和誤診感染發(fā)生率高多器官功能障礙發(fā)生率高傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難并發(fā)癥發(fā)生率高三多發(fā)傷的臨床特點

Technology傷情重且變化快，死亡率高感染發(fā)生率高四、病情的評估與判斷（一）初級評估指快速有序地檢查傷員，包括復(fù)蘇（如有需要）和快速有序地進行體格檢查，確認有無可致命的危重情況并及時實施干預(yù)目的確認是否存在致命性損傷并需要處理明確潛在的損傷判定處理傷員的優(yōu)先次序根據(jù)評估實施恰當?shù)木茸o，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后四、病情的評估與判斷（一）初級評估目的

1．首階段評估A呼吸（breathing）B循環(huán)（circulation）CD能力喪失（disability）E氣道（airway）暴露（exposure）1．首階段評估A呼吸（breathing）B循環(huán)（A（airway）氣道檢查氣道同時保護頸椎①保護頸椎②保持傷者氣道通暢A（airway）氣道B（breathing）呼吸觀察呼吸、胸壁情況有效的呼吸支持，糾正和改善呼吸功能障礙B（breathing）呼吸特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸?；卮鹣铝袉栴}：傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無誤吸的可能？兩側(cè)胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常呼吸？胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？

特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有C（circulation）循環(huán)通過檢查大動脈搏動、血壓、外出血、皮膚顏色和溫度、毛細血管再充盈情況判斷患者的循環(huán)狀態(tài)若正常，建立有效靜脈通路，輸入溫暖的等滲溶液若出現(xiàn)休克，馬上建立兩路靜脈通路，抗休克若無脈搏考慮心搏和呼吸驟停，即心肺復(fù)蘇術(shù)若復(fù)蘇無效，應(yīng)協(xié)助商討何時停止搶救若情況許可，抽血作常規(guī)檢查和配血

手觸A評估血壓:觸及橈A80mmHg、股A70mmHg、頸A60mmHg。C（circulation）循環(huán)手觸A評估血壓:觸及橈D（disability）能力喪失①AVPU②檢查手指腳趾對感覺和活動表現(xiàn)③評估瞳孔④GCSD（disability）能力喪失E（exposure）暴露

①安全脫衣褲②保暖③脫上衣④脫長褲⑤脫鞋襪E（exposure）暴露病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

2.醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后首先要對患者進行哪些傷情評估？

A氣道保護頸椎，開放氣道

B呼吸球囊面罩吸氧

C循環(huán)胸外按壓，建立靜脈通路

D能力喪失AVPU、GCSE暴露

2．次階段評估F（Givecomfort）關(guān)懷措施G（history）病史HI（inspect）檢查（followup）跟進2．次階段評估F（Givecomfort）關(guān)懷措施G（h次階段評估⑴F(followup)跟進：①監(jiān)測生命體征②輔助檢查③允許家屬陪同傷員⑵G(givecomfort)關(guān)懷措施⑶H(history)病史：①傷前情況②受傷情況③既往疾?、芰私鈧棰輦筇幚砬闆r⑷I(inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診次階段評估（二）重點評估

12345678顱腦外傷頸部外傷胸部外傷腹部外傷泌尿系統(tǒng)損傷骨盆骨折脊柱骨折與脊髓損傷四肢損傷的評估（二）重點評估12345678顱腦外傷頸部外傷胸部外傷腹部1．顱腦外傷意識狀態(tài)瞳孔頭面部體征肢體運動與感覺情況輔助檢查等1．顱腦外傷2.頸部外傷頸部外形及活動，有無損傷、活動性出血、血腫特別應(yīng)注意排除有無頸動脈損傷、頸椎損傷、頸強直、頸后部壓痛頸動脈搏動的強弱與節(jié)律觀察氣管是否居中2.頸部外傷3．胸部外傷發(fā)生率僅次于四肢和顱腦損傷，死亡人數(shù)占創(chuàng)傷死亡1/4，2/3死在運送途中早期診斷：體檢、胸部X線、CT檢查和胸腔穿刺（診斷血氣胸）胸廓外形、有無傷口、出血或畸形吸氣胸廓起伏是否對稱，有無胸廓擠壓痛、胸壁反常運動判斷3．胸部外傷4．腹部外傷關(guān)鍵是確定有無腹內(nèi)臟器損傷實質(zhì)臟器或大血管的損傷引起嚴重內(nèi)出血及休克而腹膜炎較輕空腔臟器的損傷導(dǎo)致嚴重腹膜炎注意外力作用于腹部損傷的位置注意評估腹痛與腹脹、腹膜炎的范圍與程度腹腔穿刺是閉合性腹外傷一種簡單有效的診斷方法X線平片、CT、超聲檢查、剖腹探查4．腹部外傷5．泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之大多是腹部、腰部或骨盆嚴重損傷的合并傷主要表現(xiàn)為出血（血尿）、排尿困難和尿外滲血尿伴排尿困難時，導(dǎo)尿是簡單而實用的診斷方法應(yīng)早期做超聲、CT或膀胱鏡等檢查5．泌尿系統(tǒng)損傷6．骨盆骨折常有強大暴力外傷史，常伴有嚴重合并癥

骨盆變形、骨盆分離試驗及骨盆擠壓征陽性X線檢查可確診，CT更為明確常伴有嚴重并發(fā)癥應(yīng)引起重視易致低血壓、失血性休克，伴有腹內(nèi)臟器損傷、膀胱，尿道、直腸損傷等更加重了休克6．骨盆骨折7．脊柱骨折與脊髓損傷評估的關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷病史、受傷方式、受傷時姿勢以及傷后有無感覺及運動障礙軸線翻身法側(cè)臥患者，自上而下觸診脊椎和整個背部及測試肛門反射位于中線部位有無局部腫脹和明顯的局部壓痛，腰胸段有無后凸畸形疑脊柱損傷：不能隨意改體位，不可盲目搬動

7．脊柱骨折與脊髓損傷8．四肢損傷的評估局部情況：有劇痛、腫脹和功能障礙，局部壓痛、畸形、異?；顒?、骨擦感或骨擦音等；兩側(cè)對照檢查，夾板臨時固定傷肢，開放性骨折要先處理傷口再包扎血管損傷：有無血管損傷，股骨髁上骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨上端骨折及肱骨髁上骨折要檢查遠端動脈搏動和缺血的體征周圍神經(jīng)損傷：肱骨中下段骨折——橈神經(jīng)，腓骨頸骨折——腓總神經(jīng)筋膜間隔綜合征：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征，最多見于前臂掌側(cè)和小腿。脂肪栓塞綜合征：骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓賽而引起脂肪栓賽綜合征，出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺和腦梗死8．四肢損傷的評估病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

4.到達急診科后，需要如何對傷情進行重點評估顱腦外傷：意識狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、CT、

MRI頸部外傷：頸部活動與外形、有無損傷、壓痛胸部外傷：胸部呼吸運動、胸腔穿刺腹部外傷：腹痛、腹脹、腹腔穿刺四肢損傷：骨折、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷4.到達急診科后，需要如何對傷情進行重點評估持續(xù)評估持續(xù)性評估是評價患者對給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病情變化時所再進行的評估持續(xù)評估持續(xù)性評估是評價患者對給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病五、救治與護理

（一）救治原則和程序1.原則應(yīng)優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，目的是挽救生命。2.基本程序:先按首階段評估ABCDE步驟進行傷情評估與判斷，同時或然后按VIPCO程序進行搶救，再進行次階段FGHI步驟評估，決定轉(zhuǎn)運救護方案。到達醫(yī)院后除重復(fù)ABCEDFGHI外主要是進行重點評估與判斷，以決定后續(xù)性救治方案。五、救治與護理（一）救治原則和程序嚴重多發(fā)傷的搶救程序

Wset(1985)提出多發(fā)傷搶救程序(VIP)，后有學者認為應(yīng)該強調(diào)控制出血和及時手術(shù)，以及術(shù)后送入ICU進行強化治療及監(jiān)護的重要性。有人發(fā)展為VIPCOIN程序：Ｖ=Ventilation(通氣)；Ｉ=Infusion(輸液)；Ｐ=Pulsation(搏動)；Ｃ=ControlBleeding(控制出血)；Ｏ=Operation(手術(shù))；Ｉ=IntensiveCareUnit(強化治療)；Ｎ=Nurse(護理)；

嚴重多發(fā)傷的搶救程序VIPCO搶救程序

V（ventilation）:保持呼吸道通暢、通氣和給氧I（infusion）:迅速建立靜脈通路，抗休克P（pulsation）：監(jiān)測心電和BP，發(fā)現(xiàn)和處理休克C（controlbleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術(shù)止血）O（operation）：急診手術(shù)治療。手術(shù)是嚴重多發(fā)傷的決定性措施和控制出血最有效的措施VIPCO搶救程序V（ventilation）:保持呼吸道（二）護理措施1.現(xiàn)場救護2.運送途中的護理3.急診科救護應(yīng)遵循“先救命，后治傷；先重后輕，先急后緩”的原則迅速、準確、有效（二）護理措施1.現(xiàn)場救護應(yīng)遵循“先救命，后治傷；先重后輕，2、多發(fā)傷的急救護理（1）現(xiàn)場急救:1）脫離危險環(huán)境

2）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇3）解除呼吸道梗阻

4）處理活動性出血

5）解除氣胸所致呼吸困難

6）處理傷口

7）保存離斷肢體

8）抗休克

9）現(xiàn)場觀察，記錄傷情2、多發(fā)傷的急救護理（1）現(xiàn)場急救:（四)多發(fā)傷的急救護理（2）轉(zhuǎn)運途中的護理：

1）運送條件要求：力求快速、高效2）注意傷員的體位3）搬運方法要合理

4）不同轉(zhuǎn)運工具的注意事項5）觀察病情變化：神志瞳孔光反射，T、P、R、BP異常及時處理，保持液路，尿路通暢。（四)多發(fā)傷的急救護理（2）轉(zhuǎn)運途中的護理：（四)多發(fā)傷的急救護理（3）急診科救護

1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、足夠有效的氧供2）循環(huán)支持：主要是抗休克3）控制出血：對活動性出血應(yīng)迅速清創(chuàng)止血，對內(nèi)臟大出血準備手術(shù)4）鎮(zhèn)靜止痛和心理治療5）防治感染：遵循無菌術(shù)操作原則，按醫(yī)囑使用抗菌藥物；破傷風預(yù)防6）密切觀察傷情：發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理7）支持治療：維持體液平衡，營養(yǎng)支持8）配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療（四)多發(fā)傷的急救護理（3）急診科救護病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷43.應(yīng)立即開展哪些現(xiàn)場救護？盡快脫離危險環(huán)境現(xiàn)場心肺復(fù)蘇解除呼吸道梗阻輸液、擴容抗休克處理活動性出血無菌敷料墊封閉胸部開放性傷口3.應(yīng)立即開展哪些現(xiàn)場救護？

5.完成現(xiàn)場救護后，如何進行下一步的救護措施？氣管插管抗休克控制出血鎮(zhèn)靜止痛防治感染密切觀察病情支持治療

（一）心理反應(yīng)的影響因素（二）常見心理反應(yīng)及心理問題（三）心理評估（四）心理危機干預(yù)第三節(jié)創(chuàng)傷心理反應(yīng)和干預(yù)（一）心理反應(yīng)的影響因素第三節(jié)創(chuàng)傷心理反應(yīng)和練習題1.對于多發(fā)傷的臨床特點下列哪項說法最正確?A因傷情變化導(dǎo)致的死亡率不高B傷情較嚴重，而且休克率高C傷情明確不易漏診D傷情復(fù)雜時應(yīng)根據(jù)手術(shù)的難易程度決定手術(shù)順序E感染所致的死亡率達78%B練習題1.對于多發(fā)傷的臨床特點下列哪項說法最正確?B2.多發(fā)傷的現(xiàn)場急救中，下列哪些措施是正確的?A開放性氣胸者應(yīng)立即封閉傷口B對外露的骨端應(yīng)先行復(fù)位后再固定和轉(zhuǎn)運C對軀體異物留存者，都應(yīng)即刻拔除D腹部刀割傷致腸管膨出，可用適當容器蓋住E畸形的傷肢不可勉強復(fù)原，應(yīng)就其姿勢固定ADE2.多發(fā)傷的現(xiàn)場急救中，下列哪些措施是正確的?ADE3.骨折病人，應(yīng)采用（）的急救原則A等待救護人員到來B立即送往醫(yī)院C先固定后搬運C3.骨折病人，應(yīng)采用（）的急救原則CThankYou！ThankYou！第九章嚴重創(chuàng)傷第九章嚴重創(chuàng)傷病例分析：

高處摔落的多發(fā)性損傷患者，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該患者同時存在著窒息、腦血腫、尿道斷裂、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折伴出血，患者血壓低、脈細速。請問：急救時首先要處理什么？以后依次序如何處理？病例分析：高處摔落的多發(fā)性損傷患者，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該處理方案A首先解除呼吸道問題B對有活動性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴容C處理顱腦中樞損傷D處理泌尿系損傷E最后處理骨折處理方案A首先解除呼吸道問題引言發(fā)達國家在死亡率中居第4位，在兒童與青少年中則高居第1位。美國，占所有年齡組的第3位。我國，城市的第4位死因；農(nóng)村第5位死因。我35歲以下居民的第1位死因。死亡原因：腦損傷、大出血；顱內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂；嚴重感染和多器官功能不全。91引言發(fā)達國家40TrimodalDistributionof

TraumaDeathsLacerations:BrainBrainstemAortaSpinalCordHeartEpiduralSubduralHemo/pneumothoraxPelvicfracturesLongbonefracturesAbdominalinjuriesSepsisMulti-organ

Failure(MOF)創(chuàng)傷死亡的三個高峰裂傷：腦腦干主動脈脊髓心臟硬膜外的硬膜下的血/氣胸骨盆骨折長骨骨折腹部損傷膿毒癥多器官衰竭數(shù)分鐘50%6~8hours30%2weeks20%4weeks降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵：

提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程

積極開展創(chuàng)傷救治與預(yù)防黃金1小時0TrimodalDistributionof

Tra創(chuàng)傷氣道的評估和建立；多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷的概念；多發(fā)傷的救治和護理.掌握創(chuàng)傷的概念；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)；多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點；多發(fā)傷的病情評估.熟悉創(chuàng)傷的分類；創(chuàng)傷后的病理生理變化，創(chuàng)傷后的心理反應(yīng)和干預(yù).了解目錄創(chuàng)傷氣道的評估和建立；多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷的概念；概述01

多發(fā)性創(chuàng)傷02創(chuàng)傷心理反應(yīng)和干預(yù)03目錄概述01多發(fā)性創(chuàng)傷02創(chuàng)傷心理反應(yīng)和干預(yù)03目錄第一節(jié)概述第一節(jié)概述廣義狹義指機體受到外界某些物理性、化學性、生物性致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)與功能的破壞。指機械能量作用于人體所造成機體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。創(chuàng)傷定義廣義狹義指機體受到外界某些物理性、化學性、生物性致傷因素作用

嚴重創(chuàng)傷

嚴重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多一、創(chuàng)傷分類P70981234按原因按部位按輕重按完皮整膚是否一、創(chuàng)傷分類P70111234按按按按完創(chuàng)傷分類—原因1.鈍器暴力挫傷擠壓傷2.切線動力擦傷撕裂傷3.銳器刺傷切割傷4.火器傷5.沖擊傷：高壓高速氣浪99創(chuàng)傷分類—原因1.鈍器暴力3.銳器12（二）按損傷類型分開放性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面有傷口閉合性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面完整100（二）按損傷類型分開放性創(chuàng)傷13（三）創(chuàng)傷分類—按部位顱腦傷、頜面?zhèn)i部傷、胸外傷腹部傷、骨盆傷上肢傷、下肢傷脊柱脊髓損傷多發(fā)傷（Multipletrauma）101（三）創(chuàng)傷分類—按部位顱腦傷、頜面?zhèn)?4

10215（五）創(chuàng)傷嚴重程度分類輕傷傷員意識清楚，無生命危險，現(xiàn)場無須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時處理。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時內(nèi)手術(shù)急救危重傷創(chuàng)傷嚴重，有生命危險，需緊急手術(shù)救命或治療103（五）創(chuàng)傷嚴重程度分類輕傷16危重傷criticalinjury

創(chuàng)傷嚴重，有生命危險，需緊急手術(shù)和治療。(1)收縮壓<90mmHg,R<12次/min或>35次/min；P>120次/min或<50次/min；(2)頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷(3)意識障礙嚴重;(4)腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢;(5)連枷胸;(6)有兩處或兩處以上長骨骨折;(7)3米以上高空墜落傷104危重傷criticalinjury 創(chuàng)傷嚴重，有生命危二、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、預(yù)后和評估救治質(zhì)量。院前評分創(chuàng)傷指數(shù)（TI)，院前指數(shù)(PHI)修正的創(chuàng)傷記分(RTS)CRAMS評分法院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評分損傷嚴重度分級(AIS-ISS)急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ)二、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、預(yù)后和評估救治質(zhì)量。（一）院前評分1、創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindexTI)定義：采用損傷部位、類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五方面對病人評分，每項指標為4級記分（1、3、5、6分），積分相加為TI?？偡指邆橹?TI≤9分輕或中度傷；10～16分重度傷

≥17分嚴重創(chuàng)傷，約有50％的死亡率

＞21分病死率劇增；＞29分80％于1周內(nèi)死亡。TI應(yīng)用方便,但不十分精確。適宜現(xiàn)場檢傷分類。（一）院前評分1、創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindex2、院前指數(shù)（pre-hosptitalindexPHI）

以SBP、脈搏、呼吸、神志狀態(tài)、4項

生理指標作為評分參數(shù)。

每項又分別記分為0-5，4個參數(shù)得分之和即為PHI最高20分。PHI靈敏度94.4%0-3分輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%；

4-20分重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%

胸或腹部有穿通傷再加4分，

分數(shù)越高傷情越重2、院前指數(shù)（pre-hosptitalindex院前指數(shù)PHI

分值01235SBP(mmHg)

＞10086-10075-850-74P(次/min)51-119≥120≤50R(/min)正常淺或費力＜10或需插管意識正常模糊或煩躁語言不能理解院前指數(shù)PHI分值01235SBP(mmHg)＞1

凡傷員具有以下1項，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；②收縮壓＜90mmHg；③呼吸＞29次/分或＜10次/分。與TS相比，RTS能反應(yīng)顱腦傷的嚴重度，以及能反應(yīng)生理功能紊亂。＞11分為輕傷，＜11分為重傷3、修正創(chuàng)傷記分（RTS）凡傷員具有以下1項，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；舉例例：患者車禍后1小時，GCS評分為12分，血壓80/52mmHg，脈搏116次/分，呼吸32次/分。計算該患者RTS值。3+3+3=9舉例例：患者車禍后1小時，GCS評分為12分，血壓80/524、CRAMS評分

C.循環(huán)R.呼吸A.腹部M.運動S.語言CRAMS評分＝C＋R＋A＋M＋S

總分10分，分值愈高傷情愈輕。＞7分，死亡率0.15%；＜7分，死亡率62％；

9--10為輕傷8---7為重傷；

≤6極重傷。

檢傷標準≤8。4、CRAMS評分CRAMS評分分值210循環(huán)毛細血管充盈正常SBP＞100mmHg毛細血管充盈遲緩SBP85-99mmHg毛細血管無充盈、SBP＜85mmHgR正常＞35次/分無胸、腹壓痛無壓痛連枷胸、板狀腹、深穿刺傷運動遵矚動作疼痛反應(yīng)無反應(yīng)語言回答切題錯亂、無論次不發(fā)音或不懂CRAMS評分分值210毛細血管充盈正常毛細血管充盈遲緩S急性生理學及既往健康評分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)用于ICU，病死率的預(yù)測和病情嚴重程度判斷APACHEII包括三部分，即急性生理評分（APS）、年齡評分(B)和患病前的慢性健康狀況評分(CPS),其中A為第一個24小時內(nèi)最差的12個生理參數(shù)（0～4;0～60)；B：0～6；C:2～5分值與病情嚴重程度密切相關(guān)，分值越大，傷情越重，死亡危險性越大理論上可得71分，實際上＞55分以上沒有，20分為重癥點>20院內(nèi)預(yù)測死亡率50%；≥35以上病死率高達84%，<10醫(yī)院死亡可能性小

（二）院內(nèi)評分急性生理學及既往健康評分（acutephysiology急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時PaO2≥7061~7055~60＜55動脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年齡分分數(shù)C.既往健康評分有嚴重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20時死亡50%，為重癥急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋三、創(chuàng)傷后的病理生理變化(一）局部炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，充血滲出創(chuàng)傷后組織病生過程：早期炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生、瘢痕形成三階段創(chuàng)傷炎癥反應(yīng):傷后至48h：水腫、變性、壞死、溶解等反應(yīng)。三、創(chuàng)傷后的病理生理變化(一）局部炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，(二)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)——創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)：機體在傷后對有害刺激所作出的維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的防御反應(yīng)代謝變化——高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗;高血糖、脂肪動員分解加強、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，傷后早期蛋白分解加強，合成減少，機體呈現(xiàn)負氮平衡免疫系統(tǒng)——功能紊亂：免疫功能抑制導(dǎo)致機體對感染易感性增加。膿毒敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合（SIRS）是創(chuàng)傷最嚴重和常見的并發(fā)癥易發(fā)生MODS——過度的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)破壞機體的局部障礙和全身防御系統(tǒng)而導(dǎo)致感染和膿毒癥體溫變化——炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱(二)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介了解受傷機制，評判有無呼吸困難看患者身體各部分完整性以及陽性體征有無發(fā)聲困難，雙側(cè)呼吸音情況有無壓痛、血腫、骨折問視聽觸測血氧飽和度、動脈血氣分析等四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立（一）評估氣道

問、視、聽、觸、測了解受傷機制，評判有無呼吸困難看患者身體各部分完整性以及陽性四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立2.輔助檢查

頜面部損傷：X線片、CT及三維成像等頸部損傷：頸椎正側(cè)位片，喉、頸部CT對胸部外傷者：胸部正側(cè)位片、胸部CT等疑有咽喉、氣管、支氣管損傷：纖維支氣管鏡四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立2.輔助檢查《急危重癥護理學》嚴重創(chuàng)傷課件（二）創(chuàng)傷氣道建立若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)采取保護措施

⑴將患者仰臥平放

⑵保護頸椎

⑶開放氣道

⑷清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐（二）創(chuàng)傷氣道建立（二）創(chuàng)傷氣道的建立1.頜面部損傷的氣道處理：嚴重者即行氣管插管（二）創(chuàng)傷氣道的建立2.喉及氣管損傷的氣道建立頸部和可疑頸椎損傷：初期處理后經(jīng)喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管喉損傷：聲門下的氣道開放技術(shù)氣管損傷：支氣管鏡直視下氣管插管，插管失敗行經(jīng)皮氣管穿刺或行氣管切開2.喉及氣管損傷的氣道建立氣管切開氣管切開病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

1.該患者是否屬于多發(fā)傷？2.醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后首先要對患者進行哪些傷情評估？3.應(yīng)立即開展哪些現(xiàn)場救護？4.到達急診科后，需要如何對傷情進行重點評估5.完成現(xiàn)場救護后，如何進行下一步的救護措施？

第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷

第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷一概念多發(fā)傷（multipletrauma）：同一個致傷因素導(dǎo)致人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者一概念多發(fā)傷（multipletrauma）多發(fā)傷129傷因部位創(chuàng)傷同一兩個嚴重多發(fā)傷42傷因部位創(chuàng)傷同一兩個嚴重復(fù)合傷、多處傷和聯(lián)合傷的區(qū)別Tex復(fù)合傷

聯(lián)合傷

多處傷

兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷。是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。復(fù)合傷、多處傷和聯(lián)合傷的區(qū)別Tex復(fù)合傷聯(lián)合傷多處傷髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折車禍致頭面、前胸大面積燒傷合并胸骨骨折高空墜落致顱骨、骨盆多處骨折合并肝脾破裂多處傷復(fù)合傷多發(fā)傷髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折多處傷復(fù)合傷多發(fā)傷病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

1.該患者是否屬于多發(fā)傷？

是1.該患者是否屬于多發(fā)傷？二多發(fā)傷的病因鈍性損害和銳器傷交通事故最常見，其次是高處墜落、擠壓傷、刀傷、塌方等二多發(fā)傷的病因鈍性損害和銳器傷Technology傷情重且變化快，死亡率高休克發(fā)生率高低氧血癥發(fā)生率高容易發(fā)生漏診和誤診感染發(fā)生率高多器官功能障礙發(fā)生率高傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難并發(fā)癥發(fā)生率高三多發(fā)傷的臨床特點

Technology傷情重且變化快，死亡率高感染發(fā)生率高四、病情的評估與判斷（一）初級評估指快速有序地檢查傷員，包括復(fù)蘇（如有需要）和快速有序地進行體格檢查，確認有無可致命的危重情況并及時實施干預(yù)目的確認是否存在致命性損傷并需要處理明確潛在的損傷判定處理傷員的優(yōu)先次序根據(jù)評估實施恰當?shù)木茸o，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后四、病情的評估與判斷（一）初級評估目的

1．首階段評估A呼吸（breathing）B循環(huán)（circulation）CD能力喪失（disability）E氣道（airway）暴露（exposure）1．首階段評估A呼吸（breathing）B循環(huán)（A（airway）氣道檢查氣道同時保護頸椎①保護頸椎②保持傷者氣道通暢A（airway）氣道B（breathing）呼吸觀察呼吸、胸壁情況有效的呼吸支持，糾正和改善呼吸功能障礙B（breathing）呼吸特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸?；卮鹣铝袉栴}：傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無誤吸的可能？兩側(cè)胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常呼吸？胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？

特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有C（circulation）循環(huán)通過檢查大動脈搏動、血壓、外出血、皮膚顏色和溫度、毛細血管再充盈情況判斷患者的循環(huán)狀態(tài)若正常，建立有效靜脈通路，輸入溫暖的等滲溶液若出現(xiàn)休克，馬上建立兩路靜脈通路，抗休克若無脈搏考慮心搏和呼吸驟停，即心肺復(fù)蘇術(shù)若復(fù)蘇無效，應(yīng)協(xié)助商討何時停止搶救若情況許可，抽血作常規(guī)檢查和配血

手觸A評估血壓:觸及橈A80mmHg、股A70mmHg、頸A60mmHg。C（circulation）循環(huán)手觸A評估血壓:觸及橈D（disability）能力喪失①AVPU②檢查手指腳趾對感覺和活動表現(xiàn)③評估瞳孔④GCSD（disability）能力喪失E（exposure）暴露

①安全脫衣褲②保暖③脫上衣④脫長褲⑤脫鞋襪E（exposure）暴露病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

2.醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后首先要對患者進行哪些傷情評估？

A氣道保護頸椎，開放氣道

B呼吸球囊面罩吸氧

C循環(huán)胸外按壓，建立靜脈通路

D能力喪失AVPU、GCSE暴露

2．次階段評估F（Givecomfort）關(guān)懷措施G（history）病史HI（inspect）檢查（followup）跟進2．次階段評估F（Givecomfort）關(guān)懷措施G（h次階段評估⑴F(followup)跟進：①監(jiān)測生命體征②輔助檢查③允許家屬陪同傷員⑵G(givecomfort)關(guān)懷措施⑶H(history)病史：①傷前情況②受傷情況③既往疾?、芰私鈧棰輦筇幚砬闆r⑷I(inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診次階段評估（二）重點評估

12345678顱腦外傷頸部外傷胸部外傷腹部外傷泌尿系統(tǒng)損傷骨盆骨折脊柱骨折與脊髓損傷四肢損傷的評估（二）重點評估12345678顱腦外傷頸部外傷胸部外傷腹部1．顱腦外傷意識狀態(tài)瞳孔頭面部體征肢體運動與感覺情況輔助檢查等1．顱腦外傷2.頸部外傷頸部外形及活動，有無損傷、活動性出血、血腫特別應(yīng)注意排除有無頸動脈損傷、頸椎損傷、頸強直、頸后部壓痛頸動脈搏動的強弱與節(jié)律觀察氣管是否居中2.頸部外傷3．胸部外傷發(fā)生率僅次于四肢和顱腦損傷，死亡人數(shù)占創(chuàng)傷死亡1/4，2/3死在運送途中早期診斷：體檢、胸部X線、CT檢查和胸腔穿刺（診斷血氣胸）胸廓外形、有無傷口、出血或畸形吸氣胸廓起伏是否對稱，有無胸廓擠壓痛、胸壁反常運動判斷3．胸部外傷4．腹部外傷關(guān)鍵是確定有無腹內(nèi)臟器損傷實質(zhì)臟器或大血管的損傷引起嚴重內(nèi)出血及休克而腹膜炎較輕空腔臟器的損傷導(dǎo)致嚴重腹膜炎注意外力作用于腹部損傷的位置注意評估腹痛與腹脹、腹膜炎的范圍與程度腹腔穿刺是閉合性腹外傷一種簡單有效的診斷方法X線平片、CT、超聲檢查、剖腹探查4．腹部外傷5．泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之大多是腹部、腰部或骨盆嚴重損傷的合并傷主要表現(xiàn)為出血（血尿）、排尿困難和尿外滲血尿伴排尿困難時，導(dǎo)尿是簡單而實用的診斷方法應(yīng)早期做超聲、CT或膀胱鏡等檢查5．泌尿系統(tǒng)損傷6．骨盆骨折常有強大暴力外傷史，常伴有嚴重合并癥

骨盆變形、骨盆分離試驗及骨盆擠壓征陽性X線檢查可確診，CT更為明確常伴有嚴重并發(fā)癥應(yīng)引起重視易致低血壓、失血性休克，伴有腹內(nèi)臟器損傷、膀胱，尿道、直腸損傷等更加重了休克6．骨盆骨折7．脊柱骨折與脊髓損傷評估的關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷病史、受傷方式、受傷時姿勢以及傷后有無感覺及運動障礙軸線翻身法側(cè)臥患者，自上而下觸診脊椎和整個背部及測試肛門反射位于中線部位有無局部腫脹和明顯的局部壓痛，腰胸段有無后凸畸形疑脊柱損傷：不能隨意改體位，不可盲目搬動

7．脊柱骨折與脊髓損傷8．四肢損傷的評估局部情況：有劇痛、腫脹和功能障礙，局部壓痛、畸形、異常活動、骨擦感或骨擦音等；兩側(cè)對照檢查，夾板臨時固定傷肢，開放性骨折要先處理傷口再包扎血管損傷：有無血管損傷，股骨髁上骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨上端骨折及肱骨髁上骨折要檢查遠端動脈搏動和缺血的體征周圍神經(jīng)損傷：肱骨中下段骨折——橈神經(jīng)，腓骨頸骨折——腓總神經(jīng)筋膜間隔綜合征：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征，最多見于前臂掌側(cè)和小腿。脂肪栓塞綜合征：骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓賽而引起脂肪栓賽綜合征，出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺和腦梗死8．四肢損傷的評估病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現(xiàn)場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

4.到達急診科后，需要如何對傷情進行重點評估顱腦外傷：意識狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、CT、

MRI