《急危重癥護(hù)理學(xué)》嚴(yán)重創(chuàng)傷課件

第九章嚴(yán)重創(chuàng)傷第九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病例分析：

高處摔落的多發(fā)性損傷患者，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)該患者同時(shí)存在著窒息、腦血腫、尿道斷裂、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開(kāi)放性骨折伴出血，患者血壓低、脈細(xì)速。請(qǐng)問(wèn)：急救時(shí)首先要處理什么？以后依次序如何處理？病例分析：高處摔落的多發(fā)性損傷患者，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)該處理方案A首先解除呼吸道問(wèn)題B對(duì)有活動(dòng)性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴(kuò)容C處理顱腦中樞損傷D處理泌尿系損傷E最后處理骨折處理方案A首先解除呼吸道問(wèn)題引言發(fā)達(dá)國(guó)家在死亡率中居第4位，在兒童與青少年中則高居第1位。美國(guó)，占所有年齡組的第3位。我國(guó)，城市的第4位死因；農(nóng)村第5位死因。我35歲以下居民的第1位死因。死亡原因：腦損傷、大出血；顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂；?yán)重感染和多器官功能不全。4引言發(fā)達(dá)國(guó)家40TrimodalDistributionof

TraumaDeathsLacerations:BrainBrainstemAortaSpinalCordHeartEpiduralSubduralHemo/pneumothoraxPelvicfracturesLongbonefracturesAbdominalinjuriesSepsisMulti-organ

Failure(MOF)創(chuàng)傷死亡的三個(gè)高峰裂傷：腦腦干主動(dòng)脈脊髓心臟硬膜外的硬膜下的血/氣胸骨盆骨折長(zhǎng)骨骨折腹部損傷膿毒癥多器官衰竭數(shù)分鐘50%6~8hours30%2weeks20%4weeks降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵：

提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程

積極開(kāi)展創(chuàng)傷救治與預(yù)防黃金1小時(shí)0TrimodalDistributionof

Tra創(chuàng)傷氣道的評(píng)估和建立；多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷的概念；多發(fā)傷的救治和護(hù)理.掌握創(chuàng)傷的概念；創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)；多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)；多發(fā)傷的病情評(píng)估.熟悉創(chuàng)傷的分類(lèi)；創(chuàng)傷后的病理生理變化，創(chuàng)傷后的心理反應(yīng)和干預(yù).了解目錄創(chuàng)傷氣道的評(píng)估和建立；多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷的概念；概述01

多發(fā)性創(chuàng)傷02創(chuàng)傷心理反應(yīng)和干預(yù)03目錄概述01多發(fā)性創(chuàng)傷02創(chuàng)傷心理反應(yīng)和干預(yù)03目錄第一節(jié)概述第一節(jié)概述廣義狹義指機(jī)體受到外界某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)與功能的破壞。指機(jī)械能量作用于人體所造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。創(chuàng)傷定義廣義狹義指機(jī)體受到外界某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用

嚴(yán)重創(chuàng)傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多一、創(chuàng)傷分類(lèi)P70111234按原因按部位按輕重按完皮整膚是否一、創(chuàng)傷分類(lèi)P70111234按按按按完創(chuàng)傷分類(lèi)—原因1.鈍器暴力挫傷擠壓傷2.切線動(dòng)力擦傷撕裂傷3.銳器刺傷切割傷4.火器傷5.沖擊傷：高壓高速氣浪12創(chuàng)傷分類(lèi)—原因1.鈍器暴力3.銳器12（二）按損傷類(lèi)型分開(kāi)放性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面有傷口閉合性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面完整13（二）按損傷類(lèi)型分開(kāi)放性創(chuàng)傷13（三）創(chuàng)傷分類(lèi)—按部位顱腦傷、頜面?zhèn)i部傷、胸外傷腹部傷、骨盆傷上肢傷、下肢傷脊柱脊髓損傷多發(fā)傷（Multipletrauma）14（三）創(chuàng)傷分類(lèi)—按部位顱腦傷、頜面?zhèn)?4

1515（五）創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類(lèi)輕傷傷員意識(shí)清楚，無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時(shí)處理。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)急救危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)救命或治療16（五）創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類(lèi)輕傷16危重傷criticalinjury

創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)和治療。(1)收縮壓<90mmHg,R<12次/min或>35次/min；P>120次/min或<50次/min；(2)頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透?jìng)?3)意識(shí)障礙嚴(yán)重;(4)腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢;(5)連枷胸;(6)有兩處或兩處以上長(zhǎng)骨骨折;(7)3米以上高空墜落傷17危重傷criticalinjury 創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危二、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、預(yù)后和評(píng)估救治質(zhì)量。院前評(píng)分創(chuàng)傷指數(shù)（TI)，院前指數(shù)(PHI)修正的創(chuàng)傷記分(RTS)CRAMS評(píng)分法院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)二、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、預(yù)后和評(píng)估救治質(zhì)量。（一）院前評(píng)分1、創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindexTI)定義：采用損傷部位、類(lèi)型、循環(huán)、呼吸和意識(shí)狀態(tài)五方面對(duì)病人評(píng)分，每項(xiàng)指標(biāo)為4級(jí)記分（1、3、5、6分），積分相加為T(mén)I?？偡指邆橹?TI≤9分輕或中度傷；10～16分重度傷

≥17分嚴(yán)重創(chuàng)傷，約有50％的死亡率

＞21分病死率劇增；＞29分80％于1周內(nèi)死亡。TI應(yīng)用方便,但不十分精確。適宜現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi)。（一）院前評(píng)分1、創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindex2、院前指數(shù)（pre-hosptitalindexPHI）

以SBP、脈搏、呼吸、神志狀態(tài)、4項(xiàng)

生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)。

每項(xiàng)又分別記分為0-5，4個(gè)參數(shù)得分之和即為PHI最高20分。PHI靈敏度94.4%0-3分輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%；

4-20分重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%

胸或腹部有穿通傷再加4分，

分?jǐn)?shù)越高傷情越重2、院前指數(shù)（pre-hosptitalindex院前指數(shù)PHI

分值01235SBP(mmHg)

＞10086-10075-850-74P(次/min)51-119≥120≤50R(/min)正常淺或費(fèi)力＜10或需插管意識(shí)正常模糊或煩躁語(yǔ)言不能理解院前指數(shù)PHI分值01235SBP(mmHg)＞1

凡傷員具有以下1項(xiàng)，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；②收縮壓＜90mmHg；③呼吸＞29次/分或＜10次/分。與TS相比，RTS能反應(yīng)顱腦傷的嚴(yán)重度，以及能反應(yīng)生理功能紊亂。＞11分為輕傷，＜11分為重傷3、修正創(chuàng)傷記分（RTS）凡傷員具有以下1項(xiàng)，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；舉例例：患者車(chē)禍后1小時(shí)，GCS評(píng)分為12分，血壓80/52mmHg，脈搏116次/分，呼吸32次/分。計(jì)算該患者RTS值。3+3+3=9舉例例：患者車(chē)禍后1小時(shí)，GCS評(píng)分為12分，血壓80/524、CRAMS評(píng)分

C.循環(huán)R.呼吸A.腹部M.運(yùn)動(dòng)S.語(yǔ)言CRAMS評(píng)分＝C＋R＋A＋M＋S

總分10分，分值愈高傷情愈輕。＞7分，死亡率0.15%；＜7分，死亡率62％；

9--10為輕傷8---7為重傷；

≤6極重傷。

檢傷標(biāo)準(zhǔn)≤8。4、CRAMS評(píng)分CRAMS評(píng)分分值210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常SBP＞100mmHg毛細(xì)血管充盈遲緩SBP85-99mmHg毛細(xì)血管無(wú)充盈、SBP＜85mmHgR正常＞35次/分無(wú)胸、腹壓痛無(wú)壓痛連枷胸、板狀腹、深穿刺傷運(yùn)動(dòng)遵矚動(dòng)作疼痛反應(yīng)無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言回答切題錯(cuò)亂、無(wú)論次不發(fā)音或不懂CRAMS評(píng)分分值210毛細(xì)血管充盈正常毛細(xì)血管充盈遲緩S急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)用于ICU，病死率的預(yù)測(cè)和病情嚴(yán)重程度判斷APACHEII包括三部分，即急性生理評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分(B)和患病前的慢性健康狀況評(píng)分(CPS),其中A為第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)最差的12個(gè)生理參數(shù)（0～4;0～60)；B：0～6；C:2～5分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越大，傷情越重，死亡危險(xiǎn)性越大理論上可得71分，實(shí)際上＞55分以上沒(méi)有，20分為重癥點(diǎn)>20院內(nèi)預(yù)測(cè)死亡率50%；≥35以上病死率高達(dá)84%，<10醫(yī)院死亡可能性小

（二）院內(nèi)評(píng)分急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分（acutephysiology急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時(shí)A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時(shí)PaO2≥7061~7055~60＜55動(dòng)脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細(xì)胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年齡分分?jǐn)?shù)C.既往健康評(píng)分有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動(dòng)脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評(píng)分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20時(shí)死亡50%，為重癥急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋三、創(chuàng)傷后的病理生理變化(一）局部炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，充血滲出創(chuàng)傷后組織病生過(guò)程：早期炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生、瘢痕形成三階段創(chuàng)傷炎癥反應(yīng):傷后至48h：水腫、變性、壞死、溶解等反應(yīng)。三、創(chuàng)傷后的病理生理變化(一）局部炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，(二)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)——?jiǎng)?chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)：機(jī)體在傷后對(duì)有害刺激所作出的維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的防御反應(yīng)代謝變化——高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗;高血糖、脂肪動(dòng)員分解加強(qiáng)、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，傷后早期蛋白分解加強(qiáng)，合成減少，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡免疫系統(tǒng)——功能紊亂：免疫功能抑制導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染易感性增加。膿毒敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合（SIRS）是創(chuàng)傷最嚴(yán)重和常見(jiàn)的并發(fā)癥易發(fā)生MODS——過(guò)度的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)破壞機(jī)體的局部障礙和全身防御系統(tǒng)而導(dǎo)致感染和膿毒癥體溫變化——炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱(二)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介了解受傷機(jī)制，評(píng)判有無(wú)呼吸困難看患者身體各部分完整性以及陽(yáng)性體征有無(wú)發(fā)聲困難，雙側(cè)呼吸音情況有無(wú)壓痛、血腫、骨折問(wèn)視聽(tīng)觸測(cè)血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅人?、?chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立（一）評(píng)估氣道

問(wèn)、視、聽(tīng)、觸、測(cè)了解受傷機(jī)制，評(píng)判有無(wú)呼吸困難看患者身體各部分完整性以及陽(yáng)性四、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立2.輔助檢查

頜面部損傷：X線片、CT及三維成像等頸部損傷：頸椎正側(cè)位片，喉、頸部CT對(duì)胸部外傷者：胸部正側(cè)位片、胸部CT等疑有咽喉、氣管、支氣管損傷：纖維支氣管鏡四、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立2.輔助檢查《急危重癥護(hù)理學(xué)》嚴(yán)重創(chuàng)傷課件（二）創(chuàng)傷氣道建立若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)采取保護(hù)措施

⑴將患者仰臥平放

⑵保護(hù)頸椎

⑶開(kāi)放氣道

⑷清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐（二）創(chuàng)傷氣道建立（二）創(chuàng)傷氣道的建立1.頜面部損傷的氣道處理：嚴(yán)重者即行氣管插管（二）創(chuàng)傷氣道的建立2.喉及氣管損傷的氣道建立頸部和可疑頸椎損傷：初期處理后經(jīng)喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管喉?yè)p傷：聲門(mén)下的氣道開(kāi)放技術(shù)氣管損傷：支氣管鏡直視下氣管插管，插管失敗行經(jīng)皮氣管穿刺或行氣管切開(kāi)2.喉及氣管損傷的氣道建立氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)病例介紹

患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

1.該患者是否屬于多發(fā)傷？2.醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首先要對(duì)患者進(jìn)行哪些傷情評(píng)估？3.應(yīng)立即開(kāi)展哪些現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)？4.到達(dá)急診科后，需要如何對(duì)傷情進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估5.完成現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)后，如何進(jìn)行下一步的救護(hù)措施？

第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷

第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷一概念多發(fā)傷（multipletrauma）：同一個(gè)致傷因素導(dǎo)致人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者一概念多發(fā)傷（multipletrauma）多發(fā)傷42傷因部位創(chuàng)傷同一兩個(gè)嚴(yán)重多發(fā)傷42傷因部位創(chuàng)傷同一兩個(gè)嚴(yán)重復(fù)合傷、多處傷和聯(lián)合傷的區(qū)別Tex復(fù)合傷

聯(lián)合傷

多處傷

兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷。是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。復(fù)合傷、多處傷和聯(lián)合傷的區(qū)別Tex復(fù)合傷聯(lián)合傷多處傷髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折車(chē)禍致頭面、前胸大面積燒傷合并胸骨骨折高空墜落致顱骨、骨盆多處骨折合并肝脾破裂多處傷復(fù)合傷多發(fā)傷髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折多處傷復(fù)合傷多發(fā)傷病例介紹

患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

1.該患者是否屬于多發(fā)傷？

是1.該患者是否屬于多發(fā)傷？二多發(fā)傷的病因鈍性損害和銳器傷交通事故最常見(jiàn)，其次是高處墜落、擠壓傷、刀傷、塌方等二多發(fā)傷的病因鈍性損害和銳器傷Technology傷情重且變化快，死亡率高休克發(fā)生率高低氧血癥發(fā)生率高容易發(fā)生漏診和誤診感染發(fā)生率高多器官功能障礙發(fā)生率高傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難并發(fā)癥發(fā)生率高三多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)

Technology傷情重且變化快，死亡率高感染發(fā)生率高四、病情的評(píng)估與判斷（一）初級(jí)評(píng)估指快速有序地檢查傷員，包括復(fù)蘇（如有需要）和快速有序地進(jìn)行體格檢查，確認(rèn)有無(wú)可致命的危重情況并及時(shí)實(shí)施干預(yù)目的確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理明確潛在的損傷判定處理傷員的優(yōu)先次序根據(jù)評(píng)估實(shí)施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后四、病情的評(píng)估與判斷（一）初級(jí)評(píng)估目的

1．首階段評(píng)估A呼吸（breathing）B循環(huán)（circulation）CD能力喪失（disability）E氣道（airway）暴露（exposure）1．首階段評(píng)估A呼吸（breathing）B循環(huán)（A（airway）氣道檢查氣道同時(shí)保護(hù)頸椎①保護(hù)頸椎②保持傷者氣道通暢A（airway）氣道B（breathing）呼吸觀察呼吸、胸壁情況有效的呼吸支持，糾正和改善呼吸功能障礙B（breathing）呼吸特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸。回答下列問(wèn)題：傷員有無(wú)呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無(wú)呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無(wú)誤吸的可能？?jī)蓚?cè)胸壁對(duì)稱否？有無(wú)胸壁活動(dòng)受限和反常呼吸？胸部有無(wú)傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無(wú)吸吮性傷口？

特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸及有C（circulation）循環(huán)通過(guò)檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)、血壓、外出血、皮膚顏色和溫度、毛細(xì)血管再充盈情況判斷患者的循環(huán)狀態(tài)若正常，建立有效靜脈通路，輸入溫暖的等滲溶液若出現(xiàn)休克，馬上建立兩路靜脈通路，抗休克若無(wú)脈搏考慮心搏和呼吸驟停，即心肺復(fù)蘇術(shù)若復(fù)蘇無(wú)效，應(yīng)協(xié)助商討何時(shí)停止搶救若情況許可，抽血作常規(guī)檢查和配血

手觸A評(píng)估血壓:觸及橈A80mmHg、股A70mmHg、頸A60mmHg。C（circulation）循環(huán)手觸A評(píng)估血壓:觸及橈D（disability）能力喪失①AVPU②檢查手指腳趾對(duì)感覺(jué)和活動(dòng)表現(xiàn)③評(píng)估瞳孔④GCSD（disability）能力喪失E（exposure）暴露

①安全脫衣褲②保暖③脫上衣④脫長(zhǎng)褲⑤脫鞋襪E（exposure）暴露病例介紹

患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

2.醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首先要對(duì)患者進(jìn)行哪些傷情評(píng)估？

A氣道保護(hù)頸椎，開(kāi)放氣道

B呼吸球囊面罩吸氧

C循環(huán)胸外按壓，建立靜脈通路

D能力喪失AVPU、GCSE暴露

2．次階段評(píng)估F（Givecomfort）關(guān)懷措施G（history）病史HI（inspect）檢查（followup）跟進(jìn)2．次階段評(píng)估F（Givecomfort）關(guān)懷措施G（h次階段評(píng)估⑴F(followup)跟進(jìn)：①監(jiān)測(cè)生命體征②輔助檢查③允許家屬陪同傷員⑵G(givecomfort)關(guān)懷措施⑶H(history)病史：①傷前情況②受傷情況③既往疾病④了解傷情⑤傷后處理情況⑷I(inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診次階段評(píng)估（二）重點(diǎn)評(píng)估

12345678顱腦外傷頸部外傷胸部外傷腹部外傷泌尿系統(tǒng)損傷骨盆骨折脊柱骨折與脊髓損傷四肢損傷的評(píng)估（二）重點(diǎn)評(píng)估12345678顱腦外傷頸部外傷胸部外傷腹部1．顱腦外傷意識(shí)狀態(tài)瞳孔頭面部體征肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)情況輔助檢查等1．顱腦外傷2.頸部外傷頸部外形及活動(dòng)，有無(wú)損傷、活動(dòng)性出血、血腫特別應(yīng)注意排除有無(wú)頸動(dòng)脈損傷、頸椎損傷、頸強(qiáng)直、頸后部壓痛頸動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱與節(jié)律觀察氣管是否居中2.頸部外傷3．胸部外傷發(fā)生率僅次于四肢和顱腦損傷，死亡人數(shù)占創(chuàng)傷死亡1/4，2/3死在運(yùn)送途中早期診斷：體檢、胸部X線、CT檢查和胸腔穿刺（診斷血?dú)庑兀┬乩庑?、有無(wú)傷口、出血或畸形吸氣胸廓起伏是否對(duì)稱，有無(wú)胸廓擠壓痛、胸壁反常運(yùn)動(dòng)判斷3．胸部外傷4．腹部外傷關(guān)鍵是確定有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷實(shí)質(zhì)臟器或大血管的損傷引起嚴(yán)重內(nèi)出血及休克而腹膜炎較輕空腔臟器的損傷導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎注意外力作用于腹部損傷的位置注意評(píng)估腹痛與腹脹、腹膜炎的范圍與程度腹腔穿刺是閉合性腹外傷一種簡(jiǎn)單有效的診斷方法X線平片、CT、超聲檢查、剖腹探查4．腹部外傷5．泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見(jiàn)，腎、膀胱次之大多是腹部、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷主要表現(xiàn)為出血（血尿）、排尿困難和尿外滲血尿伴排尿困難時(shí)，導(dǎo)尿是簡(jiǎn)單而實(shí)用的診斷方法應(yīng)早期做超聲、CT或膀胱鏡等檢查5．泌尿系統(tǒng)損傷6．骨盆骨折常有強(qiáng)大暴力外傷史，常伴有嚴(yán)重合并癥

骨盆變形、骨盆分離試驗(yàn)及骨盆擠壓征陽(yáng)性X線檢查可確診，CT更為明確常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)引起重視易致低血壓、失血性休克，伴有腹內(nèi)臟器損傷、膀胱，尿道、直腸損傷等更加重了休克6．骨盆骨折7．脊柱骨折與脊髓損傷評(píng)估的關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷病史、受傷方式、受傷時(shí)姿勢(shì)以及傷后有無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙軸線翻身法側(cè)臥患者，自上而下觸診脊椎和整個(gè)背部及測(cè)試肛門(mén)反射位于中線部位有無(wú)局部腫脹和明顯的局部壓痛，腰胸段有無(wú)后凸畸形疑脊柱損傷：不能隨意改體位，不可盲目搬動(dòng)

7．脊柱骨折與脊髓損傷8．四肢損傷的評(píng)估局部情況：有劇痛、腫脹和功能障礙，局部壓痛、畸形、異常活動(dòng)、骨擦感或骨擦音等；兩側(cè)對(duì)照檢查，夾板臨時(shí)固定傷肢，開(kāi)放性骨折要先處理傷口再包扎血管損傷：有無(wú)血管損傷，股骨髁上骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨上端骨折及肱骨髁上骨折要檢查遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)和缺血的體征周?chē)窠?jīng)損傷：肱骨中下段骨折——橈神經(jīng)，腓骨頸骨折——腓總神經(jīng)筋膜間隔綜合征：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征，最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。脂肪栓塞綜合征：骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓賽而引起脂肪栓賽綜合征，出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺和腦梗死8．四肢損傷的評(píng)估病例介紹

患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

4.到達(dá)急診科后，需要如何對(duì)傷情進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估顱腦外傷：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、CT、

MRI頸部外傷：頸部活動(dòng)與外形、有無(wú)損傷、壓痛胸部外傷：胸部呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腔穿刺腹部外傷：腹痛、腹脹、腹腔穿刺四肢損傷：骨折、血管損傷、周?chē)窠?jīng)損傷4.到達(dá)急診科后，需要如何對(duì)傷情進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估持續(xù)評(píng)估持續(xù)性評(píng)估是評(píng)價(jià)患者對(duì)給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病情變化時(shí)所再進(jìn)行的評(píng)估持續(xù)評(píng)估持續(xù)性評(píng)估是評(píng)價(jià)患者對(duì)給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病五、救治與護(hù)理

（一）救治原則和程序1.原則應(yīng)優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進(jìn)行后續(xù)處理，目的是挽救生命。2.基本程序:先按首階段評(píng)估ABCDE步驟進(jìn)行傷情評(píng)估與判斷，同時(shí)或然后按VIPCO程序進(jìn)行搶救，再進(jìn)行次階段FGHI步驟評(píng)估，決定轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案。到達(dá)醫(yī)院后除重復(fù)ABCEDFGHI外主要是進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估與判斷，以決定后續(xù)性救治方案。五、救治與護(hù)理（一）救治原則和程序嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救程序

Wset(1985)提出多發(fā)傷搶救程序(VIP)，后有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該強(qiáng)調(diào)控制出血和及時(shí)手術(shù)，以及術(shù)后送入ICU進(jìn)行強(qiáng)化治療及監(jiān)護(hù)的重要性。有人發(fā)展為VIPCOIN程序：Ｖ=Ventilation(通氣)；Ｉ=Infusion(輸液)；Ｐ=Pulsation(搏動(dòng))；Ｃ=ControlBleeding(控制出血)；Ｏ=Operation(手術(shù))；Ｉ=IntensiveCareUnit(強(qiáng)化治療)；Ｎ=Nurse(護(hù)理)；

嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救程序VIPCO搶救程序

V（ventilation）:保持呼吸道通暢、通氣和給氧I（infusion）:迅速建立靜脈通路，抗休克P（pulsation）：監(jiān)測(cè)心電和BP，發(fā)現(xiàn)和處理休克C（controlbleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術(shù)止血）O（operation）：急診手術(shù)治療。手術(shù)是嚴(yán)重多發(fā)傷的決定性措施和控制出血最有效的措施VIPCO搶救程序V（ventilation）:保持呼吸道（二）護(hù)理措施1.現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)2.運(yùn)送途中的護(hù)理3.急診科救護(hù)應(yīng)遵循“先救命，后治傷；先重后輕，先急后緩”的原則迅速、準(zhǔn)確、有效（二）護(hù)理措施1.現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)應(yīng)遵循“先救命，后治傷；先重后輕，2、多發(fā)傷的急救護(hù)理（1）現(xiàn)場(chǎng)急救:1）脫離危險(xiǎn)環(huán)境

2）現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇3）解除呼吸道梗阻

4）處理活動(dòng)性出血

5）解除氣胸所致呼吸困難

6）處理傷口

7）保存離斷肢體

8）抗休克

9）現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄傷情2、多發(fā)傷的急救護(hù)理（1）現(xiàn)場(chǎng)急救:（四)多發(fā)傷的急救護(hù)理（2）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理：

1）運(yùn)送條件要求：力求快速、高效2）注意傷員的體位3）搬運(yùn)方法要合理

4）不同轉(zhuǎn)運(yùn)工具的注意事項(xiàng)5）觀察病情變化：神志瞳孔光反射，T、P、R、BP異常及時(shí)處理，保持液路，尿路通暢。（四)多發(fā)傷的急救護(hù)理（2）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理：（四)多發(fā)傷的急救護(hù)理（3）急診科救護(hù)

1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、足夠有效的氧供2）循環(huán)支持：主要是抗休克3）控制出血：對(duì)活動(dòng)性出血應(yīng)迅速清創(chuàng)止血，對(duì)內(nèi)臟大出血準(zhǔn)備手術(shù)4）鎮(zhèn)靜止痛和心理治療5）防治感染：遵循無(wú)菌術(shù)操作原則，按醫(yī)囑使用抗菌藥物；破傷風(fēng)預(yù)防6）密切觀察傷情：發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理7）支持治療：維持體液平衡，營(yíng)養(yǎng)支持8）配合醫(yī)生對(duì)各臟器損傷的治療（四)多發(fā)傷的急救護(hù)理（3）急診科救護(hù)病例介紹

患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷43.應(yīng)立即開(kāi)展哪些現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)？盡快脫離危險(xiǎn)環(huán)境現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇解除呼吸道梗阻輸液、擴(kuò)容抗休克處理活動(dòng)性出血無(wú)菌敷料墊封閉胸部開(kāi)放性傷口3.應(yīng)立即開(kāi)展哪些現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)？

5.完成現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)后，如何進(jìn)行下一步的救護(hù)措施？氣管插管抗休克控制出血鎮(zhèn)靜止痛防治感染密切觀察病情支持治療

（一）心理反應(yīng)的影響因素（二）常見(jiàn)心理反應(yīng)及心理問(wèn)題（三）心理評(píng)估（四）心理危機(jī)干預(yù)第三節(jié)創(chuàng)傷心理反應(yīng)和干預(yù)（一）心理反應(yīng)的影響因素第三節(jié)創(chuàng)傷心理反應(yīng)和練習(xí)題1.對(duì)于多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)下列哪項(xiàng)說(shuō)法最正確?A因傷情變化導(dǎo)致的死亡率不高B傷情較嚴(yán)重，而且休克率高C傷情明確不易漏診D傷情復(fù)雜時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的難易程度決定手術(shù)順序E感染所致的死亡率達(dá)78%B練習(xí)題1.對(duì)于多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)下列哪項(xiàng)說(shuō)法最正確?B2.多發(fā)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救中，下列哪些措施是正確的?A開(kāi)放性氣胸者應(yīng)立即封閉傷口B對(duì)外露的骨端應(yīng)先行復(fù)位后再固定和轉(zhuǎn)運(yùn)C對(duì)軀體異物留存者，都應(yīng)即刻拔除D腹部刀割傷致腸管膨出，可用適當(dāng)容器蓋住E畸形的傷肢不可勉強(qiáng)復(fù)原，應(yīng)就其姿勢(shì)固定ADE2.多發(fā)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救中，下列哪些措施是正確的?ADE3.骨折病人，應(yīng)采用（）的急救原則A等待救護(hù)人員到來(lái)B立即送往醫(yī)院C先固定后搬運(yùn)C3.骨折病人，應(yīng)采用（）的急救原則CThankYou！ThankYou！第九章嚴(yán)重創(chuàng)傷第九章嚴(yán)重創(chuàng)傷病例分析：

高處摔落的多發(fā)性損傷患者，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)該患者同時(shí)存在著窒息、腦血腫、尿道斷裂、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開(kāi)放性骨折伴出血，患者血壓低、脈細(xì)速。請(qǐng)問(wèn)：急救時(shí)首先要處理什么？以后依次序如何處理？病例分析：高處摔落的多發(fā)性損傷患者，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)該處理方案A首先解除呼吸道問(wèn)題B對(duì)有活動(dòng)性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴(kuò)容C處理顱腦中樞損傷D處理泌尿系損傷E最后處理骨折處理方案A首先解除呼吸道問(wèn)題引言發(fā)達(dá)國(guó)家在死亡率中居第4位，在兒童與青少年中則高居第1位。美國(guó)，占所有年齡組的第3位。我國(guó)，城市的第4位死因；農(nóng)村第5位死因。我35歲以下居民的第1位死因。死亡原因：腦損傷、大出血；顱內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?；?yán)重感染和多器官功能不全。91引言發(fā)達(dá)國(guó)家40TrimodalDistributionof

TraumaDeathsLacerations:BrainBrainstemAortaSpinalCordHeartEpiduralSubduralHemo/pneumothoraxPelvicfracturesLongbonefracturesAbdominalinjuriesSepsisMulti-organ

Failure(MOF)創(chuàng)傷死亡的三個(gè)高峰裂傷：腦腦干主動(dòng)脈脊髓心臟硬膜外的硬膜下的血/氣胸骨盆骨折長(zhǎng)骨骨折腹部損傷膿毒癥多器官衰竭數(shù)分鐘50%6~8hours30%2weeks20%4weeks降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵：

提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程

積極開(kāi)展創(chuàng)傷救治與預(yù)防黃金1小時(shí)0TrimodalDistributionof

Tra創(chuàng)傷氣道的評(píng)估和建立；多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷的概念；多發(fā)傷的救治和護(hù)理.掌握創(chuàng)傷的概念；創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)；多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)；多發(fā)傷的病情評(píng)估.熟悉創(chuàng)傷的分類(lèi)；創(chuàng)傷后的病理生理變化，創(chuàng)傷后的心理反應(yīng)和干預(yù).了解目錄創(chuàng)傷氣道的評(píng)估和建立；多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷的概念；概述01

多發(fā)性創(chuàng)傷02創(chuàng)傷心理反應(yīng)和干預(yù)03目錄概述01多發(fā)性創(chuàng)傷02創(chuàng)傷心理反應(yīng)和干預(yù)03目錄第一節(jié)概述第一節(jié)概述廣義狹義指機(jī)體受到外界某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)與功能的破壞。指機(jī)械能量作用于人體所造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。創(chuàng)傷定義廣義狹義指機(jī)體受到外界某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用

嚴(yán)重創(chuàng)傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多一、創(chuàng)傷分類(lèi)P70981234按原因按部位按輕重按完皮整膚是否一、創(chuàng)傷分類(lèi)P70111234按按按按完創(chuàng)傷分類(lèi)—原因1.鈍器暴力挫傷擠壓傷2.切線動(dòng)力擦傷撕裂傷3.銳器刺傷切割傷4.火器傷5.沖擊傷：高壓高速氣浪99創(chuàng)傷分類(lèi)—原因1.鈍器暴力3.銳器12（二）按損傷類(lèi)型分開(kāi)放性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面有傷口閉合性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面完整100（二）按損傷類(lèi)型分開(kāi)放性創(chuàng)傷13（三）創(chuàng)傷分類(lèi)—按部位顱腦傷、頜面?zhèn)i部傷、胸外傷腹部傷、骨盆傷上肢傷、下肢傷脊柱脊髓損傷多發(fā)傷（Multipletrauma）101（三）創(chuàng)傷分類(lèi)—按部位顱腦傷、頜面?zhèn)?4

10215（五）創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類(lèi)輕傷傷員意識(shí)清楚，無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時(shí)處理。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)急救危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)救命或治療103（五）創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類(lèi)輕傷16危重傷criticalinjury

創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)和治療。(1)收縮壓<90mmHg,R<12次/min或>35次/min；P>120次/min或<50次/min；(2)頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透?jìng)?3)意識(shí)障礙嚴(yán)重;(4)腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢;(5)連枷胸;(6)有兩處或兩處以上長(zhǎng)骨骨折;(7)3米以上高空墜落傷104危重傷criticalinjury 創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危二、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、預(yù)后和評(píng)估救治質(zhì)量。院前評(píng)分創(chuàng)傷指數(shù)（TI)，院前指數(shù)(PHI)修正的創(chuàng)傷記分(RTS)CRAMS評(píng)分法院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)二、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、預(yù)后和評(píng)估救治質(zhì)量。（一）院前評(píng)分1、創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindexTI)定義：采用損傷部位、類(lèi)型、循環(huán)、呼吸和意識(shí)狀態(tài)五方面對(duì)病人評(píng)分，每項(xiàng)指標(biāo)為4級(jí)記分（1、3、5、6分），積分相加為T(mén)I?？偡指邆橹?TI≤9分輕或中度傷；10～16分重度傷

≥17分嚴(yán)重創(chuàng)傷，約有50％的死亡率

＞21分病死率劇增；＞29分80％于1周內(nèi)死亡。TI應(yīng)用方便,但不十分精確。適宜現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi)。（一）院前評(píng)分1、創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindex2、院前指數(shù)（pre-hosptitalindexPHI）

以SBP、脈搏、呼吸、神志狀態(tài)、4項(xiàng)

生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)。

每項(xiàng)又分別記分為0-5，4個(gè)參數(shù)得分之和即為PHI最高20分。PHI靈敏度94.4%0-3分輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%；

4-20分重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%

胸或腹部有穿通傷再加4分，

分?jǐn)?shù)越高傷情越重2、院前指數(shù)（pre-hosptitalindex院前指數(shù)PHI

分值01235SBP(mmHg)

＞10086-10075-850-74P(次/min)51-119≥120≤50R(/min)正常淺或費(fèi)力＜10或需插管意識(shí)正常模糊或煩躁語(yǔ)言不能理解院前指數(shù)PHI分值01235SBP(mmHg)＞1

凡傷員具有以下1項(xiàng)，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；②收縮壓＜90mmHg；③呼吸＞29次/分或＜10次/分。與TS相比，RTS能反應(yīng)顱腦傷的嚴(yán)重度，以及能反應(yīng)生理功能紊亂。＞11分為輕傷，＜11分為重傷3、修正創(chuàng)傷記分（RTS）凡傷員具有以下1項(xiàng)，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；舉例例：患者車(chē)禍后1小時(shí)，GCS評(píng)分為12分，血壓80/52mmHg，脈搏116次/分，呼吸32次/分。計(jì)算該患者RTS值。3+3+3=9舉例例：患者車(chē)禍后1小時(shí)，GCS評(píng)分為12分，血壓80/524、CRAMS評(píng)分

C.循環(huán)R.呼吸A.腹部M.運(yùn)動(dòng)S.語(yǔ)言CRAMS評(píng)分＝C＋R＋A＋M＋S

總分10分，分值愈高傷情愈輕。＞7分，死亡率0.15%；＜7分，死亡率62％；

9--10為輕傷8---7為重傷；

≤6極重傷。

檢傷標(biāo)準(zhǔn)≤8。4、CRAMS評(píng)分CRAMS評(píng)分分值210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常SBP＞100mmHg毛細(xì)血管充盈遲緩SBP85-99mmHg毛細(xì)血管無(wú)充盈、SBP＜85mmHgR正常＞35次/分無(wú)胸、腹壓痛無(wú)壓痛連枷胸、板狀腹、深穿刺傷運(yùn)動(dòng)遵矚動(dòng)作疼痛反應(yīng)無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言回答切題錯(cuò)亂、無(wú)論次不發(fā)音或不懂CRAMS評(píng)分分值210毛細(xì)血管充盈正常毛細(xì)血管充盈遲緩S急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)用于ICU，病死率的預(yù)測(cè)和病情嚴(yán)重程度判斷APACHEII包括三部分，即急性生理評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分(B)和患病前的慢性健康狀況評(píng)分(CPS),其中A為第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)最差的12個(gè)生理參數(shù)（0～4;0～60)；B：0～6；C:2～5分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越大，傷情越重，死亡危險(xiǎn)性越大理論上可得71分，實(shí)際上＞55分以上沒(méi)有，20分為重癥點(diǎn)>20院內(nèi)預(yù)測(cè)死亡率50%；≥35以上病死率高達(dá)84%，<10醫(yī)院死亡可能性小

（二）院內(nèi)評(píng)分急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分（acutephysiology急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時(shí)A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時(shí)PaO2≥7061~7055~60＜55動(dòng)脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細(xì)胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年齡分分?jǐn)?shù)C.既往健康評(píng)分有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動(dòng)脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評(píng)分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20時(shí)死亡50%，為重癥急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋三、創(chuàng)傷后的病理生理變化(一）局部炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，充血滲出創(chuàng)傷后組織病生過(guò)程：早期炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生、瘢痕形成三階段創(chuàng)傷炎癥反應(yīng):傷后至48h：水腫、變性、壞死、溶解等反應(yīng)。三、創(chuàng)傷后的病理生理變化(一）局部炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，(二)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)——?jiǎng)?chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)：機(jī)體在傷后對(duì)有害刺激所作出的維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的防御反應(yīng)代謝變化——高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗;高血糖、脂肪動(dòng)員分解加強(qiáng)、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，傷后早期蛋白分解加強(qiáng)，合成減少，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡免疫系統(tǒng)——功能紊亂：免疫功能抑制導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染易感性增加。膿毒敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合（SIRS）是創(chuàng)傷最嚴(yán)重和常見(jiàn)的并發(fā)癥易發(fā)生MODS——過(guò)度的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)破壞機(jī)體的局部障礙和全身防御系統(tǒng)而導(dǎo)致感染和膿毒癥體溫變化——炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱(二)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介了解受傷機(jī)制，評(píng)判有無(wú)呼吸困難看患者身體各部分完整性以及陽(yáng)性體征有無(wú)發(fā)聲困難，雙側(cè)呼吸音情況有無(wú)壓痛、血腫、骨折問(wèn)視聽(tīng)觸測(cè)血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅人摹?chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立（一）評(píng)估氣道

問(wèn)、視、聽(tīng)、觸、測(cè)了解受傷機(jī)制，評(píng)判有無(wú)呼吸困難看患者身體各部分完整性以及陽(yáng)性四、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立2.輔助檢查

頜面部損傷：X線片、CT及三維成像等頸部損傷：頸椎正側(cè)位片，喉、頸部CT對(duì)胸部外傷者：胸部正側(cè)位片、胸部CT等疑有咽喉、氣管、支氣管損傷：纖維支氣管鏡四、創(chuàng)傷氣道的評(píng)估與建立2.輔助檢查《急危重癥護(hù)理學(xué)》嚴(yán)重創(chuàng)傷課件（二）創(chuàng)傷氣道建立若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)采取保護(hù)措施

⑴將患者仰臥平放

⑵保護(hù)頸椎

⑶開(kāi)放氣道

⑷清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐（二）創(chuàng)傷氣道建立（二）創(chuàng)傷氣道的建立1.頜面部損傷的氣道處理：嚴(yán)重者即行氣管插管（二）創(chuàng)傷氣道的建立2.喉及氣管損傷的氣道建立頸部和可疑頸椎損傷：初期處理后經(jīng)喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管喉?yè)p傷：聲門(mén)下的氣道開(kāi)放技術(shù)氣管損傷：支氣管鏡直視下氣管插管，插管失敗行經(jīng)皮氣管穿刺或行氣管切開(kāi)2.喉及氣管損傷的氣道建立氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)病例介紹

患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

1.該患者是否屬于多發(fā)傷？2.醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首先要對(duì)患者進(jìn)行哪些傷情評(píng)估？3.應(yīng)立即開(kāi)展哪些現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)？4.到達(dá)急診科后，需要如何對(duì)傷情進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估5.完成現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)后，如何進(jìn)行下一步的救護(hù)措施？

第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷

第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷一概念多發(fā)傷（multipletrauma）：同一個(gè)致傷因素導(dǎo)致人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者一概念多發(fā)傷（multipletrauma）多發(fā)傷129傷因部位創(chuàng)傷同一兩個(gè)嚴(yán)重多發(fā)傷42傷因部位創(chuàng)傷同一兩個(gè)嚴(yán)重復(fù)合傷、多處傷和聯(lián)合傷的區(qū)別Tex復(fù)合傷

聯(lián)合傷

多處傷

兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷。是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。復(fù)合傷、多處傷和聯(lián)合傷的區(qū)別Tex復(fù)合傷聯(lián)合傷多處傷髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折車(chē)禍致頭面、前胸大面積燒傷合并胸骨骨折高空墜落致顱骨、骨盆多處骨折合并肝脾破裂多處傷復(fù)合傷多發(fā)傷髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折多處傷復(fù)合傷多發(fā)傷病例介紹

患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

1.該患者是否屬于多發(fā)傷？

是1.該患者是否屬于多發(fā)傷？二多發(fā)傷的病因鈍性損害和銳器傷交通事故最常見(jiàn)，其次是高處墜落、擠壓傷、刀傷、塌方等二多發(fā)傷的病因鈍性損害和銳器傷Technology傷情重且變化快，死亡率高休克發(fā)生率高低氧血癥發(fā)生率高容易發(fā)生漏診和誤診感染發(fā)生率高多器官功能障礙發(fā)生率高傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難并發(fā)癥發(fā)生率高三多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)

Technology傷情重且變化快，死亡率高感染發(fā)生率高四、病情的評(píng)估與判斷（一）初級(jí)評(píng)估指快速有序地檢查傷員，包括復(fù)蘇（如有需要）和快速有序地進(jìn)行體格檢查，確認(rèn)有無(wú)可致命的危重情況并及時(shí)實(shí)施干預(yù)目的確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理明確潛在的損傷判定處理傷員的優(yōu)先次序根據(jù)評(píng)估實(shí)施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后四、病情的評(píng)估與判斷（一）初級(jí)評(píng)估目的

1．首階段評(píng)估A呼吸（breathing）B循環(huán)（circulation）CD能力喪失（disability）E氣道（airway）暴露（exposure）1．首階段評(píng)估A呼吸（breathing）B循環(huán)（A（airway）氣道檢查氣道同時(shí)保護(hù)頸椎①保護(hù)頸椎②保持傷者氣道通暢A（airway）氣道B（breathing）呼吸觀察呼吸、胸壁情況有效的呼吸支持，糾正和改善呼吸功能障礙B（breathing）呼吸特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸?；卮鹣铝袉?wèn)題：傷員有無(wú)呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無(wú)呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無(wú)誤吸的可能？?jī)蓚?cè)胸壁對(duì)稱否？有無(wú)胸壁活動(dòng)受限和反常呼吸？胸部有無(wú)傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無(wú)吸吮性傷口？

特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸及有C（circulation）循環(huán)通過(guò)檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)、血壓、外出血、皮膚顏色和溫度、毛細(xì)血管再充盈情況判斷患者的循環(huán)狀態(tài)若正常，建立有效靜脈通路，輸入溫暖的等滲溶液若出現(xiàn)休克，馬上建立兩路靜脈通路，抗休克若無(wú)脈搏考慮心搏和呼吸驟停，即心肺復(fù)蘇術(shù)若復(fù)蘇無(wú)效，應(yīng)協(xié)助商討何時(shí)停止搶救若情況許可，抽血作常規(guī)檢查和配血

手觸A評(píng)估血壓:觸及橈A80mmHg、股A70mmHg、頸A60mmHg。C（circulation）循環(huán)手觸A評(píng)估血壓:觸及橈D（disability）能力喪失①AVPU②檢查手指腳趾對(duì)感覺(jué)和活動(dòng)表現(xiàn)③評(píng)估瞳孔④GCSD（disability）能力喪失E（exposure）暴露

①安全脫衣褲②保暖③脫上衣④脫長(zhǎng)褲⑤脫鞋襪E（exposure）暴露病例介紹

患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

2.醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首先要對(duì)患者進(jìn)行哪些傷情評(píng)估？

A氣道保護(hù)頸椎，開(kāi)放氣道

B呼吸球囊面罩吸氧

C循環(huán)胸外按壓，建立靜脈通路

D能力喪失AVPU、GCSE暴露

2．次階段評(píng)估F（Givecomfort）關(guān)懷措施G（history）病史HI（inspect）檢查（followup）跟進(jìn)2．次階段評(píng)估F（Givecomfort）關(guān)懷措施G（h次階段評(píng)估⑴F(followup)跟進(jìn)：①監(jiān)測(cè)生命體征②輔助檢查③允許家屬陪同傷員⑵G(givecomfort)關(guān)懷措施⑶H(history)病史：①傷前情況②受傷情況③既往疾?、芰私鈧棰輦筇幚砬闆r⑷I(inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診次階段評(píng)估（二）重點(diǎn)評(píng)估

12345678顱腦外傷頸部外傷胸部外傷腹部外傷泌尿系統(tǒng)損傷骨盆骨折脊柱骨折與脊髓損傷四肢損傷的評(píng)估（二）重點(diǎn)評(píng)估12345678顱腦外傷頸部外傷胸部外傷腹部1．顱腦外傷意識(shí)狀態(tài)瞳孔頭面部體征肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)情況輔助檢查等1．顱腦外傷2.頸部外傷頸部外形及活動(dòng)，有無(wú)損傷、活動(dòng)性出血、血腫特別應(yīng)注意排除有無(wú)頸動(dòng)脈損傷、頸椎損傷、頸強(qiáng)直、頸后部壓痛頸動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱與節(jié)律觀察氣管是否居中2.頸部外傷3．胸部外傷發(fā)生率僅次于四肢和顱腦損傷，死亡人數(shù)占創(chuàng)傷死亡1/4，2/3死在運(yùn)送途中早期診斷：體檢、胸部X線、CT檢查和胸腔穿刺（診斷血?dú)庑兀┬乩庑?、有無(wú)傷口、出血或畸形吸氣胸廓起伏是否對(duì)稱，有無(wú)胸廓擠壓痛、胸壁反常運(yùn)動(dòng)判斷3．胸部外傷4．腹部外傷關(guān)鍵是確定有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷實(shí)質(zhì)臟器或大血管的損傷引起嚴(yán)重內(nèi)出血及休克而腹膜炎較輕空腔臟器的損傷導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎注意外力作用于腹部損傷的位置注意評(píng)估腹痛與腹脹、腹膜炎的范圍與程度腹腔穿刺是閉合性腹外傷一種簡(jiǎn)單有效的診斷方法X線平片、CT、超聲檢查、剖腹探查4．腹部外傷5．泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見(jiàn)，腎、膀胱次之大多是腹部、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷主要表現(xiàn)為出血（血尿）、排尿困難和尿外滲血尿伴排尿困難時(shí)，導(dǎo)尿是簡(jiǎn)單而實(shí)用的診斷方法應(yīng)早期做超聲、CT或膀胱鏡等檢查5．泌尿系統(tǒng)損傷6．骨盆骨折常有強(qiáng)大暴力外傷史，常伴有嚴(yán)重合并癥

骨盆變形、骨盆分離試驗(yàn)及骨盆擠壓征陽(yáng)性X線檢查可確診，CT更為明確常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)引起重視易致低血壓、失血性休克，伴有腹內(nèi)臟器損傷、膀胱，尿道、直腸損傷等更加重了休克6．骨盆骨折7．脊柱骨折與脊髓損傷評(píng)估的關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷病史、受傷方式、受傷時(shí)姿勢(shì)以及傷后有無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙軸線翻身法側(cè)臥患者，自上而下觸診脊椎和整個(gè)背部及測(cè)試肛門(mén)反射位于中線部位有無(wú)局部腫脹和明顯的局部壓痛，腰胸段有無(wú)后凸畸形疑脊柱損傷：不能隨意改體位，不可盲目搬動(dòng)

7．脊柱骨折與脊髓損傷8．四肢損傷的評(píng)估局部情況：有劇痛、腫脹和功能障礙，局部壓痛、畸形、異?；顒?dòng)、骨擦感或骨擦音等；兩側(cè)對(duì)照檢查，夾板臨時(shí)固定傷肢，開(kāi)放性骨折要先處理傷口再包扎血管損傷：有無(wú)血管損傷，股骨髁上骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨上端骨折及肱骨髁上骨折要檢查遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)和缺血的體征周?chē)窠?jīng)損傷：肱骨中下段骨折——橈神經(jīng)，腓骨頸骨折——腓總神經(jīng)筋膜間隔綜合征：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征，最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。脂肪栓塞綜合征：骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓賽而引起脂肪栓賽綜合征，出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺和腦梗死8．四肢損傷的評(píng)估病例介紹

患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，傷員當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測(cè)不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。病例介紹患者男，55歲，因車(chē)禍致頭、胸、腹、肢體外傷4

4.到達(dá)急診科后，需要如何對(duì)傷情進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估顱腦外傷：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、CT、

MRI