臨床思維概述課件

臨床思維概述

introductionofclinicalthinking1ppt課件臨床思維概述

introductionofcl1主要內(nèi)容臨床思維的重要性臨床思維的建立臨床思維的基本原則臨床思維的社會性2ppt課件主要內(nèi)容臨床思維的重要性2ppt課件2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”臨床思維概述課件4就醫(yī)異常感覺----癥狀異常發(fā)現(xiàn)----體征主訴臨床思維的概念對異常進(jìn)行解釋----診斷對診斷的疾病行治療5ppt課件就醫(yī)異常感覺----癥狀主訴臨床思維的概念對異常進(jìn)行解釋--5臨床診斷三步曲了解病史、癥狀體格檢查相關(guān)實驗室檢查6ppt課件臨床診斷三步曲了解病史、癥狀6ppt課件6客觀看待高新設(shè)備可以及時驗證醫(yī)生思維的正確性可以得出明確的圖象和數(shù)據(jù)削弱醫(yī)生離開設(shè)備獨(dú)立思考的能力依賴化驗/特殊檢查報告診斷治療7ppt課件客觀看待高新設(shè)備可以及時驗證醫(yī)生思維的正確性7ppt課件7Kirsch,Schafii1996報道

各年100例病理與臨床診斷比較

年份X線核素/超聲/CT內(nèi)窺鏡誤診率

195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%Medicine,1996,75(1):298ppt課件Kirsch,Schafii1996報道

各年100例病8

年份假陰性診斷假陽性診斷

（有病未診）（實無此?。?/p>

195924%7%

196930%11%

197922%9%

198934%7%Kirsch,Schafii1996報道

各年100例病理與臨床診斷比較Medicine,1996,75(1):299ppt課件年份假陰性診斷9國內(nèi)情況

某醫(yī)科大學(xué)2004年報道3162例尸體解剖結(jié)果

臨床診斷與病理診斷比較臨床誤診總率為36.24%

其中50年代34.02%60年代36.64%70年代43.19%80年代30.63%90年代41.18%竺可青，中華內(nèi)科雜志2004，43（2）：128～13010ppt課件國內(nèi)情況

某醫(yī)科大學(xué)2004年報道3162例尸體解剖結(jié)果10新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其誤診漏診率

客觀看待高新設(shè)備11ppt課件新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其11PET在肺部單發(fā)結(jié)節(jié)診斷中作用靈敏度：90～100％

96％（DrDwamenMichigan大學(xué)）

98％（DrLow的多中心研究）特異性：60～100％

84%(DrDwamenMichigan大學(xué))假陰性：支氣管肺泡癌、類癌等代謝低的腫瘤（準(zhǔn)確率約50％）假陽性：炎性病變尤其是活動性肉芽腫炎癥活動性肺結(jié)核12ppt課件PET在肺部單發(fā)結(jié)節(jié)診斷中作用靈敏度：90～100％112新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，

約60％70％病例靠它得出正確診斷正確診治主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維的結(jié)果客觀看待高新設(shè)備13ppt課件新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其13

不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。鄧家棟

鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長14ppt課件鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中14主要內(nèi)容臨床思維的重要性臨床思維的建立臨床思維的基本原則臨床思維的社會性15ppt課件主要內(nèi)容臨床思維的重要性15ppt課件15建立臨床思維的前提一般社會知識扎實的基礎(chǔ)理論功底尤其解剖、病理、病生、流行病學(xué)等了解臨床與基礎(chǔ)的差異特點(diǎn)16ppt課件建立臨床思維的前提一般社會知識16ppt課件16醫(yī)生的一般知識

包括一般的自然科學(xué)社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗20歲未婚女孩，發(fā)燒半月余，家長稱她受涼感冒發(fā)熱病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N90%手指末端散在黑色壞死灶診斷：敗血癥（原因？）大量膿性白帶三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側(cè)癱瘓、失語診斷：多發(fā)性腦膿腫在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史17ppt課件醫(yī)生的一般知識包括一般的自然科學(xué)社會科學(xué)知識、生活知識和17

醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實，是否能隨時結(jié)合實際應(yīng)用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用65歲心梗搭橋術(shù)后患者，因肺炎后低熱長期臥床。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)下床時，突發(fā)憋氣、紫紺，搶救無效死亡（以為再發(fā)心?！翌潱┦庾C實有來自左股靜脈近端的大血栓，栓塞在左右肺動脈分叉處（騎跨型肺動脈栓塞）18ppt課件醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實，1818左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈側(cè)面示意圖病例(續(xù))19ppt課件左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈側(cè)面示意圖病例(續(xù))19疾病的發(fā)生發(fā)展是一個過程

診斷是在一個較短暫的時點(diǎn)進(jìn)行,

就診早，療效好，但癥狀顯露少，診斷難；就診晚，癥狀顯露多，診斷易，但療效差。病情資料不完整（需要探索）臨床表現(xiàn)的多樣性（需要分析）個體差異性（非標(biāo)準(zhǔn)化）

臨床實際的特點(diǎn)20ppt課件疾病的發(fā)生發(fā)展是一個過程

診斷是在一個較短暫的時點(diǎn)進(jìn)行,20

臨床思維過程歸納法（先收集病情資料，最后歸納分析）精確病史的采集:

抓住核心問題

準(zhǔn)確的描述

完整病史

詢問方式（隨便、生動、簡明）

21ppt課件臨床思維過程歸納法（先收集病情資料，最后歸納分析）精確病21收集病史的技巧診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過程：

-不是簡單地聽病人講述和記錄

-不是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫

-應(yīng)充分運(yùn)用所有知識，感知能力，從病人的各方面，篩取可能有意義的資料，進(jìn)行及時分析思考---包括社會特性和個人性格*

高血壓+面赤、頸短

——

睡眠呼吸暫停綜合征22ppt課件收集病史的技巧診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過程：*高血壓+面赤22“查顏觀色”從病人出現(xiàn)時即開始第一眼---性別、體型、大致年齡穿著---生活水平、職業(yè)特點(diǎn)口音---哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語匯---文化程度表情、神態(tài)、語調(diào)---情緒、心理動作、語音、語速---病情輕重表達(dá)方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福23ppt課件“查顏觀色”從病人出現(xiàn)時即開始第一眼---性別、體型、大致年23

檢查方式

環(huán)境

手法準(zhǔn)確

全面而重點(diǎn)

以病史為基礎(chǔ)

重要體征的獲取

臨床思維過程

（歸納法）24ppt課件重要體征的獲取臨床思維過程（歸納法）24ppt課24查體——全面而有重點(diǎn)帶著詢問病史中的疑問，尋找客觀證據(jù)（體征）陽性、陰性，支持？排除？只要心中已有重點(diǎn)，對非重點(diǎn)內(nèi)容可以

點(diǎn)到為止，一帶而過但重點(diǎn)必須深入追蹤！25ppt課件查體——全面而有重點(diǎn)帶著詢問病史中的疑問，尋找客觀證據(jù)25p25女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月胸片報告----肺門陰影擴(kuò)大醫(yī)生懷疑肺癌，但不能除外肺炎給予抗生素治療，囑半月后復(fù)查病情無好轉(zhuǎn)，更懷疑肺癌----囑查胸部CTCT醫(yī)生說平掃分不清，建議做核磁共振聽診----第3肋間4/6級雜音胸透：“肺門舞蹈”診斷為先心病，房間隔缺損病例26ppt課件女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月病例26ppt課件26

合理選擇輔助檢查

低費(fèi)用

無創(chuàng)有創(chuàng)

直接證據(jù)

檢查范圍和限度

結(jié)果解釋

臨床思維過程（歸納法）27ppt課件

合理選擇輔助檢查

低費(fèi)用

臨床思維過程（歸納法）27輔助檢查的合理應(yīng)用對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解新病人醫(yī)生完全不了解主訴醫(yī)生想到很多可能的病病史、查體、常規(guī)化驗思考、分析、否定、排除剩下一個/幾個最大的可能性輔助檢查診斷獲取客觀證據(jù)要有明確的目的性和針對性

避免“撒大網(wǎng)”28ppt課件輔助檢查的合理應(yīng)用對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解新病人醫(yī)28形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論通過實踐對這些結(jié)論進(jìn)行驗證(肯定;排除)根據(jù)驗證結(jié)果評價或修改假設(shè)，形成理論臨床思維過程假說-演繹法

正反假說(理論)

修訂結(jié)果(+)(-)(實踐)演繹（三段論）支持29ppt課件形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論臨床思維過程假說-演29

病因

對因

治療

對癥

病理病史

癥狀

臨床表現(xiàn)

體征

檢查

病生

并發(fā)癥鑒別診斷定義（概念）臨床思維過程30ppt課件病因?qū)σ蜩b別30如何完成臨床思維過程？運(yùn)用基礎(chǔ)知識、經(jīng)驗，通過收集材料，對疾病現(xiàn)象進(jìn)行：分析、綜合、比較、辨別、推理、判斷“去粗取精，去偽存真

由此及彼，由表及里”應(yīng)該貫徹在診斷治療的全過程中——毛澤東31ppt課件如何完成臨床思維過程？運(yùn)用基礎(chǔ)知識、經(jīng)驗，通過收集材料，對疾31

臨床思維建立的小結(jié)正確的臨床思維來源于實踐實踐--理論--實踐，是醫(yī)師掌握臨床思維的過程獲得第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù)臨床思維的“精髓”是：對病史和查體的各種情況都從機(jī)理上考慮一個

“為什么？！”32ppt課件臨床思維建立的小結(jié)正確的臨床思維來源于實踐32ppt32主要內(nèi)容臨床思維的重要性臨床思維的建立臨床思維的基本原則臨床思維的社會性33ppt課件主要內(nèi)容臨床思維的重要性33ppt課件33ThePrinciplesofDiagnosticThinking

一元論

用一種原因解釋多種不同的表現(xiàn)例如：艾滋病咽痛/發(fā)燒/頭痛/胃痛/腹瀉/疲乏皮疹/盜汗/肌肉關(guān)節(jié)痛/淋巴結(jié)大/惡心嘔吐……（不同器官/系統(tǒng)問題逐漸出現(xiàn)，最后都可以用本病解釋）34ppt課件ThePrinciplesofDiagnosticT34

多元化思維：

多種病并存于一身

隨著平均期望壽命的增長和疾病譜的改變，

多種疾?。ㄉ踔炼喾N癌癥）并存已非少見

多考慮常見病

先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性診斷

ThePrinciplesofDiagnosticThinking

35ppt課件多元化思維：

多種病并存于一身

3520多歲男性，軍隊連級干部，主訴頭痛。平日訓(xùn)練或勞動時表現(xiàn)良好，但在學(xué)習(xí)時即訴頭痛，故被認(rèn)為對學(xué)習(xí)有抵觸情緒，自訴最怕學(xué)習(xí)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何陽性體征。以上似乎都表明患者是“思想問題”但眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，故擬診“顱內(nèi)占位性病變”，收入病房入院后基本確定了診斷?；颊哂谧≡浩陂g突然死亡。尸解證實為頂葉腫瘤潰破入腦室。病例36ppt課件20多歲男性，軍隊連級干部，主訴頭痛。病例36ppt課件36ThePrinciplesofDiagnosticThinking

用排除法作鑒別診斷病史、癥狀、體征、檢查、治療37ppt課件ThePrinciplesofDiagnosticT37

病有內(nèi)同而外異亦有內(nèi)異而外同孫思邈（581-682）：我國隋唐時期偉大的醫(yī)藥學(xué)家孫思邈38ppt課件病有內(nèi)同而外異孫思邈（581-682）：我國隋唐時期38應(yīng)掌握各種輔助檢查的工作原理、意義、敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、誤差率（陽性病!）先了解所選試驗的有效性、安全性和價格綜合考慮病情及病人的經(jīng)濟(jì)承受力并非愈新、愈貴的檢查項目愈好不是檢查項目愈多愈好不能以儀器代替臨床思維TheprinciplesforselectingDiagnostictests39ppt課件應(yīng)掌握各種輔助檢查的工作原理、意義、敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、39CT與普通胸片對肺癌的診斷CT發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性優(yōu)于普通X線，能顯示腫瘤與鄰近組織的關(guān)系40ppt課件CT與普通胸片對肺癌的診斷CT發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性優(yōu)于普通X線，40TheprinciplesforselectingDiagnostictests排除診斷時，選敏感度高的試驗肯定診斷時，選特異度高的試驗首選無創(chuàng)傷性的檢查當(dāng)檢查結(jié)果與臨床不符時，應(yīng)作詳細(xì)分析而不能片面依賴實驗檢查結(jié)果41ppt課件TheprinciplesforselectingD41

68歲女患者，

12年前因卵巢癌做根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙，幾次發(fā)生丹毒。再次丹毒時高燒，突發(fā)劇烈腰痛。骨ECT及MRI發(fā)現(xiàn)腰5、骶1有放射濃聚與浸潤性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移。病例42ppt課件病例42ppt課件42同位素骨掃描：L5S1：同位素濃聚區(qū)膀胱43ppt課件同位素骨掃描：43ppt課件43

僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤無破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。44ppt課件僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎44但臨床醫(yī)生們認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎，經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn)。

45ppt課件但臨床醫(yī)生們認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇45

醫(yī)生要善于應(yīng)用各種先進(jìn)的診療手段。

但是絕不能成為它們的奴隸！

陶桓樂

陶桓樂（1907—1994）：心內(nèi)科專家，前中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會副主任委員，原北京醫(yī)院內(nèi)科主任，曾任毛澤東主席醫(yī)療小組總負(fù)責(zé)人46ppt課件醫(yī)生要善于應(yīng)用各種先進(jìn)的診療手段。陶桓樂（1946ThePrinciplesof

TherapeuticThinking分清輕重緩急一般而言，先明確診斷，再作出治療計劃危重疾病應(yīng)搶救在先，明確病因在后用藥力求簡單重視藥物的毒副作用和交互作用47ppt課件ThePrinciplesof

47

理性選擇治療手段

診斷為基礎(chǔ)

病因、發(fā)病機(jī)制為依據(jù)

概率的參考價值

效價比

經(jīng)驗的作用

靈活應(yīng)用

創(chuàng)新

ThePrinciplesof

TherapeuticThinking48ppt課件

理性選擇治療手段ThePrincip48ThePrinciplesof

TherapeuticThinking可治性疾病應(yīng)盡早治療有時可用試驗性治療來驗證臨床診斷個體化處理，注意醫(yī)源性問題制訂治療計劃時應(yīng)遵照循證醫(yī)學(xué)的原則49ppt課件ThePrinciplesof

49循證醫(yī)學(xué)

evidencebasedmedicine(多中心)前瞻性隨機(jī)對照試驗(RCT)randomizedcontrolledtrial系統(tǒng)綜述systematicreview薈萃分析meta-analysis實踐指南practiceguideline50ppt課件循證醫(yī)學(xué)evidencebasedmedicine(多50主要內(nèi)容臨床思維的重要性臨床思維的建立臨床思維的基本原則臨床思維的社會性51ppt課件主要內(nèi)容臨床思維的重要性51ppt課件51個體差異性不僅是生理性差異

---性別\年齡\基本健康情況\伴隨疾病……

而且是社會性差異

---經(jīng)濟(jì)狀況\社會地位\文化水平\工作負(fù)擔(dān)\

家庭情況\心理素質(zhì)\營養(yǎng)狀況\性格特點(diǎn)……重視臨床醫(yī)學(xué)的社會性52ppt課件個體差異性重視臨床醫(yī)學(xué)的社會性52ppt課件52社會性差異引起的影響影響好發(fā)病種類(疾病譜不同)影響臨床表現(xiàn)(因勞累而被掩蓋)影響診斷措施的安排(沒錢\沒時間)影響治療方式的選取(病人\醫(yī)生)影響病人的遵醫(yī)程度(主觀的\客觀的)影響追隨訪視難度(不重視\不懂)影響治療效果\疾病預(yù)后53ppt課件社會性差異引起的影響影響好發(fā)病種類(疾病譜不同)53ppt課53小結(jié)

回顧臨床思維的全過程陳云（1905-1995）：曾任中央組織部部長，中央紀(jì)律委員會第一書記臨床思維的基礎(chǔ)離不開基本理論和原則要靠自己親手掌握的資料分析思考—防止思維定勢（不可僵化）以患者的實際情況為依據(jù)（要個體化）不背教條不唯書不唯上只唯實陳云54ppt課件小結(jié)

回顧臨床思維的全過程陳云（1905-1995）：曾任中54

病情就像人的面孔一樣，沒有兩個是相同的。張孝騫（1897-1987）：內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家、中國消化病學(xué)的奠基人，原協(xié)和醫(yī)學(xué)院副校長，《中華內(nèi)科雜志》主編。張孝騫55ppt課件病情就像人的面孔一樣，張孝騫（1897-1987）：55診斷的準(zhǔn)確性

-通過病史詢問預(yù)見可能有的體征

-通過病史、查體明確化驗的目的

-通過以上，知應(yīng)采用何特殊檢查

-特殊檢查的陽性率高

-對各種材料的綜合分析正確治療的有效性

-治療手段選用恰當(dāng)

-副反應(yīng)小

-療效理想效果評估

檢驗臨床思維水平的標(biāo)準(zhǔn)56ppt課件診斷的準(zhǔn)確性

-通過病史詢問預(yù)見可能有的體征

-通過病史56

兵無常勢，水無常形。能因敵變化而取勝者，謂之神。

——

孫子兵法武器是戰(zhàn)爭的重要因素,

但不是決定因素。

決定因素是人,不是物！

——

毛澤東57ppt課件兵無常勢，水無常形。能因敵變化而取勝者，謂之神。武器是57多動手、勤用腦、深究Why58ppt課件多動手、勤用腦、深究Why58ppt課件58謝謝！59ppt課件謝謝！59ppt課件59

臨床思維概述

introductionofclinicalthinking60ppt課件臨床思維概述

introductionofcl60主要內(nèi)容臨床思維的重要性臨床思維的建立臨床思維的基本原則臨床思維的社會性61ppt課件主要內(nèi)容臨床思維的重要性2ppt課件61精品資料精品資料62你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”臨床思維概述課件63就醫(yī)異常感覺----癥狀異常發(fā)現(xiàn)----體征主訴臨床思維的概念對異常進(jìn)行解釋----診斷對診斷的疾病行治療64ppt課件就醫(yī)異常感覺----癥狀主訴臨床思維的概念對異常進(jìn)行解釋--64臨床診斷三步曲了解病史、癥狀體格檢查相關(guān)實驗室檢查65ppt課件臨床診斷三步曲了解病史、癥狀6ppt課件65客觀看待高新設(shè)備可以及時驗證醫(yī)生思維的正確性可以得出明確的圖象和數(shù)據(jù)削弱醫(yī)生離開設(shè)備獨(dú)立思考的能力依賴化驗/特殊檢查報告診斷治療66ppt課件客觀看待高新設(shè)備可以及時驗證醫(yī)生思維的正確性7ppt課件66Kirsch,Schafii1996報道

各年100例病理與臨床診斷比較

年份X線核素/超聲/CT內(nèi)窺鏡誤診率

195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%Medicine,1996,75(1):2967ppt課件Kirsch,Schafii1996報道

各年100例病67

年份假陰性診斷假陽性診斷

（有病未診）（實無此?。?/p>

195924%7%

196930%11%

197922%9%

198934%7%Kirsch,Schafii1996報道

各年100例病理與臨床診斷比較Medicine,1996,75(1):2968ppt課件年份假陰性診斷68國內(nèi)情況

某醫(yī)科大學(xué)2004年報道3162例尸體解剖結(jié)果

臨床診斷與病理診斷比較臨床誤診總率為36.24%

其中50年代34.02%60年代36.64%70年代43.19%80年代30.63%90年代41.18%竺可青，中華內(nèi)科雜志2004，43（2）：128～13069ppt課件國內(nèi)情況

某醫(yī)科大學(xué)2004年報道3162例尸體解剖結(jié)果69新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其誤診漏診率

客觀看待高新設(shè)備70ppt課件新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其70PET在肺部單發(fā)結(jié)節(jié)診斷中作用靈敏度：90～100％

96％（DrDwamenMichigan大學(xué)）

98％（DrLow的多中心研究）特異性：60～100％

84%(DrDwamenMichigan大學(xué))假陰性：支氣管肺泡癌、類癌等代謝低的腫瘤（準(zhǔn)確率約50％）假陽性：炎性病變尤其是活動性肉芽腫炎癥活動性肺結(jié)核71ppt課件PET在肺部單發(fā)結(jié)節(jié)診斷中作用靈敏度：90～100％171新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，

約60％70％病例靠它得出正確診斷正確診治主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維的結(jié)果客觀看待高新設(shè)備72ppt課件新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，

但仍各有其72

不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。鄧家棟

鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長73ppt課件鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中73主要內(nèi)容臨床思維的重要性臨床思維的建立臨床思維的基本原則臨床思維的社會性74ppt課件主要內(nèi)容臨床思維的重要性15ppt課件74建立臨床思維的前提一般社會知識扎實的基礎(chǔ)理論功底尤其解剖、病理、病生、流行病學(xué)等了解臨床與基礎(chǔ)的差異特點(diǎn)75ppt課件建立臨床思維的前提一般社會知識16ppt課件75醫(yī)生的一般知識

包括一般的自然科學(xué)社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗20歲未婚女孩，發(fā)燒半月余，家長稱她受涼感冒發(fā)熱病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N90%手指末端散在黑色壞死灶診斷：敗血癥（原因？）大量膿性白帶三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側(cè)癱瘓、失語診斷：多發(fā)性腦膿腫在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史76ppt課件醫(yī)生的一般知識包括一般的自然科學(xué)社會科學(xué)知識、生活知識和76

醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實，是否能隨時結(jié)合實際應(yīng)用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用65歲心梗搭橋術(shù)后患者，因肺炎后低熱長期臥床。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)下床時，突發(fā)憋氣、紫紺，搶救無效死亡（以為再發(fā)心?！翌潱┦庾C實有來自左股靜脈近端的大血栓，栓塞在左右肺動脈分叉處（騎跨型肺動脈栓塞）77ppt課件醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實，1877左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈側(cè)面示意圖病例(續(xù))78ppt課件左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈側(cè)面示意圖病例(續(xù))78疾病的發(fā)生發(fā)展是一個過程

診斷是在一個較短暫的時點(diǎn)進(jìn)行,

就診早，療效好，但癥狀顯露少，診斷難；就診晚，癥狀顯露多，診斷易，但療效差。病情資料不完整（需要探索）臨床表現(xiàn)的多樣性（需要分析）個體差異性（非標(biāo)準(zhǔn)化）

臨床實際的特點(diǎn)79ppt課件疾病的發(fā)生發(fā)展是一個過程

診斷是在一個較短暫的時點(diǎn)進(jìn)行,79

臨床思維過程歸納法（先收集病情資料，最后歸納分析）精確病史的采集:

抓住核心問題

準(zhǔn)確的描述

完整病史

詢問方式（隨便、生動、簡明）

80ppt課件臨床思維過程歸納法（先收集病情資料，最后歸納分析）精確病80收集病史的技巧診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過程：

-不是簡單地聽病人講述和記錄

-不是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫

-應(yīng)充分運(yùn)用所有知識，感知能力，從病人的各方面，篩取可能有意義的資料，進(jìn)行及時分析思考---包括社會特性和個人性格*

高血壓+面赤、頸短

——

睡眠呼吸暫停綜合征81ppt課件收集病史的技巧診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過程：*高血壓+面赤81“查顏觀色”從病人出現(xiàn)時即開始第一眼---性別、體型、大致年齡穿著---生活水平、職業(yè)特點(diǎn)口音---哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語匯---文化程度表情、神態(tài)、語調(diào)---情緒、心理動作、語音、語速---病情輕重表達(dá)方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福82ppt課件“查顏觀色”從病人出現(xiàn)時即開始第一眼---性別、體型、大致年82

檢查方式

環(huán)境

手法準(zhǔn)確

全面而重點(diǎn)

以病史為基礎(chǔ)

重要體征的獲取

臨床思維過程

（歸納法）83ppt課件重要體征的獲取臨床思維過程（歸納法）24ppt課83查體——全面而有重點(diǎn)帶著詢問病史中的疑問，尋找客觀證據(jù)（體征）陽性、陰性，支持？排除？只要心中已有重點(diǎn)，對非重點(diǎn)內(nèi)容可以

點(diǎn)到為止，一帶而過但重點(diǎn)必須深入追蹤！84ppt課件查體——全面而有重點(diǎn)帶著詢問病史中的疑問，尋找客觀證據(jù)25p84女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月胸片報告----肺門陰影擴(kuò)大醫(yī)生懷疑肺癌，但不能除外肺炎給予抗生素治療，囑半月后復(fù)查病情無好轉(zhuǎn)，更懷疑肺癌----囑查胸部CTCT醫(yī)生說平掃分不清，建議做核磁共振聽診----第3肋間4/6級雜音胸透：“肺門舞蹈”診斷為先心病，房間隔缺損病例85ppt課件女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月病例26ppt課件85

合理選擇輔助檢查

低費(fèi)用

無創(chuàng)有創(chuàng)

直接證據(jù)

檢查范圍和限度

結(jié)果解釋

臨床思維過程（歸納法）86ppt課件

合理選擇輔助檢查

低費(fèi)用

臨床思維過程（歸納法）86輔助檢查的合理應(yīng)用對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解新病人醫(yī)生完全不了解主訴醫(yī)生想到很多可能的病病史、查體、常規(guī)化驗思考、分析、否定、排除剩下一個/幾個最大的可能性輔助檢查診斷獲取客觀證據(jù)要有明確的目的性和針對性

避免“撒大網(wǎng)”87ppt課件輔助檢查的合理應(yīng)用對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解新病人醫(yī)87形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論通過實踐對這些結(jié)論進(jìn)行驗證(肯定;排除)根據(jù)驗證結(jié)果評價或修改假設(shè)，形成理論臨床思維過程假說-演繹法

正反假說(理論)

修訂結(jié)果(+)(-)(實踐)演繹（三段論）支持88ppt課件形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論臨床思維過程假說-演88

病因

對因

治療

對癥

病理病史

癥狀

臨床表現(xiàn)

體征

檢查

病生

并發(fā)癥鑒別診斷定義（概念）臨床思維過程89ppt課件病因?qū)σ蜩b別89如何完成臨床思維過程？運(yùn)用基礎(chǔ)知識、經(jīng)驗，通過收集材料，對疾病現(xiàn)象進(jìn)行：分析、綜合、比較、辨別、推理、判斷“去粗取精，去偽存真

由此及彼，由表及里”應(yīng)該貫徹在診斷治療的全過程中——毛澤東90ppt課件如何完成臨床思維過程？運(yùn)用基礎(chǔ)知識、經(jīng)驗，通過收集材料，對疾90

臨床思維建立的小結(jié)正確的臨床思維來源于實踐實踐--理論--實踐，是醫(yī)師掌握臨床思維的過程獲得第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù)臨床思維的“精髓”是：對病史和查體的各種情況都從機(jī)理上考慮一個

“為什么？！”91ppt課件臨床思維建立的小結(jié)正確的臨床思維來源于實踐32ppt91主要內(nèi)容臨床思維的重要性臨床思維的建立臨床思維的基本原則臨床思維的社會性92ppt課件主要內(nèi)容臨床思維的重要性33ppt課件92ThePrinciplesofDiagnosticThinking

一元論

用一種原因解釋多種不同的表現(xiàn)例如：艾滋病咽痛/發(fā)燒/頭痛/胃痛/腹瀉/疲乏皮疹/盜汗/肌肉關(guān)節(jié)痛/淋巴結(jié)大/惡心嘔吐……（不同器官/系統(tǒng)問題逐漸出現(xiàn)，最后都可以用本病解釋）93ppt課件ThePrinciplesofDiagnosticT93

多元化思維：

多種病并存于一身

隨著平均期望壽命的增長和疾病譜的改變，

多種疾?。ㄉ踔炼喾N癌癥）并存已非少見

多考慮常見病

先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性診斷

ThePrinciplesofDiagnosticThinking

94ppt課件多元化思維：

多種病并存于一身

9420多歲男性，軍隊連級干部，主訴頭痛。平日訓(xùn)練或勞動時表現(xiàn)良好，但在學(xué)習(xí)時即訴頭痛，故被認(rèn)為對學(xué)習(xí)有抵觸情緒，自訴最怕學(xué)習(xí)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何陽性體征。以上似乎都表明患者是“思想問題”但眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，故擬診“顱內(nèi)占位性病變”，收入病房入院后基本確定了診斷?；颊哂谧≡浩陂g突然死亡。尸解證實為頂葉腫瘤潰破入腦室。病例95ppt課件20多歲男性，軍隊連級干部，主訴頭痛。病例36ppt課件95ThePrinciplesofDiagnosticThinking

用排除法作鑒別診斷病史、癥狀、體征、檢查、治療96ppt課件ThePrinciplesofDiagnosticT96

病有內(nèi)同而外異亦有內(nèi)異而外同孫思邈（581-682）：我國隋唐時期偉大的醫(yī)藥學(xué)家孫思邈97ppt課件病有內(nèi)同而外異孫思邈（581-682）：我國隋唐時期97應(yīng)掌握各種輔助檢查的工作原理、意義、敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、誤差率（陽性病!）先了解所選試驗的有效性、安全性和價格綜合考慮病情及病人的經(jīng)濟(jì)承受力并非愈新、愈貴的檢查項目愈好不是檢查項目愈多愈好不能以儀器代替臨床思維TheprinciplesforselectingDiagnostictests98ppt課件應(yīng)掌握各種輔助檢查的工作原理、意義、敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、98CT與普通胸片對肺癌的診斷CT發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性優(yōu)于普通X線，能顯示腫瘤與鄰近組織的關(guān)系99ppt課件CT與普通胸片對肺癌的診斷CT發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性優(yōu)于普通X線，99TheprinciplesforselectingDiagnostictests排除診斷時，選敏感度高的試驗肯定診斷時，選特異度高的試驗首選無創(chuàng)傷性的檢查當(dāng)檢查結(jié)果與臨床不符時，應(yīng)作詳細(xì)分析而不能片面依賴實驗檢查結(jié)果100ppt課件TheprinciplesforselectingD100

68歲女患者，

12年前因卵巢癌做根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙，幾次發(fā)生丹毒。再次丹毒時高燒，突發(fā)劇烈腰痛。骨ECT及MRI發(fā)現(xiàn)腰5、骶1有放射濃聚與浸潤性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移。病例101ppt課件病例42ppt課件101同位素骨掃描：L5S1：同位素濃聚區(qū)膀胱102ppt課件同位素骨掃描：43ppt課件102

僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤無破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。103ppt課件僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎103但臨床醫(yī)生們認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎，經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn)。

104ppt課件但臨床醫(yī)生們認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇104

醫(yī)生要善于應(yīng)用各種先進(jìn)的診療手段。

但是絕不能成為它們的奴隸！

陶桓樂

陶桓樂（1907—1994）：心內(nèi)科專家，前中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會副主任委員，原北京醫(yī)院內(nèi)科主任，曾任毛澤東主席醫(yī)療小組總負(fù)責(zé)人105ppt課件醫(yī)生要善于應(yīng)用各種先進(jìn)的診療手段。陶