產(chǎn)科麻醉處理教學(xué)課件

產(chǎn)科手術(shù)的麻醉1.產(chǎn)科手術(shù)的麻醉1.產(chǎn)科是醫(yī)鬧的重災(zāi)區(qū)，產(chǎn)科麻醉是麻醉學(xué)專業(yè)的高危領(lǐng)域2.產(chǎn)科是醫(yī)鬧的重災(zāi)區(qū)，產(chǎn)科麻醉是麻醉學(xué)專業(yè)的高危領(lǐng)域2.第一部分

一般產(chǎn)科情況的處理

3.第一部分

一般產(chǎn)科情況的處理3.孕婦的生理變化心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)4.孕婦的生理變化心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)4.

孕期呼吸系統(tǒng)改變氧消耗增加20％以上，功能殘氣量降低20％出現(xiàn)低氧的趨勢增加麻醉誘導(dǎo)前充分給氧很重要5.孕期呼吸系統(tǒng)改變5.孕期心血管系統(tǒng)的改變心輸出量增加每搏輸出量增加6.孕期心血管系統(tǒng)的改變心輸出量增加6.

循環(huán)血量，血漿量增加產(chǎn)后14天恢復(fù)至正常水平7.循環(huán)血量，血漿量增加7.仰臥位綜合征8.仰臥位綜合征8.孕期消化系統(tǒng)的改變食道下段括約肌張力降低胃酸生成增加(胎盤胃泌素分泌)分娩應(yīng)激，阿片類藥物的應(yīng)用延長了胃排空返流的可能增加

誤吸和吸入性肺炎的危險增加9.孕期消化系統(tǒng)的改變食道下段括約肌張力降低9.胃內(nèi)容物返流

仍舊是孕產(chǎn)婦圍術(shù)期病死率的主要原因之一

10.胃內(nèi)容物返流10.預(yù)防誤吸及肺炎

分娩期間少渣飲食(清流食)應(yīng)用非顆粒性抗酸藥,如枸櫞酸鈉30ml口服胃復(fù)安imoriv術(shù)前90min口服Ranitidine或simetidine，或

術(shù)前30miniv全麻時應(yīng)用順序快速誘導(dǎo)插管，慎用正壓通氣

11.預(yù)防誤吸及肺炎

分娩期間少渣飲食(清流食)11.Remember!!!即使應(yīng)用抗酸藥也不能保證胃內(nèi)pH在安全范圍Ranitidine只能抑制胃酸的生成，對已存在的胃酸沒有作用全麻插管要應(yīng)用有套囊的氣管插管下胃管排空胃內(nèi)容不是常規(guī)需要12.Remember!!!即使應(yīng)用抗酸藥也不能保證胃內(nèi)pH在安孕期中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變硬膜外或腰麻時局麻藥用量降低?硬膜外腔充血?神經(jīng)纖維敏感性增加?組織彌散性增強(qiáng)吸入藥MAC降低30%-40%13.孕期中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變硬膜外或腰麻時局麻藥用量降低13.孕期血液系統(tǒng)改變血漿容量增加40％RBC增加20％，Hb下降－生理稀釋性貧血纖維蛋白原增加40％凝血因子活性增加高凝狀態(tài)血小板輕度增加14.孕期血液系統(tǒng)改變血漿容量增加40％14.內(nèi)分泌系統(tǒng)孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增加腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進(jìn)狀態(tài)，血清皮質(zhì)醇濃度增加孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉衡及血容量減少的作用15.內(nèi)分泌系統(tǒng)孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，15.對胎兒的抑制有兩種途徑胎兒血流和血氧的影響（間接的影響）藥物通過胎盤屏障（直接作用）麻醉對胎兒的影響16.對胎兒的抑制有兩種途徑麻醉對胎兒的影響16.

母體的低氧血癥降低胎盤血流母體低血壓心輸出量降低

仰臥位綜合征

子宮動脈壓－靜脈壓胎盤血流=子宮血流=

子宮血管阻力兒茶酚胺分泌(疼痛，應(yīng)激)縮血管藥(苯腎上腺素)子宮收縮17.母體的低氧血癥17.2.藥物的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn):被動擴(kuò)散使擴(kuò)散增加的因素

低分子量(<500)高脂溶性低蛋白結(jié)合力肌松藥離子化程度較高，而且脂溶性較低，在臨床劑量下，基本不通過胎盤幾乎所有麻醉或鎮(zhèn)靜的所有藥物都能快速通過胎盤18.2.藥物的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn):被動擴(kuò)散幾乎所有麻醉或鎮(zhèn)靜的所有藥物

注意:

胎盤遭到破壞，如高血壓，糖尿病及毒血癥的情況下，導(dǎo)致胎盤毛細(xì)血管完整性破壞，會引起胎盤對所有物質(zhì)無選擇性地轉(zhuǎn)運(yùn)19.注意:19.麻醉藥物對新生兒的影響

硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:單次誘導(dǎo)劑量－無影響氯胺酮：劑量<1mg/kg時，無胎兒抑制>1mg/kg–新生兒肌張力增加

在出現(xiàn)低血壓，出血或病人有嚴(yán)重哮喘時是較好的選擇肌松藥:臨床劑量不通過胎盤20.麻醉藥物對新生兒的影響硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:20.麻醉藥物對新生兒的影響吸入性麻醉藥:防止病人覺醒并改善子宮血流大劑量–降低子宮張力，增加出血低劑量–無影響氟烷0.5-1%安氟醚0.5-1%異氟醚0.75%避免過度通氣(可降低子宮灌注)21.麻醉藥物對新生兒的影響吸入性麻醉藥:21.剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域阻滯:誤吸危險低避免遇到困難插管產(chǎn)婦與新生兒有交流，有參與感術(shù)后鎮(zhèn)痛全麻:起效快100%有效血流動力學(xué)可控性好22.剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域阻滯:全麻:22.剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域麻醉低血壓子宮胎盤血流降低局麻藥中毒術(shù)后頭痛全麻困難氣道誤吸可引起胎兒抑制術(shù)中知曉可能23.剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域麻醉全麻23.區(qū)域麻醉的禁忌癥病人拒絕低血容量感染：特別是在穿刺部位凝血功能障礙/血小板過低特別緊急的情況，需要立即中止妊娠；如臍帶脫垂，嚴(yán)重的胎盤早剝24.區(qū)域麻醉的禁忌癥病人拒絕24.剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻的指征緊急迫切情況下，沒有時間進(jìn)行區(qū)域阻滯病人要求區(qū)域阻滯有禁忌癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者25.剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻的指征緊急迫切情況下，沒有時間進(jìn)行區(qū)域阻滯25

麻醉相關(guān)的產(chǎn)婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的低氧26.麻醉相關(guān)的產(chǎn)婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的安全實(shí)施產(chǎn)科全麻氣管插管處理總流程圖

ObstetricAnaesthetists’AssociationandDifficultAirwaySocietyguidelinesforthemanagementofdifficultandfailedtrachealintubationinobstetrics）

27.安全實(shí)施產(chǎn)科全麻氣管插管處理總流程圖ObstetricA28.28.29.29.30.30.31.31.第二部分

病理產(chǎn)科情況的處理

32.第二部分

病理產(chǎn)科情況的處理32.病理產(chǎn)科情況的處理前置胎盤和胎盤早剝?nèi)焉锔哐獕壕C合征妊娠合并心臟病33.病理產(chǎn)科情況的處理前置胎盤和胎盤早剝33.胎盤早剝和前置胎盤術(shù)前如何評估？胎盤早剝----DIC前置胎盤----失血性休克常規(guī)檢查外血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間、部分凝血酶原激活時間、DIC過篩實(shí)驗警惕發(fā)生DIC和腎功能不全34.胎盤早剝和前置胎盤術(shù)前如何評估？胎盤早剝----DIC34.胎盤早剝注意事項麻醉管理？產(chǎn)婦和胎兒還好可椎管內(nèi)，緊急：全身麻醉，開放靜脈通路觀察尿量防止腎功能衰竭DIC—小劑量肝素紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀35.胎盤早剝注意事項麻醉管理？產(chǎn)婦和胎兒還好可椎管內(nèi)，緊急：全身妊娠高血壓綜合征患者，女性，39歲，孕30周，G1P0，因血壓升高（182/111mmHg）、頭痛以及蛋白尿（24小時尿蛋白6g）入院治療36.妊娠高血壓綜合征患者，女性，39歲，孕30周，G1P0，因血妊高征的關(guān)注點(diǎn)疾病和疾病的鑒別診斷妊高征高血壓的分類妊高征的危險因素？發(fā)病機(jī)制？妊高征的病理病理生理妊高征的并發(fā)癥37.妊高征的關(guān)注點(diǎn)疾病和疾病的鑒別診斷37.妊高征的術(shù)前評估與準(zhǔn)備妊高征患者首先需要進(jìn)行的實(shí)驗室檢查妊高征的產(chǎn)科處理哪些藥物可以預(yù)防子癇的發(fā)作硫酸鎂的作用機(jī)制，中毒的處理，對胎兒的影響子癇的治療38.妊高征的術(shù)前評估與準(zhǔn)備38.妊高征的術(shù)中管理先兆子癇患者，宜選擇何種麻醉方法？麻醉檢測？椎管麻醉后的低血壓處理？如何在全麻下對先兆子癇患者行剖宮產(chǎn)術(shù)？如何避免誘導(dǎo)時的高血壓什么是HELLP綜合征？39.妊高征的術(shù)中管理39.妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現(xiàn)，以高血壓，蛋白尿和全身水腫為表現(xiàn)發(fā)生率7％，出現(xiàn)子癇者為0.3％多數(shù)在產(chǎn)后48h內(nèi)緩解最多見于初產(chǎn)婦，多胎妊娠，糖尿病，高齡產(chǎn)婦,黑人產(chǎn)婦40.妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現(xiàn)，以高血壓，蛋白尿和全身水腫妊娠高血壓綜合征病理生理改變：與對胎兒組織免疫排斥有關(guān)，致胎盤血管炎和胎盤缺血，使腎素血管緊張素和兒茶酚胺增高，出現(xiàn)全身血管收縮和內(nèi)皮損傷血管內(nèi)液轉(zhuǎn)移至血管外，出現(xiàn)水腫，缺氧和血液濃縮腎血流下降，腎小球濾過率和尿量均下降凝血功能障礙：血小板降低，PT延長41.妊娠高血壓綜合征病理生理改變：41.重度妊高征的臨床表現(xiàn)收縮壓>160－180mmHg，舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白≥5g頭痛，視物模糊，上腹不適或右肋下痛，惡心嘔吐嚴(yán)重的快速進(jìn)展的水腫需要盡快處理，中止妊娠42.重度妊高征的臨床表現(xiàn)收縮壓>160－180mmHg，42.妊高征的臨床相關(guān)并發(fā)癥CNS:腦水腫/腦出血/驚厥發(fā)作

低氧,誤吸HELLPsyndrome呼吸系統(tǒng):肺水腫腎衰:蛋白尿，少尿胎盤早剝/DIC43.妊高征的臨床相關(guān)并發(fā)癥CNS:腦水腫/腦出血/驚厥發(fā)HELLP綜合征在妊高征病人中發(fā)生率為5－20％，經(jīng)產(chǎn)婦更常見在妊高征基礎(chǔ)上出現(xiàn)溶血，肝功異常和血小板減少與之相關(guān)的并發(fā)癥：胎盤早剝，急性腎衰，肝臟破裂或出血，急性上腹痛及肩部牽涉痛，循環(huán)衰竭44.HELLP綜合征在妊高征病人中發(fā)生率為5－20％，經(jīng)產(chǎn)婦更常妊高征病人的治療原則確定性治療措施為中止妊娠對自然分娩者，應(yīng)行硬膜外鎮(zhèn)痛（無禁忌時）在手術(shù)中止妊娠前，應(yīng)當(dāng)：控制高血壓糾正血管內(nèi)容量缺失糾正凝血功能障礙保證腎臟灌注，糾正腎衰預(yù)防并中止抽搐發(fā)作45.妊高征病人的治療原則確定性治療措施為中止妊娠45.妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選有控制血壓作用可增加胎盤血流減少出現(xiàn)氣道問題的機(jī)會避免插管引起的血壓波動有低血容量或凝血功能障礙的病人禁忌46.妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選46.妊高征病人的麻醉選擇腰麻：一般不宜采用可引起突發(fā)的急劇血壓下降，使胎盤灌注減少和胎兒窒息47.妊高征病人的麻醉選擇腰麻：47.妊高征病人的麻醉選擇全麻用于硬膜外麻醉禁忌者易出現(xiàn)聲門水腫，插管困難肺水腫和腦出血發(fā)生率增高在誘導(dǎo)前需控制血壓拉貝洛爾可抑制插管時出現(xiàn)的循環(huán)波動對應(yīng)用鎂劑治療的病人，肌松藥減量48.妊高征病人的麻醉選擇全麻48.在麻醉誘導(dǎo)開始前一定要充分控制血壓

49.在麻醉誘導(dǎo)開始前一定要充分控制血壓49.妊高征病人的麻醉血壓控制：labetalol:

非選擇性β受體阻滯劑和輕度α阻斷作用可用于產(chǎn)程中后期控制血壓，無胎兒毒性誘導(dǎo)前首次2.5-5mgiv.，視情況追加Hydralazine:能同時增加子宮胎盤血流和腎臟血流誘導(dǎo)前首次5mgiv.，視血壓下降程度追加劑量50.妊高征病人的麻醉血壓控制：50.妊高征病人的麻醉液體治療：有效循環(huán)血量不足，大量流失到血管外可應(yīng)用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充，同時監(jiān)測尿量可依據(jù)CVP數(shù)值作指導(dǎo)特別是應(yīng)用區(qū)域阻滯的病人，在循環(huán)血量不足時易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓使用升壓藥應(yīng)謹(jǐn)慎，防止血壓反跳胎兒娩出后，血管外液體回到循環(huán)內(nèi)，注意防治肺水腫51.妊高征病人的麻醉液體治療：51.妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：常規(guī)檢查凝血功能血小板降低的病人，應(yīng)輸入血小板如果時間允許，術(shù)前應(yīng)盡量糾正降低的血小板，減少術(shù)中出血常備RBC，F(xiàn)FP，特別是重度妊高征病人，易于出現(xiàn)胎盤早剝和DIC52.妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：52.妊高征病人的麻醉控制驚厥發(fā)作：－硫酸鎂的應(yīng)用具有輕度血管擴(kuò)張作用及中樞神經(jīng)抑制作用，同時通過舒張平滑肌，也可增加子宮胎盤血流首次負(fù)荷劑量：2-4g15min緩慢靜注，維持劑量：1-3g/hr連續(xù)輸注常規(guī)監(jiān)測鎂離子濃度，防止中毒血漿治療濃度：4-8mEq/L深反射消失濃度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制濃度：>12mEq/L常規(guī)應(yīng)用到胎兒娩出后24小時53.妊高征病人的麻醉控制驚厥發(fā)作：－硫酸鎂的應(yīng)用53.應(yīng)用鎂劑治療的副作用心肌抑制作用增加病人對肌松藥的敏感性可引起產(chǎn)后宮縮無力可通過胎盤，致新生兒肌張力下降和呼吸抑制Antidote:CaCl254.應(yīng)用鎂劑治療的副作用心肌抑制作用54.妊娠合并心臟病孕期心臟病造成的孕產(chǎn)婦死亡占總體死亡率的10－25％主要的死因有：肺動脈高壓冠心病心肌病心內(nèi)膜炎，心肌炎突發(fā)的心律失常55.妊娠合并心臟病孕期心臟病造成的孕產(chǎn)婦死亡占總體死亡率的10－妊娠合并心臟病孕期心臟病人面臨的主要問題：不能耐受增加的容量負(fù)荷，導(dǎo)致心衰或缺血加重，動脈瘤形成外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狹窄)孕期的高凝狀態(tài)使抗凝藥應(yīng)用增加，也增加產(chǎn)后出血的可能對孕期，特別是產(chǎn)程過程中CO的波動不能耐受

56.妊娠合并心臟病孕期心臟病人面臨的主要問題：56.妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。盒g(shù)前應(yīng)了解肺動脈壓力情況麻醉期間維持穩(wěn)定的血壓是麻醉處理的關(guān)鍵對肺動脈高壓，右向左分流的病人，應(yīng)當(dāng)避免降低前負(fù)荷。寧“濕”勿“干”。有肺動脈高壓的病人術(shù)中可應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測

57.妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。?7.妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟病：母親患有心臟病時，胎兒常出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩，對低氧極為敏感，因此充分給氧很重要

病人應(yīng)持續(xù)吸氧，側(cè)臥，充分鎮(zhèn)痛，并應(yīng)用抗生素以預(yù)防亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎58.妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。?8.妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟病：風(fēng)濕性心臟病人隨年齡增大和孕周增加，出現(xiàn)肺水腫的可能性也隨之增加孕期出現(xiàn)房顫的病人比孕前即有房顫的病人出現(xiàn)心衰的可能性高避免麻醉和術(shù)中出血引起的低血壓，盡量維持心輸出量

59.妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。?9.妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。簩Χ獍戟M窄和肥厚性梗阻性心臟病人應(yīng)避免心動過速對于心功能3級和4級的病人或肺動脈高壓的病人可應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管，監(jiān)測肺動脈楔壓60.妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。?0.妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟病：病人應(yīng)吸氧，側(cè)臥以避免仰臥位綜合征，充分鎮(zhèn)痛，減少應(yīng)激引起的血壓波動對于術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物的病人，凝血功能異常者應(yīng)避免使用區(qū)域阻滯

61.妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。?1.妊娠合并心臟病麻醉選擇對關(guān)閉不全的病人，選擇區(qū)域阻滯較好對維持血壓穩(wěn)定要求高者:全麻相對固定的心輸出量:瓣膜狹窄右向左分流:Eisenmenger綜合征,Fallot’s四聯(lián)征，肺動脈高壓62.妊娠合并心臟病麻醉選擇對關(guān)閉不全的病人，選擇區(qū)域阻滯較好62Thanksforyourattention!63.Thanksforyourattention!63.產(chǎn)科手術(shù)的麻醉64.產(chǎn)科手術(shù)的麻醉1.產(chǎn)科是醫(yī)鬧的重災(zāi)區(qū)，產(chǎn)科麻醉是麻醉學(xué)專業(yè)的高危領(lǐng)域65.產(chǎn)科是醫(yī)鬧的重災(zāi)區(qū)，產(chǎn)科麻醉是麻醉學(xué)專業(yè)的高危領(lǐng)域2.第一部分

一般產(chǎn)科情況的處理

66.第一部分

一般產(chǎn)科情況的處理3.孕婦的生理變化心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)67.孕婦的生理變化心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)4.

孕期呼吸系統(tǒng)改變氧消耗增加20％以上，功能殘氣量降低20％出現(xiàn)低氧的趨勢增加麻醉誘導(dǎo)前充分給氧很重要68.孕期呼吸系統(tǒng)改變5.孕期心血管系統(tǒng)的改變心輸出量增加每搏輸出量增加69.孕期心血管系統(tǒng)的改變心輸出量增加6.

循環(huán)血量，血漿量增加產(chǎn)后14天恢復(fù)至正常水平70.循環(huán)血量，血漿量增加7.仰臥位綜合征71.仰臥位綜合征8.孕期消化系統(tǒng)的改變食道下段括約肌張力降低胃酸生成增加(胎盤胃泌素分泌)分娩應(yīng)激，阿片類藥物的應(yīng)用延長了胃排空返流的可能增加

誤吸和吸入性肺炎的危險增加72.孕期消化系統(tǒng)的改變食道下段括約肌張力降低9.胃內(nèi)容物返流

仍舊是孕產(chǎn)婦圍術(shù)期病死率的主要原因之一

73.胃內(nèi)容物返流10.預(yù)防誤吸及肺炎

分娩期間少渣飲食(清流食)應(yīng)用非顆粒性抗酸藥,如枸櫞酸鈉30ml口服胃復(fù)安imoriv術(shù)前90min口服Ranitidine或simetidine，或

術(shù)前30miniv全麻時應(yīng)用順序快速誘導(dǎo)插管，慎用正壓通氣

74.預(yù)防誤吸及肺炎

分娩期間少渣飲食(清流食)11.Remember!!!即使應(yīng)用抗酸藥也不能保證胃內(nèi)pH在安全范圍Ranitidine只能抑制胃酸的生成，對已存在的胃酸沒有作用全麻插管要應(yīng)用有套囊的氣管插管下胃管排空胃內(nèi)容不是常規(guī)需要75.Remember!!!即使應(yīng)用抗酸藥也不能保證胃內(nèi)pH在安孕期中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變硬膜外或腰麻時局麻藥用量降低?硬膜外腔充血?神經(jīng)纖維敏感性增加?組織彌散性增強(qiáng)吸入藥MAC降低30%-40%76.孕期中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變硬膜外或腰麻時局麻藥用量降低13.孕期血液系統(tǒng)改變血漿容量增加40％RBC增加20％，Hb下降－生理稀釋性貧血纖維蛋白原增加40％凝血因子活性增加高凝狀態(tài)血小板輕度增加77.孕期血液系統(tǒng)改變血漿容量增加40％14.內(nèi)分泌系統(tǒng)孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增加腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進(jìn)狀態(tài)，血清皮質(zhì)醇濃度增加孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉衡及血容量減少的作用78.內(nèi)分泌系統(tǒng)孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，15.對胎兒的抑制有兩種途徑胎兒血流和血氧的影響（間接的影響）藥物通過胎盤屏障（直接作用）麻醉對胎兒的影響79.對胎兒的抑制有兩種途徑麻醉對胎兒的影響16.

母體的低氧血癥降低胎盤血流母體低血壓心輸出量降低

仰臥位綜合征

子宮動脈壓－靜脈壓胎盤血流=子宮血流=

子宮血管阻力兒茶酚胺分泌(疼痛，應(yīng)激)縮血管藥(苯腎上腺素)子宮收縮80.母體的低氧血癥17.2.藥物的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn):被動擴(kuò)散使擴(kuò)散增加的因素

低分子量(<500)高脂溶性低蛋白結(jié)合力肌松藥離子化程度較高，而且脂溶性較低，在臨床劑量下，基本不通過胎盤幾乎所有麻醉或鎮(zhèn)靜的所有藥物都能快速通過胎盤81.2.藥物的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn):被動擴(kuò)散幾乎所有麻醉或鎮(zhèn)靜的所有藥物

注意:

胎盤遭到破壞，如高血壓，糖尿病及毒血癥的情況下，導(dǎo)致胎盤毛細(xì)血管完整性破壞，會引起胎盤對所有物質(zhì)無選擇性地轉(zhuǎn)運(yùn)82.注意:19.麻醉藥物對新生兒的影響

硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:單次誘導(dǎo)劑量－無影響氯胺酮：劑量<1mg/kg時，無胎兒抑制>1mg/kg–新生兒肌張力增加

在出現(xiàn)低血壓，出血或病人有嚴(yán)重哮喘時是較好的選擇肌松藥:臨床劑量不通過胎盤83.麻醉藥物對新生兒的影響硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:20.麻醉藥物對新生兒的影響吸入性麻醉藥:防止病人覺醒并改善子宮血流大劑量–降低子宮張力，增加出血低劑量–無影響氟烷0.5-1%安氟醚0.5-1%異氟醚0.75%避免過度通氣(可降低子宮灌注)84.麻醉藥物對新生兒的影響吸入性麻醉藥:21.剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域阻滯:誤吸危險低避免遇到困難插管產(chǎn)婦與新生兒有交流，有參與感術(shù)后鎮(zhèn)痛全麻:起效快100%有效血流動力學(xué)可控性好85.剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域阻滯:全麻:22.剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域麻醉低血壓子宮胎盤血流降低局麻藥中毒術(shù)后頭痛全麻困難氣道誤吸可引起胎兒抑制術(shù)中知曉可能86.剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域麻醉全麻23.區(qū)域麻醉的禁忌癥病人拒絕低血容量感染：特別是在穿刺部位凝血功能障礙/血小板過低特別緊急的情況，需要立即中止妊娠；如臍帶脫垂，嚴(yán)重的胎盤早剝87.區(qū)域麻醉的禁忌癥病人拒絕24.剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻的指征緊急迫切情況下，沒有時間進(jìn)行區(qū)域阻滯病人要求區(qū)域阻滯有禁忌癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者88.剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻的指征緊急迫切情況下，沒有時間進(jìn)行區(qū)域阻滯25

麻醉相關(guān)的產(chǎn)婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的低氧89.麻醉相關(guān)的產(chǎn)婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的安全實(shí)施產(chǎn)科全麻氣管插管處理總流程圖

ObstetricAnaesthetists’AssociationandDifficultAirwaySocietyguidelinesforthemanagementofdifficultandfailedtrachealintubationinobstetrics）

90.安全實(shí)施產(chǎn)科全麻氣管插管處理總流程圖ObstetricA91.28.92.29.93.30.94.31.第二部分

病理產(chǎn)科情況的處理

95.第二部分

病理產(chǎn)科情況的處理32.病理產(chǎn)科情況的處理前置胎盤和胎盤早剝?nèi)焉锔哐獕壕C合征妊娠合并心臟病96.病理產(chǎn)科情況的處理前置胎盤和胎盤早剝33.胎盤早剝和前置胎盤術(shù)前如何評估？胎盤早剝----DIC前置胎盤----失血性休克常規(guī)檢查外血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間、部分凝血酶原激活時間、DIC過篩實(shí)驗警惕發(fā)生DIC和腎功能不全97.胎盤早剝和前置胎盤術(shù)前如何評估？胎盤早剝----DIC34.胎盤早剝注意事項麻醉管理？產(chǎn)婦和胎兒還好可椎管內(nèi)，緊急：全身麻醉，開放靜脈通路觀察尿量防止腎功能衰竭DIC—小劑量肝素紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀98.胎盤早剝注意事項麻醉管理？產(chǎn)婦和胎兒還好可椎管內(nèi)，緊急：全身妊娠高血壓綜合征患者，女性，39歲，孕30周，G1P0，因血壓升高（182/111mmHg）、頭痛以及蛋白尿（24小時尿蛋白6g）入院治療99.妊娠高血壓綜合征患者，女性，39歲，孕30周，G1P0，因血妊高征的關(guān)注點(diǎn)疾病和疾病的鑒別診斷妊高征高血壓的分類妊高征的危險因素？發(fā)病機(jī)制？妊高征的病理病理生理妊高征的并發(fā)癥100.妊高征的關(guān)注點(diǎn)疾病和疾病的鑒別診斷37.妊高征的術(shù)前評估與準(zhǔn)備妊高征患者首先需要進(jìn)行的實(shí)驗室檢查妊高征的產(chǎn)科處理哪些藥物可以預(yù)防子癇的發(fā)作硫酸鎂的作用機(jī)制，中毒的處理，對胎兒的影響子癇的治療101.妊高征的術(shù)前評估與準(zhǔn)備38.妊高征的術(shù)中管理先兆子癇患者，宜選擇何種麻醉方法？麻醉檢測？椎管麻醉后的低血壓處理？如何在全麻下對先兆子癇患者行剖宮產(chǎn)術(shù)？如何避免誘導(dǎo)時的高血壓什么是HELLP綜合征？102.妊高征的術(shù)中管理39.妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現(xiàn)，以高血壓，蛋白尿和全身水腫為表現(xiàn)發(fā)生率7％，出現(xiàn)子癇者為0.3％多數(shù)在產(chǎn)后48h內(nèi)緩解最多見于初產(chǎn)婦，多胎妊娠，糖尿病，高齡產(chǎn)婦,黑人產(chǎn)婦103.妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現(xiàn)，以高血壓，蛋白尿和全身水腫妊娠高血壓綜合征病理生理改變：與對胎兒組織免疫排斥有關(guān)，致胎盤血管炎和胎盤缺血，使腎素血管緊張素和兒茶酚胺增高，出現(xiàn)全身血管收縮和內(nèi)皮損傷血管內(nèi)液轉(zhuǎn)移至血管外，出現(xiàn)水腫，缺氧和血液濃縮腎血流下降，腎小球濾過率和尿量均下降凝血功能障礙：血小板降低，PT延長104.妊娠高血壓綜合征病理生理改變：41.重度妊高征的臨床表現(xiàn)收縮壓>160－180mmHg，舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白≥5g頭痛，視物模糊，上腹不適或右肋下痛，惡心嘔吐嚴(yán)重的快速進(jìn)展的水腫需要盡快處理，中止妊娠105.重度妊高征的臨床表現(xiàn)收縮壓>160－180mmHg，42.妊高征的臨床相關(guān)并發(fā)癥CNS:腦水腫/腦出血/驚厥發(fā)作

低氧,誤吸HELLPsyndrome呼吸系統(tǒng):肺水腫腎衰:蛋白尿，少尿胎盤早剝/DIC106.妊高征的臨床相關(guān)并發(fā)癥CNS:腦水腫/腦出血/驚厥發(fā)HELLP綜合征在妊高征病人中發(fā)生率為5－20％，經(jīng)產(chǎn)婦更常見在妊高征基礎(chǔ)上出現(xiàn)溶血，肝功異常和血小板減少與之相關(guān)的并發(fā)癥：胎盤早剝，急性腎衰，肝臟破裂或出血，急性上腹痛及肩部牽涉痛，循環(huán)衰竭107.HELLP綜合征在妊高征病人中發(fā)生率為5－20％，經(jīng)產(chǎn)婦更常妊高征病人的治療原則確定性治療措施為中止妊娠對自然分娩者，應(yīng)行硬膜外鎮(zhèn)痛（無禁忌時）在手術(shù)中止妊娠前，應(yīng)當(dāng)：控制高血壓糾正血管內(nèi)容量缺失糾正凝血功能障礙保證腎臟灌注，糾正腎衰預(yù)防并中止抽搐發(fā)作108.妊高征病人的治療原則確定性治療措施為中止妊娠45.妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選有控制血壓作用可增加胎盤血流減少出現(xiàn)氣道問題的機(jī)會避免插管引起的血壓波動有低血容量或凝血功能障礙的病人禁忌109.妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選46.妊高征病人的麻醉選擇腰麻：一般不宜采用可引起突發(fā)的急劇血壓下降，使胎盤灌注減少和胎兒窒息110.妊高征病人的麻醉選擇腰麻：47.妊高征病人的麻醉選擇全麻用于硬膜外麻醉禁忌者易出現(xiàn)聲門水腫，插管困難肺水腫和腦出血發(fā)生率增高在誘導(dǎo)前需控制血壓拉貝洛爾可抑制插管時出現(xiàn)的循環(huán)波動對應(yīng)用鎂劑治療的病人，肌松藥減量111.妊高征病人的麻醉選擇全麻48.在麻醉誘導(dǎo)開始前一定要充分控制血壓

112.在麻醉誘導(dǎo)開始前一定要充分控制血壓49.妊高征病人的麻醉血壓控制：labetalol:

非選擇性β受體阻滯劑和輕度α阻斷作用可用于產(chǎn)程中后期控制血壓，無胎兒毒性誘導(dǎo)前首次2.5-5mgiv.，視情況追加Hydralazine:能同時增加子宮胎盤血流和腎臟血流誘導(dǎo)前首次5mgiv.，視血壓下降程度追加劑量113.妊高征病人的麻醉血壓控制：50.妊高征病人的麻醉液體治療：有效循環(huán)血量不足，大量流失到血管外可應(yīng)用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充，同時監(jiān)測尿量可依據(jù)CVP數(shù)值作指導(dǎo)特別是應(yīng)用區(qū)域阻滯的病人，在循環(huán)血量不足時易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓使用升壓藥應(yīng)謹(jǐn)慎，防止血壓反跳胎兒娩出后，血管外液體回到循環(huán)內(nèi)，注意防治肺水腫114.妊高征病人的麻醉液體治療：51.妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：常規(guī)檢查凝血功能血小板降低的病人，應(yīng)輸入血小板如果時間允許，術(shù)前應(yīng)盡量糾正降低的血小板，減少術(shù)中出血常備RBC，F(xiàn)FP，特別是重度妊高征病人，易于出現(xiàn)胎盤早剝和DIC115.妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：52.妊高征病人的麻醉控制驚厥發(fā)作：－硫酸鎂的應(yīng)用具有輕度血管擴(kuò)張作用及中樞神經(jīng)抑制作用，同時通過舒張平滑肌，也可增加子宮胎盤血流首次負(fù)荷劑量：2-4g15min緩慢靜注，維持劑量：1-3g/hr連續(xù)輸注常規(guī)監(jiān)測鎂離子濃度，防